NEUMONÍA POR NEUMOCOCO

1. EPIDEMIOLOGÍA: Las tasas de portación nasofaríngea en niños oscilan entre el 21% en entornos
industrializados y más del 90% en entornos con recursos limitados. La transmisión es de persona a
persona por contacto con gotitas respiratorias. Las infecciones virales del tracto respiratorio superior,
incluida la influenza, pueden predisponer a la infección y transmisión neumocócica. Las infecciones
neumocócicas son más frecuentes durante los meses de invierno. Se desconoce el período de
transmisibilidad y puede ser mientras el organismo esté presente en las secreciones del tracto respiratorio,
pero probablemente sea menos de 24 horas después de iniciar una terapia antimicrobiana eficaz.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomiendan precauciones estándar.
MEDIDAS DE CONTROL: El uso de vancomicina y el tratamiento con agentes antimicrobianos de
amplio espectro son factores de riesgo de colonización e infección por ERV. Los hospitales deben
desarrollar directrices específicas para cada institución para el uso adecuado de la vancomicina.
Infecciones (neumocócicas)1
steotococos neumonia
1 Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades. Prevención de la enfermedad neumocócica en lactantes
y niños: uso de la vacuna neumocócica conjugada de 13 valencias y la vacuna de polisacárido neumocócica de 23 valencias.
INFECCIONES (NEUMOCÓCICAS)
STEOTOCOCOS NEUMONIA 717
ETIOLOGÍA: Los organismos S. pneumoniae (neumococos) son diplococos grampositivos, catalasa­
negativos, con forma de lanceta. Se han identificado más de 90 serotipos de neumococos basándose
en cápsulas de polisacáridos únicas.
Los pacientes con una válvula protésica o material protésico utilizado para la reparación de la
válvula cardíaca, endocarditis infecciosa previa o cardiopatía congénita asociada con el mayor
riesgo de resultados adversos por endocarditis deben recibir profilaxis antimicrobiana para prevenir
la endocarditis en el momento de ciertos procedimientos dentales (consulte Prevención de Endocarditis
bacteriana, p. 1021). Para estos pacientes, instrucción temprana sobre una dieta adecuada;
salud bucal, incluido el uso de selladores dentales y una ingesta adecuada de flúor; y la prevención o
el abandono del hábito de fumar ayudará a prevenir la caries dental y potencialmente reducirá el
riesgo de endocarditis recurrente.
Para pacientes con infección o colonización atribuible a ERV, están indicadas precauciones de
contacto además de las precauciones estándar. Los pacientes que albergan cepas de E gallinarum,
E casseliflavus o E flavescens resistentes a la vancomicina pueden tratarse utilizando sólo
precauciones estándar, porque estas especies albergan genes de resistencia a la vancomicina
codificados cromosómicamente (vanC, vanT) que no se intercambian fácilmente entre poblaciones
bacterianas. La práctica común es mantener las precauciones hasta que el paciente ya no albergue
el organismo o sea dado de alta del centro de atención médica. Algunos expertos recomiendan
suspender las precauciones de contacto si los cultivos de detección son negativos; Sin embargo, no
existe un estándar aceptado con respecto a la frecuencia (1, 2 o 3 cultivos), el momento (semanal,
diario) o la selección del sitio preferido (p. ej., heces, axila, etc.).
MANIFESTACIONES CLÍNICAS: Streptococcus pneumoniae es una causa bacteriana común de otitis
media aguda, sinusitis, neumonía adquirida en la comunidad y conjuntivitis pediátrica; Se producen
empiema pleural, mastoiditis y celulitis periorbitaria. Es la causa más común de meningitis
bacteriana en bebés y niños de 2 meses a 11 años en los Estados Unidos. S. pneumoniae también
puede causar endocarditis, pericarditis, peritonitis, artritis piógena, osteomielitis, infección de tejidos
blandos y septicemia neonatal. Se observa una septicemia abrumadora en pacientes con disfunción
esplénica y el síndrome urémico hemolítico puede acompañar a la infección neumocócica.
Informe recomendado del MMWR 2010;59(RR­11):1­18
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2. Diabetes mellitus
Insuficiencia renal crónica y síndrome nefrótico.
