Farmacología de la Hemostasia y Coagulación

Farmacología de la Hemostasia y Coagulación – Farmacología Aplicada, Realizado por Gustavo Delgado López, Universidad de Caldas. 2017
FARMACOLOGÍA DE LA HEMOSTASIA Y COAGULACIÓN
¿Qué medicamentos le darían a una persona con IAM?
Ácido acetil salicílico 100mg (grupo farmacológico de los Antiagregantes, también se puede decir que son
Antiplaquetarios), no es antiinflamatorio en esa dosis, sino antiagragante, el ASA se manda para la prevención de
infarto de miocardio, pero no está indicado en el manejo del infarto ya que su uso impacta en la prevención mas
no en el manejo siendo útiles otros medicamentos.
Ejemplo de sustancias que están en el grupo farmacológico (Antiagregante, Antiplaquetario)
 Cilostazol (utilizado para la claudicación intermitente)
 Clopidogrel (antagonista o bloqueador de los receptores P2Y12)
 Eptifibatide (antagonista o bloqueador de los receptores 2B3A)
Tenemos otro grupo farmacológico Los Anticoagulantes, tenemos en este grupo a:
 Rivaroxabán (bloquea el factor Xa “factor x activado”)
 Dabigatrán (bloquea la protrombina (Trombina), impidiendo que se convierta en trombina)
 Bivalirudina
 Enoxaparina
 Warfarina
Otro grupo muy impórtate son los Fibrinoliticos, tenemos en este grupo a:
 Uroquinasa: (activador del plasminogeno)
 Alteplasa (Activador tisular de plasminogeno PTA “molécula recombinante”)
 Estreptoquinasa
las decisiones en farmacología se tomas conociendo el mecanismo que me lleva a la utilidad de estos
medicamentos, el grupo farmacológico me orienta de manera global, pero no específicamente.
Homeostasis:
 Coagulación (Hemorragias) y (Trombosis)
(Los Antiagregantes y Antiplaquetarios, Anticoagulantes me inhiben la formación de fibrina, y lo Fibrinoliticos la
degradan)
La evolución nos dio la capacidad de tener mecanismos que disminuyeran y controlaran el sangrado, pero también
que lograran eliminar la formación coágulos o trombos. Y jugamos en esas condiciones en un equilibrio la
hemostasia y la coagulación. Cuando tenemos una herida se activan los mecanismos de coagulación, pero cuando
tenemos un coagulo se activan mecanismos distintos, para poder limitar el crecimiento o eliminar el coagulo.
Para los fenómenos que se relacionan con la coagulación, y la formación de trombos el proceso evolutivo nos dio
varias fases.
Ese primer proceso (la formación de un trombo) que nos defiende de las lesiones, ocurren en tres grandes fases.
 Fase plaquetaria (depende de las plaquetas), formación del trombo “Blanco o Blando” (plaquetas)
 Fase plasmática (depende de la sangre como tal “específicamente del plasma” se forma el trombo rojo)

 Fase consolidación (trombo maduro, resistente), formación del trombo “solido” (fibrina)
Este fenómeno ocurre muy rápido.
Necesitamos un vaso sanguíneo para entender estos mecanismos (fases), los sistemas que tenemos son frágiles
ante cualquier agente químico. El Epitelio (recubre al vaso por dentro)
Nuestro organismo se divide en (tejido conectivo, nervioso, osteo muscular y los epitelios) siendo los órganos
una mezcla de estos. La sangre está en el tejido conectivo.
Características del Endotelio:
 Epitelio plano simple (recubre tridimensionalmente el vaso)
 Capas del Endotelion (Endotelio, Subendotelio, Fibras de Colágeno “permiten la unión y la firmeza del
vaso”, mas fibras y algo muy importante factor de von willebrand)
 el endotelio tiene acción hormonal, y Fabrica Oxido Nitrico (NO)
factor vWF: su función, es permitir que las plaquetas se unan de manera estable a la superficie del vaso roto.
¿Qué hace el Oxido Nitrico que produce el endotelio cuando esta indemne?
1. Dilata el vaso (garantiza el intercambio y el paso de sangre)
Formación del Coágulos
Cuando el vaso sanguíneo esta indemne, el factor de von willebrand se encuentra en el sub endotelio, y las
plaquetas recorren la circulación tocando el endotelio, con un flujo más lento por el fenómeno de fricción, las
plaquetas tienen forma de estrella y son restos citoplasmáticos del megacariocito por lo tanto no tiene núcleo,
pero si gránulos (estructuras sub celulares) y son metabólicamente activas. Las plaquetas van recorriendo la
circulación y van censando que el endotelio se encuentre bien, relacionándose con receptores, y
comprobando que estos estén bien.
La supervivencia de las plaquetas esta entre 7-10 días. El cuerpo continuamente va fabricando plaquetas, sus
valores normales son entre 150.000-450.000 plaquetas por ml.

Cuando teneos lesiones del endotelio se pierde estas células endoteliales se expone el sub endotelio con el
factor de factor de von willebrand y el colágeno, las plaquetas lo reconocen y se activan, detectan el daño,
cuando el receptor del factor de von willebrand se relaciona con el receptor de la plaqueta se genera un
cambio conformacional, dándole la señala a la plaqueta que hay un daño (un hueco) esta señal hace que la
plaqueta se degranule, al degranularse libera unos gránulos que tiene una sustancias, la primera de ella es la
serotonina la cual es prima hermana de las catecolaminas, la serotonina genera vasoconstricción. Entonces la
primera reaccione de las plaquetas ente este daño en el vaso es producir serotonina para la vasoconstricción
de este.
Dependiendo del grado de lesión se puede activar el SNA división Simpática, produciendo adrenalina la cual
interactúa con el receptor beta de la plaqueta, generando que la plaqueta se degranule mas rapido
Sustancias que se producen (liberan) cuando la plaqueta se degranula
1. La primera es la Serotonina: genera vasoconstricción en el vaso.
2. ADP: se une al receptor P2Y12 de la misma u otras plaquetas y genera la producción del Complejo 2B3A.
3. Cicloxigenasa y tromboxanosintasa me generan a partir del ácido araquidónico que se produzcan
tromboxanos,
y el objetivo de la serotonina el ADP y los tromboxanos y las catecolaminas circulantes es generar la primera
parte de la actividad, la cual se llama agregación
en la plaqueta tenemos el receptor P2Y12, cuando el ADP entra en contacto con este receptor, desencadena
procesos que activan la producción del receptor glucoproteico 2B3A (complejo 2B3A), esto genera que muchas
plaquetas expongan en su membrana el complejo 2B3A. Además de las plaquetas hay más cosas circulando
alrededor como el Fibrinógeno, el cual es una estructura que une 2 receptores 2B3A, esto une las plaquetas y las
agrupa, (une una por una). Esto genera agregación plaquetaria, todo esto arranco a partir del ADP liberado por
la degranulación de la plaqueta.
 Fibrinógeno: me genera puentes entre las plaquetas por medio
de los receptores 2B3A.
Este efecto de agregación plaquetaria es potencializado por los
tromboxanos, ya que hay un receptor para estos y cuando tiene contacto
con él, magnifica el proceso, por eso los tromboxanos tienen acción de
agregación plaquetaria. Hasta ahora se ha producido la primera fase del
proceso La fase plaquetaria.
Y la fase plaquetaria termina con la formación de un trombo que se llama
trombo Blanco (blando), el cual es un trombo débil, porque básicamente
lo forman plaquetas unidas por puentes de fibrinofeno, plaquetas tratándose de pegarse más por los
tromboxanos.
Pasamos a la segunda Fase a la Plasmática, hay cosas circulando que me servirán para este proceso, ej:
 Factores de coagulación: estos factores se producen en el hígado, a partir de la Vitamina K como sustrato
siendo esta uno de los principales sustratos para los factores de coagulación. Estos factores se activarán
a través de 2 grandes mecanismos (vía intrínseca y vía extrínseca) que convergen cuando el factor X se
activa, el factor X tubo que necesitar vitamina k en la producción de este en el hígado. Este factor es un

