Parto normal

1. Parto normal
La Organización Mundial de la Salud define el parto normal de la siguiente manera:
• El parto se inicia en forma espontánea, se considera de bajo riesgo al inicio del trabajo de parto y lo sigue siendo hasta el
parto.
• El bebé nace espontáneamente en presentación de vértice entre las 37 y las 42 semanas de embarazo.
“El trabajo de parto es el proceso que culmina en el parto”
Empieza con el inicio de las contracciones uterinas regulares y termina con el parto del recién nacido y la expulsión de la placenta.

2. Mecanismos del trabajo de parto
• Al comenzar el trabajo de parto, la posición del feto en relación con el canal de parto es fundamental para el tipo de nacimiento.
• Esta debe definirse desde la etapa inicial del trabajo de parto.
• Se estudiara la situación, presentación, altura y posición del feto.

3. Situación fetal
• La relación entre el eje longitudinal del feto y el de la madre se denomina situación fetal y ésta puede ser longitudinal o
transversa.
• En ocasiones, los ejes fetal y materno se cruzan a un ángulo de 45 grados, lo cual genera una situación oblicua.
• En más de 99% de los trabajos de parto, la situación es longitudinal al término.

4. Presentaciones fetales
• La parte que se presenta es aquella porción del cuerpo fetal que se encuentra más avanzada dentro del conducto del parto o en
su máxima proximidad.
• En situaciones longitudinales, la parte que se presenta es la cabeza o la pelvis, que da lugar a las presentaciones cefálica y
pélvica.
• Cuando el feto yace con el eje longitudinal en localización transversa, la parte que se presenta es el hombro.

5. Presentación cefálica
• Esta se da cuando la cabeza está muy flexionada, de tal manera que la mandíbula entra en contacto con el tórax. La fontanela
occipital es la parte que se presenta y da lugar a la presentación de vértice u occipucio.
• Esta se da cuando el cuello fetal esta muy extendido y por consiguiente el occipucio y el dorso entran en contacto y la frente es
la porción más avanzada dentro del conducto del parto, lo que corresponde a la presentación de cara.

6. Presentación cefálica
• La cabeza fetal puede asumir una posición entre estos dos extremos: parcialmente flexionada en algunos casos, en la
presentación de la fontanela anterior (grande) o bregma, la llamada presentación de sincipucio o en parte extendida para la
denominada presentación de frente.

7. Presentación pélvica
• Cuando el feto muestra una presentación pélvica, sus tres variantes generales corresponden a presentaciones franca, completa
y podálica.
• Esta presentación puede ser efecto de circunstancias que evitan que ocurra la versión normal, por ejemplo un tabique que
protruye hacia la cavidad uterina.

8. Actitud o postura fetal
• En los últimos meses del embarazo, el feto adopta una postura
característica que se describe como actitud o hábito.
• El feto conforma una masa ovoide que corresponde en general a la
configuración de la cavidad uterina.
1. El feto se dobla o flexiona sobre sí mismo, de tal modo que la espalda
adquiere una marcada convexidad.
2. La cabeza se flexiona acusadamente, de manera que el mentón casi se
encuentra en contacto con el pecho.
3. Los muslos se flexionan sobre el abdomen, y las piernas se doblan a la
altura de las rodillas.

9. Posición fetal
• Es la relación de una porción arbitrariamente elegida de la
presentación respecto del lado derecho o izquierdo del conducto del
parto.
• Con cada presentación puede haber dos variedades de posición:
derecha o izquierda.
• El occipucio, el mentón y el sacro fetales son los puntos
determinantes en las presentaciones de vértice, cara y pélvica.

10. Diagnóstico de la presentación y la posición
fetales
• Se aplican diversos métodos para diagnosticar la presentación y la
posición del feto e incluyen la palpación abdominal, la exploración
vaginal, la auscultación y, en algunos casos, la ecografía.

11. Palpación abdominal: maniobras de Leopold
• La madre se acuesta en una posición supina que le resulte cómoda y
se descubre el abdomen.
• La primera maniobra permite identificar cuál de los polos fetales, es
decir, el cefálico o el podálico, ocupa el fondo uterino.
• La presentación pélvica produce la sensación de una masa grande y nodular.
• La cabeza se percibe dura y redonda y es más móvil y susceptible de peloteo.

12. Maniobras de Leopold
• Segunda maniobra, se realiza colocando las palmas de las manos a
ambos lados del abdomen materno y aplicación de presión leve, pero
profunda.
• Por un lado, se percibe una resistencia dura, el dorso, y en el otro, numerosas
partes pequeñas, irregulares y móviles, las extremidades fetales.
• Al precisar si el dorso tiene dirección anterior, transversa o posterior, es
posible determinar la orientación del feto.