Enfermedad pulmonar crónica
infección por VIH
niños con
Enfermedad cardíaca crónicac
Condición
Asplenia crónica o adquirida, o disfunción esplénica
Niños inmunocompetentes
Enfermedad de células falciformes y otras hemoglobinopatías.
asplenia anatómica
grupo de riesgo
Inmunodeficiencia congénita
Niños con discapacidad funcional o
Implante coclear
Enfermedades asociadas con el tratamiento con fármacos inmunosupresores
o radioterapia, incluidas neoplasias malignas, leucemias, linfomas y
enfermedad de Hodgkin; o trasplante de órganos sólidos
Fugas de líquido cefalorraquídeo
condiciones
inmunocomprometidas
Cuadro 3.62. Condiciones médicas subyacentes que son indicaciones
para la vacunación con la vacuna antineumocócica de polisacáridos
de 23 valencias (PPSV23)a
Entre los niños, por grupo de riesgob
1 Academia Estadounidense de Pediatría, Comité de Enfermedades Infecciosas. Declaración de política: implantes
cocleares en niños: infecciones del sitio quirúrgico y prevención y tratamiento de la otitis media aguda y la meningitis.
Pediatría. 2010;126(2):381­391
La incidencia y gravedad de las infecciones aumentan en personas con inmunodeficiencia
humoral congénita o adquirida, infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), función
esplénica ausente o deficiente (p. ej., anemia de células falciformes, asplenia congénita o quirúrgica),
ciertas deficiencias del complemento, diabetes mellitus. , enfermedad hepática crónica, insuficiencia
renal crónica o síndrome nefrótico, o respuestas inmunes innatas anormales. Los lactantes no infectados
expuestos al VIH también corren un mayor riesgo de sufrir infecciones neumocócicas graves. Los niños
con implantes cocleares, particularmente aquellos a quienes se les colocó un modelo más antiguo que
involucraba un electrodo coclear, tienen altas tasas de meningitis neumocócica, al igual que los
niños con fugas de líquido cefalorraquídeo (LCR) congénitas o adquiridas.1 Otras categorías de
niños con presunto alto riesgo o con riesgo moderado de desarrollar enfermedad neumocócica
invasiva se describen en la Tabla 3.62. Las tasas de infección son más altas en bebés, niños pequeños y ancianos.
INFECCIONES (NEUMOCÓCICAS)
718
aPPSV23 está indicado a partir de los 24 meses de edad.
STEOTOCOCOS NEUMONIA
dIncluido el asma si se trata con corticosteroides orales en dosis altas prolongadas.
e Incluye deficiencia de linfocitos B (humorales) o T; deficiencias del complemento, particularmente deficiencia de C1, C2, C3 y C4 ; y
trastornos fagocíticos (excluyendo la enfermedad granulomatosa crónica).
bCentros para el Control y la Prevención de Enfermedades. Licencia de una vacuna antineumocócica conjugada de 13 valencias (PCV13)
y recomendaciones para su uso en niños. Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP). MMWR Morb Mortal Wkly Rep.
2010;59(9):258­261; y Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades. Uso de la vacuna neumocócica conjugada de 13
valencias y la vacuna de polisacárido neumocócica de 23 valencias en niños de 6 a 18 años con enfermedades inmunocomprometidas:
recomendación del ACIP. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2013:62(25):521­524.
cParticularmente cardiopatías congénitas cianóticas e insuficiencia cardíaca.
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3. INFECCIONES (NEUMOCÓCICAS)
STEOTOCOCOS NEUMONIA 719
En 2016, 6 años después de la introducción de la PCV13, la incidencia de infecciones de tipo vacunal
Existen al menos dos pruebas de amplificación de ácido nucleico multiplexadas aprobadas por la
Administración de Medicamentos y Alimentos de EE. UU. (FDA) diseñadas para identificar S. pneumoniae y otros
patógenos bacterianos y fúngicos a partir de frascos de hemocultivo positivos. La FDA autoriza al menos un
ensayo de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en tiempo real para la detección de S. pneumoniae en el LCR.
La detección del polisacárido C (común a todos los neumococos) en la orina para el diagnóstico de
neumonía neumocócica puede tener cierta utilidad en adultos, pero no es útil en niños, porque los niños
colonizados asintomáticamente pueden tener resultados positivos en las pruebas. De manera similar, las
pruebas de detección de antígenos disponibles comercialmente realizadas en LCR o sangre no se recomiendan
para uso rutinario debido a su baja sensibilidad.