catalizador de un proceso, donde la Protrombina se convierte en Trombina, Factor X (inactivo), Factor
Xa (factor activo). La Trombina transforma el fibrinógeno y lo convierte en fibrina, la fibrina (cuerdas)
son mucho más fuertes que el fibrinógeno, ya que la fibrina se a polimerizado y a formado una estructura
fibrilar, la cual es más grande y atrapa no solo a las plaquetas sino a otras células. (Glóbulos rojos y blancos)
y termina generando el trombo Rojo (el cual es mucho más fuerte). Este proceso debe crecer lo cual
conlleva a que más fibrina se una, estafase tiene una duración de aproximadamente 6 horas. Y finalmente
llegamos al proceso de consolidación (proceso final), el cual se da cuando el trombo esta firme, Con fibrina
madura, esto ya es un coagulo verdadero.
Supongamos que este proceso se vuelve infinito, esto sería inmanejable, entonces el cuerpo además de ter unas
fases que me permiten la formación del trombo, tiene otras que son para el control del trombo, para que no
crezca más de lo normal y no se genere un problema. Ese control de la formación del trombo y de su crecimiento
empieza desde una sustancia que tenemos circulando, es la Antitrombina III la cual bloquea la trombina, pero la
antitrombina III se debe activar para que no siga produciéndose la conversión de fibrinógeno a fibrina, esto quiere
decir que tiene un efecto anticoagulante. Pero este no es el único circulante que nos ayuda en este proceso
tenemos al Plasminógeno que termina convirtiéndose en plasmina a través de una sustancia que se llama
Activador tisular de plasminógeno (TPA), y la plasmina destruye la fibrina.
Sustancias que nos ayudan a mantener el control de la formación y crecimiento del trombo:
 Antitrombina III: bloquea la trombina teniendo un efecto anticoagulante (está circulando en plasma), es
un limitante de la producción de fibrina.
 Activador tisular de plasminógeno (TPA): convierte el plasminógeno en plasmina la cual degrada la
fibrina.
(entonces, la antitrombina tiene un papel anticoagulante, y la plasmina tiene un papel fibrinolitico).

 La plasmina es más efectiva cuando tenemos pocas capas de fibrina formadas, cuando tenemos muchas
su acción es más baja.
 Tenemos Mecanismos Procoagulantes y Mecanismos Anticoagulantes para mantener un equilibrio.
¿Qué medicamentos tenemos disponibles para modificar la hemostasia y la coagulación?
 Medicamentos que modifican fase plaquetaria
 Medicamentos que modifican la fase plasmática
 Medicamentos que modifican la consolidación y el proceso de control
La Primera Fase (la célula que estaba protagonizando esta es la plaqueta), se puede bloquear la función de la
plaqueta por medio de sustancias que modifican el ADP y modifican los Tromboxanos.
Que mecanismos bloquean la función y actividad de las plaquetas (efecto antiplaquetario):
1. Inhibiendo la Ciclooxigenasa: Los tromboxanos se producen a partir de la interacción de la ciclooxigenasa,
si bloqueamos la ciclooxigenasa no se producen tromboxanos, este bloqueo lo hace el Ácido
acetilsalicílico ASA (aspirina). Esto causa que la agregación plaquetaria disminuya.
La aspirina tiene dosis antiagregante y antiinflamatoria.

2. Bloqueando el receptor Beta de las plaquetas el cual interactúa con catecolaminas y genera que la
plaqueta se degranule mas. (bloquea la activación simpática de las plaquetas) (por esto los Beta-
bloqueadores son antiagregantes, eso le confiere que sean cardioprotectores).
3. Bloquear el receptor P2Y12: cuando se antagoniza como por ejemplo con el Clopidogrel, (es un
antiagregante), bloquea el receptor e impide que el ADP active el receptor P2Y12, esto genera que no se
desencadene el proceso, no se expresan receptores 2B3A.
4. Bloquear los receptores 2B3A (complejo 2B3A): esto causa que el fibrinógeno no tenga de donde pegarse,
y esto lo logro con medicamentos como el Eptifibatide, que me bloque el complejo 2B3A.
Los tres principales representantes del bloqueo plaquetario “modifican la fase plaquetaria” (efecto
antiplaquetario)
 Bloqueadores de Ciclooxigenasa (ASA o Acido acetilsalicílico)
 Bloqueadores del Receptor P2Y12 (Clopidogrel)
 Bloquear del complejo 2B3A (Eptifibatide) ¡solo viene inyectable¡
Con esas sustancias se modifican la fase plaquetaria por eso se denominan antiplaquetarios. No se deben llamar
anticoagulante ya que estos últimos modifican la fase plasmática no la fase plaquetaria.
¿Cómo modifico la fase plasmática? (efecto anticoagulante)
1. Bloqueo a la vitamina k (warfarina o anti-vitamina k), la warfarian es lenta pero muy efectiva, viene oral.
2. Bloqueo del factor Xa (factor x activado) “NACOS” nuevos anticoagulantes orales. Ej (Rivaroxabán)
3. Bloqueo de la protrombia, “NACOS” Ej (Dabigatrán) bloquea la protrombina, impidiendo que se
convierta en trombina.
4. Estimulación de la antitrombina III lo cual genera que el bloqueo de la trombina, y ya no se producirá la
fibrina. Ej (Las Heparinas) todas las heparinas estimulan naturalmente la función de antitrombina III.
 Las heparinas son anticoagulantes parenterales, todas son parenterales excepto el heparinoide.
¿Qué factores de coagulación se producen a partir de la vitamina k?
 Factores II, VII, IX y X
(Warfarina) Si bloqueo esos factores bloqueo factores de coagulación, por lo tanto, impacto en el fenómeno central
de la vía extrínseca e intrínseca. Otra forma del modificar la fase plasmática es el bloqueo del factor x activado, el
bloqueo de la protrombina y la estimulación de la antitrombina III.
De qué depende la fase de consolidación: de la fibrina, de que más fibrina se polimerice y se genere cada vez más
capas de redes más fuertes que atrapen células, esto se puede modificar. Podemos estimular el Activador tisular
de plasminogeno PTA o inyectarlo, generando que el plasminogeno se convierta en plasmina y la plasmina degrade
la fibrina.
¿Cómo modifico la fase de consolidación? (efecto fibrinolitico)
1. Estimular el Activador tisular de plasminogeno PTA,
2. Inyectar Activador tisular de plasminogeno PTA “molécula recombinante”,
Fibrinoliticos

 Estreptoquinasa (enzima extracelular producida por el estreptococo beta
hemolítico, usado como medicamento efectivo y económico que disuelve
coagulos sanguíneos) solo se puede usar una vez ya que se produce AC
contra el medicamento. (muy económicos)
 Uroquinasa: (activador del plasminogeno)
 Alteplasa (Activador tisular de plasminogeno PTA “molécula recombinante”) muy costoso “biotecnológico”
Factores de Coagulación
Los fenómenos de coagulación son limitados, si tenemos un paciente con heridas muy leves, toca ayudarse con
un manejo quirúrgico y medicamentos coagulantes.
factor 1 de la coagulación
(fibrinógenos) cuando se activa
factor 1a (fibrina)
factor 2 (protrombina) cuando se
activa factor 2ª (Trombina)
factor 10 inactivo (X) activo (Xa)
objetivo farmacológico muy
interesante
el CA+ es el factor 4
factor 3 estabiliza la fibrina
Estos medicamentos tienden a entrar en
desuso por las implicaciones que tienen su
manejo. (Estreptoquinasa y Uroquinasa)

