Fisiologia de la sangre iii (1)

FISIOLOGIA DE LA SANGRE+
(PARTE III )
1.-Plaquetas, hemostasia y coagulación.
2.- Antígenos A-B-O y Rh.

1.-HEMOSTASIA Y COAGULACIÓN: EL
ROL DE LAS PLAQUETAS.
El término hemostasia significa prevención de
la pérdida de sangre o detención de la misma,
en caso de que haya ocurrido. La coagulación
de la sangre es un mecanismo hemostático más
del organismo encaminado hacia ese mismo
objetivo. Los cuatro grandes mecanismos
hemostáticos son: 1.-espasmo vascular
(vasoespasmo); 2.-formación del tapón
plaquetario; 3.-formación del coágulo y 4.-
proliferación de tejido fibroso y reparación de la
rotura vascular. En todos estos mecanismos, las
plaquetas, elementos formes de la sangre, van
a tener un fundamental papel protagónico.

PLAQUETAS
Las plaquetas: características
físicas y químicas.
Tienen forma de discos
redondos u ovales,
pequeños, de 1 a 4 micras de
diámetro y reciben también
el nombre de trombocitos.
Se forman en la médula ósea a partir
de los megacariocitos, células muy
grandes de la médula ósea derivadas
de células madre, que se fragmentan
al tratar de penetrar en los capilares
de la médula ósea o al atravesar los
capilares pulmonares.

PLAQUETAS
Las plaquetas: características
físicas y químicas (cont.).
La concentración normal de
plaquetas en sangre oscila de 150
000 – 300 000/mm3. Las plaquetas
tienen muchas de las
características funcionales de las
células completas aunque no
tienen núcleo ni se reproducen,
tienen una vida media de 8 a 12
días . La membrana celular posee
una doble capa de moléculas de
fosfolípidos en la cual se
encuentran embebidas una gran
variedad de moléculas de
glicoproteínas que son receptores
que juegan importante papel en la
activación de las plaquetas
para que éstas desempeñen sus funciones hemostásicas. Los fosfolípidos
de la membrana son también esenciales para la activación de distintos pasos
del proceso de coagulación sanguínea (ver más adelante).
MICROSCOPIA ELECTRÓNICA DE BARRIDO: plaquetas
activadas en rosado y una sin activar en naranja

PLAQUETAS
Las plaquetas: características físicas y
químicas (cont.).
En el citoplasma plaquetario
encontramos organelos y distintas
sustancias activas necesarias para el
funcionamiento de la plaqueta:
1.- moléculas de actina y miosina,
proteínas contráctiles como las de
las fibras musculares.
2.- trombostenina, otra proteína
contráctil que posibilita la
contracción plaquetaria.
3.- restos de retículo
endoplásmico y aparato de
Golgi, que sintetizan enzimas y
almacenan grandes cantidades
de Ca2+.
4.- mitocondrias y sistemas
enzimáticos que producen grandes
cantidades de ATP y ADP.
5.- sistemas enzimáticos productores de
prostaglandinas (COX-1)
que son hormonas locales, derivadas de los fosfolípidos, que producen muchas reacciones
vasculares y tisulares; 6.-Factor XIII, estabilizador de la fibrina, que es un factor de la
coagulación; 7.- factor de crecimiento, que estimula el crecimiento y multiplicación de células
endoteliales, fibroblastos y fibras musculares lisas de la pared vascular para su reparación; 8.-
gránulos con serotonina, ATP, Tromboxano A2, PAF, etc.

PLAQUETAS
PLAQUETAS EN ACCIÓN: MECANISMO DEL
TAPÓN PLAQUETARIO Y SU IMPORTANCIA.
En el organismo están ocurriendo constantemente roturas microscópicas de miles
de capilares, consecutivas a microtraumas, que de no resolverse rápida y
eficazmente producirían pérdidas cuantiosas de sangre (hemorragias) que
podrían ocasionar la muerte. Estas situaciones se resuelven mediante el
mecanismo hemostático del tapón plaquetario que describimos a continuación:
1.- Las plaquetas al entrar en contacto con una superficie irregular, como lo es
un segmento roto de la pared endotelial, se adhieren a las fibras de colágeno
de la membrana basal del vaso, que quedan expuestas.
2.- Una vez adheridas al colágeno subendotelial, las plaquetas comienzan a
cambiar de aspecto, tornándose hinchadas, de bordes irregulares y emitiendo
pseudópodos que irradian de su superficie.
3.- Seguidamente, sus proteínas contráctiles se contraen fuertemente y liberan
gránulos de distintas sustancias activas, entre ellas serotonina (sustancia
vasoconstrictora), ADP y tromboxano A2 (vasoconstrictor y agregante plaquetario).
4.- El ADP y el tromboxano A2 liberados, actúan a su vez sobre receptores de
membrana específicos de las plaquetas cercanas, activándolas y haciéndolas
muy adherentes al resto de las plaquetas previamente activadas, provocando
que estas liberen también más ADP y tromboxano, lo que a su vez atrae más
y más plaquetas, fomentando de esta manera la formación de un tapón
plaquetario que ocluye la pequeña rotura vascular. El tromboxano A2 tiene
también acción vasoconstrictora sobre la pared vascular.

PLAQUETAS
ANIMACIÓN QUE MUESTRA LA FORMACIÓN DE UN TAPÓN
PLAQUETARIO CONSECUTIVO A UNA MICROROTURA VASCULAR

PLAQUETAS
En la animación de la izquierda se observan algunos de los cambios
físicos que se producen en una plaqueta una vez que se adhiere a la
pared vascular.
En la animación de la derecha se detallan los cambios estructurales en
el interior de las plaquetas y como interactúan entre sí durante la
adhesión, agregación y formación del tapón plaquetario.

