Sesion endocrino

1. Sara López Puche
R1. MFyC
Rotación Endocrinología HSLL. 2017.

2. ¿DE QUÉ ESTAMOS HABLANDO?
 Sufrimiento o dificultades causadas por una discrepancia
entre la identidad de género de una persona y el sexo
que se le ha asignado por nacimiento (así como el rol de
género asociado y/o las características sexuales
primarias y secundarias”) .
 En el DSM pasa de llamarse “Trastorno de la Identidad
de Género” a “Disforia de Género”.
 En el año 2018 la OMS la definirá como “incongruencia
de género”, pasando del capítulo “trastornos” a
“cuestiones relativas a la salud sexual”

4. REPASO HISTÓRICO
 Hijras de la India:
En la cultura hindú, el término Hijra define a los miembros de un tercer sexo
intermedio entre el masculino y el femenino.
La mayoría son varones que adquieren comportamientos y atuendos
femeninos, pero hay algunas mujeres. Adoran a la diosa Bajuchara Mata.

5. REPASO HISTÓRICO
 En la cultura Nativo Americana, las personas podían mostrar desde la
infancia un interés por roles a la vez masculinos y femeninos.
 La naturaleza espiritual de esta cultura ha interpretado estos individuos
como ocupados por dos espíritus, implicando que un espíritu masculino
y otro femenino conviven en el mismo cuerpo. Los “dos espíritus”.

6. REPASO HISTÓRICO
 El emperador romano Heliogábalo (203-222 d. C.) afirmaba
sentirse mujer. Este llegó a pedir a sus médicos que le
practicasen una cirugía para cambiarse de sexo.

7. REPASO HISTÓRICO
Lili Elbe (1882-1931): primera mujer trans conocida. Bautizada como
Einar Mogens Wegener. Fue una ilustradora de reconocido éxito.
Se cree que era hermafrodita (intersexual) o padecía Sd Kinefelter (las
afecciones intersexuales no fueron caracterizadas hasta después
de su muerte). Se realizó 5 cirugías en un período de 2 años.
Falleció por una complicación tras un transplante de útero.

8.  La Disforia de Género se manifiesta en personas de
ambos sexos. La mayoría refiere el inicio del disconfort
con su género en la primera infancia, la mayor parte
solicita, una vez llegada la edad adulta, el tto hormonal y
la cirugía de reasignación sexual.
 La ratio de personas Transexuales Hombre a Mujer
(THM) frente Mujer a Hombre (TMH), es variable segun
los grupos de edad pero en adultos se mantiene
alrededor de 2 a 1 (THM/TMH). Asimismo, aunque la
edad media de consulta es en torno a los 27-29 años en
ambos grupos, en la actualidad se observa un
incremento en la incidencia de ninos y adolescentes.

9. EPIDEMIOLOGÍA
 No se han realizado estudios formales sobre la
incidencia/prevalencia de la transexualidad. Los esfuerzos
para llegar a estimaciones realistas aún presentan
dificultades.
 Aunque los estudios epidemiológicos establecieran una
proporción de personas trans en todo el mundo, es
probable que las diferencias culturales entre países
alteraran las expresiones conductuales de distintas
identidades.
 WPATH. Normas de atención para la salud de personas trans y con variabilidad de género. Coleman Eli,
Bockting Walter, Botszer Masha et al. La Asociación Mundial para la Salud Transgénero (7ª versión) 2012

10. EPIDEMIOLOGÍA
 Por ello, los invastigadores se han centrado en el subgrupo de
personas que sufren disforia de género y acuden a clínicas en
busca de atención especializada. (Zucker y Lawrence, 2009).
La mayoría de los estudios se han realizado en países europeos
como Suecia (Wålinder, 1968, 1971), Holanda (Bakker, Van
Kesteren, Gooren, y Bezemer ,1993; Eklund, Gooren, y Bezemer,
1988; van Kesteren, Gooren, y Megens, 1996), Reino Unido
(Hoenig y Kenna, 1974), Alemania (Weitze
y Osburg, 1996), y Bélgica (De Cuypere et al., 2007). Un estudio
se realizó en Singapur (Tsoi, 1988).
WPATH. Normas de atención para la salud de personas trans y con variabilidad de género. Coleman
Eli, Bockting Walter, Botszer Masha et al. La Asociación Mundial para la Salud Transgénero (7ª
versión) 2012