En las A. coronarias del corazón: se forman placas ateromatosas cuando las personas tienen o alguna patología
de base como dislipidemia familiar, o a estado toda su vida con malos hábitos alimenticios. Estas placas son duras,
estrechan el vaso, y van creciendo si el paciente le exige al corazón como
en el ejercicio físico se producirá la angina.
 Placa quieta (Angina estable)
 Placa que tapa el vaso parcialmente o total (Angina inestable)
Cuando el vaso se mueve las placas se pueden fracturar y se parten
generando una apertura o hueco hacia el subendotelio debajo de esto hay
colágeno, FVW y fibras elásticas. Pasan las plaquetas y empiezan un
proceso de coagulación.
El infarto es la unión de placa de ateroma + un proceso de coagulación
(generación de un trombo), tapando completamente o parcial la
arterial. El paciente pasa de una angina estable a una angina inestable
con o sin elevación del ST.
Si la obstrucción es total infarto con elevación del ST. La elevación del ST
es el marcador más alto del riesgo que se me obstruyo la circulación. Pero si la obstrucción es parcial puede
generar un evento sin elevación del ST. A diferencia de la obstrucción parcial la obstrucción total es una urgencia
vital y hay que eliminar ese coagulo o trombo.
En IAM con supra ST e infra ST se manejan por dos vías distintas desde el abordaje
de la hemostasis de la coagulación.
Por dónde empezar a acceder farmacológicamente a los pacientes: con el mismo
orden que tenemos. Los pacientes con IAM la primera intervención terapéutica
es un Fibrinolitico no un anticoagulante ni antiplaquetario, porque tiene un
coagulo y hay que eliminarlo para que la circulación pase. Los fibrinoliticos se
utilizan inyectados. Un paciente que tiene un IAM se utiliza fibrinoliticos y en su
manejo más tarde debe quedar con antiagregantes.
Cuando tenemos obstrucciones del 100% el tratamiento de elección es
fribrinoliticos, y un bypass coronario (remplazo de la coronaria obstruida por la
vena safena o la mamaria), otra alternativa cuando la obstrucción es del 70-80% es la colocación de stent
coronario.
También
Encontramos stent liberadores de medicamentos,

Receptor P2y12
Cuando se fija el ADP al P2Y12, desencadena eventos que terminan en agregación plaquetaria al inhibir exprecion
del complejo 2B3A.
Vamos a hablar de estos medicamentos, para el manejo de las 3 primeras fases del proceso de formación de
trombos, porque luego se expondrán los medicamentos para la coagulación.
 Antiagregantes
 Anticoagulantes
 Fibrinoliticos
ANTIAGREGANTES
Prototipo
 Bloqueadores de Ciclooxigenasa o Antiprostaglandinas – antitromboxanos (ASA o Ácido
acetilsalicílico) inhibición de la producción de agregantes.
 Bloqueadores del Receptor P2Y12 (Clopidogrel) inhibición de la activación de receptores.
 Bloquear del complejo 2B3A (Eptifibatide) ¡solo viene ¡nyectable! inhibición del proceso de
agregación final
El Cilostazol: inhibidor de fosfodiestersa 3 (genera aumento del AMPC) y aumenta calcio en la célula, termina
siendo antiagregante de manera indirecta.
Medicamentos que generan bloqueo enzimático ej (ASA) se refiere a la inhibición de la ciclooxigensasa, también
los AINES, todos ellos son antiagregantes, pero también son antinflamatorios y el riego cardiovascular aumenta,
empeoran al paciente, por eso el medícame de elección es el ASA que no tiene acción antinflamatoria.
FÁRMACOS ANTIAGREGANTES – ANTIPLAQUETARIOS
ASA -ÁCIDO ACETILSALICÍLICO – ASPIRINA
Inhibidor de ciclooxigenasa, Antiprostaglandinas – antitromboxanos
Dosis Antiagregante: 75mg-325mg /día
PATOLOGÍA DOSIS
ACV-TIA 75-325mg/día, Fase aguda: usar formas
solubles/masticables
IAM: baja riego de muerte (prevención 2ria) Mantenimiento: 75-325mg/día
IAM agudo: se administra de rutina o dosis de carga
160-325mg/día (triturada o masticada)
Angina inestable 160-325mg/día
Angina estable 75-160mg/día (baja riego de IAM o muerte súbita)
No se aconseja utilizarla en población de rutina sana. Y Aumenta el riego de sangrado, en un paciente con IAM le
doy dosis alta, no le empiezo con 75 mg sino con 300mg, le doy 3 pastillas de 100mg masticadas y tragadas de
una. (dosis de carga)
La American Hearth Association (AHA): recomienda dosis bajas de ASA en individuos con riesgo estimado mayor
o igual a 10% a 10 años. (aplicar escala de riesgo QRISK)

CLOPIDOGREL
Nombre comercial: PLAVIX (clopidogrel) 75mg
Bloqueante (inhibidor) irreversible del Receptor P2Y12,e impide que el ADP active el receptor P2Y12, esto genera
que no se desencadene el proceso, no se expresan receptores 2B3A. evitando la activación del complejo receptor
GP 2B3A.
Dosis: 75mg/día, no se absorbe los 75mg,
Farmacocinética del (clopidogrel):
el sistema ABCB1 (sistema de transporte en el intestino) cuando entra el fármaco este sistema, lo saca otra vez a
la luz intestinal: limita la absorción en + o – 5-10%, se absorbe 90%, el 80% es destruido por las Estearasas en
plasma. A continuación, se encuentra con el Higado y lo metaboliza (oxidándolo) Activando la sustancia eso
significa que el (clopidogrel) es un Profármaco. Por el citocromo CYP2C19 15%) “2-oxoclopidogrel” es el que
termina teniendo contacto con las plaquetas, el fármaco se pega al receptor P2Y12, evitando que el ADP lo active,
y por lo consiguiente no se expresa el 2B3A, generando inhibición irreversible de agregacion plaquetaria.
RAM DEL CLOPIDOGREL
 Ausencia de respuesta entre el 4-30% posteriores 24h de su inicio (resistencia plaquetaria)
 Sangrado – hemorragias
 Su uso debe considerarse entre 6-12meses tras la presentación del evento coronario, condición
con sus RAM. Ketoconazol mayor interacción con el (clopidogrel)

 RASH, Falla hepática, anafilaxia, anemia aplasica, artralgia, broncoespasmo, hipotensión, colitis,
confusión, eritema multiforme, sx. S-Johnson.
 40% de posibilidades de no respuesta generando trombosis.
Los pacientes polimedicados tienen un gran riesgo por la alta interacción de medicamentos con este
citocromo lo que puede disminuir o aumentar la concentración del medicamento (profarmaco).
PRASUGREL
 Profármaco
 Su efecto comienza más rápido
 Inhibición + intensa y predecible de la agregación plaquetaria inducida por ADP
 Absorción: pronta y completa en intestino, casi todo el fármaco absorbido es sometido a activación
metabólica por el citocromo (mientras que el clopidogrel solo el 15% se activa)
 Menor impacto farmacológico CYP2C19
TICAGRELOL
Indicado en: combinado con ASA (antiagregación dual), prevención secundariade eventos tromboticos en
pacientes con:
1. Angina Inestable
2. IAM con o sin elevación del ST
3. Intervenciones coronarias percutáneas (stent + Coronariografía) se le manda 75mg/día, previamente
había recibido una carga de 300mg
4. Bypass de arterias coronarias
No está en el POS
Nombre comercial: Brilinta 90mg
 Unión reversible y no competitiva del receptor P2Y12
 Farmacocinética: el receptor se metaboliza por el citocromo CYP3A4 (rápida absorción vía oral, 99% unión
proteínas, metabolismo hepático (CYP3A4) metabolito activo.
 Vida media eliminación: profarmaco (7horas) y metabolito activo (9horas)
CYP2A4 citocromo más disponible en el ser humano.
 Si no sabemos el estado metabólico del paciente ni como esta sus citocromos CYP2C19 se prefiere mandar
ticagrelol en vez de clopidogrel, pero el ultimo está en el POS. Y es mucho más económico.
 El ticagrelol+ ASA lo utilizamos como mínimo un año, por encima de un año se genera es riego y daño.
 Para hacer la guía necesitamos el estudio de los citocromos, ya que no tenemos esto en Colombia o es
muy costoso, se decide manejar el ticagrelol porque es más seguro que tenga un impacto metabólico
mayor que el clopidogrel. (en Manizales se maneja más frecuentemente el ticagrelol).