PLAQUETAS
INTERACCIÓN DE LAS PLAQUETAS CON EL FIBRINÓGENO Y EL
FACTOR DE von WILLEBRAND, DURANTE LA ADHESIÓN Y
AGREGACIÓN PLAQUETARIAS:
Entre los muchos tipos de
receptores presentes en las
membranas de las plaquetas
existe uno (GPIb/IX), que le
permite a las plaquetas unirse
a una proteína plasmática que
se deposita sobre el colágeno
(factor de von Willebrand)
subendotelial expuesto y de
esta manera quedar adheridas
a la pared vascular. A su vez,
otro receptor que tienen
(GPIIb/IIIa) es específico para
combinarse con el fibrinógeno,
otra proteína plasmática factor
de la coagulación (ver más
adelante) facilitando así la
agregación plaquetaria.
Plaqueta
Fibrinógeno
Célula endotelial
Colágeno subendotelial
Factor de
von
Willebrand
unido al
colágeno
subendotelial
Receptor GPIIb/IIIa
Receptor GPIb/IX

PLAQUETAS
En la presente diapositiva se ilustra también el mecanismo
íntimo de adhesión y agregación plaquetarias por la interacción
mediada por receptores con el fibrinógeno y el factor de von
Willebrand, respectivamente.
Factor de von
Willebrand
circulante
Factor de vW subendotelial Defecto endotelial
Cascada
enzimática
de la
coagulación
Plaquetas activadas y
agregadas
Plaqueta
Fibrinógeno
ColágenoEndotelio

PLAQUETAS
COAGULACIÓN DE LA SANGRE EN UN VASO ROTO:
El tercer mecanismo hemostático consiste en la formación del coágulo de
sangre, que normalmente empieza a formarse en 15 a 20 segundos ante un
fuerte traumatismo de la pared vascular y de una forma más lenta, de 1 a 3
minutos, ante traumatismos más leves. La coagulación de la sangre se
desencadena pues, ante lesiones de la pared vascular de cierta envergadura y
que no pueden resolverse por el mecanismo, antes expuesto, del tapón
plaquetario. De forma semejante se desencadena también este proceso en
situaciones fisiopatológicas específicas, en las cuales las plaquetas y los factores
de la coagulación resultan estimulados por sustancias que penetran al torrente
sanguíneo provenientes de tejidos lesionados por determinados agentes o de
toxinas bacterianas que entran en contacto con estos factores de coagulación
desencadenando el proceso dentro de los vasos sanguíneos. En estos dos
últimos casos la coagulación se desarrolla de una forma anormal y
descontrolada (coagulación intravascular diseminada). Sin embargo, en el caso
de un vaso roto, este proceso intenta reparar el daño y evitar hemorragias,
contribuyendo eficazmente a restablecer la normalidad. Entre 3 y 6 minutos
después de la ruptura de un vaso, si ésta no es excesivamente grande, pero a la
vez imposible de reparar por el mecanismo del tapón plaquetario, se desarrolla
un coágulo que llena el defecto de la pared vascular o el extremo del vaso roto,
deteniéndose el sangrado. Posteriormente, en unos 20 a 60 minutos después, el
coágulo experimenta retracción gracias a la acción de las plaquetas, lo que hace
que se cierre aún mas la lesión de la pared vascular.

PLAQUETAS
COAGULACIÓN DE LA SANGRE
ANIMACIÓN DEL FLUJO SANGUÍNEO Y LA COAGULACIÓN EN UN VASO LESIONADO
FORMÁNDOSE UN TROMBO (COÁGULO) QUE OCLUYE EL VASO

PLAQUETAS
COAGULACIÓN DE LA SANGRE EN UN VASO ROTO (cont.).
ORGANIZACIÓN FIBROSA O DISOLUCIÓN DEL COÁGULO:
Una vez formado el coágulo sanguíneo éste sigue uno de dos caminos: 1.-
es invadido por fibroblastos, que posteriormente sintetizan tejido
conectivo por todo el interior del coágulo o 2.- se disuelve (lísis del
coágulo). Generalmente, la evolución habitual de un coágulo formado en
un orificio relativamente pequeño de la pared de un vaso transcurre
según la primera vía arriba señalada, donde las plaquetas contribuirán al
estímulo proliferativo de los fibroblastos mediante la liberación del factor
de crecimiento de las plaquetas. Sin embargo, cuando se ha extravasado
una cantidad excesiva de sangre a los tejidos que circundan el vaso
lesionado y se forman coágulos tisulares, se desencadena la segunda vía,
que resulta de la activación de enzimas dentro del mismo coágulo que
originan la destrucción o disolución del mismo.
Hasta aquí hemos descrito de forma muy resumida en que consiste la
formación de un coágulo sanguíneo y por cuales etapas atraviesa. A
continuación pasamos a comentar el mecanismo íntimo de la coagulación
de la sangre, destacando el papel que juegan en el mismo las plaquetas y
los factores de la coagulación.

PLAQUETAS
MECANISMO ÍNTIMO DE LA COAGULACIÓN DE LA
SANGRE:
TEORÍA BÁSICA: En la sangre y en los tejidos se han
identificado numerosas sustancias que afectan de un modo
u otro a la coagulación sanguínea: unas favorecen la
coagulación y se les denomina procoagulantes y otras la
inhiben denominándoseles anticoagulantes. La coagulación
sanguínea dependerá del equilibrio entre estos dos grupos
de sustancias. Normalmente en el torrente sanguíneo
predominan los anticoagulantes, lo cual determina que la
sangre no se coagule mientras circula en los vasos
sanguíneos. No obstante, cuando ocurre una rotura
vascular, se activan los procoagulantes en la zona donde se
produjo la rotura vascular, anulándose los anticoagulantes
y por tanto los procoagulantes originan la formación de un
coágulo.