11. EPIDEMIOLOGÍA
Las comparaciones directas entre los estudios son
imposibles, ya que cada uno difiere en sus métodos de
recopilación de datos y en los criterios para considerar a
una persona como transexual (por ejemplo, si la persona
había sido objeto de reconstrucción genital, si había iniciado
terapia hormonal, o si había llegado a la clínica en
búsqueda de servicios de transición bajo supervisión
médica).
 WPATH. Normas de atención para la salud de personas trans y con variabilidad de género. Coleman
Eli, Bockting Walter, Botszer Masha et al. La Asociación Mundial para la Salud Transgénero (7ª
versión) 2012

12. EPIDEMIOLOGÍA
 Las cifras de prevalencia varían desde 1:11.900 a 1:45.000
para transfemeninas (hombre a mujer, HaM) y 1:30.400 a
1:200.000 para transmasculinos (mujer-a-hombre, MaH) ).
 Algunos expertos han sugerido que la prevalencia es
mucho mayor, dependiendo de la metodología utilizada en
la investigación (por ejemplo, Olyslager y Conway, 2007).

13. EPIDEMIOLOGÍA
 El ratio H-M/M-H oscila en 3:1 y 4:1, asumiendo una
indicencia de 3 por 100000 en la población mayor de 15
años.
 En la población española se calcula que existe 3865 H-M y
1513 M-H, aunque probablemente estas cifras están
infraestimadas.
 Clinical practice guidelines for assesment and treatment os transexualism. Moreno Oscar, Esteva Isabel. SEEN
Identity and sexual diferentiation group. 2012

14. EVOLUCIÓN
 Harry Benjamin (1885-1986) fue en reconocido
endocrinólogo alemán afincado en EEUU. Es reconocido
por el pionero en el campo de la transexualidad y la
identidad de genero.
 Fue fundador del Harry Benjamin International Gender
Dysphoria Association (HBIGDA) en 1979, actualmente
conocido como WPATH ( World Proffesional Association for
Transgender Health).

15. PROTOCOLO CLÍNICO
 Es aconsejable seguir las guías de la WPATH (World
Professional Association for Transgender Health. Standars
of Care-SOC) en el abordaje a las personas con disforia de
género.
 Instan a la coordinación de un equipo multidisciplinar
formado por Atención Primaria, Ginecología, Urología
Endocrinología, opciones reproductivas, ORL (terapia de
voz), Cirugía Plástica, Psicología y Psiquiatría.

16. PROTOCOLO CLÍNICO
El proceso de reasignación sexual se divide en:
1. Diagnóstico y acompañamiento durante la transición social
de género.
2. Tratamiento hormonal Cruzado
3. Cirugías de reasignación sexual

17. EVALUACIÓN INICIAL
La transexualidad puede confundirse con otras formas de
Disforia de Género, no todas las personas que solicitan
cirugía de reasignación sexual son transexuales. Es
importante que se realice un seguimiento por un psiquiatra
especializado durante todo el proceso.
La evaluación inicial hasta llegar al diagnóstico requiere 4-6
meses. Es importante realizar un adecuado diagnóstico
diferencial (esquizofrenia, bipolaridad, transtorno
somatomorfo), ya que los errores cometidos en esta fase
conllevan a abandono del paciente una vez se ha iniciado la
terapia hormonal y/o cirugía

18. REAL LIFE TEST
 Una vez que se ha llegado a un adecuado diagnóstico, la
persona trans vive en su rol de género deseado en todos
los ámbitos (laboral, académico, comunidad…) como
mínimo durante 3 meses antes de realizar el tto hormonal y
Qx.
 El actual documento de la WPATH no recoge el RLT,
aunque actualmente es requerido por la mayoría de
médicos especialistas antes de comenzar cualquier tto.

19. TRATAMIENTO HORMONAL
Debe ser prescrito por endocrinólogos con amplio manejo
en hormonas sexuales y evaluado periódicamente cada 6
meses como mínimo durante 1-2 años antes de proceder a
la cirugía genital. Posterior a la cirugía se evaluará cada 10-
12 meses durante toda la vida.
EVALUACIÓN INICIAL:
Historia clínica detallada: AF neoplasias,
trombofilia,historia cardiovascular,cirugías previas, historia
puberal,situación sociofamilar…

20. TRATAMIENTO HORMONAL
EXPLORACIÓN FÍSICA: estadio Tanner, examen genital,
mamario,medidas antropométricas, TA, auscultación
cardiopulmonar, exploración abdominal, signos de
insuficiencia venosa…
Debe realizarse de forma minuciosa con el fin de detectar
otras patologías como hiperplasia adrenal, tumor virilizante,
resistencia a andrógenos, enf cromosósica, resistencia
periférica a andrógenos, agenesia testicular,
hipogonadismo…