INHIBIDORES DE GLICOPROTEÍNA 2B3A
 Tirofiban (solución para inyectar, función muy potente como antiagregante)
 Abciximab
 Eptifibatide
Evitan que el fibrinógeno se una a los receptores GP 2B3A (bloquean el complejo GP 2B3A), inhibiendo con ello
la agregación plaquetaria (antagonismo)
Su utilidad es solo para hacer el procedimiento de (stent), en los pacientes que tiene obstrucciones del más del
70%.
La función plaquetaria regresa a sus valores basales en las 8 horas siguientes a la interrupción del tratamiento.
Por eso nunca a un paciente que se le coloque este medicamento se deja por debajo de 42H de observación, estos
pacientes se dejan hospitalizados, Como mínimo 24H. Al otro día el paciente continúa con antiagregación dual:
•ASA + clopidogrel (la más frecuente); o ASA + otro
Por donde accedemos a la coronaria a los pacientes que requieres cirugía o procedimientos coronarios, la
toracotomía solo es cuando se le necesite realizar puentes coronarios. Se ingresa por vía femoral o por vía radiar.
(A. Femoral, A. Radial)
Vía de administración: Parenteral
Cuando un paciente tiene una obstrucción del mas de 70% o cursa por un IAM la terapia de elección es los (stent)
+ antiagregantes orarles inhibidores del receptor P2Y12, empezando con una dosis de carga + alta que la dosis de

mantenimiento que le sigue a esta. Cuando se colocan (stent) se recomienda el uso de los inhibidores del complejo
GP 2B3A, los cuales solo tiene la vía de administración parenteral.
El ADP + el P2Y12: son los más asociados en la expresión del complejo 2B3A.
Precaución: pueden generar trombocitopenia, (usualmente transitorios)
El tirofiban pueden aumentar los niveles de rivaroxaban, salicilatos, trombolíticos, pentoxifilina. Y como su acción
antiplaquetaria es muy marcada y potente puede generar un alto riego de sangrado.
Los AINES, Omega 3 pueden elevar los niveles de tirofiban. (los suplementos de omega 3 y los aines son
antiagregantes) esto aumenta el riego de sangrado.
Es muy frecuente que en los pacientes estos medicamentos se están utilizando temporalmente, o con intervalos
de otras sustancias de manera adicional.
(Estos medicamentos deberían colocarse si conozco la anatomía topográfica), en el IAM es mucho más severo
que cuando se obstruye la A. Coronaria Izquierda que la A. Coronaria Derecha. Conocer la anatomía nos indica
donde está la obstrucción y a qué nivel de compromiso se encuentra, esto se logra mediante una arteriografía.
Criterios para saber si tengo un IAM:
 Electro Cardiograma (nos muestra unos cambios Agudos) los Cuales pueden ser alteraciones de la onda
T, supra o infra del ST. (el signo más grave es el supra del ST)
 Enzimas (Troponinas elevadas)
 Angina inestable (al reposo) DOLOR
Tengo alrededor de 120 minutos para hacerle al paciente una coronariografía, a partir de esta yo tomo decisiones
con los medicamentos.
Caso hipotético
1. No tiene Coronariografía (No sabemos la obstrucción): empezar el tratamiento, (tener en cuenta que
estas medidas solo se tomaran cuando estemos en un lugar u entidad de salud donde no esté disponible
una Coronariografía en los próximos 120 minutos, ya que hay un gran riesgo de que el paciente tenga
obstruidas las dos A. coronarias y necesite cirugía para la cual no tiene que haber administrado el
medicamento por el riesgo de hemorragias)
2. Si se le hace la Coronariografía (y se encuentra que la A. coronaria derecha esta tapada en un 99% y la
izquierda un 90%) a este paciente se le debe hacer un bypass de arteria coronaria, y esto es una cirugía,
pero si ya se había empezado el antiagregante, el paciente debe haber suspendido mínimo una semana
estos medicamentos para poder entrar a cirugía. Porque puede morir por sangrado.
Un paciente con IAM, además de estos medicamentos tiene que haberle colocado una serie de medicamentos
como (Nitroglicerina, control del dolor, ASA) para bajar el riego de muerte, estos pacientes son polimedicados
quiere decir que tiene que recibir medicamentos para sus patologías de base.
El tratamiento estándar (angioplastia percutánea primaria) para un paciente infartado es abrirle la coronaria,
tenemos Intervenciones coronarias percutáneas (stent + Coronariografía), pero en la vía real poder que el
paciente reciba este tratamiento antes de los 120min es muy poco probable por las distancias a hospitales con
estas unidades de cuidado, y la falta de autorizaciones en EPS, tenemos que buscar otra solución o la

implementación de medicamentos que nos prolonguen la espera. Los procesos quirúrgicos coronarios como la
(angioplastia percutánea primaria), son realizados por un hemodinasmista, (cardiólogo sub especializado en
hemodinámia o un cirujano vascular que se sub especializado en hemodinámia) No un cardiólogo normal.
En Manizales tenemos 4 unidades de angioplastia. (SES, Diacorsa, santa Sofía y San Marcel).
Una cosa es que le realicen una angiografía a que tenga un episodio de IAM, en algunos casos cuando se realice
la arteriografía se decide colocar de una stent, pero en algunos casos se complican y fallan ya que el stent no
queda en la luz del vaso sino en la mitad de las capas del vaso y al inflarlo, el vaso se obstruye causándole más
daño del que tiene al paciente e incluso llevándolo a un IAM secundario a ese bloqueo de arteria. (los errores de
fijación son frecuentes),
Grupo de anticoagulantes se dividen en orales y parenterales (heparioides), tiene varios sitios de acción que
intervienen en la fase plasmática:
1. Bloqueo a la vitamina k (warfarina o anti-vitamina k), la warfarian es lenta pero muy efectiva, viene oral.
2. Bloqueo del factor Xa (factor x activado) “NACOS” nuevos anticoagulantes orales. Ej (Rivaroxabán)
3. Bloqueo de la protrombia, “NACOS” Ej (Dabigatrán) bloquea la protrombina, impidiendo que se
convierta en trombina.
5. Estimulación de la antitrombina III lo cual genera que el bloqueo de la trombina, y ya no se producirá la
fibrina. Ej (Las Heparinas) todas las heparinas estimulan naturalmente la función de antitrombina III. Las
heparinas son anticoagulantes parenterales, todas son parenterales excepto el heparinoide.
FÁRMACOS ANTICOAGULANTE
ANTICOAGULANTES ORALES
WARFARINA
Nombre comercial: Coumadin (warfarina sódica cristalina), Europa utilizan DICUMAROL,
Metabolizado por el Citocromo CYP2C9 y el CYP2C19 (mientras que el Rivaroxabán se metaboliza por el CYP3A4)
98-99% Unión a Proteínas, (la warfarina disminuye la síntesis hepática de factores de coagulación dependientes
de vit K). En 1920, un veterinario canadiense, determino que el ganado estaba ingiriendo una mezcla mohosa de
trébol dulce. (trébol dulce de manera silvestre, y éste tenía dentro de sus estructuras elementos que podían ser
anticoagulantes esos se llaman cumarinas). un toxico que anticoagulaba el ganado y generaba lamuerte de estos,
en 1940 se aísla la molécula responsable, la Hidroxicumarina, luego se desarrolló el Dicumarol. (Dicumarol primer
anticoagulante oral aislado, y también, el primero en usarse en clínica) “similar a warfarina”
¿Qué factores de coagulación se producen a partir de la vitamina k, que se puede bloquear su producción por
la Warfarina?
 Factores II, VII, IX y X (factor VII se demora 6 horas en bloquearse, factor II se demora 50 horas en
bloquearse, factor X 36H, factor IX 24H)
280.000 -300.000 pesos colombianos /30 días de tratamiento con Rivaroxabán (Bayer) “Manizales”
250.000 -310.000 pesos colombianos /30 días de tratamiento con Dabigatrán “Armenia”