13. Maniobras de Leopold
• La tercera maniobra se realiza al tomar la parte inferior del abdomen
materno, por arriba de la sínfisis del pubis, entre el pulgar y los dedos
de la misma mano.
• Si la presentación no está encajada, se identifica una masa móvil, por lo
general correspondiente a la cabeza.
• La diferenciación entre cabeza y pelvis se realiza como en la primera
maniobra.
• Sin embargo, si la parte que se presenta está encajada a profundidad, los
hallazgos de esta maniobra sólo indican que el polo fetal inferior se encuentra
dentro de la pelvis materna.

14. Maniobras de Leopold
• En la cuarta maniobra, el explorador se coloca de frente a los pies de
la madre y, con las puntas de los primeros tres dedos de cada mano,
ejerce presión profunda en dirección al eje de la entrada pélvica.
• En muchos casos, cuando la cabeza ha descendido, es posible
diferenciar con facilidad en la pelvis el hombro anterior mediante la
tercera maniobra.

15. Tacto vaginal
• Antes del trabajo de parto, el diagnóstico de la presentación y la
posición fetales por tacto vaginal casi nunca resulta concluyente.
• Con el inicio del trabajo de parto y tras la dilatación del cuello uterino,
las presentaciones de vértice y sus variedades se reconocen mediante
la palpación de las distintas suturas y fontanelas del feto.
• Las presentaciones de cara y pélvicas se identifican por palpación de
las estructuras faciales y el sacro, respectivamente.

16. Tacto vaginal
• Primero, el explorador inserta dos dedos en la vagina y encuentra la
parte que se presenta. A continuación se diferencian con facilidad el
vértice, la cara y la pelvis del feto.
• Segundo, si el vértice es el que se presenta, los dedos se dirigen en
sentido posterior y se deslizan en seguida hacia delante sobre la
cabeza fetal, en dirección de la sínfisis del pubis.
• Durante este movimiento, los dedos se deslizan necesariamente por
la sutura sagital y permiten delinear su trayectoria.

17. Tacto vaginal
• Se precisan después las posiciones de las dos fontanelas. Los dedos se
desplazan hacia el extremo anterior de la sutura sagital y se
encuentra e identifica la fontanela correspondiente; después, con un
movimiento de deslizamiento, se pasan los dedos a lo largo de la
sutura hasta el otro extremo de la cabeza, donde se localiza y
diferencia la fontanela posterior.
• La altura de presentación, o grado al cual la parte que se presenta ha
descendido dentro de la pelvis, también puede definirse en este
momento.

18. Ecografía y radiología
• Las técnicas ecográficas pueden ayudar a identificar la posición fetal,
en especial en mujeres obesas o en aquellas con rigidez de la pared
abdominal.

19. Presentación occipital anterior
• En la mayor parte de los casos, el vértice entra en la pelvis con la
sutura sagital en el diámetro pélvico transverso.
• El feto entra en la pelvis en posición occipital transversa izquierda (LOT, left
occiput transverse) en 40% de los casos y en occipital transversa derecha
(ROT, right occiput transverse) en 20%.
• En las posiciones occipitales anteriores (LOA o ROA), la cabeza entra en la
pelvis con el occipucio rotado a 45° en sentido anterior desde la posición
transversa, o bien, la rotación se lleva a cabo después.

20. Mecanismo del trabajo de parto
• Los cambios de posición de la parte que se presenta, necesarios para
pasar a través del conducto pélvico, constituyen los mecanismos del
trabajo de parto.
• Los movimientos cardinales del trabajo de parto son encajamiento,
descenso, flexión, rotación interna, extensión, rotación externa y
expulsión.
• Durante el trabajo de parto, estos movimientos no sólo son
secuenciales, sino que también muestran gran sobreposición
temporal.

21. Encajamiento
• Es el mecanismo por el cual el diámetro biparietal (el diámetro
transversal mayor en una presentación occipital) pasa a través de la
entrada pélvica.
• La cabeza fetal puede encajarse durante las últimas semanas del
embarazo o no hacerlo hasta el comienzo del trabajo de parto.

22. Asinclitismo
• La cabeza fetal tiende a acoplarse con el eje transversal de la entrada
pélvica, pero la sutura sagital, si bien permanece paralela a ese eje,
tal vez no se encuentre exactamente a la mitad del trayecto entre la
sínfisis y el promontorio sacro.
• La sutura sagital está deflexionada a menudo en dirección posterior
hacia el promontorio o anterior hacia la sínfisis del pubis.
• Una deflexión lateral de este tipo, hacia una ubicación más anterior o
posterior dentro de la pelvis, se denomina asinclitismo.

23. Asinclitismo
• Si la sutura sagital alcanza el promontorio sacro, se presenta una
mayor parte del parietal anterior al médico que explora y esa
circunstancia se conoce como asinclitismo anterior.
• Si la sutura sagital yace cerca de la sínfisis, se presenta una mayor
parte del parietal posterior, lo cual corresponde a un asinclitismo
posterior.

24. Descenso
• En nulíparas, el encajamiento puede ocurrir antes del inicio del
trabajo de parto y tal vez no haya descenso adicional hasta el inicio
del segundo periodo.
• En multíparas, el descenso suele iniciarse con el encajamiento y es
consecutivo a una o más de cuatro fuerzas:
1. Presión del líquido amniótico.
2. Presión directa del fondo uterino sobre la pelvis durante las contracciones.
3. Esfuerzos de pujo por acción de los músculos abdominales maternos.
4. Extensión y enderezamiento del cuerpo fetal.

