nihms79157.en.es.pdf

Acceso público NIH
autor manuscrito
Infectar Dis Clin North Am. Manuscrito del autor; disponible en PMC 2009 1 de diciembre.
Publicado en forma editada final como:
Infectar Dis Clin North Am. 2008 diciembre; 22(4): 709–vii. doi:10.1016/j.idc.2008.05.006.
PROBLEMAS GINECOLÓGICOS EN LA MUJER CON VIH
Helen E. Cejtin, MD [Médico tratante; Profesor asistente]
Departamento de Obstetricia y Ginecología, Hospital John H. Stroger Jr del Condado de Cook (anteriormente
Hospital del Condado de Cook), 1901 W. Harrison, Chicago, IL 60612, Escuela de Medicina de Chicago, Domicilio:
1935 W. Farwell, Chicago, IL 60626, Teléfono: 773-761-7763, Página: 312-400-5326, Correo electrónico:
hcejtin@gmail.com
Resumen
Con el advenimiento de la terapia antirretroviral altamente activa (HAART), las mujeres que viven con el VIH ahora
pueden disfrutar de una vida más larga con una salud relativamente buena, así como la perspectiva de tener hijos con
un riesgo abrumadoramente bajo de transmisión vertical. Por lo tanto, cada vez más, las mujeres seropositivas ahora se
enfrentan a problemas relacionados con la longevidad, así como con los asociados con la fertilidad. El médico que
atiende a la mujer infectada por el VIH debe estar alerta a los problemas ginecológicos que prevalecen en esta
población. Entre los que enfrenta el ginecólogo se encuentran las anomalías menstruales, la neoplasia del tracto genital
inferior, las infecciones de transmisión sexual, la necesidad de una cirugía ginecológica y los problemas de la
menopausia, incluida la osteopenia/osteoporosis. La anticoncepción en mujeres VIH seropositivas presenta problemas
de manejo únicos, debido a la necesidad de una doble función de prevención tanto del embarazo como de la transmisión
del VIH, el posible efecto del control de la natalidad sobre la infección por el VIH y la interacción entre el control de la
natalidad y las terapias contra el VIH. Cada vez con mayor frecuencia, al ginecólogo se le presentará la mujer o pareja
seropositiva que desea concebir. El propósito de este capítulo es revisar el conocimiento actual sobre la relación entre la
infección por VIH y las anomalías menstruales, las neoplasias genitales, las opciones anticonceptivas, las complicaciones
quirúrgicas y la menopausia con sus trastornos asociados. También se discutirán las consideraciones especiales en la
mujer seropositiva que contempla el embarazo. El tratamiento de las infecciones pélvicas se analiza en otra parte de este
volumen, y aquí solo se analizarán los cambios en la terapia estándar debido a la infección por VIH concurrente.
Desórdenes menstruales
Las mujeres infectadas por el VIH informan con frecuencia cambios en sus ciclos menstruales (1), y los primeros
informes sugirieron un aumento de las menstruaciones anormales en esta población (2,3). Las mujeres
infectadas por el VIH pueden tener disfunción menstrual por diversas razones que no están directamente
relacionadas con su enfermedad. En los Estados Unidos, las mujeres infectadas con el VIH son
desproporcionadamente pobres y tienen una mayor frecuencia de uso de drogas ilícitas (4), lo que puede causar
amenorrea. Un estudio demostró que la misma clase socioeconómica baja se asocia con una mayor frecuencia de
amenorrea (5). Las condiciones comórbidas, como las enfermedades psiquiátricas y el uso posterior de
medicamentos psicotrópicos, también pueden causar amenorrea. Las mujeres seropositivas al VIH están
expuestas a múltiples factores estresantes (6), un fenómeno que se sabe que causa amenorrea al aumentar los
niveles del factor liberador de corticotropina, que posteriormente reduce la hormona liberadora de
gonadotropina (7). La trombocitopenia que a veces se asocia con la infección por VIH (8,9) o con alguna terapia
antirretroviral como el Indinavir (10) puede estar asociada con menorragia o metrorragia. Las anormalidades
menstruales son comunes con condiciones asociadas tales como insuficiencia renal
Descargo de responsabilidad del editor:Este es un archivo PDF de un manuscrito sin editar que ha sido aceptado para su publicación. Como un servicio a nuestros
clientes, ofrecemos esta primera versión del manuscrito. El manuscrito se someterá a corrección de estilo, composición tipográfica y revisión de la prueba resultante
antes de que se publique en su forma citable final. Tenga en cuenta que durante el proceso de producción se pueden descubrir errores que podrían afectar el
contenido, y se aplican todos los avisos legales que se aplican a la revista.
Manuscrito
del
autor
NIH-PA
Manuscrito
del
autor
NIH-PA
Manuscrito
del
autor
NIH-PA
Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.com

Cejtin Página 2
insuficiencia (11), y la amenorrea se observa a menudo junto con la enfermedad hepática (12). Un informe
reciente de una niña de 14 años que comenzó con TARGA y se siguió con ecografías secuenciales
demostró onográficamente el desarrollo de ovarios poliquísticos junto con amenorrea, acné e
hirstuitismo 56 semanas después de comenzar la terapia (13). Por último, la pérdida de peso grave por
cualquier causa, frecuente en un tercio de las pacientes con VIH en un estudio longitudinal (14), puede
provocar amenorrea.
Aunque la amenorrea es un resultado común de muchas de las condiciones asociadas con la infección por VIH, es
mucho más difícil responder a la pregunta de si la infección por VIH en ausencia de enfermedad grave o pérdida
de peso está asociada o no con la amenorrea. Grinspoon (15) estudió a 31 mujeres infectadas por el VIH que
informaron retrospectivamente sobre su menstruación. La prevalencia de amenorrea en este grupo fue del 20%,
en comparación con la tasa de fondo del 5% en la población general (16). Esta tasa subió al 38 % en mujeres que
tenían menos del 90 % del peso corporal ideal, lo que demuestra claramente una asociación entre emaciación y
amenorrea. La amenorrea se asoció con una disminución de la masa muscular y de los niveles séricos de
estradiol, y se observó en el 17 % de las mujeres sin emaciación. Chirgwin estudió a 248 mujeres seropositivas sin
SIDA y las comparó con 82 controles seronegativos (16). Se observó un aumento significativo de la amenorrea en
las mujeres infectadas por el VIH en comparación con los controles (5 % y 0 % respectivamente) al controlar la
edad, el consumo de sustancias y la raza; sin embargo, la prevalencia de amenorrea en las mujeres seropositivas
fue igual a la informada en la población normal. En el análisis multivariado, no hubo asociación entre la
amenorrea y el recuento de células CD4 o los síntomas de categoría B (17). Curiosamente, se informó una
disminución de los síntomas premenstruales entre las mujeres infectadas por el VIH, lo que se consideró debido
a un aumento de los ciclos anovulatorios. Otros estudios no muestran asociación entre el estado serológico al
VIH y la amenorrea (18,19). Entre estos se encuentra un gran estudio prospectivo que utilizó diarios menstruales
(20). En este estudio se compararon 802 mujeres seropositivas y 273 seronegativas mientras se controlaba el
índice de masa corporal (IMC), el consumo de sustancias y la edad. No se encontró diferencia en la amenorrea
entre mujeres VIH seropositivas y seronegativas, con una prevalencia muy baja en ambos grupos. Hubo una
tendencia hacia ciclos más cortos y una mayor variabilidad del ciclo entre las mujeres seropositivas con cargas
virales altas y recuentos bajos de células CD4. Un estudio que comparó mujeres con recuentos de células CD4
entre 200 y 500 células/µl con mujeres con recuentos de células CD4 por debajo de 100 células/µl demostró una
prevalencia de amenorrea del 9 % y 19 % respectivamente, lo que ilustra una asociación entre la
inmunosupresión y la amenorrea, al menos al el extremo más severo del espectro (21).
Debido a una gran cantidad de literatura sobre niveles bajos de testosterona y disfunción hipotálamo-pituitaria
en hombres infectados con VIH (22,23,24), se han postulado pérdidas paralelas en la función ovárica en mujeres.
Se ha demostrado una disminución de los niveles de testosterona en mujeres VIH positivas, incluso en ausencia
de emaciación (15,25), y la infección por VIH es una de las causas conocidas del síndrome de deficiencia
androgénica femenina (26). Los estudios de la función ovulatoria en mujeres VIH seropositivas tienen resultados
mixtos. Si bien se informa que los ciclos anovulatorios ocurren en el 5 al 31 % de las mujeres sanas con
menstruaciones regulares (27,28), se informaron en el 48 % de las mujeres infectadas por el VIH en un estudio
pequeño, con una tendencia a ocurrir más en mujeres con bajo nivel de menstruación. Recuentos de células CD4
(29). Otro pequeño estudio informó ciclos anovulatorios en casi un tercio de las mujeres VIH positivas que
reportaron menstruaciones normales (30), pero un estudio más amplio de 55 controles infectados por el VIH y 10
controles negativos informó ciclos ovulatorios en el 96% de las seropositivas y el 78% de las seronegativas (31).
En la actualidad parece que las mujeres VIH positivas con menstruaciones regulares no tienen más ciclos
anovulatorios que la población general, aunque faltan buenos estudios.
Existe literatura que respalda la infección por VIH como causa de insuficiencia ovárica prematura. Un estudio
sugiere un aumento en los niveles séricos de FSH en mujeres seropositivas en comparación con los controles
(25), y un estudio de 24 mujeres VIH positivas de 20 a 42 años de edad informó un nivel sérico de FSH compatible
con la menopausia en el 8 % (29). La menopausia puede ser difícil de determinar en esta población debido a la
amenorrea secundaria a la emaciación y la confusión entre el climaterio
Manuscrito
del
autor
NIH-PA
Manuscrito
del
autor
NIH-PA
Manuscrito
del
autor
NIH-PA