5.000 pesos colombianos /30 días de tratamiento con Warfarina (coumadin “comercial” 10.000 pesos)
La warfarina fue utilizada como raticida en dosis muy altas (1948) era muy efectivo. De hecho, los raticidas que
utilizamos son dosis muy elevadas de cumarinicos que generan hemorragias y muertes de estos animales, su
nombre se deriva del acrónimo WARF, Winsconsin Alumni Research Foundation.
1951: soldado americano se intentó suicidar sin éxito con warfarina, se encontró que estaba anticoagulado, pero
no muerto. (Warfarina como raticida tenía una dosis superior de 200mg) en usos terapéuticos 5mg.
1954: se aprobó su uso médico en humanos. La warfarina empieza a actúa a partir del 3 día de administración.
Presentación: Warfarina 5mg “más frecuente ámbito médico”, (Aunque hay una presentación que viene de 1mg,
pero no es frecuente en nuestro medio). Dosis mínima de warfarina 2.5mg partiendo la pasta de 5mg.
Las dosis altas de Warfarina me van a generar grandes sangrados (intoxicación por warfarina), la warfarina se
demora mucho en eliminarse del cuerpo, generando que el paciente sangre y sangre, poniendo en riesgo su vida
por eso necesita un antídoto que se tiene, pero no está aprobado en Colombia, el antídoto es la vitamina K,
La utilidad de estos tres medicamentos depende del beneficio y la circunstancia en la que se encuentre el
paciente. Hay pacientes muy propensos a desarrollar coágulos como los que padecen lupus.
Warfarina (más económica y tiene antídoto la vitamina k), pero tiene muchas más indicaciones, considerado
medicamento esencial. No se utiliza cuando requiere anticoagulación inmediata pero cuando requiere
anticoagulación crónica es de elección. (Por eso no se tiene anticoagulación de manera inmediata, ésta se obtiene
a los 6 días después de administrarse de manera diaria la sustancia)
Rivaroxabán
Dabigatrán
Profilaxis para TVP trombosis venosa
profunda, Cirugías ortopédicas como
remplazo de cadera etc.

RAM (reacción adversa al medicamento)
 Hemorragias (fatales): a diferencia de los antiagregantes cuando éstas se presentan por uso de
cumarinicos son muy graves. Y aún más grave que se presente en sitios donde no se pueden controlarlas,
por ejemplo, retroperitonealmente o SNC, lo que usualmente mata al paciente.
 Sobredosis por Warfarina: la sobredosificación con warfarina cuando no es muy compleja se puede
contrarrestar con VITAMINA K (antídoto). Si no funciona muy bien o el problema es muy severo se debe
hacer transfusiones o colocar factores de coagulación.
 Fatiga, fiebre, letargias, cefalea; me indican que las cosas están mal con el paciente. En un paciente que
empiece a tomar warfarina son signos de alarma que me obligan rápidamente a estudiar lo que está
ocurriendo.
 Osteoporosis: con el uso prolongado.
 Evitar uso concomitante con RIVAROXABAN y TAMOXIFENO: ocupan citocromos que son importantes
para esta sustancia, entonces el rivaroxaban y el tamoxifeno hacen que warfarina aumente sus
concentraciones en plasma, por lo tanto, el riesgo aumenta para el sangrado.
 Flora intestinal (antibioticoterapia) me disminuye la vitamina k generando mayor actividad de la
warfarina, y el consumo de alimentos ricos en vit K (espinaca, legumbres, repollo, coles de brúcelas me
generan disminución de la eficacia de warfarina)
 Muchos medicamentos pueden interaccionar con la warfarina, por eso se le recomienda al paciente no
consumir otro medicamento, sin haber consultado primero con el médico para su autorización.
INTERACCIONES DE LA WARFARINA
Se puede combinar con ASA y otros Antiplaquetarios, el problema es el riesgo excesivo de hemorragias.
En fibrilación auricular se ha demostrado que para el control de los trombos es más potente la warfarina que
el ASA, pero también genera más riesgo de sangrado.
WARFARINA siempre es oral y las dosis de deben colocar de manera individualizada entre:
• 1mg (mínima dosis)-10mg (máxima dosis).
• Usual 2.5 y 5mg.
Ventaja farmacocinética: sólo se da 1 vez al día.
Estos medicamentos requieren que los pacientes se estén monitorizando con TP (tiempo de protrombina) e
INR siempre. Por lo tanto, los pacientes por lo menos 1 vez al mes deben tener controles.
CONTROL CLÍNICO
Se siguen normalmente con INR y con el tiempo de protrombina TP, esto que se le va a pedir a todos los
pacientes que tomen warfarina tiene unos límites y los que se manejan normalmente son:
Los pacientes para estar anticoagulados deben estar entre 2 y 3, si está por debajo de 2 no están
anticoagulados (riesgo de trombosis) y por encima de 3 sobrecoagulados (riesgo de sangrado). Hay unos
casos por ejemplo cuando al paciente le hicieron la cirugía, le cambiaron válvulas cardiacas que es crítico
anticoagularlo es probable que las cifras puedan ser mayores, pero solo para esos casos.
La warfarina está indicada para:

• Trombosis venosa profunda para el control crónico.
• Trombo Embolismo pulmonar para control crónico
• IAM cuando no puedo utilizar ninguna otra opción y necesito que además el paciente quede anticoagulado
crónicamente.
NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES (NACO)
• Rivaroxaban
• Dabigatran
• Apixaban
Rivaroxaban y Apixaban se desarrollaron como primos hermanos, Dabigatran se desarrolló aparte de manera
paralela. Pero todos hacen parte de este grupo de sustancias.
RIVAROXABAN (BAYER)
Nombre comercial: Xarelto (rivaroxban 10mg) comprimidos recubiertos.
Mecanismo de acción: Inhibidor reversible y selectivo del factor Xa (anticoagulante muy potente). (bloquea
ambas vías)
Los fabricaron aseguran que este medicamento tiene la ventaja de que no hay que pedir ni TP ni INR para el
monitoreo de los pacientes. Entonces a los pacientes se les da esta sustancia y se supone que con las dosis
estándar están anticoagulados, no necesitan hacerle esos exámenes mensuales niquincenales, ni diarios.
Rápida absorción oral, Metabolismo Hepático citocromo(CYP3A4/5), eliminación renal (66%) fecal (28%)
• T1/2 13 horas.
RAM:
1. Hemorragias: igual que warfarina aunque se supone que es mucho mejor, no tan seberas.
2. Trombocitopenia
3. Anemia
4. Sincope
5. Elevación de las transaminasas
¿Si algo me genera sobredosificación por warfarina doy vitamina K, pero si algo me genera
sobredosificación por rivaroxaban que hago?
 No hay antídoto. (Andexanet) pero no esta aprobado aún por la FDA
Puede ser muy raro que el paciente se complique, pero ¿cuando llegue así que hacemos? En 1er nivel de
atención hay vitamina K para la warfarina y ¿para el rivaroxaban?
Se creó el ANDEXANET, una sustancia que bloquea el efecto de rivaroxaban y apixaban. Pero no se encuentra
aprobado por la FDA, La FDA les negó la certificación por la falta de estudios y el tiempo, eso significa que en
este momento todavía no se puede comercializar. Es decir, que no se haya probado no quiere decir que la
deben retirar, significa que todavía se tiene que investigar otras cosas.

Entonces según el INVIMA se indica el rivaroxaban para;
• Tromboprofilaxis a nivel ortopédico (post-operatorio en pacientes sometidos a remplazo de cadera o
rodilla).
• Fibrilación auricular no valvular: para prevenir la formación de trombos. (prevención de eventos
cerebrovasculares y de embolismos sistémicos)
DABIGATRAN (Beringher)
Nombre comercial: Pradaxa (dabigatran 150mg)
Mecanismo de acción: Profármaco inhibidor directo de la Trombina (Fr.libre y unida)
• No permite que se forme adecuadamente el fibrinógeno (escisión del fibrinógeno), Inhibe agregación
plaquetaria mediada por trombina
• Bloquea los factores V, VIII, XI y XIII de la coagulación. Entonces aparecen otros fenómenos que hacen
que sea una sustancia anticoagulante. Y de manera indirecta es un antiagregante plaquetario.
• Además es vía oral
Antídoto: es un anticuerpo monoclonal llamado IDARUCIZUMAB, pidieron aprobación, pero FDA la negó.
Ellos tenían la ventaja de tener el estudio más avanzado.
En octubre del 2015 ya tenían lo que la FDA les había pedido y lanzaron:
• El IDARUCIZUMAB (Antídoto) de inyección 5 gramos, como anticuerpo monoclonal que bloquea ese
anticoagulante (Dabigatran).
Entonces el Dabigatran lo podemos utilizamos con un poco de más confianza.
Otra grabación
ANTICOAGULANTES PARENTERALES – (HEPARINAS, HBPM, SINTÉTICOS Y HEPARINOIDES)
Aquellos antocoagulantes que vienen para inyectar, tomamos el termino Heparinas ya que nos vamos a encontrar
con ellas en el ámbito clínico, no solo hospitalario sino también en el ámbito ambulatorio. Sacada del H. sulfato.
Clasificación de los anticoagulantes parenterales
1. Heparinas no fraccionada o estándar: (Estructura Macromolecular, Muy grandes)
 Heparina Sódica: gran peso molecular, muy grande y complejo única via de administración IV, se encuentra
en nivel I.
 Heparina cálcica: es nuestro medio no vamos a encontrar ésta.
2. Heparinas de bajo peso molecular (HBPM) “fraccionadas”, Son fracciones de la heparina grande. Tienen
pentasacárido terminal que es la parte funcional de estas estructuras.
 Enoxaparina: se encuentra frecuentemente en el ámbito hospitalario o ambulatorio
 Dalteparina
Son las que clínicamente se utilizan más en nuestro país. Sin embargo, no son las únicas del grupo.
 Antídoto de las heparinas: SULFATO DE PROTAMINA (1mg de protamina es capaz de neutralizar
aproximadamente 100UI de heparina).