Las infecciones neumocócicas graves disminuyeron en un 98% en comparación con la incidencia antes de
la introducción de la PCV7, y la incidencia de todas las ENI disminuyó en un 95% en niños menores de 5
años. En adultos de 65 años o más, las ENI causadas por los serotipos PCV13 disminuyeron un 87 % en
comparación con el valor inicial, y todas las ENI disminuyeron un 61 %. La reducción de casos en este último
grupo indica los importantes beneficios indirectos (es decir, de rebaño) de la inmunización con PCV13 logrados
al interrumpir la transmisión de neumococos de niños vacunados a adultos. Aunque se han identificado cepas
de S. pneumoniae que no son sensibles a la penicilina G, la ceftriaxona y otros agentes antimicrobianos en los
Estados Unidos y en todo el mundo, se ha observado una reducción en la proporción de cepas resistentes a
la penicilina y a la ceftriaxona desde la introducción de PCV7 y PCV13.
El ensayo es una PCR multiplexada diseñada para detectar una serie de agentes de meningitis o encefalitis
bacteriana, fúngica y viral. Las pruebas de PCR deben ir acompañadas de un cultivo de LCR para obtener un
aislado, que es necesario para las pruebas de susceptibilidad a los antimicrobianos.
Pruebas de susceptibilidad. Se debe analizar la susceptibilidad antimicrobiana de todos los aislados de S.
pneumoniae de líquidos corporales normalmente estériles para determinar la concentración mínima inhibitoria
(CMI) de penicilina, cefotaxima o ceftriaxona y clindamicina. También se deben analizar las cepas de LCR para
determinar la susceptibilidad a vancomicina, meropenem y rifampicina. Si el paciente tiene una infección no
meníngea causada por un aislado que no es sensible a la penicilina, cefotax y ceftriaxona, se deben realizar
pruebas de susceptibilidad a otros agentes como clindamicina, eritromicina, trimetoprima­sulfametoxazol,
levofloxacina, linezolid, meropenem y vancomicina. .
El período de incubación varía según el tipo de infección, pero puede ser tan corto como 1 día.
y poblaciones de negros, nativos de Alaska y algunos indios americanos. Desde la introducción de la
vacuna neumocócica conjugada heptavalente (PCV7) en 2000 y de la vacuna neumocócica conjugada 13
valente (PCV13) en 2010, las disparidades raciales han disminuido; sin embargo, las tasas de
enfermedad neumocócica invasiva (ENI) entre algunas poblaciones de indios americanos (nativos de
Alaska, navajos y apaches de las Montañas Blancas) siguen siendo más de cuatro veces superiores a las
tasas entre los niños de la población general de Estados Unidos. Datos recientes de Alaska y el suroeste de
EE. UU. indican que la mayoría de los casos de ENI entre niños indios americanos y nativos de Alaska ahora
son causados por serotipos no contenidos en la vacuna PCV­13.
PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO: La recuperación de S pneumoniae de un sitio normalmente estéril confirma el
diagnóstico. El hallazgo de organismos grampositivos con forma de lanceta y glóbulos blancos en el esputo
expectorado (niños mayores y adultos) o en el exudado pleural sugiere neumonía neumocócica. La recuperación
de neumococos mediante cultivo de una muestra de hisopo del tracto respiratorio superior no es suficiente para
asignar un diagnóstico etiológico de enfermedad neumocócica que afecta el oído medio, el tracto respiratorio
superior o inferior o los senos paranasales.
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4. Se debe considerar repetir la punción lumbar después de 48 horas de tratamiento en las siguientes
circunstancias:
En el caso de niños con reacciones graves de hipersensibilidad comprobada a las cefalosporinas
de tercera o cuarta generación, se debe consultar a un especialista en enfermedades infecciosas
pediátricas para considerar el uso de vancomicina más meropenem o rifampicina.