PLAQUETAS
FACTORES DE LA COAGULACIÓN
Entre las sustancias procoagulantes existe más de una docena de ellas
denominadas factores de la coagulación, la mayor parte de ellos son proteínas
enzimáticas sintetizadas en el hígado y que circulan en el plasma sanguíneo en
forma de proenzimas. Se denominan con números romanos la mayor parte,
aunque se les conoce también con nombres propios que hacen alusión a su papel
dentro del proceso de coagulación o a las personas en las que fueron
descubiertos. A continuación se muestran los más importantes:
FIBRINÓGENO ......................................... FACTOR I
PROTROMBINA ........................................ FACTOR II
FACTOR TISULAR ..................................... FACTOR III; tromboplastina tisular
CALCIO ..................................................... FACTOR IV
FACTOR V ................................................. Proacelerina; factor lábil; globulina-Ac
FACTOR VII .............................................. Proconvertina; factor estable; SPCA
FACTOR VIII ............................................ Factor antihemofílico A.
FACTOR IX ............................................... Factor antihemofílico B; Factor Christmas
FACTOR X ................................................ Factor de Stuart-Prower.
FACTOR XI ............................................... Antecedente tromboplastínico plasma.
FACTOR XII ............................................. Factor de Hageman.
FACTOR XIII ........................................... Factor estabilizador de la fibrina.
Precalicreína ........................................... Factor de Fletcher.
Cininógeno de Alto Peso Molecular ........ Factor de Fitzgerald; HMWK.
Plaquetas.
Nota: El factor VI, que no “existe”, pero que fue considerado en el pasado como
tal, se descubrió que no era más que la forma activa del factor V (factor lábil).

FACTORES DE LA
COAGULACIÓN
FACTORES DE LA COAGULACIÓN PRODUCIDOS POR
EL HÍGADO
FACTOR I
FACTOR II
FACTOR V
FACTOR VII
FACTOR IX
FACTOR X
FACTOR XI
FACTOR XII
FACTORES DE LA COAGULACIÓN PRODUCIDOS POR
EL HÍGADO QUE REQUIEREN PRESENCIA DE
VITAMINA K
FACTOR II
FACTOR VII
FACTOR IX
FACTOR X

PLAQUETAS
SANGRE (cont.):
MECANISMO GENERAL:- Desde un punto de vista general, puede decirse que la
coagulación de la sangre transcurre en tres etapas fundamentales: 1.- tras la
ruptura de un vaso sanguíneo o una lesión de la propia sangre, se desencadena
una serie de reacciones químicas complejas y concatenadas en el plasma
sanguíneo en la que intervienen, precisamente, las plaquetas y los demás
factores de la coagulación, cuyo resultado neto es la formación de un complejo
de sustancias activadas llamado ACTIVADOR DE LA PROTROMBINA.
2.- el ACTIVADOR DE LA
PROTROMBINA cataliza la
conversión de protrombina en
trombina; 3.- la trombina, que no es
más que la protrombina activada, es
una enzima que transforma al
fibrinógeno en FIBRINA, proteína en
forma de fibras, que constituyen con
la ayuda de las plaquetas una red
donde quedan atrapadas las células
sanguíneas y el plasma, para formar
el coágulo.
Ahora, veamos como se forma el
coágulo a partir de la trombina.
Protrombina
Activador de
la
protrombina
Trombina
Fibrinógeno
Monómeros de
Fibrinógeno
Trombina Factor
estabilizador
de fibrina
activado
Fibras de
Fibrina
Filamentos de fibrina entrecruzados (red)

PLAQUETAS
SANGRE (cont.):
CONVERSIÓN DE LA PROTROMBINA EN TROMBINA:-
Una vez originado el complejo activador de la protrombina,
éste en presencia de iones Ca 2+, provoca la conversión e la
protrombina en trombina. La trombina produce a su vez la
polimerización del fibrinógeno en fibras de fibrina en 10 a
15 segundos. Este es el objetivo esencial de todas las
reacciones de la coagulación.
Las plaquetas también desempeñan un papel importante en
la conversión de protrombina en trombina, ya que gran
parte de la protrombina se une a receptores de protrombina
que poseen las plaquetas en su superficie. Las superficies de
las plaquetas van a constituir el “escenario” o “base” donde
se van a producir las reacciones químicas de la coagulación.
La protrombina es el factor II de la coagulación y es
sintetizada en el hígado, necesitando este último de
vitamina K para su producción.

PLAQUETAS
SANGRE (cont.):
CONVERSIÓN DEL FIBRINÓGENO EN
FIBRINA (FORMACIÓN DEL COÁGULO).
El fibrinógeno es el factor I de la
coagulación. Es una proteína de alto peso
molecular (340 000), sintetizada por el
hígado y que circula por el plasma
sanguíneo. Debido a su gran tamaño
molecular, normalmente escapa muy poco
fibrinógeno desde los capilares al líquido
extracelular, motivo por el cual no se
produce normalmente coagulación del
líquido tisular. Sin embargo, cuando
aumenta anormalmente la permeabilidad
de los capilares, escapa fibrinógeno en
cantidades suficientes hacia el líquido
extracelular, permitiendo la coagulación de
este líquido. ERITROCITOS ATRAPADOS EN UNA RED DE
FIBRINA.

PLAQUETAS
SANGRE (cont.).
ACCIÓN DE LA
TROMBINA SOBRE EL
FIBRINÓGENO PARA
FORMAR FIBRINA:
La trombina es una enzima
que elimina 4 péptidos de
cada molécula de
fibrinógeno creando una
molécula de monómero de
fibrina con gran capacidad
de polimerizarse con otras
moléculas de monómeros de fibrina, dando por resultado la aparición de fibras largas
de fibrina en unos pocos segundos, que van a constituir el retículo del coágulo. Estas
fibras de fibrina, al principio se han formado por débiles enlaces no covalentes de
monómeros de fibrina (puentes de hidrógeno), resultando en una malla fibrilar muy
floja. A partir de este momento las plaquetas comienzan a liberar factor XIII
(estabilizador de la fibrina), que resulta activado por la misma trombina convirtiéndose
entonces en una enzima que comienza a producir fuertes enlaces covalentes entre las
moléculas de monómeros de fibrina, así como múltiples entrecruzamientos entre las
fibras de fibrina adyacentes, lo que aumenta la fuerza tridimensional de la red. A
continuación, las plaquetas, por la acción de la trombostenina, tiran de los filamentos
de fibrina dispuestos paralelamente, entrecruzándolos, contribuyendo aún más a
formar una verdadera red de fibrina.