3. Derivados sintéticos o Pentasacaridos
 Fondaparinux (pentasacarido): básicamente es la porción funcional de las heparinas
4. Otros anticoagulantes
 Lepidurina/Bivalirudina (derivado de Hirudina): Probablemente no las encontremos muy frecuentemente,
pero hablaremos de su origen, (Sanguijuelas)
Objetivo de estas sustancias: prevenir la formación de trombos, sobretodo trombos del lecho venoso, es una de
las principales indicaciones de estas sustancias.
La fracción funcional o pentasacárido funcional: es la parte que funciona de las heparinas. Todas las heparinas la
tienen, en la cola que es lo largo de ellas y de acuerdo a ese resto de tamaños se clasifican en:
• Heparinas grandes o no fraccionadas
• Heparinas pequeñas o fraccionadas
• Sólo la porción denominada pentasacárida.
HEPARINA ESTÁNDAR O SÓDICA Y HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR
Las moléculas de heparina pertenecen a la familia de los glucosaminoglicanos.
La Heparina estándar o sódica pesa 15 mil Da (BD30%) y ese peso hace que sea una molécula que solo
tengamos para uso parenteral. Usualmente IV. Ocasionalmente SC.
Mientras que las Heparinas de bajo peso molecular se hicieron para utilizarlas básicamente subcutáneas,
dentro de las que está la ENOXAPARINA y DALTEPARINA.
Tipo de Heparina Peso molecular y Biodisponibilidad
Heparinas no fraccionada o estándar 15.000 Da (BD:30%)
Heparinas de bajo peso molecular (HBPM)
“fraccionadas”.
5.000 Da (BD:90%)
Derivados sintéticos o Pentasacaridos
(fondaparinux)
1.500 Da (BD:100%)
El FONDAPARINUX o pentasacárido funcional, es la porción activa de todas, que pesa solo 1.500 Da, sin embargo,
esto sigue siendo un tamaño demasiado grande.
Biodisponibilidad
Cambia en función del peso de estas sustancias, a mayor peso menos biodisponibilidad, por eso es que
fundamentalmente toca utilizar la vía parenteral.
Mecanismo de Acción de todas las heparinas
La antitrombina III es nuestro anticoagulante natural, bloquea el efecto, no solo del factor X activo sino
también de la trombina. Es una inactiva dora de la cascada de coagulación. Entonces tenemos en la
antitrombina III un espacio que se acopla un pentasacárido el cual va estimulando el funcionamiento de ésta.
Potencia su funcionalidad. Hay una rápida anticoagulación. A diferencia de a warfarina que empieza a
anticoagular en 3-5 días después de administrar, por eso esta sustancia es muy útil cuando necesito
anticoagular al paciente agudamente, y busco los anticoagulantes orales cuando debo tenerlo anticoagulado
crónicamente.

RAM
 Hemorragias: sin embargo, los que tienen más problemas son los Anticoagulantes orales
 HBPM (<)
Trombocitopenia: hasta 30% con heparinas, no es clínicamente relevante, pero cuando lo es el antídoto es
SULFATO DE PROTAMINA (1mg de protamina es capaz de neutralizar aproximadamente 100UI de heparina)
éste funciona es para heparinas no fraccionada (heparina sódica), Entonces si al paciente le coloqué 1000
unidades de heparina tendré que utilizar del antídoto 4 mg.
Presentación antídoto: 10mg/ml ampolla, para un total de 5 ml porque trae 50mg. Quiere decir que la ampolla
puede inactivar 5000 unidades de heparina. Hay en hospitales de II y III nivel de atención.
En este orden nos encontramos con la mayor frecuencia de hemorragias, igualmente en todos.
Las HPBM (enoxaparina, hexaparina) tienen menos tendencia a generar hemorragias, perfil de seguridad un
poco mayor, por eso se da a pacientes ambulatorios (post quirúrgico de ortopedia para disminuir el riesgo de
trombosis venosa), no heparina sódica.
Factor de riesgo
La hospitalización; para que el paciente se coagula por eso manda HPBM ambulatoria. es preferible hacer
hospitalización en casa, que tenerlo expuesto a infecciones.
INTERACCIONES
• Heparina + antiagregantes o heparina + anticoagulantes (ASA, Rivaroxaban, dabigatran, warfarina) va a
aumentar el riesgo de sangrado y trombocitopenia.

• Cuando utilizo antiinflamatorios AINES y trombolíticos se aumenta los niveles de heparina.
LA HEPARINA ESTÁ INDICADA EN
• Profilaxis en tratamiento de trombosis venosa y del embolismo pulmonar
• Profilaxis en Qx. arterial y cardiaca
• Coagulación intravascular diseminada (CID)
• Fibrilación auricular con embolización (aquí warfarina no me ayuda mucho porque empieza a hacer efecto
a los 3-5 días, y necesito tener al paciente anticoagulado ya).
• IAM (fase aguda angina inestable)
• Hemodiálisis (IRC); cuando la sangre sale del cuerpo tiene tendencia a coagular entonces se utilizan
heparinas, adicionándola el equipo de hemodiálisis.
• Prótesis coronaria (Angioplastia coronaria): cuando se va a colocar stent requiero antiagregación y
anticoagulación.
• Prevención de trombosis venosa post Qx ortopédica (heparina fraccionadas)
 ¿Cómo se controla que un paciente esté anticoagulado con warfarina? Tp e INR (2 y 3 meses)
PARA EL CONTROL DE LA HEPARINA SÓDICA (LA ESTÁNDAR, ES IV) UTILIZAMOS:
 TPTa (tiempo parcial de tromboplastina activado) 1.5-2.5 veces sobre valor normal.
 Heparina en la profilaxis (5.000 UI c/12Horas) no requiere monitoreo.
Las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) y los derivados (fondaparinux) no requieren monitoreo de este
tipo, por eso se pueden mandar para la casa los pacientes.
DOSIS
Para el Tromboembolismo (Tromboembolia venosa):
 Inyección rápida de 5.000 – 10.000UI, seguidas por 1.200-1.600 U/H
1 dosis bolo (rápida) de 5000 a 10.000 mil unidades (IV); la SSN es compatible con la heparina sódica.
Después se sigue una infusión de 1200 a 1600 unidades por hora, el tiempo que yo requiera. Para manejar
anticoagulación rápida con heparina.
PRESENTACIÓN
• Heparina sódica: 5000 U/5ml o 25.000 UI en 5ml
• HPBM
1. Enoxaparina (Clexane) ampollas de 20, 40 y 60mg, dosis: 20-40mg/día SC. una sola ampolla al día
2. Dalteparina viene en ampollas de 2500 - 5000UI/ml, dosis: 2.500 U – 18.000 UI /día (cada 12 horas)
Dosis: se puede dar entre 1 a 3 ampollas al día, cada 12 horas.