Cejtin Página 3
síntomas y manifestaciones de enfermedades coincidentes como tuberculosis o efectos secundarios de
fármacos como Efavirenz (10). En un estudio de 1130 seropositivas y 292 VIH negativas, principalmente
mujeres afroamericanas fumadoras, se extrajo FSH sérica y se obtuvo el historial menstrual cada seis
meses. La menopausia se definió como amenorrea durante un año y una FSH sérica de
> 25mUI/ml. La edad media de la menopausia fue de 47 años, independientemente del estado serológico, aunque la razón de probabilidad de la menopausia si uno estaba seroinfectado por el VIH
fue de 2,34 (IC 0,63, 8,75). Más de la mitad de las mujeres con VIH y amenorrea prolongada tenían una FSH sérica en el rango premenopáusico (32), lo que demuestra que la menopausia es muy
difícil de determinar en este grupo según la definición tradicional de la OMS de amenorrea durante un año (OMS). A este mismo grupo de mujeres se le preguntó si eran menopáusicas o no, al igual
que sus médicos. Las mujeres tenían más razón sobre su estado menopáusico que sus médicos (33). Un estudio de mujeres con una alta prevalencia de consumo de cocaína y heroína y sin estudios
endocrinos confirmatorios demostró una edad media de menopausia (definición de la OMS) a los 43 años. con infección por VIH y recuento bajo de CD4 asociado significativamente con la
menopausia (34). Por el contrario, un estudio en una población similar que estaba menstruando examinó los días 1-3 la FSH, la inhibina y la sustancia inhibidora de Müller como marcadores de la
reserva ovárica. Los niveles fueron iguales en mujeres seropositivas y negativas controlando por edad, lo que respalda la idea de que la infección por VIH no afecta la reserva ovárica ni causa
insuficiencia ovárica (35). Se desconoce el efecto, si lo hay, de la menopausia sobre la infección por el VIH, pero un estudio de 382 mujeres infectadas por el VIH con una fecha conocida de
seroconversión comparó los recuentos de CD4 entre mujeres premenopáusicas y posmenopáusicas. Hubo una tendencia hacia recuentos de CD4 más bajos en mujeres posmenopáusicas (36). Las
mujeres menopáusicas infectadas por el VIH muestran un mayor número de síntomas climatéricos, más comúnmente síntomas psicológicos, vasomotores y genitourinarios (37,38). Por el contrario,
un estudio en una población similar que estaba menstruando examinó los días 1-3 la FSH, la inhibina y la sustancia inhibidora de Müller como marcadores de la reserva ovárica. Los niveles fueron
iguales en mujeres seropositivas y negativas controlando por edad, lo que respalda la idea de que la infección por VIH no afecta la reserva ovárica ni causa insuficiencia ovárica (35). Se desconoce el
efecto, si lo hay, de la menopausia sobre la infección por el VIH, pero un estudio de 382 mujeres infectadas por el VIH con una fecha conocida de seroconversión comparó los recuentos de CD4 entre
mujeres premenopáusicas y posmenopáusicas. Hubo una tendencia hacia recuentos de CD4 más bajos en mujeres posmenopáusicas (36). Las mujeres menopáusicas infectadas por el VIH muestran
un mayor número de síntomas climatéricos, más comúnmente síntomas psicológicos, vasomotores y genitourinarios (37,38). Por el contrario, un estudio en una población similar que estaba
menstruando examinó los días 1-3 la FSH, la inhibina y la sustancia inhibidora de Müller como marcadores de la reserva ovárica. Los niveles fueron iguales en mujeres seropositivas y negativas
controlando por edad, lo que respalda la idea de que la infección por VIH no afecta la reserva ovárica ni causa insuficiencia ovárica (35). Se desconoce el efecto, si lo hay, de la menopausia sobre la
infección por el VIH, pero un estudio de 382 mujeres infectadas por el VIH con una fecha conocida de seroconversión comparó los recuentos de CD4 entre mujeres premenopáusicas y
posmenopáusicas. Hubo una tendencia hacia recuentos de CD4 más bajos en mujeres posmenopáusicas (36). Las mujeres menopáusicas infectadas por el VIH muestran un mayor número de síntomas climatéricos, más comúnmente síntomas psic
En resumen, aunque una proporción significativa de mujeres infectadas por el VIH pueden experimentar
amenorrea, la infección por el VIH por sí sola puede no ser responsable sin condiciones coexistentes o
con grados avanzados de inmunosupresión o pérdida de peso. El estudio de la amenorrea en una mujer
infectada por el VIH debe ser similar al de la población general. La FSH sérica puede ser útil para hacer el
diagnóstico de menopausia si se sospecha esta afección debido a una amenorrea prolongada.
Neoplasias del tracto genital inferior
Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, en 1993, hicieron del
cáncer de cuello uterino invasivo una condición definitoria de SIDA (17), y la displasia
moderada y severa se incluyeron en la lista de condiciones cuyo curso o manejo puede
complicarse por la infección por VIH (condiciones de categoría B ). Estos cambios se
realizaron en respuesta al creciente cuerpo de investigación a principios de la década de
1990 que demuestra que las mujeres infectadas por el VIH tienen una mayor
prevalencia de displasia cervical (39,40,41,42), aunque no se ha establecido claramente
una asociación similar con el cáncer cervical. comprobado (43,44). Hace tiempo que se
conoce una asociación entre los precursores del cáncer de cuello uterino y la
inmunosupresión en pacientes trasplantadas de órganos (45,46,47), pero la asociación
en mujeres infectadas por el VIH probablemente sea aún mayor.
El aumento de la prevalencia de lesiones intraepiteliales escamosas (SIL, por sus siglas en inglés) en mujeres infectadas
por el VIH se ha demostrado repetidamente en estudios que utilizan histología cervical y citología (43, 48, 49, 50, 51, 52,
53). Un metanálisis de 15 estudios demostró una razón de probabilidad de tener neoplasias de cuello uterino de 8,8 para
mujeres infectadas por el VIH, y el riesgo “probablemente aumenta” con la inmunosupresión (54). Dos grandes estudios
de cohortes multicéntricos de EE. UU., el Estudio interinstitucional sobre el VIH en mujeres (WIHS) y el Estudio de
investigación epidemiológica del VIH (HERS), han demostrado una prevalencia de SIL en la citología en el rango del 17 al
18 % para las mujeres infectadas por el VIH y del 3 al 18 %. Rango del 5% para una población de control seronegativa con
factores de riesgo similares (50,55). los
Manuscrito
del
autor
NIH-PA
Manuscrito
del
autor
NIH-PA
Manuscrito
del
autor
NIH-PA

Cejtin Página 4
las mujeres seropositivas tenían una prevalencia adicional de 18 a 21 % de citología de células escamosas
atípicas de significado desconocido (ASCUS) y, curiosamente, tenían una prevalencia extremadamente
baja de SIL de alto grado y cáncer, menos del 3 % en ambas cohortes. Un pequeño estudio de
adolescentes con infección perinatal por el VIH demostró una incidencia del 47,5 % de citología anormal,
que incluía predominantemente LSIL en este grupo (56). Cuando se analizaron los niveles de retinol sérico
en 1314 mujeres, se asoció un aumento en los SIL con la deficiencia de retinol (57). Sin embargo, una
revisión del efecto de los retinoides en las SIL concluyó que son bien tolerados pero que no son efectivos
para provocar la regresión de la NIC 3 o prevenir la progresión de cualquier grado de NIC. Sin embargo,
pueden tener algún efecto sobre la regresión de CIN 2 (58). En la mayoría de los estudios, la prevalencia
de citología e histología cervical anormal se asocia de forma independiente con el grado de
inmunosupresión (40,41,43,59,60,61,62). En el HERS, las mujeres infectadas por el VIH con un recuento de
CD4 ≥500 células/µl tenían una prevalencia de SIL equivalente a la de los controles seronegativos (55), y
las mujeres con recuentos de CD4 ≤100 células/µl demostraron una prevalencia de SIL de bajo grado y SIL
de alto grado tan alto como 27% y 11% respectivamente (63).
Se ha demostrado en cohortes con un seguimiento importante que el riesgo aumentado de LIE persiste en el
tiempo, y la incidencia de nuevas lesiones confirmadas histológicamente fue del 20% en mujeres infectadas por el
VIH y del 5% en mujeres no infectadas a los 3 años, con la mayor parte del aumento de mujeres infectadas
proviene de SIL de bajo grado (64). Se obtuvieron resultados citológicos similares en otra cohorte, y en ambos
estudios la incidencia de lesiones de alto grado se mantuvo baja a lo largo del tiempo. El riesgo de incidentes de
SIL dependía del estado serológico del VIH, el estado serológico del VPH, el recuento de células CD4 y el nivel de
ARN del VIH (65). Un estudio reciente demostró un factor de riesgo adicional para las SIL. Informaron un
aumento en la detección de SIL entre mujeres VIH seropositivas y negativas que demostraron anergia cutánea
cuando se les hizo la prueba concándida, tétanos y paperas. La anergia es demostrativa de un nivel reducido de
respuesta inmunitaria celular local (66).
En un gran estudio de cohortes, se demostró la progresión a una patología más grave en 6 meses en el 14 % de
las mujeres seropositivas y en solo el 7 % de las mujeres VIH negativas, y en un análisis multivariado solo el
estado serológico del VPH y el ARN del VIH eran de riesgo. factores para la progresión. La regresión sin
tratamiento en 6 meses a una citología menos severa fue común en ambos grupos, sin embargo, ocurrió en el
43% de las mujeres VIH positivas y en el 66% de las mujeres VIH negativas. La regresión, como la progresión,
dependía del estado serológico del VPH y del ARN del VIH, pero también se asoció de forma independiente con
los recuentos de células CD4. Cabe señalar que ni la progresión ni la regresión se asociaron con el estado
serológico del VIH per se (65).
En un esfuerzo por comprender la historia natural de CIN 1 en mujeres con VIH, 223 mujeres
predominantemente seropositivas y controles seronegativos con CIN 1 fueron seguidas con citología seriada
durante un promedio de 3,3 años-persona. La progresión ocurrió con poca frecuencia y solo en las mujeres
seropositivas del estudio. La regresión ocurrió en el 33% de las mujeres infectadas por el VIH, mientras que la NIC
1 retrocedió en el 67% de los controles. La regresión se asoció negativamente con el VPH y la raza latina (67). Por
lo tanto, en las mujeres que viven con VIH/SIDA, la mayoría de las lesiones NIC 1 no retrocederán ni progresarán.
Aunque se puede esperar que HAART disminuya las SIL al restaurar la competencia inmunológica, puede, por el
contrario, aumentar las SIL al prolongar la vida y aumentar el tiempo de exposición al VPH. Algunos estudios
muestran que no ha habido una disminución en la incidencia de carcinoma de cuello uterino desde que comenzó
el uso común de HAART (68,69), y solo se ha producido un pequeño aumento no significativo en la supervivencia
del cáncer de cuello uterino en la era de HAART en comparación a anteriormente (70). El efecto de HAART en el
cuello uterino y otras neoplasias malignas aún no se conoce por completo (71). Un pequeño estudio de mujeres
infectadas por el VIH con citología normal al inicio del estudio demostró una disminución no significativa de la
incidencia de SIL en mujeres con TARGA en comparación con mujeres no tratadas (26,1 % y 42,3 %
respectivamente) (72). Otros estudios no controlados muestran una alta tasa de regresión de SIL en mujeres
después de recibir HAART (73, 74). Un ensayo prospectivo de
Manuscrito
del
autor
NIH-PA
Manuscrito
del
autor
NIH-PA
Manuscrito
del
autor
NIH-PA

Cejtin Página 5
Las mujeres infectadas por el VIH con SIL al inicio demostraron tasas equivalentes de progresión y
regresión si no tomaban terapia, inhibidores de la transcriptasa inversa o TARGA (75). Otro gran estudio
demostró un aumento significativo en la regresión y una disminución en la progresión con HAART (76). El
efecto de HAART sobre las SIL probablemente esté mediado por la reconstitución inmunitaria, pero
algunos proponen un efecto antiviral directo adicional de HAART sobre el VPH (73,74). Un estudio más
reciente demuestra que aunque la regresión depende de HAART y el aumento asociado en el recuento de
CD4, la mayoría de las lesiones en mujeres que reciben HAART no retroceden (77).
La infección por VPH es la principal causa de displasia cervical y, en mujeres VIH negativas, parece que la mayoría de los riesgos demográficos y conductuales
asociados con las SIL están totalmente mediados por una mayor prevalencia de VPH (78). El VPH está claramente asociado con la infección por VIH, pero esta
asociación ha sido difícil de dilucidar. Varios estudios longitudinales de infección por VPH han demostrado que las mujeres infectadas por el VIH tienen más
probabilidades que las mujeres sin VIH de tener VPH cervical de todos los tipos: tipos de bajo riesgo (6, 11, 26, 40, 53, 54, 55, 66, 83 ,84), tipos de riesgo medio
(33,35,39,51,52,56,58,59,68,73,82) y tipos de riesgo alto (16,18,31,45), más propensos a tener persistencia de VPH cervical con el tiempo, y es más probable que
tengan una señal viral alta de su VPH. Además, la persistencia del VPH se asocia con recuentos de CD4 <200 células/µl, y la presencia de VPH se asocia con un
aumento en la progresión y una disminución en la regresión (55,65,79, 80). Se cree que el VPH está más asociado con las SIL que con la infección por el VIH
sola. De hecho, en las mujeres que tienen una infección doble por el VIH y el VPH, se considera que las SIL se atribuyen en un 72,3 % a la infección por el VPH y
solo en un 21,1 % a la infección por el VIH en un análisis (55). La prevalencia de cualquier tipo de VPH en las cohortes WIHS y HERS es de aproximadamente 65
% en mujeres seropositivas y 30 % en mujeres seronegativas (55,65). Cuando se analizaron los sueros de las mujeres en estas dos cohortes para IgG contra las
cápsidas del VPH-16, las mujeres con VIH tenían una probabilidad significativamente mayor que las mujeres sin VIH de tener una serología positiva para el
VPH-16, con una prevalencia de 53 a 56%. La serología positiva del VPH-16 se asoció fuertemente con el número de parejas sexuales a lo largo de la vida en
todas las mujeres. Las mujeres con VIH tenían una prevalencia de HPV-16 cervical por PCR de solo 5 a 6%, lo que sugiere que la reactivación de HPV-16 es poco
común y que la replicación de HPV está controlada en el cuello uterino incluso en mujeres inmunocomprometidas (81). Un estudio más reciente demostró que
las infecciones incidentales por VPH ocurren incluso en mujeres que no son sexualmente activas, lo que indica que puede ocurrir una reactivación y/o
autoinoculación del VPH. Esta reactivación del VPH está muy asociada en mujeres seropositivas con el recuento de CD4 y la carga viral (82). Por lo tanto, la
prueba de Papanicolaou es probablemente importante en esta población, incluso si actualmente son VPH negativos y célibes. Un estudio más reciente
demostró que las infecciones incidentales por VPH ocurren incluso en mujeres que no son sexualmente activas, lo que indica que puede ocurrir una
reactivación y/o autoinoculación del VPH. Esta reactivación del VPH está muy asociada en mujeres seropositivas con el recuento de CD4 y la carga viral (82). Por
lo tanto, la prueba de Papanicolaou es probablemente importante en esta población, incluso si actualmente son VPH negativos y célibes. Un estudio más
reciente demostró que las infecciones incidentales por VPH ocurren incluso en mujeres que no son sexualmente activas, lo que indica que puede ocurrir una
reactivación y/o autoinoculación del VPH. Esta reactivación del VPH está muy asociada en mujeres seropositivas con el recuento de CD4 y la carga viral (82). Por
lo tanto, la prueba de Papanicolaou es probablemente importante en esta población, incluso si actualmente son VPH negativos y célibes.
Se ha propuesto que el VIH y el VPH interactúan de dos maneras: la inmunosupresión causada por el VIH
puede resultar en peores infecciones por VPH y los dos virus mismos pueden interactuar. La importancia
de la inmunosupresión está respaldada por el hecho de que las mujeres con recuentos de células CD4
≥500 no tienen un mayor riesgo de SIL, y las que reciben terapia inmunosupresora para trasplantes de
órganos sin infección por VIH también tienen un mayor riesgo de SIL. Se han propuesto varios
mecanismos por los cuales los dos virus realmente interactúan. Se notóin vitroque la proteína reguladora
tat-1 del VIH aumenta la expresión y revierte la supresión del gen regulador del VPH-16 (83). Las biopsias
de cuello uterino de mujeres VIH positivas con SIL se compararon con las de mujeres seronegativas
emparejadas por edad, tabaquismo y grado de SIL para el recuento medio de células presentadoras de
antígeno o de Langerhans. Las mujeres seropositivas tenían números significativamente más bajos de
células de Langerhans, y el número de células se asoció con el recuento de células CD4 (84). Un análisis
adicional de las muestras de biopsia cervical reveló una disminución de los macrófagos entre las mujeres
infectadas por el VIH (85), y otros observaron un agregado linfoide CD8 único solo en las biopsias de
mujeres seropositivas con SIL de alto grado, lo que sugiere una inmunidad alterada a nivel del cuello
uterino. (86).
Un tema de debate en el pasado fue cómo evaluar mejor a las mujeres infectadas por el VIH para detectar displasia
cervical. Algunos autores han sugerido que la citología está plagada de un aumento de la inadecuada
Manuscrito
del
autor
NIH-PA
Manuscrito
del
autor
NIH-PA
Manuscrito
del
autor
NIH-PA