25. Flexión
• En cuanto la cabeza que desciende se topa con resistencia, ya sea del
cuello uterino, las paredes uterinas o bien el piso pélvico, esta se
flexiona.
• En este movimiento, se desplaza el mentón hasta alcanzar un
contacto íntimo con el tórax fetal y así se cambia al diámetro
suboccipitobregmático, más corto, por el diámetro occipitofrontal,
más largo.

26. Rotación interna
• Este movimiento consiste en un giro de la cabeza, de tal forma que el
occipucio se desplaza de manera gradual hacia la sínfisis del pubis a
partir de su posición original.
• La rotación interna resulta esencial para posibilitar el trabajo de
parto, excepto cuando el feto es inusualmente pequeño.

27. Extensión
• Luego de la rotación interna, la cabeza fetal muy flexionada llega a la
vulva y presenta extensión.
• Si la cabeza muy flexionada no se extiende al llegar al piso pélvico y,
en lugar de ello, desciende aún más, ésta chocará contra la parte
posterior del perineo y finalmente será empujada a través de los
tejidos perineales.
• Cuando la cabeza hace presión sobre el piso pélvico, entran en acción
dos fuerzas.

28. Extensión
• La primera, ejercida por el útero, actúa más en dirección posterior y,
la segunda, provista por el piso pélvico resistente y la sínfisis del
pubis, lo hace en una dirección más anterior.
• El vector resultante se dirige a la abertura vulvar, que así produce
extensión de la cabeza.
• Esto lleva a la base del occipucio a entrar en contacto directo con el
borde inferior de la sínfisis del pubis.

29. Extensión
• Con la distensión progresiva del perineo y la abertura vaginal, aparece
de modo gradual un porcentaje cada vez mayor del occipucio.
• La cabeza nace conforme este último, bregma, frente, nariz, boca y,
por último, mentón, pasan de modo sucesivo sobre el borde anterior
del perineo.
• Inmediatamente después de su nacimiento, la cabeza cae hacia
delante, de tal forma que el mentón del feto descansa sobre el ano
materno.

30. Rotación externa
• En seguida, la cabeza sufre restitución.
• Si el occipucio originalmente se dirigía a la izquierda, gira hacia la
tuberosidad isquiática izquierda; si al principio se orientaba a la
derecha, rota a la derecha.

31. Rotación externa
• La restitución de la cabeza fetal a la posición oblicua da paso a la
conclusión de la rotación externa hasta la variedad de posición
transversa.
• Un movimiento que se corresponde con la rotación del cuerpo y sirve
para llevar su diámetro biacromial en relación con el diámetro
anteroposterior del plano de salida de la pelvis.
• Por tanto, un hombro es anterior, ubicado detrás de la sínfisis del
pubis, y el otro es posterior.

32. Expulsión
• Casi inmediatamente después de la rotación externa, aparece el
hombro anterior bajo la sínfisis del pubis y el perineo se distiende
pronto por la presencia del hombro posterior.
• Después del nacimiento de los hombros, el resto del cuerpo se desliza
con rapidez hacia el exterior.

33. Presentación occipital posterior
• En cerca de 20% de los trabajos de parto, el feto entra a la pelvis en
una posición occipital posterior (OP).
• En la mayor parte de las presentaciones occipitales posteriores, el
mecanismo del trabajo de parto es idéntico al de las variedades
transversa y anterior, con la excepción de que el occipucio debe lograr
una rotación interna hacia la sínfisis púbica de 135°.

34. Presentación occipital posterior
• Las malas contracciones, la flexión insuficiente de la cabeza o la
analgesia epidural, que aminora el pujo muscular abdominal y relaja
los músculos del piso pélvico, pueden predisponer a la rotación
incompleta.
• Si esto ocurre, surge una detención en el plano transversal.
• Si no hay rotación hacia la sínfisis del pubis, el occipucio puede
mantenerse en una variedad posterior directa, circunstancia conocida
como variedad posterior persistente del occipucio.

35. Caput succedaneum
• En los trabajos de parto que se prolongan antes de completar la
dilatación del cuello uterino, la región de la piel cabelluda fetal,
ubicada por encima del cuello uterino, se edematiza.
• El edema se conoce como caput succedaneum.

36. Moldeamiento
• Además de los cambios de los tejidos blandos, la forma del cráneo
fetal también se modifica por las fuerzas compresivas externas.
• El moldeamiento da lugar a un acortamiento del diámetro
suboccipitobregmático y una prolongación del diámetro
mentovertical.
• Tales cambios son de importancia máxima en las mujeres con pelvis
contraídas o presentaciones asinclíticas.
• En estos casos, el grado al cual la cabeza es capaz de moldearse hace
la diferencia entre el parto vaginal espontáneo y el quirúrgico.