PLAQUETAS
SANGRE (cont.).
EL COÁGULO DE SANGRE:
El coágulo se compone de una red
de fibras de fibrina que se
extienden en todas las direcciones
del espacio atrapando eritrocitos,
leucocitos, plaquetas y proteínas
plasmáticas. Las fibras de fibrina
se adhieren a las superficies
dañadas de los vasos sanguíneos,
por lo que el coágulo queda
adherido a cualquier abertura
vascular y evita así la pérdida de
sangre.
RETRACCIÓN DEL
COÁGULO: SUERO.
Pocos minutos después de formarse el coágulo, este empieza a contraerse y a
comprimir la masa de células sanguíneas, proteínas plasmáticas y líquido atrapada
en su red. El líquido resulta exprimido y sale libre de proteínas y de fibrinógeno,
recibiendo el nombre de suero. La retracción del coágulo es debida a la acción del
factor XIII, estabilizador de la fibrina y por la tracción que ejercen las plaquetas
sobre la malla de fibrina, gracias a las proteínas contráctiles de las plaquetas
(actina, miosina y trombosténina).
RED DE FIBRINA DE UN COÁGULO. OBSÉRVESE A LOS
ERITROCITOS ATRAPADOS Y A LAS PLAQUETAS (EN LILA)
EJERCIENDO TRACCIÓN SOBRE LA MALLA PARA RETRAERLA.

PLAQUETAS
SANGRE (cont.).
VÍA EXTRÍNSECA DE LA COAGULACIÓN
Como ya habíamos comentado el proceso
de la coagulación lleva implícito una serie
de reacciones químicas “en cadena” o
“cascada” entre los distintos factores de la
coagulación. Los eventos desencadenantes
provocan que un determinado grupo de
factores se activen y a su vez éstos factores
activados van escalonadamente activando
a otros factores (CASCADA ENZIMÁTICA)
hasta que finalmente se origina el
COMPLEJO ACTIVADOR DE LA
PROTROMBINA, que es el que determina la
aparición de la TROMBINA, enzima que
transforma al FIBRINÓGENO en FIBRINA.
VÍA EXTRÍNSECA DE LA COAGULACIÓN:
Lo anterior puede acontecer,
desencadenado por una de dos vías: la VÍA
EXTRÍNSECA y la VÍA INTRÍNSECA de la
coagulación. Muchas veces ambas vías
interactúan juntas.
La vía extrínseca se desencadena por el traumatismo de la pared vascular y de los
tejidos adyacentes. Los tejidos lesionados liberan un complejo de sustancias
conocido en conjunto como factor tisular o tromboplastina tisular que esta
compuesto por fofolípidos tisulares y un complejo lipoprotéico.
Traumatismo
tisular
Factor tisular
Factor X
activado
Activador de la
Protrombina
Fofolípidos
plaquetarios
Protrombina TROMBINA
VÍA
EXTRÍNSECA DE
LA
COAGULACIÓN
FACTOR
LIPOPROTÉICO
FOSFOLÍPIDOS
TISULARES

PLAQUETAS
SANGRE (cont.).
VÍA EXTRÍNSECA (CONT.).
El complejo lipoprotéico activa al factor VII y éste a su vez, en
presencia de Ca2+, activa al factor X. Por otra parte el factor X activado
en presencia de Ca2+ y factor V, se combina con los fosfolípidos
tisulares y los fosfolípidos liberados por las plaquetas, originando así el
activador de la protrombina. Finalmente el activador de la protrombina,
transforma a ésta en trombina, lo que resulta, como ya se comentó en
transformación del fibrinógeno en fibrina.

PLAQUETAS
SANGRE (cont.).
VÍA INTRÍNSECA DE LA COAGULACIÓN
VÍA INTRÍNSECA DE LA
COAGULACIÓN:- El segundo
mecanismo para dar origen al
activador de la protrombina y por ende
a la coagulación, comienza con un
traumatismo de la propia sangre o con
la exposición de colágeno de la pared
de un vaso sanguíneo. A partir de este
momento se suceden una serie de
reacciones en cascada (ver fig.) que
resumimos a continuación. El
traumatismo produce: a) activación
del factor XII y b) liberación de
fosfolípidos de las plaquetas. El factor
XII activado, activa al XI y éste a su
vez, junto con el Ca2+, activan al IX;
este último, activado y también junto
con el Ca2+ así como con la forma
activada del VIII, activan al X. Este
forma con los fosfolípidos
plaquetarios, Ca2+ y factor V, el
complejo activador de la protrombina.
Trauma sanguíneo o
contacto con colágeno
Factor XII activado (XIIa)
Factor XI activado (XIa)
Factor IX activado (IXa)
Trombina
Factor X
activado (Xa)
Fosfolípidos
plaquetarios
Trombina
Activador de la
protrombina
Fosfolípidos plaquetarios
Protrombina Trombina
VÍA INTRÍNSECA
DE LA
COAGULACIÓN

PLAQUETAS
SANGRE (cont.).
PAPEL DE LOS IONES CALCIO EN LAS VÍAS INTRÍNSECA
Y EXTRÍNSECA DE LA COAGULACIÓN:
Es fundamental la presencia del Ca2+ en casi todos los pasos o
reacciones de la coagulación, excepto en los dos primeros
pasos de la vía intrínseca. Sin su presencia sería imposible la
coagulación e la sangre.