Cejtin Página 6
las muestras de inflamación en este grupo (87), y los estudios sobre receptores de trasplantes renales
inmunosuprimidos también muestran altas tasas de falsos negativos con citología (88,89). En un estudio
pequeño, se realizaron citologías y colposcopias en 32 mujeres seropositivas y se demostraron SIL cervicales en
el 41 %, y solo el 7,7 % de ellas se detectaron citológicamente (90). Este resultado alarmante llevó al autor a
recomendar una colposcopia de referencia con una citología subsiguiente dos veces al año para todas las
mujeres infectadas por el VIH, pero una disminución de la sensibilidad de esta magnitud nunca se duplicó en
ningún otro lugar. Otros estudios indican que la citología es una herramienta de tamizaje adecuada en esta
población (43,91,92,93). Un estudio sugiere que la citología y la impresión colposcópica se correlacionan mal con
la histología final, pero que la correlación es equivalente en mujeres seropositivas y seronegativas (94). Un
pequeño estudio italiano sugiere que la citología, con una sensibilidad/especificidad de 89,7 % y 75,0 % en
mujeres seropositivas, es una herramienta de diagnóstico más precisa que la impresión colposcópica, con una
sensibilidad/especificidad de 79,3 % y 75,0 %, en esta población (95) . El Servicio de Salud Pública de los Estados
Unidos recomienda que las mujeres con VIH se realicen dos estudios citológicos en el primer año del diagnóstico
y, si es normal, proceder con una citología cervical anual (96). Se han analizado varios regímenes para la
detección de SIL en términos de costo por años de vida ajustados por calidad (AVAC) salvados. El régimen USPHS
da como resultado un aumento de 2,1 meses de esperanza de vida a $14 800/QALY, mientras que la citología
semestral produce solo 0,21 meses adicionales de esperanza de vida a un costo adicional de $12 800/QALY. Un
régimen extremo como la colposcopia semestral costaría más de $375 000/QALY con un aumento mínimo en la
esperanza de vida con respecto a los otros regímenes (97). Posteriormente, un análisis similar de QALY demostró
que si se agregaran pruebas de VPH al examen citológico inicial con una modificación de los exámenes
posteriores basados en los resultados del ensayo de VPH, se generarían estrategias más rentables (98), como se
ha demostrado en el pasado. en la población general (99). Aunque algunos recomiendan la citología anal de
rutina en mujeres infectadas por el VIH, actualmente no se recomienda (100,101,102). Un estudio de seguimiento
de mujeres VIH seropositivas que tenían frotis de Papanicolaou normales y VPH negativo al inicio durante 2 años
no demostró SIL de alto grado a los 2 años, independientemente del grado de inmunosupresión. y una incidencia
de SIL de bajo grado similar a la de las mujeres VIH seronegativas si el recuento de CD4 estaba por encima de
500/microL. Por lo tanto, se puede argumentar que en este grupo de mujeres inmunocompetentes que son
negativas para el VPH se puede realizar un cribado como en la población general (103). Actualmente, sin
embargo, dichas prácticas de detección en mujeres que viven con el VIH no se han probado adecuadamente.
El diagnóstico de SIL en mujeres infectadas por el VIH implica biopsias dirigidas por colposcopia. Estas mujeres
deben someterse a una colposcopia incluso después de que una sola muestra citológica muestre atipia o lesiones
de bajo grado. Varios estudios sugieren que la colposcopia es menos predictiva en este grupo que en la
población general. Un análisis de mujeres con lesiones de alto grado en una muestra de biopsia en cono reveló
que el 47 % de las mujeres seropositivas solo tenían lesiones de bajo grado en la biopsia colposcópica. Esto es en
comparación con el 9% del grupo de control seronegativo (104). Por lo tanto, parece prudente realizar una
biopsia de los hallazgos anormales generosamente. Debido a la mayor prevalencia de neoplasias intraepiteliales
vulvares, vaginales y anales en mujeres infectadas por el VIH (87,92,93), se debe prestar especial atención a estos
sitios durante el examen ginecológico, con colposcopia y/o biopsia de cualquier anomalía.
Debido a la posible disminución de la sensibilidad de la colposcopia, el tratamiento probablemente
debería ser por escisión en lugar de ablativo en esta población (105). Algunos autores han sugerido
un aumento de las complicaciones del tratamiento, como sangrado e infección (105), pero no hay
datos adecuados para respaldar esto en la literatura. En un estudio, ninguna mujer que se sometió
a una histerectomía por carcinoma in situ del cuello uterino tuvo complicaciones (106). Un estudio
de crioterapia para lesiones cervicales de bajo grado demostró una recurrencia del 1 % en mujeres
seronegativas y del 48 % en mujeres seropositivas para el VIH (107), y quizás se deban elegir
formas alternativas de terapia. Cualquier tratamiento que no sea la observación de una lesión de
bajo grado en el ectocérvix es un tema de debate y probablemente debería reservarse para
pacientes con inmunodepresión grave, si es que se hace.
Manuscrito
del
autor
NIH-PA
Manuscrito
del
autor
NIH-PA
Manuscrito
del
autor
NIH-PA

Cejtin Página 7
parte de las mujeres infectadas por el VIH (65). En el Grupo de Ensayos Clínicos sobre el SIDA (ACTG) 293,
las mujeres VIH positivas con lesiones de bajo grado comprobadas histológicamente se asignaron al azar
a observación o ácido isotretenoico por vía oral, 0,5 mg/kg/día durante 6 meses. Las tasas de regresión
fueron altas y las tasas de progresión fueron bajas en ambos grupos, con hallazgos similares en los dos
grupos después de 6 meses, lo que sugiere que la observación sola es apropiada para la mayoría de las
mujeres seropositivas con lesiones de bajo grado (108). Al planificar el tratamiento, es importante tener
en cuenta la baja tasa de cumplimiento con el seguimiento, que llega al 35-63 % en esta población
(106,109). Aunque las tasas de recurrencia son más altas para las mujeres seropositivas (107,110,111,112),
el tratamiento de las lesiones de alto grado es similar al de la población general. Un estudio de 45
mujeres VIH positivas con carcinoma de cuello uterino in situ demostró una alta tasa de recurrencia, 65 %
solo mediante citología, después de una biopsia en cono o una histerectomía para el tratamiento (106).
Un estudio que siguió a mujeres después del tratamiento para la NIC demostró un fracaso del
tratamiento en el 45 %, con riesgos de fracaso de un recuento de CD4 inferior a 200 y ser VPH positivo
después del tratamiento. Las recurrencias también fueron comunes en este estudio, aunque fueron
predominantemente de bajo grado (113). En el estudio ACTG 200, las mujeres con VIH fueron
aleatorizadas después del tratamiento por escisión para lesiones cervicales de alto grado a observación o
crema de 5-FU aplicada por vía vaginal. Hubo menos recurrencias de alto grado y más tiempo hasta la
recurrencia en el grupo de 5-FU, aunque incluso en el grupo de tratamiento la tasa fue alta, 28 % (114).
Anticoncepción
En la mujer seropositiva al VIH, la anticoncepción debe desempeñar el doble papel de control de la
natalidad y prevención de la transmisión del VIH y otras infecciones de transmisión sexual. El médico
debe considerar detenidamente si una opción anticonceptiva es eficaz, si evitará la transmisión del VIH, si
interactuará con otros medicamentos que esté tomando la paciente o si afectará a la infección por el VIH
en sí misma. Aunque existe una alta correlación entre los niveles de ARN-VIH en la sangre y el VIH en las
secreciones cervicovaginales, la mujer infectada debe entender que del 20 al 35% de las mujeres con virus
indetectable en la sangre son positivas para el VIH en sus lavados cervicovaginales, y que es capaz de
transmitir la infección incluso con cargas virales indetectables (115,116).
Un estudio longitudinal de mujeres infectadas por el VIH y controles seronegativos encontró que el uso constante
de métodos de barrera solo se observó en aproximadamente un tercio de las mujeres, el uso de una barrera con
una forma adicional de anticoncepción fue raro y el uso de condones ni siquiera se asoció con el VIH. estado
serológico (117). Por el contrario, un estudio transversal de mujeres seropositivas demostró que dos tercios
habían usado condones consistentemente en el mes anterior (118). Ambos estudios involucraron principalmente
a mujeres afroamericanas.
Al igual que en la población general, los condones por sí solos no brindan una excelente prevención del embarazo, con una tasa de falla en el
primer año del 12 % y una tasa de falla en el uso perfecto del 3 % (119). Sin embargo, funcionan bien en la prevención de la transmisión. In vitro,
previenen el paso del virus del VIH y, en un metaanálisis grande, el uso de condones dio como resultado una disminución del 69 % en la
transmisión (120). Un estudio de parejas heterosexuales discordantes con el VIH demostró, a través del análisis de esperma vaginal, embarazos
de transmisión sexual, embarazo y secuenciación del ADN de nuevas infecciones por el VIH, que había un subregistro significativo de relaciones
sexuales sin condones (121). El grupo de estudio europeo, sin embargo, siguió una cohorte de 123 parejas heterosexuales serodiscordantes, en
las que el hombre o la mujer estaban infectados, durante 22 meses. En las parejas que reportaron un uso inconsistente del condón hubo 4. 8
seroconversiones por 100 años-persona, mientras que en los que informaron un uso constante no hubo seroconversiones (122). La transmisión
de hombre a mujer generalmente ocurre con mucha más frecuencia, excepto en África y otras naciones en desarrollo, donde las tasas de
transmisión son casi equivalentes (123). Con el gran potencial de los condones para prevenir la transmisión, es importante saber qué grupos de
mujeres corren un mayor riesgo de uso deficiente del condón y aconsejarlas adecuadamente. Un estudio de 2864 mujeres “en riesgo” de
infección por VIH demostró Con el gran potencial de los condones para prevenir la transmisión, es importante saber qué grupos de mujeres
corren un mayor riesgo de uso deficiente del condón y aconsejarlas adecuadamente. Un estudio de 2864 mujeres “en riesgo” de infección por
VIH demostró Con el gran potencial de los condones para prevenir la transmisión, es importante saber qué grupos de mujeres corren un mayor
riesgo de uso deficiente del condón y aconsejarlas adecuadamente. Un estudio de 2864 mujeres “en riesgo” de infección por VIH demostró
Manuscrito
del
autor
NIH-PA
Manuscrito
del
autor
NIH-PA
Manuscrito
del
autor
NIH-PA