Hirudina - Lepidurina/Bivalirudina
¿Qué se hacía antes de estas sustancias que modificaran la hemostasia y coagulación?
Aprovechamos la naturaleza, se hacían terapia con sanguijuelas. Desde hace muchos años se conoce que
estos animales producen un anticoagulante que se llama Hirudina Natural, es producida como una familia
de isopolipépyidos a partir de la sanguijuela “Hirudo medicinalis”. A partir de estas especies obtuvimos a
Lepidurina/Bivalirudina que en este momento básicamente se utilizan para trombocitopenia inducida por
heparinas. Esto revierte parcialmente ese fenómeno, funciona como anticoagulante, pero además revierten
las plaquetas. La Lepidurina/Bivalirudina se une a una molécula de trombina, bloqueando de esta manera
su actividad trombogenica.
USO CLÍNICO
• Edemas: que no han respondido a otras cosas, porque mejoran la circulación distal.
• Traumatismos en articulaciones que tienen circulación terminal, riesgo de necrosis se colocan las
sanguijuelas.
• Ámbito estético, funcionan mejorando la circulación cutánea y al mejorar la oxigenación la piel mejora
sus características.
Las sanguijuelas han pasado por procesos para poder utilizarlas clínicamente.
HEPARINOIDES DE USO TÓPICO
Se usan en el tratamiento de los morados (hematomas, petequias y equimosis). Prevención de complicaciones de
varices y flebitis.
POLISULFATO SÓDICO (HIRUDOID): lo que hacen a nivel tópico es acelerar la resorción del hematoma y la
equimosis. NO tiene ningún papel en la mortalidad de los pacientes.
FRAGMENTOS DE HEPARINA SÓDICA (ESSAVENON), EN GEL.
Ej de medicamento, Morefin, típico heparinoide tópico.
RAM: prácticamente ninguna. El objetivo no es lograr absorción, es diluir lo que está por encima. NO tiene efecto
anticoagulante sistémico. Se vende de manera libre, gran margen de seguridad. En un OTC.
FÁRMACOS FIBRINOLÍTICOS
Como su nombre lo indica, su objetivo es destruir la fibrina. El objetivo final de toda esa consolidación del coagulo
es formar una red tridimensional que atrape células y empieza a taponar más esa zona. Pero la fibrina no puede
quedarse siempre, ella debe eliminarse y aparece la plasmina, pero previamente el plasminogeno es activado por
ACTIVADOR TISULAR DE PLASMINÓGENO, el cual convierte el plasminogeno en plasmina y ésta se encarga de
escindir o cortar la Fibrina y a ese proceso se le llama fibrinólisis.
Fibrinoliticos, tenemos en este grupo a:
 Uroquinasa: (activador del plasminogeno)
 Alteplasa o tPA (Activador tisular de plasminogeno PTA “molécula recombinante”, T1/2 4-5min)
 Estreptoquinasa (T1/2 20-60min) (también activa el plasminogeno)

 Tenecteplasa (20-25 min): variante recombinante del tPA, con mayor duración de acción.
Antes del conocimiento de los otros fibrinoliticos teníamos solo la Estreptoquinasa y lo obteníamos básicamente
del Streptococcus pyogenes o estreptococo beta-hemolítico del grupo A. El problema era su potencial antigénico,
generando una respuesta de Ac frente a él. Entonces aparecieron unos derivados por tecnología recombinante:
•Alteplasa (2 y 3 millones 1 ampolla) vale entre 3-5 millones de pesos colombianos.
•Tenecteplasa
Asociadas al activador tisular de plasminogeno.
Estas sustancias no se utilizan para manejo crónico, son para cuadros agudos (primeras 24 horas en bolo).
Los activadores de plasminogeno tienen ciertas ventajas:
• La antigenicidad fue eliminada, pero en una dosis elevada activan el plasminogeno, lisan rápidamente y
destruyen el coagulo del sitio que es y del que no es.
Desventajas:
Tiene efecto en toda parte donde existe el coagulo. Por eso estos medicamentos tienen contraindicaciones.
Son los segundos que más problemas hemorrágicos causan.
En IAM cuando se utilizan se quiere preservar la función y el tamaño del ventrículo, porque entre más rápido
se destape menos posibilidad de cicatrización yde necrosis, lo más importante es evitar la insuficiencia
cardiaca.
Además, previene la fibrilación ventricular, porque a mayor tamaño de isquemia mayor riesgo de que el
corazón haga fibrilación. Entonces reduce esto,
Hay que utilizarlos de manera muy rápida, en las primeras 2 horas actúan más rápido (más efectivo, después
de las 2 horas disminuye su eficacia). Ya que “un coagulo es más resistente a la lisis a medida que envejece”
Por eso paciente IAM con supra desnivel del ST debería estar trombolizado en las primeras 2 horas al inicio
de este fármaco. El problema es que se nos infarte un paciente en un sitio alejado de un II y III nivel de
atención.
RAM
 Hemorragias: (cerebral, retroperitoneal, genitourinario, TGI) “más frecuente en la terapia del IAM”
cuando se utilizan en monodosis es poco probable que hagan estos efectos.
 Hipotensión
 Bloqueos
 Arritmias (repercusión)
 Convulsiones, edema pulmonar y cerebral,hematomas.
CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS DE LOS TROMBOLÍTICOS
• No se puede utilizar en un paciente que tenga sangrado (hemorragia) activa, empeoro la situación.
• ACV isquémico menor a 3 meses; en ACV se forma un pequeño taponamiento, si se coloca fibrinolíticos
convierto un ACV isquémico en ACV hemorrágico.

• CX endocraneanas o espinales, no se puede controlar un sangrado a ese nivel.
• Neoplasia intracraneales
• Traumas faciales
• Trauma craneoencefálico grave, por no poder controlar sangrado.
CONTRAINDICACIONES RELATIVAS PARA FIBRINOLÍTICOS
• Hipertensión (estadio II no tratada)
• Trabajo de parto
• Otro tipo de Cirugía
• Biopsias, sobre todo si ocurrieron 4 horas antes.
• Ulcera péptica; no significa que está sangrando. Por ulcera con sangrado es contraindicación absoluta.
Aumentan el riesgo de hemorragia cuando se unen a otras sustancias antiagregantes o anticoagulantes.
FÁRMACOS ANTIANÉMICOS
Aparecen 3 medicamentos básicamente:
• Sulfato Ferroso
• Ácido Fólico
• Eritropoyetina
El hierro que utilizamos para los humanos es diferente al hierro de las varillas. Nosotros utilizamos un hierro
elemental y la sal es el sulfato. Sabor muy feo. Pero es una forma muy práctica de recuperar el hierro.
Las ANEMIAS significan falta de sangre, se encuentra disminución de la hemoglobina y disminución de los
depósitos de hierro. El hierro es muy importante porque nos ayuda a transferir adecuadamente el oxígeno.
En el organismo hay normalmente de 3 a 5 gramos de hierro, muy poco para todo el organismo. Es muy difícil
obtener (6-8 meses) este depósito, pero muy fácil perderlo (24 horas).
Patología (uso del fibrinolitico) Tiempo
IAM con elevación del ST (2h o menos)
Embolismo pulmonar (<48 horas)
Trombosis de venas profundas (5 días)
Oclusión arterial periférica (1 día)
ACV isquémico (6 horas)
Angina e IAM sin elevación de ST no son tributarios de este medicamento porque la fisiología del trombo es
diferente. Mientras que en IAM con elevación de ST es donde está INDICADA la TROMBÓLISIS con
fibrinolíticos.