PLAQUETAS
MECANISMO ÍNTIMO DE LA COAGULACIÓN DE LA SANGRE
EN LA PRESENTE ANIMACIÓN SE ILUSTRAN LOS TRES
MECANISMOS HEMOSTÁTICOS QUE ACABAMOS DE ESTUDIAR

PREVENCIÓN DE LA COAGULACIÓN DE LA
SANGRE EN EL SISTEMA VASCULAR NORMAL
1.- La tersura de la superficie endotelial: evita activación por
contacto del sistema intrínseco de la coagulación.
2.- Capa de glucocáliz: capa de polisacáridos adsorbidos a la
superficie del endotelio vascular que repele factores de la
coagulación y plaquetas.
3.- Proteína trombomodulina: se encuentra unida al glucocáliz
endotelial. Se combina con la trombina bloqueándole su acción
sobre el fibrinógeno y además, el complejo que forma,
trombomodulina-trombina activa la globulina C del plasma que
inhibe a su vez a los factores V y VIII ya activados.
Cuando se lesiona el endotelio vascular, desaparece su tersura y la capa
de glucocáliz con trombomodulina; como resultado se activa el factor
XII por el colágeno expuesto; las plaquetas también se adhieren al
colágeno de la membrana basal mediante sus receptores para el factor
von Willebrand y se activan, desencadenándose la vía intrínseca de la
coagulación.
ANTICOAGULANTES INTRAVASCULARES:
FACTORES DE LA SUPERFICIE ENDOTELIAL .

ANTICOAGULANTES INTRAVASCULARES
(cont.)
ACCIÓN ANTITROMBÍNICA DE LA FIBRINA Y DE LA
ANTITROMBINA III:
Existen anticoagulantes intravasculares que
actúan eliminando la trombina de la sangre.
1.- Acción de la fibrina: a medida que el fibrinógeno se transforma
en fibrina, esta comienza a ejercer acción adsorbente sobre la
trombina logrando retirar de la sangre entre un 85-90% de toda la
trombina formada, limitándose así la extensión de la coagulación
dentro del vaso.
2.- Acción de la Antitrombina III o Cofactor Antitrombina III-
Heparina: la antitrombina III es una a globulina del plasma,
producida por el hígado y su función es combinarse con el 10-
15% de la trombina libre que restó de la acción adsorbente de la
fibrina, bloqueando la acción de la misma. Además la heparina,
sustancia pro- anticoagulante de naturaleza polisacárida y con
fuerte carga eléctrica negativa, producida y liberada a la sangre
por los mastocitos perivasculares y los granulocitos basófilos,
que de por sí misma no tiene acción anticoagulante, se combina a
la antitrombina III multiplicando de 100 a 1000 veces la acción
anticoagulante de ésta y ejerciendo también inhibición sobre los
factores XII, XI, IX y X.

ANTICOAGULANTES INTRAVASCULARES
(cont.)
LÍSIS DEL COÁGULO: PLASMINA
Las proteínas plasmáticas contienen una euglobulina denominada
plasminógeno (profibrinolisina) que cuando se activa se convierte en
una enzima proteolítica denominada plasmina (fibrinolisina), similar
a la tripsina del jugo pancreático. La plasmina digiere la fibrina y
otras proteínas coagulantes (fibrinógeno, factor V, factor VII,
protrombina y factor XII ) por lo que causa digestión o lísis del
coágulo.
ACTIVACIÓN DEL PLASMINÓGENO PARA FORMAR PLASMINA
Y LISAR EL COÁGULO:
El plasminógeno queda atrapado en el interior del coágulo como el
resto de las proteínas plasmáticas. Unas 24 horas después de
formado el coágulo, el endotelio vascular y tejidos lesionados,
comienzan a liberar una sustancia denominada activador del
plasminógeno tisular (t-PA) que, convierte al plasminógeno en
plasmina. La plasmina lisa entonces los coágulos y hace permeable
muchos capilares que habían quedado excluidos de la circulación.

TRASTORNOS QUE PROVOCAN
SANGRADO EXCESIVO
Son muchas las causas que pueden ocasionar sangrado
excesivo. Se expondrán brevemente tres de los muchos
trastornos que ocasionan hemorragias y que son, por
demás, los más frecuentemente encontrados.
REDUCCIÓN DE LA PROTROMBINA, FACTOR VII, FACTOR IX y
FACTOR X POR DÉFICIT DE VITAMINA K:- La inmensa mayoría de los
factores de la coagulación son sintetizados en el hígado, por eso las
enfermedades hepáticas tales como las hepatitis, la cirrosis, etc.,
pueden ocasionar deficiencia de factores de la coagulación, situación
ésta que puede producir diátesis hemorrágicas. Otra causa de
disminución en la producción de factores de la coagulación por parte
del hígado la constituyen las deficiencias de vitamina K. La vitamina K
es una vitamina liposoluble que actúa como cofactor indispensable
para la síntesis por el hígado de protrombina, factor VII, factor IX,
factor X y la proteína C. Trastornos funcionales hepáticos por
distintas enfermedades, así como síndromes de mala absorción de
grasas en el intestino, además de deficiencias nutricionales pueden
ocasionar disminución en la fabricación de esos factores de la
coagulación que desemboquen en hemorragias.

SANGRADO EXCESIVO
(cont.)
HEMOFILIA:
La hemofilia es una enfermedad hereditaria ligada al cromosoma
X, motivo por el cual es transmitida por el sexo femenino y
padecida por pacientes del sexo masculino. En el 85% de los
casos de hemofilia se hereda un defecto en la producción del
factor VIII (hemofilia A) y en el 15% restante se hereda un
defecto en la producción de factor IX (hemofilia B). Los pacientes
con estos defectos genéticos sufren de una gran susceptibilidad
a padecer de sangrados consecutivos a traumatismos banales,
llegando a ser los sangrados muy prolongados y peligrosos para
la vida de estos pacientes.
El factor VIII de la coagulación consta de dos componentes, uno
de bajo peso molecular y otro de alto peso molecular. El primero,
cuando está ausente ocasiona los casos de hemofilia A. Cuando
mas raramente, se produce una deficiencia del componente de
alto peso molecular, factor de von Willebrand, se produce un
trastorno hemorragíparo llamado enfermedad de von Willebrand.

