Bibliografía: Williams Obstetricia 24 edición. sección 7: trabajo de parto. Capítulo 22: trabajo de parto normal. página 433-447.

1. TRABAJO DE
PARTO
NORMAL

2. MECANISMOS DEL
TRABAJO DE PARTO

3. Situación
fetal
La relación entre
el eje
longitudinal del
feto y el de la
madre.
puede ser
longitudinal,
transversa u
oblicua
Presentación
fetal
aquella porción del cuerpo
fetal que se encuentra más
avanzada dentro del
conducto del parto o en su
máxima proximidad.
Presentaciones cefálica y
pélvica.
En situación transversa, la
parte que se presenta es el
hombro.
Actitud fetal
En los últimos meses del embarazo, el
feto adopta una postura característica
que se describe como actitud o hábito.
El feto se flexiona sobre sí mismo, la
espalda adquiere una marcada
convexidad; la cabeza se flexiona, el
mentón casi se encuentra en contacto
con el pecho; los muslos se flexionan
sobre el abdomen, y las piernas se
doblan a la altura de las rodillas. Los
brazos suelen cruzarse sobre el tórax o
ubicarse de modo paralelo a los lados,
mientras el cordón umbilical yace en el
espacio entre ellos y las extremidades
inferiores.
Posición fetal
relación de una porción
arbitrariamente elegida
de la presentación
respecto del lado derecho
o izquierdo del conducto
del parto.
El occipucio, el mentón y
el sacro fetales son los
puntos determinantes en
las presentaciones de
vértice, cara y pélvica,
respectivamente.

4. Ésta se clasifica según sea la relación entre la
cabeza y el cuerpo del feto.
Presentación de vértice u occipucio: la cabeza está
muy flexionada, de tal manera que la mandíbula
entra en contacto con el tórax. La fontanela
occipital es la parte que se presenta.
Presentación de cara :El cuello fetal puede estar
muy extendido y por consiguiente el occipucio y el
dorso entran en contacto y la frente es la porción
más avanzada dentro del conducto del parto.
La cabeza fetal puede asumir una posición entre
estos dos extremos: parcialmente flexionada en
algunos casos, en la presentación de la fontanela
anterior (grande) o bregma, la llamada
presentación de sincipucio o en parte extendida
para la denominada presentación de frente Estas
últimas dos presentaciones suelen ser transitorias.
Presentación cefálica

5. Presentación pélvica
Presentación pélvica incompleta
una o ambas caderas no se flexionan y uno o
ambos pies o rodillas yacen debajo de la pelvis,
de manera que un pie o rodilla es la parte más
inferior en el canal del parto.
La presentación de pies es una presentación
pélvica incompleta con uno o ambos pies
debajo de la pelvis.
Presentación pélvica franca
las extremidades inferiores se
flexionan a nivel de la cadera y
se extienden a nivel de las
rodillas y por lo tanto los pies
yacen cerca de la cabeza.
Presentación pélvica completa
difiere en que una o ambas
rodillas se encuentran
flexionadas.

6. Debido a que la presentación puede adoptar las formas de
posición izquierda o derecha, hay variedades:
occipitales , mentonianas y sacras izquierdas y derechas
Para una orientación todavía más precisa, se considera la
relación entre una porción particular de la presentación y las
partes anterior, transversa o posterior de la pelvis materna.
Puesto que las variedades derecha o izquierda pueden dirigirse
en sentidos anterior (A) , transverso (T) o posterior (P) , existen
seis posibilidades de ubicación para cada una de las tres
presentaciones. Como consecuencia, en una presentación de
occipucio, la variedad de posición puede abreviarse como sigue:
Variedades de presentación y posición
Casi 66% de las presentaciones de vértice pertenece a la
variedad occipital izquierda y 33% a la derecha.

10. En las presentaciones de hombro, el acromion
(omóplato) es la porción del feto elegida de manera
arbitraria para señalar su orientación en relación con
la pelvis materna.
A menudo se refiere a todas las situaciones
transversas simplemente como presentaciones de
hombros.
Otro término utilizado es situación transversa, con
dorso inferior o superior, lo cual es importante desde
el punto de vista clínico al decidir el tipo de incisión
para la cesárea.

11. Diagnóstico de la presentación y la posición fetales
Palpación abdominal: maniobras de Leopold
.
Se puede efectuar una exploración abdominal sistemática
mediante las cuatro maniobras descritas por Leopold en 1894.
La madre se acuesta en una posición supina que le resulte
cómoda y se descubre el abdomen.
Difíciles de realizar e interpretar cuando la paciente presenta:
• Obesidad.
• Hay cantidad excesiva de líquido amniótico.
• La placenta tiene implantación anterior.