Meningitis bacteriana posiblemente o probada como causada por S. pneumoniae. En niños con
meningitis bacteriana posiblemente causada por S. pneumoniae o que se sabe que es causada por
S. pneumoniae, se debe administrar vancomicina además de cefotaxima (o ceftriaxona en pacientes
>1 mes de edad) debido a la posibilidad de que S. pneumoniae sea resistente a la penicilina y a la
cefalea de tercera generación. alosporinas. En los recién nacidos, cuando no se dispone de cefotaxima,
se puede utilizar ceftazidima o cefepima además de vancomicina. Se debe suspender la vancomicina
si se documenta susceptibilidad a las cefalosporinas de tercera generación (utilizando puntos de corte
del sistema nervioso central [SNC] para los umbrales de resistencia), si se identifica otro organismo
que no requiere vancomicina o si el cultivo del LCR es negativo. Las recomendaciones de dosificación
de antibióticos para la meningitis se incluyen en las Tablas 4.2 (neonatal) y 4.3 (no neonatal) en
Tablas de dosis de fármacos antibacterianos, p. 876. Si el aislado de S. pneumoniae no es sensible
(intermedio o resistente) a la penicilina o a las cefalosporinas de tercera generación, el tratamiento Las
opciones se proporcionan en la Tabla 3.63. Se debe considerar la consulta con un especialista en
enfermedades infecciosas para todos los niños con meningitis bacteriana.
TRATAMIENTO:
Cuadro 3.63. Terapia antimicrobiana para bebés y niños con meningitis causada por
Streptococcus pneumoniae según los resultados de las pruebas de susceptibilidad
720 INFECCIONES (NEUMOCÓCICAS)
aEl tratamiento empírico inicial de niños no alérgicos mayores de 1 mes de edad con presunta meningitis bacteriana debe ser
vancomicina y cefotaxima o ceftriaxona. Consulte las Tablas 4.2 (neonatal) y 4.3 (no neonatal) en Tablas de dosis de fármacos
antibacterianos, p. 876, para conocer las dosis. Algunos expertos recomiendan las
dosis máximas. bAlgunos médicos pueden elegir esta alternativa por conveniencia y ahorro de costos, pero solo en el tratamiento de la meningitis.
STEOTOCOCOS NEUMONIA
Susceptible a cefotaxima y ceftriaxona.
Manejo antimicrobianoa
Susceptible a la penicilina
Suspender vancomicina
(intermedio o resistente)
Y
Resultados de la prueba de susceptibilidad
Y
Y
No sensible a la penicilina (intermedio o resistente)
Continuar con vancomicina y dosis altas
de cefotaxima o ceftriaxona.
No sensible a cefotaxima y ceftriaxona.
Comenzar penicilina (y suspender
cefalosporina)
O
Y
Continuar con cefotaxima o ceftriaxona solab
No sensible a la penicilina (intermedio o resistente)
Y TAMBIÉN
Continuar con cefotaxima o ceftriaxona.
Se puede agregar rifampicina en
circunstancias seleccionadas (ver texto)
Susceptible a la rifampicina
Suspender vancomicina
Y
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5. • El organismo no es sensible a la penicilina mediante disco de oxacilina o prueba cuantitativa
(MIC), y los resultados de las pruebas de susceptibilidad cuantitativa a cefotaxima y
ceftriaxona aún no están disponibles o el aislado es no sensible a cefotaxima y ceftriaxona; o
• La condición del paciente no ha mejorado o ha empeorado; o
• El niño ha recibido dexametasona, que puede interferir con la capacidad de interpretar.
STEOTOCOCOS NEUMONIA 721
INFECCIONES (NEUMOCÓCICAS)
Se puede considerar una opción de observar y esperar para niños mayores y aquellos con enfermedad
no grave. La duración óptima del tratamiento es incierta. Para niños más pequeños y niños con enfermedad
grave a cualquier edad, se recomienda un tratamiento de 10 días; para niños de 6 años en adelante
La Sociedad Estadounidense de Enfermedades Infecciosas recomienda el uso de dexametasona en adultos
con meningitis neumocócica sospechada o comprobada. Si se usa, la dexametasona debe administrarse
antes o simultáneamente con la primera dosis de agentes antimicrobianos parenterales.
Para los niños con hipersensibilidad grave a los agentes antimicrobianos betalactámicos (es decir,
penicilinas y cefalosporinas), el tratamiento inicial debe incluir vancomicina o clindamicina, además de
agentes antimicrobianos para otros patógenos potenciales, según esté indicado.
Infecciones neumocócicas invasivas no meníngeas que requieren hospitalización. Para infecciones
invasivas no meníngeas en niños previamente sanos que no están críticamente enfermos, los agentes
antimicrobianos que se usan actualmente para tratar infecciones por S. pneumoniae y otros patógenos
potenciales deben iniciarse en las dosis generalmente recomendadas (consulte las Tablas 4.2 (neonatal) y
4.3 (no neonatal) en las Tablas de dosis de medicamentos antibacterianos, p. 876).