Cejtin Página 8
como factores de riesgo para el mal uso el intercambio de sexo por dinero o drogas, el consumo excesivo de alcohol, la
escasez de recursos y la dependencia de la pareja (124). Un estudio de mujeres que se sometieron a una ligadura de
trompas demostró una tasa extremadamente baja de uso de condones en esta población, con solo una quinta parte de
los que usaban condones en comparación con las mujeres no esterilizadas (125).
Se debe recomendar a las parejas VIH positivas seroconcordantes que también usen condones, tanto para la
prevención de otras infecciones de transmisión sexual como para prevenir la reinoculación con la misma o la
superinfección con una cepa diferente del VIH. Sin embargo, un estudio de tales parejas muestra una marcada
disminución en el uso de condones cuando ambos miembros están infectados con el VIH. No hubo aumento en
la progresión al SIDA o disminución de la supervivencia en las parejas que negaron el uso de condones en
algunos estudios (126,127), pero datos más recientes sugieren que es todo lo contrario (128). Aunque el uso de
condones no previene la infección genital por VPH, un metaanálisis reciente demostró que su uso puede resultar
en una disminución de condilomas o enfermedad cervical de alto grado (129).
El condón femenino ha sido probado.in vitro, y previene la transmisión del VIH en el laboratorio (130). Sin
embargo, hay muchos errores en su uso, con una tasa de fallas del primer año del 26%, generalmente debido al
deslizamiento del anillo (131). El preservativo femenino protege una mayor parte del epitelio vaginal de la
exposición al semen, con un 3 % de probabilidad de exposición frente al 11 % del preservativo masculino (132).
in vitro, los espermicidas como el nonoxinol-9 inactivan el VIH en 60 segundos, peroen vivono parece disminuir la
concentración de VIH en las secreciones genitales. En un estudio de 6 monos rhesus, los espermicidas redujeron
la seroconversión (133), pero los estudios en humanos son contradictorios. Un estudio de trabajadoras sexuales
en Kenia demostró una mayor adquisición del VIH con el uso de espermicidas y esponjas juntos, probablemente
secundario a la inflamación y las úlceras causadas por el uso tan frecuente de espermicidas en esta población
(134), lo que hizo que los CDC dudaran en recomendar el uso de espermicidas para el VIH. prevención. Un nuevo
análisis de un estudio observacional sugiere que los espermicidas de hecho previenen la transmisión (135), pero
un metanálisis de múltiples ensayos arroja resultados contradictorios, con un efecto protector en un estudio
observacional y un aumento no significativo del riesgo en un ensayo clínico (136). Las mujeres seroinfectadas con
parejas discordantes no deben usar espermicidas debido al potencial de aumento de la transmisión a sus parejas
(132). Se están probando espermicidas más nuevos que causan menos inflamación para reducir potencialmente
el riesgo de transmisión del VIH. Estudios de fase 1 y 2 de una sustancia con in vitrola prevención de la
transmisión del VIH llamada PC 213, con iota-carragenano, muestra poca evidencia colposcópica de inflamación o
úlceras con su uso (137), lo que lo hace potencialmente prometedor.
Los estudios con primates demuestran que la transmisión del VIH puede ocurrir por vía transvaginal sin cuello
uterino después de una histerectomía, y se informó un caso de una mujer con agenesia cervical que adquirió el
VIH sexualmente a través de una neovagina (138), lo que demuestra que la cobertura del cuello uterino por sí
sola no sería adecuada para prevenir la transmisión. Las mujeres que usan diafragma, esponja o capuchón
cervical deben saber que estas formas de anticoncepción no previenen la transmisión o adquisición.
La esterilización permanente es el método anticonceptivo elegido por muchas parejas VIH serodiscordantes o
concordantes. La ligadura de trompas está claramente asociada con una disminución en el uso de condones, con
un estudio que demuestra que más de la mitad de las mujeres esterilizadas no tienen planes de continuar
usando condones (139), y esto también se ha demostrado en mujeres que viven con el VIH (140) . Entre los
hombres seropositivos que se sometieron a la vasectomía, un pequeño subconjunto tuvo una disminución
resultante en el semen seropositivo después del procedimiento, aunque esto no ocurre de manera confiable
(141). El uso de la esterilización entre las mujeres posparto que viven con el VIH ha disminuido significativamente
desde la llegada del ensayo PACTG-076 (142).
Teóricamente, el aumento en la duración y el flujo de la menstruación asociado con el uso de un dispositivo
intrauterino (DIU) que contiene cobre podría conducir a un aumento en la transmisión a las parejas. En el
Manuscrito
del
autor
NIH-PA
Manuscrito
del
autor
NIH-PA
Manuscrito
del
autor
NIH-PA

Cejtin Página 9
Sin embargo, en el grupo de estudio europeo, no hubo transmisiones de mujer a hombre en usuarias de DIU
(143), y en un estudio de 98 usuarias de DIU seropositivas, no hubo diferencia en la prevalencia de excreción
cervical del VIH antes y 4 meses después de la colocación del DIU. (144). De manera similar, el DIU teóricamente
podría tener una menor eficacia en mujeres con sistemas inmunológicos deteriorados y está asociado con
anemia y un aumento de infecciones pélvicas. Por estas razones, un grupo de expertos de la Organización
Mundial de la Salud decidió en el año 2000 que los DIU no eran apropiados para las mujeres infectadas por el VIH
(145). Ahora hay una gran cantidad de datos que sugieren la seguridad de los DIU en esta población. Se realizó
un estudio inicial en Kenia de más de 600 mujeres sin infecciones pélvicas activas y sin alto riesgo de tales
infecciones a las que se les colocaron DIU y se les dio seguimiento durante 4 meses. En todos los conteos de CD4,
las mujeres VIH seropositivas no tuvieron un aumento en las complicaciones generales (7,6% en mujeres
seropositivas, 7,9% en mujeres seronegativas), ni un aumento en complicaciones infecciosas (1,4% en mujeres
seropositivas, 0,2% en mujeres seronegativas), lo que sugiere que el uso del DIU es seguro en poblaciones
cuidadosamente seleccionadas de mujeres seropositivas (146). Un estudio posterior de 12 mujeres seropositivas
que recibieron el sistema intrauterino liberador de levonorgestrel demostró lo siguiente con su uso: disminución
del sangrado menstrual, ausencia de ovulación, aumento de la hemoglobina y la ferritina séricas, ausencia de
cambios en los niveles de CD4 o ARN del VIH y ausencia de cambio en la excreción cervical del virus (147). La
disminución del flujo menstrual y la falta de efecto sobre la muda cervical hacen que el sistema intrauterino de
levonorgestrel sea especialmente atractivo para las mujeres con parejas seronegativas. Un ensayo reciente en el
que 599 mujeres posparto fueron asignadas al azar a un DIU que contenía cobre oa un anticonceptivo hormonal
demostró una disminución de las tasas de embarazo y una disminución de la progresión de la enfermedad con el
DIU. Hubo un caso de enfermedad pélvica inflamatoria en el grupo que usó DIU (148). La Organización Mundial
de la Salud cambió su posición en 2004, afirmando que el DIU puede iniciarse en mujeres infectadas por el VIH
sin SIDA y en aquellas con SIDA que están bien en terapia, y que puede continuarse, pero no iniciarse en mujeres
con SIDA que están no en terapia (149). Las mujeres deben tener bajo riesgo de contraer infecciones de
transmisión sexual y someterse a pruebas de detección antes de la inserción del DIU, y el sistema de liberación
de levonorgestrel es una excelente opción de DIU en esta población cuando está disponible.
Existe la preocupación de que las píldoras anticonceptivas orales (AO) puedan estar asociadas con
un aumento en la transmisión del VIH. En teoría, los OCP se asocian con ectopia cervical, y la
ectopia puede estar asociada con un aumento en la diseminación y transmisión viral. Sin embargo,
existen factores competitivos que pueden disminuir la transmisión, como la disminución del
sangrado y el aumento de la viscosidad de la mucosa cervical asociados con los ACO. La
disminución resultante del pH vaginal que se observa en las usuarias de OCP puede, por el
contrario, aumentar la transmisión del VIH. Un metanálisis de los datos sugiere que no se pueden
hacer inferencias sobre una asociación entre el uso de ACO y la transmisión del VIH (150), excepto,
por supuesto, a través de la bien conocida asociación recíproca entre los ACO y el uso de condones.
Esta asociación también es cierta entre las mujeres infectadas por el VIH,
Debido a la plétora de efectos que las hormonas femeninas tienen sobre el sistema inmunológico (151), siempre
ha existido la preocupación de que los ACO puedan afectar la infección por VIH. Los OCP afectan no solo la
inmunidad mediada por células, sino también la actividad de las células asesinas naturales, IgG e IgM (151).
Existen datos contradictorios sobre el efecto de las hormonas femeninas en la infección por VIH. Algunos
modelos animales demuestran la regulación hormonal de los retrovirus al nivel de la transcripción de genes
(152). Un estudio con primates demostró un aumento en la transmisión del VIH y una progresión rápida en
monos ovariectomizados que tenían implantes subcutáneos de progesterona en comparación con aquellos con
implantes de placebo (153), lo que sugiere un efecto nocivo de la progesterona. Sin embargo, los datos
recopilados durante el ciclo menstrual revelan una disminución de la carga viral en las mujeres durante la fase
lútea de su ciclo cuando los niveles de progesterona son altos (154). Existen preocupaciones similares sobre otras
formas de anticoncepción hormonal, con la preocupación adicional sobre la transmisión en usuarias de acetato
de depomedroxiprogesterona debido a un aumento en el sangrado vaginal. un longitudinal
Manuscrito
del
autor
NIH-PA
Manuscrito
del
autor
NIH-PA
Manuscrito
del
autor
NIH-PA