12. Primera maniobra .
permite identificar cuál de los polos fetales, es
decir, el cefálico o el podálico, ocupa el fondo
uterino.
La presentación pélvica produce la sensación
de una masa grande y nodular, en tanto que la
cabeza se percibe dura y redonda y es más
móvil y susceptible de peloteo
Segunda maniobra .
mediante la colocación de las palmas de las
manos a ambos lados del abdomen materno y
aplicación de presión leve, pero profunda. Por
un lado, se percibe una resistencia dura, el
dorso, y en el otro, numerosas partes
pequeñas, irregulares y móviles, las
extremidades fetales. Al precisar si el dorso
tiene dirección anterior, transversa o posterior,
es posible determinar la orientación del feto.

13. Cuarta maniobra .
el explorador se coloca de frente a los pies de la
madre y, con las puntas de los primeros tres dedos
de cada mano, ejerce presión profunda en dirección
al eje de la entrada pélvica. En muchos casos, cuando
la cabeza ha descendido, es posible diferenciar con
facilidad en la pelvis el hombro anterior mediante la
tercera maniobra.
Tercera maniobra .
se realiza al tomar la parte inferior del
abdomen materno, por arriba de la sínfisis
del pubis, entre el pulgar y los dedos de la
misma mano. Si la presentación no está
encajada, se identifica una masa móvil,
por lo general correspondiente a la
cabeza.

14. Tacto vaginal
 Primero, el explorador inserta dos dedos en la vagina y encuentra la
parte que se presenta. A continuación se diferencian con facilidad el
vértice, la cara y la pelvis del feto.
 Segundo, si el vértice es el que se presenta, los dedos se dirigen en
sentido posterior y se deslizan en seguida hacia delante sobre la cabeza
fetal, en dirección de la sínfisis del pubis. Durante este movimiento, los
dedos se deslizan necesariamente por la sutura sagital y permiten
delinear su trayectoria. Se precisan después las posiciones de las dos
fontanelas.
 Por último, la altura de presentación, o grado al cual la parte que se
presenta ha descendido dentro de la pelvis, también puede definirse en
este momento.
Ecografía y radiología

15. Presentación occipital anterior
En la mayor parte de los casos, el vértice entra en la pelvis con la sutura
sagital en el diámetro pélvico transverso. El feto entra en la pelvis en
posición occipital transversa izquierda (LOT) en 40% de los casos y en
occipital transversa derecha (ROT) en 20% (Caldwell, 1934).
En las posiciones occipitales anteriores (LOA o ROA), la cabeza entra en
la pelvis con el occipucio rotado a 45° en sentido anterior desde la
posición transversa, o bien, la rotación se lleva a cabo después. En estas
presentaciones, el mecanismo del trabajo de parto suele ser similar.
Los cambios de posición de la parte que se presenta, necesarios para
pasar a través del conducto pélvico, constituyen los mecanismos del
trabajo de parto.

16. Movimientos cardinales del trabajo de parto
Son: encajamiento, descenso, flexión, rotación
interna, extensión, rotación externa y expulsión.
Estos cambios consisten sobre todo en una
extensión fetal, con pérdida de la convexidad
dorsal, y en un plegamiento mayor de las
extremidades sobre el tronco.
Como consecuencia, el ovoide fetal se transforma
en un cilindro y la estructura con dimensión
transversal menor es la que de manera
característica pasa a través del conducto del parto.

17. Encajamiento
Es el mecanismo por el cual el diámetro biparietal (el diámetro
transversal mayor en una presentación occipital) pasa a través
de la entrada pélvica.
Por lo general, una cabeza de tamaño normal no se encaja con
su sutura sagital en dirección anteroposterior. En realidad, casi
siempre ingresa al plano de entrada de la pelvis en una
dirección transversal u oblicua.
La cabeza fetal tiende a acoplarse con el eje transversal de la
entrada pélvica, pero la sutura sagital, si bien permanece
paralela a ese eje, tal vez no se encuentre exactamente a la
mitad del trayecto entre la sínfisis y el promontorio sacro. La
sutura sagital está deflexionada a menudo en dirección
posterior hacia el promontorio o anterior hacia la sínfisis del
pubis.

18. Asinclitismo
Una deflexión lateral de este tipo, hacia una ubicación más anterior o posterior dentro de la pelvis, se denomina
ASINCLITISMO.
Si la sutura sagital alcanza el promontorio sacro, se presenta una mayor parte del parietal anterior al médico que explora y
esa circunstancia se conoce como asinclitismo anterior.
No obstante, si la sutura sagital yace cerca de la sínfisis, se presenta una mayor parte del parietal posterior, lo cual
corresponde a un asinclitismo posterior.