Para lactantes y niños en estado crítico con infecciones invasivas potencialmente atribuibles a S.
pneumoniae, se puede considerar la vancomicina, además del tratamiento antimicrobiano empírico (p. ej.,
cefotaxima o ceftriaxona u otros). Estos pacientes incluyen aquellos con presunto shock séptico,
neumonía grave con empiema o hipoxia significativa o afectación miopericárdica. Si se administra
vancomicina, se debe suspender tan pronto como los resultados de las pruebas de susceptibilidad a los
antimicrobianos demuestren agentes alternativos eficaces.
No se debe continuar con vancomicina si el organismo es susceptible a otros agentes antimicrobianos no
betalactámicos apropiados. Se debe considerar la consulta con un especialista en enfermedades
infecciosas.
la respuesta clínica, como la resolución de la fiebre.
Otitis media aguda.1 Según las guías de práctica clínica de la Academia Estadounidense de Pediatría
(AAP) y la Academia Estadounidense de Médicos de Familia (AAFP) sobre otitis media supurativa aguda
(OMA), amoxicilina (80– 90 mg/kg/día) se recomienda para bebés menores de 6 meses, para aquellos de 6
a 23 meses de edad con enfermedad bilateral y para aquellos mayores de 6 meses con signos y síntomas
graves (ver Haemophilus influenzae
Si el organismo tiene resistencia in vitro a la penicilina, cefotaxima y ceftriaxona según las
directrices del Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI), la terapia debe modificarse en función
de la respuesta clínica, la susceptibilidad a otros agentes antimicrobianos y los resultados de la prueba.
cultivos de seguimiento de sangre y otros fluidos corporales infectados.
Dexametasona. Para bebés y niños de 6 semanas en adelante, se puede considerar la terapia
complementaria con dexametasona después de sopesar los posibles beneficios y riesgos. Algunos
expertos recomiendan el uso de corticosteroides en la meningitis neumocócica, pero este tema es
controvertido y los datos no son suficientes para hacer una recomendación de rutina para los niños.
Infecciones, p 345, y Uso apropiado y juicioso de agentes antimicrobianos, p 868).
Se debe considerar la consulta con un especialista en enfermedades infecciosas.
1 Lieberthal AS, Carroll AE, Chonmaitree T, et al. Guía de práctica clínica: diagnóstico y manejo de la
otitis media aguda. Pediatría. 2013;131(3):e964­e999
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6. Se debe considerar la miringotomía o la timpanocentesis en niños que no responden al tratamiento de
segunda línea, en casos graves para obtener cultivos que sirvan de guía al tratamiento y en pacientes con
infección neumocócica invasiva. Para cepas de S. pneumoniae multirresistentes , se debe considerar el uso
de levofloxacina u otros agentes en consulta con un especialista en enfermedades infecciosas y basándose
en el perfil de susceptibilidad específico.
Se recomienda cefotaxima o ceftriaxona para el tratamiento de pacientes hospitalizados infectados
con neumococos que se sospecha o se ha demostrado que son cepas resistentes a la penicilina, para
infecciones graves, incluido empiema, o en aquellos que no están completamente inmunizados con PCV13.
La vancomicina debe incluirse en aquellos con infección potencialmente mortal. Para pacientes con
aislamientos resistentes a la penicilina (CMI de 4,0 μg/ml o más) o alergia significativa a los antimicrobianos
betalactámicos, se debe considerar el tratamiento con clindamicina (si son susceptibles) o levofloxacina,
asumiendo que se ha excluido la meningitis concurrente.
Se recomienda ampicilina para el tratamiento intravenoso de la neumonía adquirida en la comunidad.
Para pacientes con antecedentes de reacción alérgica no tipo I a la penicilina, se pueden usar por vía oral
agentes como cef dinir, cefuroxima o cefpodoxima.