Cejtin Página 10
estudio de mujeres seropositivas no encontró cambios en la carga viral y un aumento estadísticamente significativo pero
clínicamente sin importancia en el recuento de CD4 con el uso de anticonceptivos hormonales (155). Estas mujeres usaban
píldoras anticonceptivas o formas de progestágeno solo, como la inyección depo-provera de los implantes subcutáneos
de levonorgestrel. Ciertamente, existen abundantes datos sobre el embarazo en mujeres VIH positivas que sugieren que
el uso de hormonas no afectará la progresión de la enfermedad (156,157,158,159). De manera similar, un estudio reciente
de más de 300 mujeres que tomaban píldoras anticonceptivas orales combinadas o inyecciones de depo-provera no
demostró cambios en los CD4 o el ARN del VIH durante los siguientes 24 meses (160).
Las usuarias de anticonceptivos hormonales deben ser conscientes de la posible interacción entre las hormonas y
muchos de los fármacos utilizados por las mujeres seropositivas a través del sistema citocromo p450 CYP 3A4
(161). Varios medicamentos antirretrovirales pueden actuar como sustratos, activadores e inhibidores del
citocromo p450 o, como lo hacen ritonavir, nelfinavir y efavirenz, actuar como una combinación de los tres (162).
La activación de este sistema enzimático por el fármaco puede disminuir la concentración de hormonas
esteroides, lo que resulta en una disminución de la eficacia anticonceptiva. Esta asociación se conoce desde hace
mucho tiempo con el fármaco antituberculoso rifampicina (163), pero ahora también se ha demostrado con
varios tratamientos antirretrovirales, tanto con inhibidores de la transcriptasa inversa no nucleósidos como con
inhibidores de la proteasa. Estos estudios suelen ser estudios farmacocinéticos de pacientes sanos que reciben
tratamiento a corto plazo con un solo medicamento antirretroviral, y es cuestionable cuán aplicables son al uso a
largo plazo de múltiples medicamentos en una mujer con infección crónica (164). Los datos de 33 voluntarias
sanas que recibieron ritonavir demuestran una disminución posterior en la concentración de etinilestradiol (165).
Un estudio farmacocinético de 10 mujeres con ACO en el que se midieron los niveles de etinilestradiol y
noretindrona antes y 30 días después del uso de Nevirapina demostró una disminución significativa en la
concentración de ambas hormonas después de Nevirapina (166). Una revisión retrospectiva de una base de datos
de 2053 mujeres demostró fallas significativamente más frecuentes de ACO en mujeres con uso concomitante de
nelfinavir (167). Las recomendaciones actuales para las mujeres que usan anticonceptivos hormonales al mismo
tiempo que efavirenz o nevirapina son usar anticonceptivos adicionales o alternativos (168). Ciertamente, las
mujeres que toman estos antirretrovirales y desean anticonceptivos orales deben tomar una píldora con al
menos 30 microgramos de estrógeno y se les debe aconsejar que no se salten ninguna píldora.
Un estudio que analizó los cambios en la depo-provera con el uso de nelfinavir, nevirapina o efavirenz no
demostró ningún efecto de estos antirretrovirales en la concentración de la hormona (169). Lo mismo es
probablemente cierto para los implantes subcutáneos de levonorgestrel. Sin embargo, se debe advertir a las
mujeres que toman antirretrovirales que usan depo-provera que no reciban dosis posteriores más allá de las
doce semanas recomendadas. Después del inicio de HAART, las mujeres que usaban anticonceptivos hormonales
respondieron de manera similar a las que no usaban hormonas en términos de recuento de células CD4 y ARN
del VIH. Estas hormonas, por lo tanto, probablemente no disminuyan significativamente la concentración de
antirretrovirales de ninguna manera clínicamente significativa (170). Decidir sobre un método anticonceptivo es
difícil debido a los muchos factores que deben tenerse en cuenta en la mujer infectada por el VIH.
Complicaciones quirúrgicas
Las mujeres con VIH pueden estar en riesgo de un aumento en la cirugía ginecológica por varias razones. Un
estudio de cohorte longitudinal informó que las mujeres que viven con el VIH tienen más probabilidades que los
controles seronegativos de someterse a una histerectomía, y que esto se realizó con mayor frecuencia para la
neoplasia cervical (171). Otros estudios demostraron una tendencia hacia más abscesos tuboováricos, que a
menudo requieren intervención quirúrgica, entre mujeres con enfermedad pélvica inflamatoria que estaban
infectadas por el VIH (172,173). Hay escasez de literatura sobre la tasa de complicaciones después de la cirugía
ginecológica en mujeres infectadas por el VIH, pero esto puede extrapolarse de la cesárea obstétrica y otros
datos quirúrgicos. El grupo europeo de VIH en obstetricia informó una tasa de complicaciones posteriores a la
cesárea (electiva y no electiva) del 42,7 %, principalmente de
Manuscrito
del
autor
NIH-PA
Manuscrito
del
autor
NIH-PA
Manuscrito
del
autor
NIH-PA

Cejtin Página 11
morbilidad febril y anemia que requiere transfusión (174). En un estudio de complicaciones
posoperatorias se compararon los seropositivos y los controles negativos emparejados por edad,
sexo y cirugía. Las cirugías incluyeron ginecológica así como otros tipos de cirugía no obstétrica. La
tasa de complicaciones posoperatorias fue similar en los dos grupos, excepto por un aumento de la
neumonía y la mortalidad al año en el grupo seropositivo. La tasa de complicaciones aumentó a
medida que el ARN del VIH superaba las 30.000 copias/ml, pero el recuento de CD4 no lo afectó. El
grupo era bastante saludable y la mayoría estaba en terapia antirretroviral, y no se examinó la
morbilidad febril y la necesidad de transfusión (175). En general, en el paciente seropositivo que se
somete a cirugía, se puede esperar un pequeño aumento en las complicaciones generalmente
menores.
Osteopenia y osteoporosis
Debido al mejor pronóstico y a que entre el 10% y el 5% de las nuevas infecciones por el VIH en los EE. UU. se encuentran
actualmente en personas mayores de 50 años, la población de personas seropositivas está envejeciendo. Los trastornos
de la densidad mineral ósea parecen observarse con mayor frecuencia en personas que viven con el VIH, por lo que el
médico que atiende a mujeres seropositivas debe prestar especial atención a la evaluación y modificación de los factores
de riesgo de osteoporosis de sus pacientes, así como a la detección y el tratamiento.
Inicialmente, se consideró que la disminución de la densidad ósea era únicamente secundaria a la TARGA,
especialmente a los inhibidores de la proteasa (176). De hecho, los estudios in vitro han demostrado un aumento
de la acción osteoclástica con zidovudina (177), así como una alteración de la mineralización ósea con la adición
de tenofovir (178). Sin embargo, informes más recientes han demostrado un aumento de la osteoporosis y la
osteopenia en personas infectadas pero que nunca han recibido antirretrovirales (179,180,181), aunque nunca se
ha demostrado un aumento del riesgo de fractura (182). Un informe reciente de un caso de un niño VIH positivo
de 6 años que nunca había recibido tratamiento antirretroviral con osteoporosis severa y múltiples fracturas
respalda un efecto directo del virus VIH en el metabolismo óseo (183). Los posibles mecanismos de acción
incluyen un efecto directo del virus sobre los osteoclastos, inflamación crónica que provoca la activación de
citocinas y un aumento de la absorción ósea, o una alteración en el metabolismo de la vitamina D (183,184).
Ciertamente, condiciones comórbidas como fumar, emaciación o estar postrado en cama pueden contribuir a la
disminución de la densidad mineral ósea.
En un intento por cuantificar el riesgo de osteoporosis atribuible a la infección por el VIH, Brown et al. realizaron un
metanálisis y concluyeron que las personas infectadas por el VIH tienen un aumento triple de osteoporosis en
comparación con los controles seronegativos (185). Los que reciben terapia antirretroviral tienen un aumento de 2,4 veces
en comparación con los controles sin tratamiento previo con antirretrovirales, y los que reciben específicamente
inhibidores de la proteasa (IP) tienen un aumento de 1,6 veces en comparación con los controles sin tratamiento con IP.
Sin embargo, no está claro si los que toman antirretrovirales son solo un grupo que ha estado infectado durante más
tiempo, son mayores y tienen una enfermedad más grave. Los factores de riesgo para una densidad mineral ósea baja
entre las personas seropositivas incluyen un IMC bajo, edad avanzada, sexo femenino, carga viral alta, etapa avanzada de
la enfermedad (186), masa muscular baja, nivel bajo de testosterona (187) y duración de la enfermedad (188) .
Varios estudios han demostrado que el bisfosfonato alendronato junto con el calcio y la vitamina D es
eficaz y seguro para aumentar la densidad mineral ósea en hombres seropositivos y, aunque las fracturas
no disminuyeron significativamente, en mujeres (189,190,191,192). El tratamiento generalmente se toma
una vez por semana.
No se han establecido pautas de detección para trastornos de la densidad mineral ósea en mujeres infectadas
por el VIH. Dado que ACOG recomienda la detección de mujeres con otros factores de riesgo en la menopausia
(193), tiene sentido evaluar a todas las mujeres seropositivas en la menopausia. Las mujeres con otros factores
de riesgo o antecedentes prolongados de infección por VIH pueden beneficiarse de la detección en el período
perimenopáusico o antes.
Manuscrito
del
autor
NIH-PA
Manuscrito
del
autor
NIH-PA
Manuscrito
del
autor
NIH-PA

Cejtin Pagina 12
Fertilidad
A medida que la población de personas infectadas por el VIH en este país ha pasado de ser principalmente
hombres homosexuales y bisexuales a heterosexuales en edad fértil, la cantidad de mujeres seropositivas que
contemplan el embarazo ha aumentado drásticamente. Las remisiones a ginecólogos que atienden a mujeres
infectadas por el VIH a veces son realizadas por especialistas en enfermedades infecciosas que atienden a
hombres que, con sus parejas, planean formar una familia. En una encuesta de 2864 adultos seropositivos al VIH,
casi un tercio expresó el deseo de tener hijos en el futuro (194), y este número es consistente con el encontrado
en un estudio de 118 mujeres seropositivas. En este último estudio, el deseo de tener hijos se asoció con la edad
temprana, los recuentos elevados de CD4, una relación más reciente y no recibir tratamiento antirretroviral (195).
Entre las mujeres que habían sido esterilizadas, el 12% expresó arrepentimiento tubárico.
Si las tasas de infertilidad son o no más altas entre las parejas seropositivas al VIH
es motivo de controversia. Las mujeres infectadas que tienen enfermedad
avanzada (21) o están emaciadas (15) tienen un aumento en los ciclos
anovulatorios. Un pequeño estudio demostró una incidencia del 27,8 % de oclusión
tubárica en la histerosalpingografía entre mujeres seropositivas (196), pero esto no
está respaldado en ninguna otra parte de la literatura. Cabría esperar un aumento
de la infertilidad por factor tubárico con la infección por el VIH similar a lo que se ha
observado en otros grupos de mujeres con infecciones de transmisión sexual. Entre
los hombres seropositivos, se han demostrado aumentos en el semen anormal,
incluidas disminuciones en el recuento de espermatozoides, así como morfología y
motilidad normales de los espermatozoides (197,198). Por lo tanto, se puede
esperar que un número significativo de parejas infectadas por el VIH busquen
asistencia para la reproducción debido a la infertilidad.
Otra razón por la que estas parejas pueden optar por la reproducción asistida es para disminuir el riesgo de
transmisión horizontal del VIH. En la pareja serodiscordante con una mujer infectada por el VIH, ésta se afecta
fácilmente mediante la inseminación con el semen de la pareja. Las parejas con recursos limitados pueden
incluso optar por colocar el semen en la vagina por su cuenta.
La pareja serodiscordante con un hombre VIH positivo que espera limitar la transmisión horizontal es más
desafiante, y con frecuencia acudirán al ginecólogo para pedir consejo. Claramente la adopción y la inseminación
con semen de donante son las únicas opciones sin riesgo de transmisión. Un pequeño estudio de 50 de estas
parejas que buscan técnicas de reproducción asistida demuestra que estas opciones no son aceptables para
muchos. Si no se les dieran otras opciones, el 12 % afirmó que recurriría a relaciones sexuales programadas para
concebir, y más de la mitad no consideraría el uso de esperma de donante (199).
Se debe desaconsejar a la pareja serodiscordante que contempla tener relaciones sexuales programadas, ya que
la transmisión ocurre en 1 de 500 a 1 de 1000 casos de relaciones sexuales sin protección, con una tasa de
transmisión horizontal del 4,3 % informada en parejas que usan relaciones sexuales programadas para concebir
(200). Si continúan con el coito programado, se les debe aconsejar que no comiencen hasta que la carga viral del
hombre sea indetectable, que eviten el contacto sexual si cualquiera de los miembros de la pareja tiene otras
infecciones sexuales, úlceras o sangrado no tratados, y que usen predictores de ovulación para medir el tiempo
con precisión. sus contactos sexuales. Deben confirmar el embarazo antes de tener relaciones sexuales sin
protección en el próximo ciclo para que no se infecten durante el embarazo. Deben saber que una carga viral
indetectable en plasma no significa que no haya virus en el semen (201). Un pequeño estudio suizo de 21 parejas
positivas masculinas serodiscordantes demostró tasas de embarazo de más del 70% con relaciones sexuales
programadas. En este estudio, todos los hombres tenían cargas virales indetectables en su plasma y semen. Las
mujeres recibieron profilaxis previa a la exposición con tenofovir 12 y 36 horas antes
Manuscrito
del
autor
NIH-PA
Manuscrito
del
autor
NIH-PA
Manuscrito
del
autor
NIH-PA