19. Descenso
Este movimiento es el primer requisito para el nacimiento del
feto.
En nulíparas, el encajamiento puede ocurrir antes del inicio del
trabajo de parto y tal vez no haya descenso adicional hasta el
inicio del segundo periodo.
En multíparas, el descenso suele iniciarse con el encajamiento y
es consecutivo a una o más de cuatro fuerzas:
1) presión del líquido amniótico.
2) presión directa del fondo uterino sobre la pelvis durante las
contracciones.
3) esfuerzos de pujo por acción de los músculos abdominales
maternos.
4) extensión y enderezamiento del cuerpo fetal.

20. Flexión
En cuanto la cabeza que desciende se topa con resistencia, ya
sea del cuello uterino, las paredes uterinas o bien el piso
pélvico, normalmente aquélla se flexiona. En este movimiento,
se desplaza el mentón hasta alcanzar un contacto íntimo con el
tórax fetal y así se cambia al diámetro suboccipitobregmático,
más corto, por el diámetro occipitofrontal, más largo.

21. Rotación interna
Este movimiento consiste en un giro de la cabeza, de tal forma
que el occipucio se desplaza de manera gradual hacia la sínfisis
del pubis a partir de su posición original o, con menos
frecuencia, en dirección posterior hacia el hueco del sacro.
La rotación interna resulta esencial para posibilitar el trabajo de
parto, excepto cuando el feto es inusualmente pequeño.
Calkins (1939) estudió a más de 5 000 mujeres en trabajo de
parto hasta el momento de la rotación interna y concluyó que
en alrededor de 66% la rotación interna está completa en el
momento en que la cabeza alcanza el piso pélvico; en cerca de
otro 25%, la rotación interna se completa muy poco después que
la cabeza llega al piso de la pelvis; en el 5% restante no ocurre la
rotación. Cuando la cabeza no ha girado al alcanzar el piso
pélvico, suele hacerlo durante las siguientes una o dos
contracciones en multíparas. En nulíparas, la rotación sucede
casi siempre en el curso de las siguientes tres a cinco
contracciones.

23. Extensión
Luego de la rotación interna, la cabeza fetal muy flexionada llega a la vulva y
presenta extensión.
Si la cabeza muy flexionada no se extiende al llegar al piso pélvico y, en lugar de
ello, desciende aún más, ésta chocará contra la parte posterior del perineo y
finalmente será empujada a través de los tejidos perineales.
Cuando la cabeza hace presión sobre el piso pélvico, entran en acción dos fuerzas.
La primera, ejercida por el útero, actúa másen dirección posterior y, la segunda,
provista por el piso pélvico resistente y la sínfisis del pubis, lo hace en una dirección
más anterior.
El vector resultante se dirige a la
abertura vulvar, que así produce
extensión de la cabeza. Esto lleva a la
base del occipucio a entrar en
contacto directo con el borde
inferior de la sínfisis del pubis.

24. En seguida, la cabeza sufre restitución. Si el occipucio
originalmente se dirigía a la izquierda, gira hacia la tuberosidad
isquiática izquierda; si al principio se orientaba a la derecha,
rota a la derecha. La restitución de la cabeza fetal a la posición
oblicua da paso a la conclusión de la rotación externa hasta la
variedad de posición transversa, un movimiento que se
corresponde con la rotación del cuerpo y sirve para llevar su
diámetro biacromial en relación con el diámetro anteroposterior
del plano de salida de la pelvis. Por tanto, un hombro es
anterior, ubicado detrás de la sínfisis del pubis, y el otro es
posterior. Al parecer, dicho movimiento se lleva a cabo por los
mismos factores pélvicos que produjeron la rotación interna de
la cabeza.
Rotación externa

25. Casi inmediatamente después de la rotación externa,
aparece el hombro anterior bajo la sínfisis del pubis y el
perineo se distiende pronto por la presencia del hombro
posterior. Después del nacimiento de los hombros, el
resto del cuerpo se desliza con rapidez hacia el exterior.
Expulsión

26. En cerca de 20% de los trabajos de parto, el feto entra a la pelvis en una posición occipital posterior
(OP). La variedad occipital posterior derecha (ROP) es un poco más común que la izquierda (LOP)
(Caldwell, 1934).
En la mayor parte de las presentaciones occipitales posteriores, el mecanismo del trabajo de parto es
idéntico al que se observa en las variedades transversa y anterior, con la excepción de que el occipucio
debe lograr una rotación interna hacia la sínfisis púbica de 135°, en vez de los 90° y 45° que corresponden
a las dos últimas
Si no hay rotación hacia la sínfisis del pubis, el occipucio puede mantenerse en una variedad posterior
directa, circunstancia conocida como variedad posterior persistente del occipucio.
Presentación occipital posterior