21. TRATAMIENTO HORMONAL
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
Analítica que incluya hemograma, bq, perfil hepático, perfil
lipídico, ac úrico,PSA, hormonas tiroideas y sexuales y
cortisol así como test VHC, VHB y VIH.
En el caso de la administración de hormonas de forma no
supervisada por facultativo se deberá esperar un periodo de
mínimo 1 mes antes de comenzar el tto

22. TRATAMIENTO HORMONAL
CONTRAINDICACIONES:
 H-M: enf tromboembólica, cardiopatía isquémica, ictus
previo, elevación de tranaminasas x3 nivel
normal,insuficiencia renal, hipertrigliceridemia
severa,obesidad mórbida, DM mal controlada,migraña
severa,prolactinoma e historia familiar de cáncer de mama.
 M-H: enf hepática activa,insuficiencia renal, cardiopatía
isquémica, hipertrigliceridemia severa,obesidad mórbida y
DM mal controlada.

23. TRATAMIENTO HORMONAL
 Los objetivos del tratamiento son:
1. Eliminar las características del propio sexo
2. Inducir las características sexuales con las que se
identifica el sujeto.
Sin embargo no es posible la desaparición total de las
características primarias.

24. TRATAMIENTO HORMONAL
 En sujetos M-H: profundización de la voz, aumento de
clítoris, crecimiento de vello facial y corporal, cese de la
menstruación, atrofia de tejido mamario y disminución del
porcentaje de grasa corporal.
 En sujetos H-M: crecimiento del tejido mamario,
disminución de la función eréctil y tamaño testicular y
aumento del porcentaje de grasa corporal.

25. TRATAMIENTO H-M
 L o más efectivo es la combinación de andrógenos y estrógenos.
 Estrógenos: mejor vo (estrógenos conjugados o estradiol) o
transdérmicos (menor riesgo enf tromboembólica). El estradiol
debe mantenerse en nivel normales para mujeres
premenopáusicas (200 pg/mL) o en el nivel más alto de la fase
folicular (<0.8 ng/mL) junto con niveles normales de testosterona
en la mujer.
 Acetato de ciproterona (50 mg c 12h): esteroide sintético que
bloquea el receptor de andrógenos e inhibe secreción de
gonadotropinas.

26. TRATAMIENTO H-M
 Algunos pacientes experimentan feminización y disminución de la
erección únicamente con estrógenos.
 Espirinolactona: no uso rutinario. Se une al receptor de
andrógenos e inhibe directamente su secreción (200 mg /día).
 Análogos GnRH: uso compasivo en adolescentes o en pacientes
refractarios a anti-andrógenos.
 Progesterona (medroxiprogesterona 2,5-10 mg/día o
norestosterona 5-10mg/día): uso no recomendado de inicio por
enf hepática. riesgo embólico, elevación TA y cambios de humor.
Usar sólo si se requiere disminución de dosis de estrógeno o
intolerancia a los mismos.

27. TRATAMIENTO H-M
 El uso de estrógenos es necesario tras cirugía para
prevenir pérdida de masa ósea e hipogonadismo.
 La terapia antiandrógena puede suprimirse tras
cirugía

28. TRATAMIENTO M-H
 Lo más comúnmente utilizado son los preparados de
andrógenos y ésteres de testosterona i.m o tópico (no
disponible en el mercado español).
 Los objetivos son: niveles de testosterona iguales a los de
la población masculina de referencia (320-1000 ng/dl).

29. TRATAMIENTO M-H
 La amenorrea se logra tras 2-3 meses de tto. Puede
utilizarse análogos de GnRH o progesterona si persistiera.
 El tto con andrógenos deberá mantenerse tras la cirugía
geniatal para prevenir sofocos y pérdida de masa ósea.

31. CIRUGÍA DE REASIGNACIÓN
 Constituye un paso necesario para llevar una vida sexual satisfactoria
dentro del rol de género deseado. Han surgido nuevas técnicas con el
paso del tiempo que permiten la reconstrucción anatómica y la
preservación de la sensibilidad.
 Cada caso debe ser minuciosamente estudiado por un comité de
expertos y seguir los siguientes criterios
1. Consolidación de su identidad de género mediante RLT o psicoterapia
2. Toma correcta de terapia hormonal correctamente supervisada durante
al menos 12 meses.
3. Edad mayor de 18 años y superación de RLT al menos 12 meses.
4. Comprender el tipo de cirugía y su irreversibilidad así como potenciales
complicaciones mediante la firma de consentimiento informado
5. Aprobación por comité multidisciplinar.