Cejtin Página 13
coito. No hubo seroconversiones de VIH a los 3 meses (202). Debido a su rápida absorción, también se
recomienda una tableta dos horas antes de la relación sexual (203). Otros investigadores han propuesto
el uso de gel de estriol vaginal en los días 1 a 5 para espesar el epitelio y disminuir potencialmente la
transmisión horizontal, aunque esto solo se ha demostrado en modelos con simios (204).
Aunque hay una escasez de centros en los Estados Unidos que ofrecen lavado de esperma de hombres infectados por el VIH para la inseminación intrauterina
de mujeres VIH negativas, esto se ha hecho durante 15 años en Europa (205). Después de informes de casos de inseminación intrauterina de donantes no
seleccionados (206) e inseminación de esperma lavado de un esposo infectado con VIH (207) en la literatura, los Centros para el Control de Enfermedades en
1990 recomendaron no inseminar con semen de hombres infectados con VIH. Sin embargo, se han realizado más de 4500 inseminaciones en todo el mundo
sin que se hayan informado transmisiones horizontales (203). Aunque está bien documentado que el virus del VIH está presente en el semen incluso en
hombres con cargas virales plasmáticas indetectables (208,209), no hay evidencia de que pueda ser transportado por los espermatozoides (210). Por lo
general, para estos procedimientos, el semen se procesa mediante centrifugación en gradiente seguida de un procedimiento de natación (205). Debido a que
el VIH puede estar adherido al esperma, y debido a que el ADN proviral asociado con el VIH puede estar presente en las células seminales de hombres con
cargas virales indetectables (211), algunos investigadores recomiendan analizar el esperma lavado para detectar ARN del VIH (212) e incluso ADN proviral.
(213) antes de su uso. Kato publicó recientemente una técnica que usó para lavar 73 muestras de semen sin ADN proviral o ARN-VIH detectado mediante PCR
con un límite de detección de una copia (213). algunos investigadores recomiendan analizar el esperma lavado para detectar ARN del VIH (212) e incluso ADN
proviral (213) antes de su uso. Kato publicó recientemente una técnica que usó para lavar 73 muestras de semen sin ADN proviral o ARN-VIH detectado
mediante PCR con un límite de detección de una copia (213). algunos investigadores recomiendan analizar el esperma lavado para detectar ARN del VIH (212)
e incluso ADN proviral (213) antes de su uso. Kato publicó recientemente una técnica que usó para lavar 73 muestras de semen sin ADN proviral o ARN-VIH
detectado mediante PCR con un límite de detección de una copia (213).
Algunos investigadores sienten que el riesgo de exposición a millones de espermatozoides, así
como a otros desechos celulares asociados con la IIU, no está justificado frente a la fertilización in
vitro-inyección intracitoplasmática de espermatozoides (FIV-ICSI), que limita la exposición a menos
de 20 espermatozoides. Hasta la fecha, se han realizado más de 200 ciclos de ICSI sin
seroconversiones (210), y un estudio reciente que comparó ICSI en 30 parejas masculinas positivas
serodiscordantes y 79 controles VIH negativos con infertilidad por factor tubárico demostró tasas
de éxito iguales independientemente del estado serológico (212). Otros, sin embargo, creen que a
la luz del historial de seguridad de la IIU informado en la literatura, el riesgo adicional de
hiperestimulación ovárica y gestación múltiple que se observa con la ICSI no se justifica sin la
infertilidad por factor masculino como indicación adicional para su uso (215).
Hay muy pocos datos en los que basar las recomendaciones a la pareja seroconcordante VIH positiva. Por
lo general, se aconseja a las parejas seroconcordantes positivas que practiquen sexo seguro, y se ha
demostrado una superinfección con una cepa diferente del VIH como resultado de prácticas inseguras,
con un empeoramiento posterior de la gravedad de la infección (128). Por lo general, estas parejas
quedan embarazadas sin la ayuda de tecnología de reproducción asistida, pero se debe ofrecer para
posiblemente disminuir el riesgo de superinfección (216).
El acceso a la tecnología de reproducción asistida, ya sea para la infertilidad o para limitar la transmisión
horizontal, sigue siendo limitado en los Estados Unidos. La recomendación de 1990 del Centro para el Control de
Enfermedades contra la inseminación artificial, así como las pautas de 1994 de la Sociedad Estadounidense de
Medicina Reproductiva que expresan preocupación sobre la transmisión horizontal y vertical, así como el
nacimiento de un niño de padres con una vida útil limitada, alejaron a los médicos de ayudar a las parejas
infectadas. quedar embarazada. El hecho de que inseminar a una mujer con semen infectado por el VIH
constituya un delito penal en algunos estados (216) ha fomentado tales sentimientos. El miedo a la transmisión
nosocomial del VIH a los embriones almacenados y la necesidad y el costo de contenedores de almacenamiento
separados para los gametos seropositivos también ha impedido que las prácticas de infertilidad incluyan a las
parejas seropositivas. Se ha demostrado tal contaminación cruzada en tanques de almacenamiento con virus
(217). Una encuesta a gerentes de clínicas de reproducción asistida revela que solo el 6,5% de ellos siente que sus
servicios deben ser ofrecidos a mujeres seropositivas (218).
Manuscrito
del
autor
NIH-PA
Manuscrito
del
autor
NIH-PA
Manuscrito
del
autor
NIH-PA

Cejtin Página 14
Con la esperanza de vida prolongada y el bajo riesgo de transmisión vertical que han ido de la mano con
el uso de HAART, junto con la decisión frecuente de las parejas seropositivas de concebir, se ha convertido
en una obligación del profesional asesorar y ayudar a dichas parejas sobre la forma más segura. formas
de proceder. El Comité de Ética de la ASRM publicó nuevas pautas en 2004 para el tratamiento de
personas/parejas infectadas por el VIH y concluyó que la infección por el VIH se considera una
discapacidad protegida por la Ley de Estadounidenses con Discapacidades, y que negar servicios médicos
debido a la infección por el VIH puede ser una violación de ley (219).
Infecciones de transmisión sexual
El tratamiento de la mayoría de las infecciones de transmisión sexual es similar en mujeres infectadas
y no infectadas por el VIH (220). Aquí sólo se discutirán las diferencias de trato.
Las infecciones por el virus del herpes simple 2 afectan al 50-90% de las personas infectadas por el VIH en
todo el mundo (221). Los Centros para el Control de Enfermedades en 1993 agregaron una lesión
herpética presente durante al menos un mes de duración a la lista de enfermedades definitorias de SIDA
(17). Las mujeres infectadas por el VIH tienden a tener más infecciones por el virus del herpes simple
(HSV) de mayor gravedad, con un mayor tiempo de curación y, a menudo, una presentación atípica.
También tienen episodios más frecuentes de excreción de HSV-2 (222). Es más probable que las
infecciones por VHS sean resistentes al aciclovir en las personas infectadas por el VIH, con una tasa de
resistencia del 5 % (223) frente al 1 % en la población general (224). El tratamiento de las infecciones por
HSV en pacientes infectados por el VIH es el mismo que el de las infecciones episódicas en pacientes no
infectados, y solo se modifica ligeramente para incluir dosis más altas para la terapia recurrente o
supresora. El uso a largo plazo de aciclovir como terapia de supresión por hasta 10 años en personas
infectadas por el VIH es efectivo y seguro (223), y no demuestra interacciones significativas con los
antirretrovirales (225). Si una lesión herpética persiste en un paciente infectado por el VIH que recibe
terapia antiviral, se debe sospechar la resistencia del HSV y se deben realizar las pruebas adecuadas.
Dado que las cepas resistentes al aciclovir generalmente no son sensibles al valaciclovir o al famciclovir,
se debe usar foscarnet intravenoso para el tratamiento (221). Se ha demostrado que HAART reduce la
incidencia de úlceras herpéticas, pero es posible que no afecte la excreción viral asintomática (225).
Debido a que la coinfección por HSV-2 aumenta la posibilidad de transmisión del VIH a parejas
seronegativas, y debido a que la reactivación de HSV-2 provoca una elevación en el ARN del VIH,
La prevalencia de la sífilis aumenta entre las mujeres infectadas por el VIH y la neurosífilis es más común
en esta población. Además, como enfermedad ulcerosa, facilita la transmisión del VIH a personas no
infectadas. Se utilizó un modelo matemático de transmisión del VIH para concluir que en los Estados
Unidos en el año 2000, aproximadamente 545 nuevos casos de infección por VIH en afroamericanos se
atribuyeron a la sífilis (226). Dos estudios examinaron el riesgo de fracaso del tratamiento en individuos
seropositivos con sífilis. Un estudio británico informó tasas de fracaso iguales en pacientes seropositivos y
negativos (226), pero un estudio estadounidense informó significativamente más fracasos entre
individuos seropositivos (17 % frente a 5 %) (228). En ambos estudios se utilizó una variedad de
tratamientos. Un estudio de pacientes seropositivos con sífilis a los que se les realizó una punción lumbar
demostró un aumento de la neurosífilis en mujeres, en aquellos con manifestaciones neurológicas y en
aquellos con un título mayor o igual a 1/32, lo que sugiere que no es necesario realizar la punción lumbar.
realizado en ausencia de síntomas y con un título más bajo (229). El tratamiento de la sífilis en personas
infectadas por el VIH es similar al de la población general, con las siguientes excepciones: las personas
deben someterse a un examen del líquido cefalorraquídeo (LCR) antes de la terapia si tienen sífilis latente
tardía o sífilis de duración desconocida, o después de la terapia si hay un aumento de cuatro veces en los
títulos no treponémicos durante el tratamiento o si no hay una disminución de cuatro veces entre 12 y 24
meses después del tratamiento. La ceftriaxona y la azitromicina no deben utilizarse para el tratamiento de
pacientes con infección por el VIH (230). Las personas alérgicas a la penicilina deben desensibilizarse y
tratarse con penicilina. Además, algunos, pero
Manuscrito
del
autor
NIH-PA
Manuscrito
del
autor
NIH-PA
Manuscrito
del
autor
NIH-PA

Cejtin Página 15
no la mayoría, los expertos recomiendan tratar la sífilis primaria y secundaria con las 3 inyecciones semanales de
penicilina generalmente reservadas para la sífilis latente, y algunos recomiendan un examen del LCR incluso en la sífilis
temprana (220). A las personas con doble infección se les debe hacer un seguimiento de los títulos de RPR durante 24
meses con la enfermedad tardía y 12 meses con la enfermedad temprana, ya que pueden tardar más en caer (230)
Los pacientes infectados por el VIH que tienen chancroide tienen más probabilidades de fracasar en el tratamiento y
de requerir tratamientos más prolongados. Algunos especialistas recomiendan no utilizar las opciones monodosis
para el tratamiento de estos pacientes, especialmente si no se puede asegurar el seguimiento (220).
Los primeros informes de enfermedad pélvica inflamatoria en mujeres con VIH sugieren que la
presentación puede ser atípica en esta población, con una mayor necesidad de intervenciones quirúrgicas
y una mayor tasa de mortalidad (231,232,233,234). Incluso en 1993, la enfermedad pélvica inflamatoria,
“especialmente con un absceso tuboovárico” fue incluida en la lista de síntomas de Categoría B (17). Datos
más recientes sugieren menos diferencias en la enfermedad pélvica inflamatoria entre las mujeres
seropositivas y la población general, siendo las mujeres VIH positivas más propensas a tener abscesos
tuboováricos, pero respondiendo bien al tratamiento ambulatorio (235,236,237). Los estudios han
demostrado hospitalizaciones más prolongadas entre mujeres seropositivas con salpingitis aguda (238).
Las recomendaciones actuales para el tratamiento de infecciones del tracto genital superior son las
mismas que en la población general (220).
Conclusión
Hemos logrado grandes avances en la comprensión del manejo de las muchas afecciones ginecológicas que afectan a las
mujeres con VIH con una frecuencia cada vez mayor. A medida que la expectativa de vida de las mujeres infectadas por el
VIH continúa alargándose, necesitaremos nuevos tratamientos para afecciones recurrentes, como las neoplasias del
tracto genital inferior. Tenemos mucho que aprender sobre la interacción entre los esteroides sexuales, la infección por
VIH y el sistema inmunitario. A medida que crezca nuestro conocimiento, estaremos mejor equipados para asesorar a las
mujeres sobre temas de anticoncepción, la menopausia y temas relacionados, y el embarazo y la infertilidad.
Referencias
1. Las mujeres con VIH reportan problemas hormonales. Boletín MUNDIAL 1994 Mayo;:34.
2. Warne, Pensilvania; Ehrhardt, A.; Schechter, D.; Williams, J.; Gorman, J. Anomalías menstruales en mujeres VIH+ y VIH−
con antecedentes de consumo de drogas por vía intravenosa (resumen MC 311). VII Congreso Internacional sobre el
SIDA; Florencia, Italia. 1991.
3. Muggiasca, ML.; Agarossi, A.; Guetti, E.; Ravasi, L.; Federico, D.; Conti, M. Problemas ginecológicos en
mujeres con VIH (resumen PO-B23-1941). IX Congreso Internacional sobre el SIDA; Berlín, Alemania.
1993.
4. Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de EE. UU. Informe de vigilancia del VIH/SIDA. 1995. pág. 1-34.
5. Munster K, Helm P, Schmidt L. Amenorrea secundaria: prevalencia y contrato médico: un estudio
transversal de un condado danés. Br J Obstet Gynecol 1992;99:430–433.
6. Semple SJ, Patterson TL, Temoshok LR, McCutchan JA, Straits-Troster KA, et al. Identificación de estresores
psicobiológicos entre mujeres VIH positivas. Grupo del Centro de Investigación Neuroconductual del VIH
(HNRC). Salud de la Mujer 1993;20(4):15–36. [PubMed: 8171874]
7. Pelota SC. Amenorrea en una mujer infectada por el VIH. The AIDS Reader 1998;8(3):92–94.
8. Stricker RB. Alteraciones hemostáticas en enfermedades por VIH. Hematol Oncol Clin North Am 1991;5:249–
265. [Pub Med: 2022592]
9. Scadden DT, Zon LI, Groopman JE. Fisiopatología y manejo de los trastornos hematológicos asociados al
VIH. Sangre 1989; 74 (5): 1455–1463. [PubMed: 2676010]
10. Panel del DHHS sobre prácticas clínicas para el tratamiento de la infección por VIH. 2001 febrero;:48.
Manuscrito
del
autor
NIH-PA
Manuscrito
del
autor
NIH-PA
Manuscrito
del
autor
NIH-PA