27. Cambios en la forma de la cabeza fetal
Caput succedaneum
En los trabajos de parto que se
prolongan antes de completar la
dilatación del cuello uterino, la región
de la piel cabelluda fetal, ubicada por
encima del cuello uterino, se
edematiza. El edema se conoce como
caput succedaneum.
El moldeamiento da lugar a
un acortamiento del diámetro
suboccipitobregmático y una
prolongación del diámetro
mentovertical.
En estos casos, el grado al
cual la cabeza es capaz de
moldearse hace la diferencia
entre el parto vaginal
espontáneo y el quirúrgico.
Moldeamiento
Además de los cambios de los tejidos blandos, la forma del cráneo
fetal también se modifica por las fuerzas compresivas externas, lo que
se denomina moldeamiento.

28. CARACTERÍSTICAS
DEL TRABAJO
DE PARTO NORMAL

29. Trabajo de parto: presencia de contracciones uterinas que producen borramiento y dilatación demostrables del cuello uterino
Primera fase del trabajo de parto
Friedman inició un análisis científico (1954) al describir un
patrón sigmoideo característico del trabajo de parto
mediante la graficación de la dilatación del cuello uterino
con respecto al tiempo.
Se definen dos fases de la dilatación del cuello uterino:
1. La fase latente corresponde a la división preparatoria.
2. La fase activa a la de dilatación.
Friedman subdividió la fase activa en: fase de aceleración, de
máxima pendiente y fase de desaceleración.

30. El inicio de la fase latente del
trabajo de parto, definido por
Friedman (1972), corresponde al
momento en que la madre percibe
contracciones regulares. Para la
mayoría de las mujeres, la fase
latente termina una vez que se
alcanza una dilatación de 3 a 5 cm.
Fase latente
Friedman y Sachtleben (1963) la
definieron como una fase de latencia
mayor de 20 h en nulíparas y de 14 h
en multíparas. Entre los factores que
modifican la duración de la fase
latente se encuentran la sedación
excesiva o la analgesia epidural, el
estado desfavorable del cuello
uterino, es decir, la existencia de
tejido grueso, sin borramiento o
dilatación, y el trabajo de parto falso.
Fase latente prolongada

31. Trabajo de parto activo
 Se puede considerar de manera confiable que la
dilatación del cuello uterino de 3 a 5 cm o mayor,
en presencia de contracciones uterinas, es
representativa del umbral del trabajo de parto
activo.
 Según Friedman (1955), la duración promedio
de la fase activa del trabajo de parto en
nulíparas fue de 4.9 h.
 Friedman (1972) también observó que las
multíparas avanzaban algo más rápido en la fase
activa del trabajo de parto, con una velocidad
normal mínima de 1.5 cm/h.
Anomalías de la fase activa.
Friedman (1972) subdividió los problemas de fase activa en
trastornos de retraso y detención.
 Definió al retraso como una velocidad baja de dilatación
o descenso, que para las nulíparas era <1.2 cm de
dilatación o <1 cm de descenso por hora y para multípara
como la presencia de dilatación <1.5 cm o descenso <2
cm/h.
 Definió la detención como una interrupción completa de
la dilatación o el descenso. Se denominó detención de la
dilatación como el transcurso de 2 h sin observar cambios
en el cuello uterino y la detención del descenso como el
transcurso de 1 h sin registrar descenso fetal.

32. Segunda fase del trabajo de parto
Esta fase empieza con la dilatación completa del cuello uterino y termina con el parto del feto. Su duración promedio
se aproxima a 50 min en nulíparas y de casi 20 min en multíparas, pero es muy variable (Kilpatrick, 1989).
La segunda fase puede prolongarse de manera anormal en una paciente con estrechez pélvica, un feto grande o
esfuerzos para la expulsión inadecuados debido a analgesia para conducción o sedación.
Duración del trabajo de parto
Kilpatrick y Laros (1989) comunicaron que la duración promedio del primer y segundo periodos de trabajo de parto
era de casi nueve horas en nulíparas sin analgesia regional y que el límite superior era de 18.5 h.
Los tiempos correspondientes para multíparas fueron en promedio de casi 6 horas, con un máximo de 13.5 h.
Estos autores definieron el inicio del trabajo de parto como el momento en que una mujer recordaba contracciones
regulares dolorosas cada 3 a 5 min, las cuales causaron cambios en el cuello uterino.