SANGRADO EXCESIVO
(cont.)
TROMBOCITOPENIA:
Trombocitopenia significa disminución del número de
plaquetas por debajo de 150 000/mm3. Existen muchas
causas de disminución del número de plaquetas, que van
desde reacciones tóxicas de la médula ósea producidas por
medicamentos y otras sustancias químicas, radiaciones,
leucemias y reacciones inmunológicas consecutivas a
infecciones virales que ocasionan la producción anormal de
anticuerpos contra las células madre de la médula ósea
productoras de megacariocitos y plaquetas. Generalmente
se produce un síndrome hemorragíparo caracterizado por
la aparición de múltiples y pequeñas hemorragias
puntiformes en la piel y otros órganos (hemorragias
petequiales) por el insuficiente número de plaquetas para
enfrentar las múltiples roturas capilares que ocurren a
diario en el organismo.

2.- ANTÍGENOS ERITROCITARIOS
SISTEMA A-B-O
SISTEMA Rh

ANTÍGENOS ERITROCITARIOS
ANTÍGENOS DE LA MEMBRANA ERITROCITARIA Y
REACCIONES INMUNITARIAS EN LA SANGRE:
Cuando por primera vez se intentaron hacer
transfusiones de sangre de un ser humano a
otro, comenzaron a producirse con mucha
frecuencia aglutinación y hemólisis, inmediata
o tardía, de los eritrocitos transfundidos
debido a reacciones transfusionales graves
que muchas veces ocasionaban la muerte y
solamente resultaban exitosas muy pocas
transfusiones. Estos alarmantes accidentes
transfusionales condujeron a investigaciones
que permitieron descubrir que la sangre de
personas diferentes suele tener características
antigénicas e inmunitarias distintas, de forma
tal que los anticuerpos del plasma sanguíneo
de una persona, pueden reaccionar con los
antígenos de la superficie de los hematíes de
otra.

MULTIPLICIDAD DE ANTÍGENOS ERITROCITARIOS:
Los eritrocitos humanos ( y de otras especies de animales)
presentan sobre la superficie externa de sus membranas
numerosas moléculas de glicoproteínas y polisacáridos
embebidas en la matriz de la doble capa de fosfolípidos,
muchas de las cuales constituyen antígenos propios de la
membrana eritrocitaria. Hay al menos unos 30 antígenos
frecuentemente encontrados y cientos de otros más raros,
cada uno de los cuales produce a veces reacciones
antígeno-anticuerpo. Existen dos grupos de antígenos que
ocasionan reacciones transfusionales con más frecuencia
que los demás, son éstos: el sistema de antígenos A-B-O y
el sistema de antígenos Rh.

SISTEMA A-B-O:- GRUPOS SANGUÍNEOS A-B-O
ANTÍGENOS A y B: AGLUTINÓGENOS
Se conocen dos antígenos,
A y B, que aparecen sobre
la superficie de los
hematíes en un gran
porcentaje de los seres
humanos. Estos antígenos
se denominan también
AGLUTINÓGENOS porque
provocan a menudo
aglutinación de eritrocitos,
mecanismo por el cual se
desarrollan casi todas las
reacciones transfusionales
sanguíneas. De acuerdo a la forma en que se heredan estos aglutinógenos, algunas
personas NO POSEEN NINGUNO DE LOS DOS en sus eritrocitos, por tanto se les
clasifica como eritrocitos del GRUPO SANGUÍNEO O; otras presentarán UNO SÓLO
DE LOS DOS, A o B, clasificándoseles como GRUPO A y GRUPO B respectivamente y
por último, de forma menos frecuente, algunas personas podrán presentar LOS DOS
AGLUTINÓGENOS, A y B, clasificándoseles como del GRUPO AB. Por esa razón es
que existen cuatro grupos sanguíneos: A, B, O y AB, DETERMINADOS POR LOS
AGLUTINÓGENOS (ANTÍGENOS DE SUPERFICIE) que tengan los eritrocitos.

En realidad, aquellas personas pertenecientes al GRUPO
O, tienen otro antígeno sobre las membranas de sus
eritrocitos al cual se le denomina antígeno H y no tienen
los antígenos A ni B.
Este antígeno H (véase más adelante) está constituido
por una sustancia precursora formada por una molécula
de ceramida unida a una molécula de glucosa, la que a su
vez está enlazada a una de galactosa, ésta a una de
acetil galactosamina y esta última con otra de galactosa.
Las personas del GRUPO O tienen unida a la galactosa
terminal de la sustancia precursora una molécula de
fucosa, quedando constituido así el antígeno H.
En las personas de los GRUPOS A y B, los respectivos
antígenos de esos grupos se originan por la actividad de
dos enzimas (transferasas A y B respectivamente) que en
el caso del GRUPO A le transfiere otra molécula de acetil
galactosamina a la molécula de galactosa terminal,
quedando determinado el antígeno A. En el caso del
GRUPO B, la transferasa B le transfiere a la galactosa
terminal otra molécula de galactosa, quedando
determinado el antígeno B.

Membrana
del
eritrocitoGRUPO
AB
GRUPO
B
GRUPO
A
GRUPO
O
C
e
r
a
m
i
d
a
Glu
Gala
Gala
Acetil
glucosa
mina
Fucosa
Acetil galactosamina
ESTRUCTURA DE LOS ANTÍGENOS ABO DE LA MEMBRANA
ERITROCITARIA
ANTIGENO
H
ANTÍGENO
A
ANTÍGENO
B ANTÍGENOS
A y B

FRECUENCIAS RELATIVAS DE LOS DISTINTOS TIPOS
SANGUÍNEOS:
GRUPO %
O 47%
A 41%
B 9%
AB 3%

ANIMACIÓN QUE MUESTRA LOS ANTÍGENOS QUE DETERMINAN LOS
GRUPOS SANGUÍNEOS Y SUS RESPECTIVAS ESTRUCTURAS QUÍMICAS

DETERMINACIÓN GENÉTICA DE LOS AGLUTINÓGENOS:
Los aglutinógenos o antígenos de superficie de los glóbulos
rojos ( y por ende los grupos sanguíneos) se heredan
genéticamente según las leyes mendelianas. Como cada
progenitor aporta a cada miembro de su descendencia un
gen cromosómico para el rasgo del aglutinógeno
eritrocitario o grupo sanguíneo, éste será el resultado del
gen paterno y del materno correspondientes. Es decir, por
ejemplo: una persona de grupo sanguíneo A puede resultar
de cualesquiera de las siguientes combinaciones genéticas:
padre madre padre madre
AA AO
AA AO AA AO
AA OO
AO AO AO AO