Cejtin Página 16
11. Bierman M, Nolah GH. Función menstrual y trasplante renal. Obstet Gynecol 1977;4(2):186–
189. [PubMed: 319393]9
12. Valimaki M, Pelkonene R, Salaspuro M, Harkonen M, Hirvonen E, Ylikahri R. Hormonas sexuales en mujeres
amenorreicas con enfermedad hepática alcohólica. J Clin Endocrinol Metab 1984;59(1):133–138. [PubMed:
6427268]
13. Vigano A, Manzoni P, Riva S, et al. Hiperinsulinemia inducida por terapia antirretroviral altamente activa en
una adolescente con síndrome de ovario poliquístico que estaba infectada con el virus de la
inmunodeficiencia humana. Fertil Steril 2003;79(2):422–423. [PubMed: 12568857]
14. Wanke CA, Silva M, Know TZ, Forrester J, Speigelman D, Gorbach SL. La pérdida de peso y la emaciación
siguen siendo complicaciones comunes en las personas infectadas por el VIH en la era de la terapia
antirretroviral de gran actividad. Clinical Infectious Diseases 2000;31(3):803–805. [PubMed: 11017833]
15. Grinspoon S, Corcoran C, Miller K, Biller B, Askari H, Wang E, et al. Composición corporal y función
endocrina en mujeres con emaciación por SIDA. J Clin Endocrinol Metab 1997;82(5):1332–1337.
[PubMed: 9141512]
16. Chirgwin KD, Feldman J, Muneyyirci-Delale O, Landesman S, Minkoff H. Función menstrual en
mujeres infectadas por el VIH sin SIDA. JAIDS 1996;12(5):489–494. [PubMed: 8757426]
17. Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades: 1993 Clasificación revisada para la infección por VIH y
definición de caso de vigilancia ampliada para el SIDA entre adolescentes y adultos. MMWR 1992 18 de diciembre;
41 (RR17): 1–19.
18. Ellerbrock TV, Wright TC, Bush TJ, Dole P, Brudney K, Chiasson M. Características de la menstruación en
mujeres infectadas por el VIH. Obstet Gynecol 1996;87(6):1030–1034. [PubMed: 8649685]
19. Shah PN, Smith JR, Wells C, Barton SE, Kitchen VS, Steer PJ. Síntomas menstruales en mujeres
infectadas por el VIH. Obstet Gynecol 1994;83(3):397–400. [PubMed: 8127532]
20. Harlow SC, Schuman P, Cohen M, Ohmit SE, Cu-Uvin S, Lin X, et al. Efecto de la infección por VIH en la
duración del ciclo menstrual. JAIDS 2000;24(1):68–75. [PubMed: 10877498]
21. Watts DH, Spino C, Zaborski L, Katzenstein D, Hammer S, Benson C. Comparación de antecedentes
ginecológicos y resultados de laboratorio en mujeres VIH positivas con recuentos de linfocitos CD4+ entre
200 y 500 células/µl y menos de 100 células/µl. JAIDS 1999;20(5):455–462. [PubMed: 10225227]
22. Raffi F, Brisseau JM, Planchon B, Remi JP, Barrier JH, Grolleau JY. Función endocrina en 98 pacientes infectados
por el VIH: un estudio prospectivo. J AIDS 1991;5:729–733.
23. Dobs AS, Few WL, Blackman MR, Harman SM, Hoover DR, Graham NMH. Hormonas séricas en
hombres con emaciación asociada al VIH. J Clin Endocrinol Metab 1996;81(11):4108–4112. [PubMed:
8923868]
24. Grunfeld C, Feingold KR. Alteraciones metabólicas y emaciación en el síndrome de
inmunodeficiencia adquirida. N Engl J Med 1992;327(5):329–337. [PubMed: 1620172]
25. Sinha-Hikim I, Arver S, Beall G, Shen R, Guerrero M, Sattler F, et al. El uso de un método de diálisis de
equilibrio sensible para la medición de los niveles de testosterona libre en mujeres sanas en bicicleta y en
mujeres infectadas por el VIH. J Clin Endocrinol Metab 1998;83(4):1312–1318. [PubMed: 9543161]
26. Mazer NA. Deficiencia de testosterona en mujeres: etiologías, diagnóstico y tratamientos emergentes. Int J
Fertil 2002;47(2):77–86.
27. Bakos O, Lundkvist O, Wide L, Berhg T. Descripción ultrasonográfica y hormonal del ciclo menstrual
ovulatorio normal. Acta Obstet Gynecol Scand 1994;73(10):790–796. [PubMed: 7817731]
28. Waller K, Swan S, Windham G, Fenster L, Elkin E, Lasley B. Uso de biomarcadores de orina para evaluar la
función menstrual en mujeres premenopáusicas sanas. Am J Epidemiol 1998;147(11):1071–1080. [PubMed:
9620051]
29. Clark RA, Mulligan K, Stamenovic E, Chang B, Watts H, Andersen J, et al. Frecuencia de anovulación y menopausia
temprana entre mujeres inscritas en estudios grupales de ensayos clínicos de SIDA en adultos seleccionados. J Infect
Dis 2001;184(10):1325–1327. [PubMed: 11679923]
30. Greenblatt RM, Ameli N, Grant RM, Bacchetti P, Taylor RN. Impacto del ciclo ovulatorio sobre los
marcadores virológicos e inmunológicos en mujeres infectadas por el VIH. J Infect Dis 2000;182(1):375–
376. [PubMed: 10882631]
31. Cu-Uvin S, Wright DJ, Anderson D, Kovacs A, Watts DH, Cohn J, et al. Niveles hormonales entre mujeres seropositivas al
VIH-1 en comparación con mujeres seronegativas al VIH de alto riesgo durante la menstruación
Manuscrito
del
autor
NIH-PA
Manuscrito
del
autor
NIH-PA
Manuscrito
del
autor
NIH-PA

Cejtin Página 17
ciclo. Estudio de salud de la mujer (WHS) 001 y WHS 001a Equipo de estudio. J Womens Health Gend
Based Med 2000;9(8):857–863. [PubMed: 11074951]
32. Cejtin HE, Kalinowski A, Bacchetti P, et al. Efectos del virus de la inmunodeficiencia humana en la amenorrea
prolongada y la disfunción ovárica. Obstet Gynecol 2006 Dec;108(6):1423–1431. [PubMed: 17138776]
33. Cejtin, HE.; Kalinowski, A.; Bacchetti, P., et al. Evaluación de la menopausia en mujeres con VIH
(Abstract No. 15653). 15ª Conferencia Internacional sobre el SIDA; Tailandia. 2004.
34. Schoenbaum EE, Hartel D, Lo Y, et al. Infección por VIH, uso de drogas y comienzo de la menopausia natural.
Clin Infect Dis 2005;41(10):1517–1524. [PubMed: 16231267]
35. Seifer DB, Golub ET, Lambert-Messerlian G, Springer G, Holman S, Moxley M, Cejtin HE, et al. Marcadores biológicos
de reserva ovárica y envejecimiento reproductivo: aplicación en un estudio de cohorte de infección por VIH en
mujeres. Fértil estéril. 2007
36. van Benthem BH, Vernazza P, Coutinho RA, et al. Impacto del embarazo y la menopausia en los recuentos de
células CD4. JAID 2005;38:S22. [PubMed: 15867607]
37. Clark RA, Cohn SE, Jarek C, Craven KS, Lyons C, Jacobson M, et al. Sintomatología perimenopáusica entre
mujeres infectadas por el VIH de al menos 40 años de edad. JAIDS 2000;23(1):99–100. [PubMed: 10708064]
38. Ferreira CE, Pinto-Neto AM, Conde DM, Costa-Paiva L, Morais SS, Magalhaes J. Síntomas de la
menopausia en mujeres infectadas por el VIH: prevalencia y factores asociados. Gynecol
Endocrinol 2007;23(4):198–205. [PubMed: 17505939]
39. Vermund ST, Kelly KF, Klein RS, et al. Alto riesgo de infección por VPH y lesiones intraepiteliales
escamosas cervicales entre mujeres con infección por VIH sintomática. Am J Obstet Gynecol
1991;165(2):392–400. [PubMed: 1651648]
40. Marte C, Kelly P, Cohen M, Fruchter RG, Sedlis A, Gallo L, et al. Anomalías en el frotis de Papanicolaou en sitios
de atención ambulatoria para mujeres infectadas con el VIH. Am J Obstet Gynecol 1992;166(4):1232– 1237.
[PubMed: 1566775]
41. Conti M, Agarossi A, Parazzini F, Muggiasca ML, Boschini A, Negri E, et al. VPH, infección por VIH y
riesgo de neoplasias intraepiteliales cervicales en ex drogadictos por vía intravenosa. Gynecol Oncol
1993;49(3):344–348. [PubMed: 8390961]
42. Wright TC, Koulos J, Schnoll F, et al. Neoplasias intraepiteliales del cuello uterino en mujeres infectadas por
el VIH. Gynecol Oncol 1992;44:191–194. [PubMed: 1544598]
43. Wright T, Ellerbrock T, Chaisson MA, Van Devanter N, Xiao-Wei S. New York Cervical Disease Study. Neoplasias
intraepiteliales del cuello uterino en mujeres con VIH: prevalencia, factores de riesgo y validez de las pruebas
de Papanicolaou. Obstet Gynecol 1994;84(4):591–597. [PubMed: 8090399]
44. ter Meulen J, Eberhardt HC, Luande J, Mgaya HN, Chang-Claude J, Mtiro H, et al. Infección por el virus del
papiloma humano (VPH), infecciones por VIH y cáncer de cuello uterino en Tanzania, África Oriental. Int J
Cancer 1992;51(4):515–521. [PubMed: 1318265]
45. Bouwes Bavinck JN, Berkhout RJ. Infecciones por VPH e inmunosupresión. Clin Dermatol
1997;15:427–437. [PubMed: 9255448]
46. McGregor JM, Proby CM, Leigh IM. Infección por virus y riesgo de cáncer en receptores de trasplantes.
Trends Microbiol 1997;4:2–3. [PubMed: 8824787]
47. Petry KU, Scheffel D, Bode U, et al. La inmunodeficiencia celular mejora la progresión de las lesiones
cervicales asociadas al virus del papiloma humano. Int J Cancer 1994;57(6):836–840. [PubMed: 7911455]
48. Sun X, Ellerbrock TV, Lungu O, Chiasson MA, Bush TJ, Wright TC. Infección por el virus del papiloma humano
en mujeres seropositivas al VIH. Obstet Gynecol 1995;85(5 Pt 1):680–686. [PubMed: 7724095]
49. Kreiss JK, Kiviat NB, Plummer FA, Roberts PL, Waiyaki P, Ngugi E, et al. VIH, VPH y neoplasias
intraepiteliales cervicales en prostitutas de Nairobi. Sex Transm Dis 1992;19(1):54–59. [PubMed:
1313992]
50. Massad LS, Riester KA, Anastos KM, Fruchter RG, Palefsky JM, Burk RD, et al. Prevalencia y predictores
de anomalías de células escamosas en frotis de Papanicolaou de mujeres infectadas con VIH-1. JAIDS
1999;21(1):33–41. [PubMed: 10235512]
51. Minkoff H, Feldman J, Burk R, Matityahu D, Clake L. Prevalencia e incidencia de enfermedades ginecológicas
entre mujeres infectadas y no infectadas por el VIH. Am J Obstet Gynecol 1999;180(4):824–836. [PubMed:
10203650]
Manuscrito
del
autor
NIH-PA
Manuscrito
del
autor
NIH-PA
Manuscrito
del
autor
NIH-PA