32. CIRUGÍA DE REASIGNACIÓN
 En el caso de contraindicación formal para terapia hormonal se podría
proceder directamente a la cirugía.
 H-M: penectomía,gonadectomía y formación de neovagina a través de la
piel del pene usando el escroto para crear los labios mayores preservando
paquete neurovascular, el clítoris se crea a partir del tejido del glande.
 El tto hormonal se interrumpirá 2-3 semanas previas a la cirugía para
disminuir riesgo de eventos trombóticos. Se comenzará de nuevo tras la
deambulación.
 M-H: Histerectomía y doble anexectomía.
 Faloplastia usando piel y grasa de otras partes del cuerpo el antebrazo. La
cirugía es menos satisfactoria globalmente. Es posible la micción bípeda y
preservación de la sensibilidad pero la erección sólo es posible mediante
prótesis

34. INFANCIA Y ADOLESCENCIA
 Se tiende a una actitud conservadora debido a probables
cambios inesperados en la identidad sexual durante estas
etapas.
 La experiencia personal durante el inicio de la pubertad
puede ser determinante, por lo que no se debería comenzar
tto hormonal hasta que ésta haya comenzado.
 Los criterios para comenzar tto hormonal son superponibles
a los de los adultos. Se añade haber alcanzado Tanner 2 y
la disponibilidad de adecuado soporte psicológico y social.

35. COBERTURA TRANSEXUALIDAD EN EL SISTEMA
ESPAÑOL
 La implantación de la atención sanitaria institucional dista mucho
de haberse alcanzado en España.
 Estudio GIDSEEN 2012: 9 comunidades contemplan actitudes
terapéuticas pero sólo 4 realizan Qx (Andalucía, Madrid,
Cataluña y País Vasco). La primera en incluir cirugía de
reasignación fue Andalucia (1999). Madrid y Cataluña
introdujeron en esa fecha cobertura para salud mental y
endocrinología pero no incluyeron QX hasta 2007. A partir de
entonces se sumaron nuevas regiones.
 La composición y cobertura de la cartera de servicios tiene
grandes variaciones en cada CCAA. El número de solicitudes de
intervenciones es superior a la oferta existente

36. VARIANTES DE GÉNERO Y DESPATOLOGIZACIÓN
 La última versión de WPATH (2012) reconoce variaciones
de género que no precisan ningún tto.
 Las preocupaciones o dudas sobre la identidad de genero
pueden aparecer en diferentes etapas de la vida y se han
observado remisiones espontaneas.

37. VARIANTE DE GÉNERO Y DESPATOLOGIZACIÓN
 La actual versión de la WPATH establece que la expresión
de las características e identidades de género que no están
asociadas de manera estereotipada con el sexo asignado al
nacer, es un fenómeno común y culturalmente diverso que
no debe ser juzgado como inherentemente patológico o
negativo.
 Sin embargo, la despatologización no debe utilizarse para
solicitar la libre modificación del cuerpo sin un diagnóstico
psicológico/PSQ previo, especialmente en menores de
edad.

38. SITUACIÓN SOCIAL
 El 82% de los transexuales ha sufrido alguna agresión en
su vida, el 31% se ha sentido discriminado en su trabajo y
el 23% ha hecho intentos autolíticos al menos una vez en la
vida.
 Padecen múltiples episodios de ansiedad o incluso
depresión debido a sus problemas de identidad y la
discriminación parte de la sociedad, así como agresiones
verbales y/o físicas.
 La mejora en la integración laboral y social es la clave para
disminuir estos porcentajes.

39. BIBLIOGRAFÍA
 Disforia de Género. Esteva Isabel,Almaraz María Cruz. Unidad de
Transexualidad e Identidad de Género. SEEN. 2015.
 WPATH. Normas de atención para la salud de personas trans y con variabilidad de
género. Coleman Eli, Bockting Walter, Botszer Masha et al. La Asociación Mundial para la
Salud Transgénero (7ª versión) 2012. Disponible en URL:
http://www.wpath.org/site_page.cfm?pk_association_webpage_menu=1351&pk_associ
ation_webpage=4380.
 Organización de la asistencia a la transexualidad en el sistema sanitario público espanol.
Esteva Isabel, Gómez-Gil Esther. Grupo GIDSEEN. 2012.
 Clinical practice guidelines for assesment and treatment os transexualism. Moreno Oscar,
Esteva Isabel. SEEN Identity and sexual diferentiation group. 2012.
 El 82% de los transexuales ha sufrido una agresión en su vida. Alpuente Enrique. El
Mundo. 2016. Disponible en:
http://www.elmundo.es/sociedad/2016/05/17/573b0434ca474133648b45b5.html