Se ingiere aproximadamente 15 mg de hierro diario, pero de este solo se logra absorber el 10%. No todo el
hierro que consumimos se absorbe. En una mujer se absorbe más porque tienen más perdidas de hierro.
Alimentos ricos en hierro:
• Todo lo que sea verde en la naturaleza. El problema es que no se libera fácilmente, al final el hierro que
me dan las verduras es muy poco.
• La fuente de hierro que más se pueda absorber de la naturaleza es la que provenga de los animales y
sobre todo de los órganos que tengan mayor cantidad de coloración. Poe ejemplo: en la sangre (morcilla),
tienen mucho hierro, pero demasiado colesterol, el hígado, páncreas.
• Frijoles, lentejas.
Por eso es muy riesgoso dar a un paciente con riesgo cardiovascular y anemia a punta de morcilla e hígado.
Entonces aparece el sulfato ferroso. ese déficit se puede corregir con sales de hierro, nosotros tenemos:
SULFATO FERROSO
Muy económico.
El hierro elemental que proporciona este sulfato es 20mg por dosis administrada, pero el fumarato ferroso
y el sulfato anhidro proporcionan más pero el costo es mayor.
Presentación: Tab 200mg y 300mg, pero quiere decir que éstos solo tienen 20mg de hierro y solo absorbo el
10% de éste.
Absorción del 5 al 10% pero cuando hay problemas de hierro se puede subir más, en las mujeres hasta del
30%. La absorción (10 al 20%) ocurre a nivel duodenal en intestino delgado y mi objetivo fundamental
cuando doy hierro adicional es la FERRITINA, estructura donde se deposita el hierro, ella logra depositar en el
organismo 3 a 5 gramos totalmente y me demoro 6 a 8 meses en volver a llenar esa estructura de hierro.
Entonces, ¿Por qué se les manda a los pacientes sulfato ferroso por 15 días?
Si le doy en promedio a un paciente todos los días 200mg de sulfato de ferroso, me dan 20 mg de hierro
elemental de los cuales 4 mg se terminan absorbiendo. Si yo obtengo 4mg diarios, en un mes no llego a 5
gramos. Por eso fórmulas de sulfato ferroso de 15 días no sirven, lo único que se ganan son las RAM.
 El sulfato ferroso debe utilizarse de 6-8 meses si se desea reponer el hierro.
El hierro después de que ingresa al organismo no se elimina fácilmente, a no ser que se tenga un sangrado.
USO CLÍNICO
• Anemia ferropénica: por lo menos 6 meses.
INDICACIONES
• Embarazo y lactancia
RAM

Como en los preparados orales el hierro no se absorbe todo sigue su transcurso y termina en la excreción.
Pero el hierro genera mucha gastrolesividad.
• Nauseas
• Estreñimiento
• Irritación
• Coloración de la deposición cambia, ayuda a mirar si hay sangrado digestivo.
CONTRAINDICACIONES
Son muy pocas.
Los problemas son:
• Hemocromatosis primaria (muy rara)
• Ulcera péptica: paciente con problema gástrico importante empeoran su cuadro. Entonces se cambia vía
de administración. A vía parenteral.
Cuando hay alguna contraindicación oral, también puedo inyectar hierro parenteral o IM (el problema es el
dolor horrible y el tatuaje, éstos son sales para que queden fijos, si lo pongo IM hay riesgo de que le quede un
lunar o coloración).
Por eso se prefiere colocar IV, sin embargo, debe colocarse en un periodo mínimo de 1 hora, porque genera
reacciones alérgicas. Se debe pasar en un goteo muy lento, diluyendo en 500 cc de SSN al 0.9% en un tiempo
de 2 horas para disminuir RAM. Entonces logro reponer gran cantidad de hierro de 100mg IV, todo eso pasa
diferente cuando se hace por vía oral. Muy agresivo.
ACIDO FÓLICO
Es importante porque es un componente fundamental para garantizar la producción del ADN, o sea los
ácidos nucleicos tanto de las bases púricas como la de las pirimidínicas. Por lo tanto, el ácido fólico lo
encontramos ubicuo en la naturaleza, cuando hay un déficit puede producirse anemia megaloblástica.
Se encuentra en:
 Legumbres
 Hortalizas
 Cereales
 Frutiño hahah :v
 Huevos, verduras, zanahoria. En muchos se encuentra.
Cuando hay un déficit de ácido fólico en el embarazo hay una tendencia a alterar la organogénesis las
primeras 8 semanas, que pueden darse con alteraciones del tubo neural (anencefalia, encefalocele).
Entonces como medida de salud pública las embarazadas en los 2 primeros trimestres de su gestación
reciben ácido fólico complementario, calcio y sulfato ferroso para disminuir la posibilidad de alteraciones en
el bebé.

Absorción: muy buena a diferencia de lo que ocurre con el hierro. Se elimina lo restante por vía fecal y urinaria.
INDICACIONES
• Anemia Megaloblástica
• Embarazo
• Lactancia, no es frecuente utilizarlo, pero si hierro.
• Alteraciones intestinales
• Alteraciones hepáticas donde no va a ver activación del ácido fólico.
• Gastrectomía.
DOSIS
• Para anemia megaloblastica: 5mg diarios durante 4 meses y luego 5mg semanales.
• Profilaxis de anemia en el embarazo y desarrollo del tubo neural: 1mg al día
Presentación: tabletas de 1mg y 5 mg. La que más se utiliza es de 1mg.
ERITROPOYETINA
Producida a nivel interno en el riñón en respuesta a la hipoxia e hipoperfusión. La eritropoyetina va a la
médula y hace que se diferencien las líneas celulares, se produce sangre. Cuando el riñón empieza a fallar deja
de producir eritropoyetina y ocurre LA ANEMIA DE LA ENFERMEDAD RENAL. Pero ocurre normalmente en
estadios IV y V de falla renal, antes de eso es muy raro que pacientes tengan déficit de eritropoyetina.
Esta sustancia es una macromolécula. Por lo tanto, la que obtenemos es por tecnología recombinante que se
llama EPOETINA ALFA (estimulante natural de colonias, principalmente eritrocitos) es 99.9% similar a la
humana. Se debe inyectar a los pacientes con enfermedad renal crónica, para evitar que además desarrollen
anemia.
• Administración: SC o IV
• Elimina del organismo a las 24 horas
INDICACIONES
• Insuficiencia renal crónica y prevención de la anemia.
• Riesgo de generarse anemia en quimioterapia por tumores sólidos.
Se considera DOPING, porque tendrías más capacidad de desplazar oxígeno. Buscan cantidad de
eritropoyetina.
DOSIS
50U/Kg 3 veces por semana, más o menos día de por medio. Subcutánea
RAM

• Principal es hipertensión, porque es un inductor de vasoconstricción.
Hay que vigilar las cifras de estos pacientes porque cuando hay enfermedad renal crónica, el paciente debe
estar tomando antihipertensivos.
PUNTOS CLAVE - FARMACOLOGÍA DE LA HEMOSTASIA Y COAGULACIÓN
 Cuando un paciente no responde con el tratamiento de warfarina mirar factores que puedan afectar la
efectividad del medicamento, como la dieta rica en vit K, o interacciones farmacológicas, si ninguno de estos
factores esta alterado aumentamos la dosis, importante recordar que la dosis máxima de la warfarina es de
10mg/día, y que la warfarina empieza a dar resultados a partir del 3 día.
 A los 3 días se pide el INR el aumento de la warfarina debe ser el 20% de la dosis semanal, cuando uno quiere
aumentar la dosis de warfarina, ej si el paciente está recibiendo 35mg/ semana, 35mg x 0.3: 42mg, “7mg
más”, estos 42 miligramos son muy difícil porque hay presentaciones de 5mg, por eso la ajustamos a 40mg.
Entonces le damos 1 tableta de 5 mg más a la semana,
El esquema queda así:
1. Lunes 5mg (1 tab)
2. Marte 5mg (1 tab)
3. Miércoles 7.5mg (1.5tab)
4. Jueves 5mg (1tab)
5. Sábado 7.5 (1.5tab)
6. Domingo 5mg (1tab)
Le subimos una tableta y media los días miércoles y sabados, con esto llevamos al paciente a metas. Evalucion
nutricional y farmacológica para pacientes anticoagulados con warfarina
 INR 2-3 Normal, (para paciente anticoagulado con warfarina), cada mes se pide un INR (cuando el paciente
este en metas) y anticoagulado con warfarina.
 Warfarina se elimina por vía renal, problemáticas para pacientes con IRC o IRA,
 Un coagulo se demora aproximadamente 6 horas en madurar, para lisar el coagulo lo recomendable es en las
primeras 2 -4 horas la implementación de fibrinoliticos.
 Cuando los pacientes tienen sangrado activo o ECV isquémico resiente está contraindicado el uso de
fibrinoliticos.

Farmacología de la Hemostasia y Coagulación

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