Cejtin Página 18
52. Williams AB, Darragh TM, Vranizan K, Ochia C, Moss AR, Palefsky JM. Infección por virus del papiloma humano
anal y cervical y riesgo de anomalías epiteliales anales y cervicales en mujeres infectadas por el VIH. Obstet
Gynecol 1994;83(2):205–211. [PubMed: 8290181]
53. Johnstone FD, McGoogan E, Smart GE, Brettle RP, Prescott RJ. Un estudio controlado de base poblacional de la
relación entre la infección por VIH y las neoplasias cervicales. Br J Obstet Gynecol 1994;101:986–991.
54. Mandelblatt JS, Kanetsky P, Eggert L, Gold K. ¿Es la infección por VIH un cofactor para las neoplasias de células escamosas del
cuello uterino? Prevenir los biomarcadores del epidemiol del cáncer 1999;8:97–106.
55. Duerr A, Kieke B, Warren D, Shah K, Robert B, Peipert J, et al. Anomalías en la citología cervical asociadas al
virus del papiloma humano entre mujeres con o en riesgo de infección por el VIH. Am J Obstet Gynecol
2001;184(4):584–590. [PubMed: 11262457]
56. Brogly SB, Watts DH, Ylitalo N, France EL, Seage GR 3rd, Oleske J, Eagle M, Van Dyke R. Salud
reproductiva de niñas adolescentes con infección perinatal por el VIH. Am J Public Health 2007;97
(6):1047–1052. [PubMed: 17463385]
57. Francés AL, Kirstein LM, Massad LS, et al. Asociación de deficiencia de vitamina A con lesiones
intraepiteliales escamosas cervicales en mujeres infectadas por el virus de la inmunodeficiencia humana. J
Infect Dis 2000;182(4):1084–1089. [PubMed: 10979903]
58. Helm CW, Lorenz DJ, Meyer NJ, Rising WR, Wulff JL. Retinoides para prevenir la progresión de la neoplasia
intraepitelial cervical. Sistema de base de datos Cochrane Rev 2007;17(4)CD003296
59. Maiman M, Fruchter RG, Guy L, Cuthill S, Levine Pq, Serur E. Infección por VIH y carcinoma cervical
invasivo. Cáncer 1993;71(2):402–406. [PubMed: 8093678]
60. Schafer A, Friedmann W, Mielke M, Schwartlander B, Koch MA MA. La mayor frecuencia de displasia-
neoplasia cervical en mujeres infectadas por el VIH está relacionada con el grado de
inmunosupresión. Am J Obstet Gynecol 1991;164(2):593–599. [PubMed: 1992708]
61. Maiman M, Fruchter RG, Sedlis A, et al. Prevalencia, factores de riesgo y precisión de la detección citológica de
neoplasias intraepiteliales cervicales en mujeres con VIH. Gynecol Oncol 1998;68(3):233–239. [PubMed:
9570972]
62. Six C, Heard I, Bergeron C, et al. Prevalencia comparativa, incidencia y pronóstico a corto plazo de las
lesiones intraepiteliales escamosas del cuello uterino entre mujeres seropositivas y seronegativas. SIDA
1998;1(9):1047–1056. [PubMed: 9662202]2
63. Watts DH, Spino C, Zaborski L, Katzenstein D, Hammer S, Benson C. Comparación de antecedentes
ginecológicos y resultados de laboratorio en mujeres VIH positivas con recuentos de linfocitos CD4+ entre
200 y 500 células/µl y menos de 100 células/µl. JAIDS 1999;20(5):455–462. [PubMed: 10225227]
64. Ellerbrock TV, Chiasson MA, Bush TJ, Sun XW, Sawo D, Brudney K, Wright TC Jr. Incidencia de lesiones
intraepiteliales escamosas cervicales en mujeres infectadas por el VIH. JAMA 2000;282(8):1031–1037.
[PubMed: 10697063]
65. Massad LS, Ahdieh L, Benning L, Minkogg H, Greenblatt RM, Watts H, et al. Evolución de las anomalías del
cuello uterino entre las mujeres con VIH-1: Evidencia de la citología de vigilancia en el Estudio
interinstitucional de mujeres sobre el VIH. JAIDS 2001;27(5):432–442. [PubMed: 11511819]
66. Harris TG, Burk RD, Xue X, Anastos K, Minkoff H, Massad LS, Young MA, Levine AM, Gange SJ, Watts
DH, Palefsky JM, Strickler HD. Asociación de la anergia cutánea con el virus del papiloma humano y la
neoplasia cervical en mujeres seropositivas y seronegativas para el VIH. SIDA 2007;21 (14):1933–1941.
[PubMed: 17721101]
67. Massad LS, Evans CT, Minkoff H, Watts DH, Strickler HD, Darragh T, Levine A, Anastos K, Moxley
M, Passaro DJ. Historia natural de la neoplasia intraepitelial cervical grado 1 en mujeres con virus de la
inmunodeficiencia humana. Obstet Gynecol 2004;104(5 Pt 1):1077–1085. [PubMed: 15516404]
68. Jones JL, Dworkin MS, Ward JW, Jaffe HW. Efecto de la terapia antirretroviral sobre las tendencias recientes en
cánceres seleccionados entre personas infectadas por el VIH. JAIDS 1999;21:S11–S17. [PubMed: 10430212]
69. Centro Operativo SIDA. Aggiornamento dei casi di AIDS notificati in Italia al 30 giugno 1999.
Notiziario dell'Istituto Superiore di Sanita 2000;13:7.
70. Conti S, Masocco M, Pezzotti P, et al. Impacto diferencial de la terapia antirretroviral combinada en la supervivencia de
pacientes italianos con enfermedad específica que define el SIDA. JAIDS 2000;25(5):451–458.
[PubMed: 11141245]
Manuscrito
del
autor
NIH-PA
Manuscrito
del
autor
NIH-PA
Manuscrito
del
autor
NIH-PA

Cejtin Página 19
71. Jacobsen LP. Impacto de la terapia antirretroviral potente en la incidencia del sarcoma de Kaposi y el linfoma
no Hodgkin entre las personas infectadas por el VIH. J Adquir Immune Defici Syndr 1999;21:S31– S34.
[PubMed: 10430216]
72. Delmas MC, Larsen C, van Benthem B, et al. Lesiones intraepiteliales escamosas cervicales en mujeres
infectadas por el VIH: prevalencia, incidencia y regresión. SIDA 2000;14(12):1775–1784. [PubMed: 10985315]
73. Heard I, Costagliola D, Orth G, Kazachkine D. Regresión temprana de lesiones cervicales en mujeres
seropositivas para VIH que reciben HAART. SIDA 1998;12(12):1459–1464. [PubMed: 9727566]
74. Orlando G, Fasolo MM, Schiavini M, Signori R, Cargnei A. Papel de HAART en la displasia genital inducida por
el virus del papiloma humano en pacientes infectados con VIH-1. SIDA 1999;1(3):424–425. [PubMed:
10199237]3
75. Lillo FB, Ferrari D, Veglia F, Origoni M, Grasso MA, Lodini S, et al. Infección por el virus del papiloma humano y
enfermedad cervical asociada en mujeres infectadas por el VIH: efecto de la terapia antirretroviral altamente activa.
J Infect Dis 2001;184(5):547–551. [PubMed: 11494160]
76. Minkoff H, Ahdieh L, Massad LS, Anastos K, Watts DH, Melnick S, et al. El efecto de la terapia antirretroviral
altamente activa en los cambios citológicos cervicales asociados con el VPH oncogénico entre mujeres
infectadas por el VIH. SIDA 2001;12(16):2157–2164. [PubMed: 11684935]
77. Ahdieh-Grant L, Li R, Levine AM, Massad LS, Strickler HD, Minkoff H, Moxley M, Palefsky J, Sacks H, Burk RD,
Gange SJ. Terapia altamente antirretroviral y lesiones intraepiteliales escamosas cervicales en mujeres
positivas al virus de la inmunodeficiencia humana. J Natl Cancer Inst 2004;96(14):1051– 1053. [PubMed:
15265960]
78. Schiffman M, Bauer H, Hoover R, Glass A, Cadell D, rush B, et al. evidencia epidemiológica que muestra que la infección
por VPH causa la mayoría de las neoplasias intraepiteliales cervicales. J Natl Cancer Inst 1993;85(12): 958–964.
[PubMed: 8388478]
79. Jamieson DJ, Duerr A, Burk R, Klein RS, Paramsothy P, Schuman P, Cu-Uvin S, Shah K. para el Grupo de Estudio
de Investigación de Epidemiología del VIH (HERS). Caracterización de la infección genital por VPH en mujeres
que tienen o corren el riesgo de tener la infección por el VIH. Am J Obstet Gynecol 2002;186(1):21– 27.
[PubMed: 11810079]
80. Ahdieh L, Klein RS, Burk R, Cu-Uvin S, Schuman P, Duerr A, et al. Prevalencia, incidencia y persistencia
específica del tipo de VPH en mujeres seropositivas y seronegativas. J Infect Dis 2001;184(6): 682–690.
[PubMed: 11517428]
81. Viscidi RP, Ahdieh-Grant L, Clayman B, Fox K, Massad LS, Cu-Uvin S, Shah KV, Anastos KM,
Squires KE, Duerr A, Jamieson DJ, Burk RD, Klein RS, Minkoff H, Palefsky J , Strickler H., Schuman
P, Piessens E, Miotti P. Respuesta de inmunoglobina G sérica a partículas similares al virus del VPH tipo 16 en mujeres
VIH positivas y mujeres VIH negativas con el mismo riesgo. JID 2003;187(2):194–205. [PubMed: 12552444]
82. Strickler HD, Burk RD, Fazzari M, Anastos K, Minkoff H, Massad LS, Hall C, Bacon M, Levine AM, Watts
DH, Silverberg MJ, Xue X, Schlecht NF, Melnick S, Palefsky JM. Historia natural y posible reactivación
del virus del papiloma humano en mujeres positivas al virus de la inmunodeficiencia humana.
J Natl Cancer Inst 2005;97(8):577–586. [PubMed: 15840880]
83. Vernon SD, Hart CE, Reeves WC, Icenogle JP. La proteína tat del VIH-1 mejora la transmisión del virus del
papiloma humano dependiente de E2. Virus Res 1993;27(2):133–145. [PubMed: 8384765]
84. Spinillo A, Tenti P, Zappatore R, De Seta F, Silini E, Guaschino S. Langerhans' recuentos de células y
neoplasias intraepiteliales cervicales en mujeres con infección por VIH. Gynecol Oncol 1993;48(2):210– 213.
[PubMed: 8381376]
85. Rosini S, Caltagirone S, Tallini G, Lattanzio G, Demopoulos R, Piantelli M, et al. Depleción de células
presentadoras de antígenos estromales e intraepiteliales en neoplasias cervicales en infección por VIH. Hum
Pathol 1996;27(8):834–838. [PubMed: 8760019]
86. Kobayashi A, Darragh T, Herndier B, Anastos K, Minkoff H, Cohen M, et al. Los folículos linfoides se
generan en la displasia cervical de alto grado y tienen diferentes características según el estado del
VIH. Am J Pathol 2002;160(1):151–164. [PubMed: 11786409]
87. Fruchter RG, Maiman M, Sillman FH, Camilien L, Webber CA, Kim DS. Características de la neoplasia
intraepitelial cervical en mujeres infectadas por el virus de la inmunodeficiencia humana. Am J Obstet
Gynecol 1994;171(2):531–537. [PubMed: 8059836]
Manuscrito
del
autor
NIH-PA
Manuscrito
del
autor
NIH-PA
Manuscrito
del
autor
NIH-PA

nihms79157.en.es.pdf

Recomendados

Recomendados

Más contenido relacionado

La actualidad más candente

La actualidad más candente (18)

Similar a nihms79157.en.es.pdf

Similar a nihms79157.en.es.pdf (20)

Último

Último (20)

nihms79157.en.es.pdf