DETERMINACIÓN GENÉTICA DE LOS AGLUTINÓGENOS
(CONCLUSIÓN)
De los ejemplos anteriormente expuestos se deduce que las
posibles combinaciones genéticas para determinar los
distintos grupos sanguíneos son:
OO, OA, OB, AA, BB, AB
Grupo
A
Grupo
B
Grupo
O Grupo
A
Grupo
B
Grupo
AB

AGLUTININAS Y GRUPOS SANGUÍNEOS
Si los hematíes de una persona carecen del aglutinógeno A, como es el caso de las
personas de grupos sanguíneos B y O (ver segunda columna del cuadro), en el plasma de
estas personas se desarrollan anticuerpos anti-A, también llamadas AGLUTININAS ANTI- A,
pues son anticuerpos dirigidos contra el aglutinógeno A provocando aglutinación de
glóbulos rojos del grupo A. De igual manera, aquellas personas de grupos sanguíneos A y
O (ver cuadro) desarrollarán AGLUTININAS ANTI-B. En las personas del grupo AB NO SE
DESARROLLAN AGLUTININAS pues poseen los dos antígenos (aglutinógenos Ay B), por
tanto estas personas no aglutinarán eritrocitos de los grupos A, B, ni O. Las personas del
grupo O, como no poseen aglutinógenos A ni B, desarrollarán AGLUTININAS ANTI-A y ANTI-
B y por tanto aglutinarán los eritrocitos A y B si se les transfunden; solamente aceptarán
glóbulos de su mismo grupo O. Sin embargo, sangre del grupo O por no tener aglutininas,
es aceptada por las personas de todos los grupos.

ORÍGEN DE LAS AGLUTININAS: Las aglutininas son moléculas
de inmunoglobulinas como los demás anticuerpos y las
secretan células plasmáticas derivadas de clones de linfocitos
B. Son generalmente IgG o IgM. ¿ Por qué fabrican estas
aglutininas las personas cuyos hematíes carecen de los
aglutinógenos respectivos?. La respuesta es la siguiente: en el
organismo entran pequeñas cantidades de antígenos A y B a
través de los alimentos, bacterias, etc. . Estas sustancias
determinan la aparición de aglutininas anti-A y anti-B. Esto
ocurre muy temprano después del nacimiento, de forma tal
que si a un individuo del grupo A, por ejemplo, le transfunden
sangre del grupo B o del AB, le provocará una respuesta
inmunitaria de aglutinación pues esta persona ya ha estado
produciendo, después de nacida, aglutinógenos anti-B en
respuesta a las pequeñas cantidades de aglutinógeno B que
han ido entrando en su organismo por vía alimentaria, etc. Por
otra parte el recién nacido presenta muy pocas o ninguna
aglutinina, lo que demuestra que estas se van produciendo
casi por completo después del nacimiento.

REACCIONES TRANSFUSIONALES DE AGLUTINACIÓN Y
HEMÓLISIS:
Cuando las sangres son incompatibles,
debido a que se mezclan aglutininas
plasmáticas anti-A o anti-B con
eritrocitos que contienen
aglutinógenos A o B respectivamente,
los eritrocitos se aglutinan al unirse las
aglutininas a ellos. Algunas aglutininas
tienen dos sitios de unión (IgG) y otras
diez (IgM), por lo que una sola
aglutinina puede unirse a dos o más
eritrocitos al mismo tiempo (ver fig.)
haciendo que éstos se adhieran entre
sí. Esto determina que los eritrocitos se
agrupen (AGLUTINACIÓN). Estas
agrupaciones de eritrocitos así
formadas taponan los pequeños vasos
sanguíneos de todo el sistema
circulatorio. Horas más tarde estos
eritrocitos son fagocitados o
experimentan lísis liberando la
hemoglobina de su interior al plasma,
lo que se conoce como HEMÓLISIS.
IgM
La hemólisis se produce por activación
de la vía clásica del complemento que
termina por producir el complejo de
ataque de membrana (MAC) el cual lisa
la membrana eritrocitaria

CUADRO CON LAS COMPATIBILIDADES E INCOMPATIBILIDADES
ENTRE LOS DIFERENTES GRUPOS SANGUÍNEOS

SISTEMA Rh: ANTÍGENOS Rh (sangres Rh + y Rh –)
Además del sistema de antígenos A-B-O,
existe otro sistema de antígenos muy
importante en reacciones de
incompatibilidades sanguíneas. Se trata del
sistema de antígenos Rh. Este sistema de
antígenos recibe esa denominación por haber
sido descubierta su existencia en monos
Rhesus. Una diferencia importante entre este
sistema y el de antígenos A-B-O, es que las
aglutininas plasmáticas anti-A y anti-B,
aparecen muy rápidamente en los individuos
después del nacimiento, como ya se había
mencionado, mientras que en el sistema Rh
las aglutininas aparecen sólo como resultado
de una fuerte y prolongada exposición al
antígeno Rh, como por ejemplo, una
transfusión de sangre previa.
SIMIO DE LA ESPECIE RHESUS
DONDE FUE IDENTIFICADO POR
PRIMERA VEZ EL SISTEMA DE
ANTÍGENOS Rh.

ANTÍGENOS Rh: personas Rh + y Rh -.
Existen seis tipos de moléculas de antígenos Rh (factor Rh).
Se designan con las letras C, D, E, c, d y e . Una persona que
tenga el antígeno C, carece del antígeno c, mientras que el
que carece del antígeno C siempre tiene el antígeno c. Lo
mismo se aplica a los antígenos D-d y E-e. De todos estos
antígenos, el D es el de prevalencia más alta en la población
mundial y posee mucho más poder antigénico que los otros
antígenos Rh. Por tanto todo el que posea el antígeno D se
dice que es Rh+, mientras que toda persona que no lo tenga
es Rh- . El 85% de las personas de la raza blanca son Rh+ y
el 15% Rh-.

DETERMINACIÓN GENÉTICA DEL FACTOR Rh:
De forma semejante a como se heredan los antígenos del sistema A-B-O, se hereda
también el sistema Rh, con participación de genes de ambos progenitores, sólo que
para que el individuo sea Rh- tiene que tener un gen Rh- de cada progenitor
(homozigoto), no así para el Rh+, que puede ser homozigoto o heterozigoto, pues el
gen Rh+ es dominante. Veamos algunos ejemplos prácticos de cómo se hereda:

ANIMACIÓN SOBRE LA ESTRUCTURA DEL SISTEMA DE ANTÍGENOS
Rh

RESPUESTA INMUNITARIA AL Rh:
FORMACIÓN DE AGLUTININAS ANTI-Rh
Cuando se inyectan eritrocitos Rh + a una persona Rh- ( vale
decir, que no contiene el factor Rh en sus eritrocitos) aparecen
lentamente aglutininas anti-Rh, cuya concentración máxima
alcanza unos 2 a 4 meses más tarde. En la medida que vaya
sufriendo más inoculaciones del factor Rh, la persona Rh- se
sensibiliza cada vez más al factor Rh.
CARACTERÍSTICAS DE LAS REACCIONES TRANSFUSIONALES Rh
Si una persona Rh- nunca ha estado expuesta a sangre Rh+, la
transfusión de sangre Rh+ no provoca una reacción inmediata. Sin
embargo, a veces aparece una cantidad de anticuerpos anti-Rh,
durante las 2 a 4 semanas siguientes, suficiente como para
aglutinar los eritrocitos transfundidos que todavía circulan por la
sangre, siendo fagocitados por los macrófagos y hemolizándose.
Esto constituye una reacción transfusional retrasada, leve. Si
posteriormente, a esa persona ya inmunizada frente al factor Rh, se
le transfunde de nuevo sangre Rh+, la reacción transfusional será
mucho mayor, más grave e INMEDIATA como la de los conflictos A-
B-O.

CONFLICTO Rh MATERNO-FETAL: ERITRIBLASTOSIS
FETAL (ENFERMEDAD HEMOLÍTICA DEL RECIEN
NACIDO).
Las reacciones inmunitarias por
factor Rh adquieren una
relevante importancia en el caso
de los embarazos en madres Rh-,
especialmente cuando el feto ha
heredado del padre el factor Rh.
En esos casos pueden llegar a
producirse graves reacciones
inmunitarias materno fetales con
compromiso de la vida del feto y
del organismo materno.

CONFLICTO Rh MATERNO-FETAL: ERITROBLASTOSIS...
(cont.).
Cuando en una embarazada
Rh- se produce un embarazo
Rh+, los eritrocitos Rh+ del
feto entrarán en contacto con
el sistema inmunológico
materno a través de la
circulación placentaria,
reconociéndose el antígeno
Rh de los eritrocitos fetales
como un antígeno extraño al
organismo materno. Si se
trata del primer embarazo
Rh+ de la madre, empezarán
a producirse anticuerpos por un clon de linfocitos B maternos, para
destruir los eritrocitos fetales portadores del antígeno Rh, extraño al
organismo materno. En caso de tratarse de un primer embarazo Rh+, la
respuesta productora de anticuerpos es lenta y casi nunca ocasiona
problemas al feto ni a la madre.

CONFLICTO Rh MATERNO-FETAL: ERITROBLASTOSIS...
(cont.).
En caso de que se trate de un
segundo embarazo Rh+,
aunque aumentan las
posibilidades de sufrimiento
fetal, pues una segunda
entrada del antígeno Rh en el
organismo materno Rh-
puede ocasionar una
respuesta secundaria
productora de anticuerpos
por parte del sistema
inmunológico materno
previamente sensibilizado, casi nunca esa respuesta es lo suficientemente
fuerte como para dañar muchos eritrocitos fetales. Generalmente, a partir
del tercer embarazo Rh+ aumentan en mucho más del 50% las
posibilidades de que la respuesta productora de aglutininas sea tan intensa
que pasarán numerosos anticuerpos anti-Rh al organismo del feto
produciendo hemólisis de muchísimos eritrocitos fetales.

CONFLICTO Rh MATERNO-FETAL: ERITROBLASTOSIS
FETAL (ENFERMEDAD HEMOLÍTICA DEL RECIEN
NACIDO).- CONCLUSIÓN.
Este cuadro de intensa hemólisis en el recién nacido, por un conflicto Rh
materno-fetal recibe el nombre de ERITROBLASTOSIS FETAL. Como se está
produciendo una importante hemólisis de los eritrocitos del recién nacido,
aún por 1 a 2 meses después del nacimiento y ocasionada por la gran
cantidad de anticuerpos que pasaron desde la madre al feto, disminuye
mucho la cifra de eritrocitos de éste último (anemia hemolítica) y sus
órganos hematopoyéticos, tales como la médula ósea, bazo y el hígado están
sometidos a un intenso stress eritropoyético (productor de eritrocitos) que
hace que sean liberados a la sangre periférica, desde esos órganos, formas
jóvenes, inmaduras, de eritrocitos conocidos como formas blásticas o
ERITROBLASTOS, pues tienen núcleos y son muy inmaduros. De ahí deriva el
nombre de eritroblastosis fetal. Los recién nacidos que no mueren de este
cuadro, suelen quedar con importantes secuelas motoras del SNC
producidas por las cifras elevadísimas de bilirrubina indirecta derivadas de
la degradación de la hemoglobina de los eritrocitos. Este pigmento es muy
liposoluble y se fija ávidamente al tejido nervioso produciendo un extenso e
irreparable daño en el mismo.

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