Los pacientes que no responden al tratamiento inicial deben ser reevaluados entre 48 y 72 horas
para confirmar el diagnóstico de OMA y excluir otras causas de enfermedad. Si se confirma OMA en el
paciente tratado inicialmente con observación, se debe administrar amoxicilina. Si el paciente no ha
respondido al tratamiento antibacteriano inicial, está indicado un cambio de agente antibacteriano. Los
agentes alternativos adecuados deberían ser activos contra neumococos no sensibles a la penicilina,
así como contra Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis, productores de beta­lactamasas. Dichos
agentes incluyen amoxicilina­clavulanato oral en dosis altas; cefdinir, cefpodoxima o cefuroxima orales; o
dosis una vez al día de ceftriaxona intramuscular durante 3 días consecutivos. La resistencia a los
macrólidos entre S. pneumoniae es alta, por lo que la claritromicina y la azitromicina no se consideran
alternativas apropiadas para el tratamiento inicial, incluso en pacientes con una reacción de tipo I
(inmediata, anafiláctica) a un agente betalactámico. En tales casos, se prefiere el tratamiento con
clindamicina (si se conoce la susceptibilidad) o levofloxacina.
Inmunización activa. En los Estados Unidos hay dos vacunas neumocócicas disponibles para uso en
niños: la vacuna neumocócica conjugada de 13 valencias (PCV13) y la vacuna neumocócica de polisacáridos
de 23 valencias (PPSV23). La PCV13 está autorizada para su uso en bebés y niños a partir de 6
semanas, así como en adultos. PCV13 se compone de 13 serotipos de polisacáridos capsulares
purificados (1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F y
Neumonía.1 Es probable que la amoxicilina oral a una dosis de 45 mg/kg/día en 3 dosis divididas en
partes iguales o 90 mg/kg/día en 2 porciones divididas sea eficaz en niños ambulatorios con neumonía
causada por neumococos susceptibles y relativamente resistentes, respectivamente. .
con enfermedad leve o moderada, es apropiada una duración de 5 a 7 días. La otalgia debe tratarse
sintomáticamente.
Sinusitis. Los agentes antimicrobianos eficaces para el tratamiento de la OMA probablemente también lo
sean para la sinusitis aguda y se recomiendan cuando un niño cumple con los criterios clínicos para
el diagnóstico.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomiendan precauciones estándar, incluso para
pacientes con infecciones causadas por S. pneumoniae resistente a los medicamentos.
1
INFECCIONES (NEUMOCÓCICAS)
STEOTOCOCOS NEUMONIA
722
MEDIDAS DE CONTROL:
Bradley JS, Byington CL, Shah SS, et al. El tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad en bebés y niños
mayores de 3 meses: directrices de práctica clínica de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas Pediátricas y la
Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América. Clin Infect Dis. 2011;53(7):e25– e76
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7. 1 Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades. Uso de la vacuna antineumocócica conjugada de 13 valencias y la
vacuna de polisacárido neumocócica de 23 valencias entre niños de 6 a 18 años con enfermedades inmunocomprometidas:
recomendaciones del Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP). MMWR Morb Mortal Wkly Rep.
2013;62(25):521­524
2 Academia Estadounidense de Pediatría, Comité de Enfermedades Infecciosas. Vacunación contra Streptococcus pneumoniae
Infecciones en niños de alto riesgo. Pediatría. 2014;134(6):1230– 1233
23F). La PCV13 está disponible en jeringas precargadas de dosis única que no contienen látex ni
conservantes. PPSV23 tiene licencia para su uso en niños a partir de 2 años y en adultos. PPSV23 está
compuesto por 23 polisacáridos capsulares, incluidos todos los de PCV13 excepto 6A.
Los lactantes de muy bajo peso al nacer (1500 g o menos) deben ser vacunados cuando alcancen una
edad cronológica de 6 a 8 semanas, independientemente de su edad gestacional al nacer. La PCV13 se
puede administrar simultáneamente con todas las demás vacunas infantiles apropiadas para la edad
(excepto MenACWY­D [Menactra, Sanofi Pasteur], consulte las Recomendaciones generales para el uso
de vacunas neumocócicas a continuación) utilizando una jeringa separada y un lugar de inyección separado.
Vacunación de niños de 2 a 18 años de edad que tienen mayor riesgo de ENI con PPSV23 después
de PCV7 o PCV13.2 Los niños de 2 años o más con una afección médica subyacente que aumenta el
riesgo de ENI deben recibir PPSV23 después de completar todas las dosis recomendadas de PCV13. .
Estos niños deben recibir una dosis única de PPSV23 al menos 8 semanas después de la dosis más
reciente de PCV13. En niños candidatos a trasplante de órganos sólidos y en los casos en los que se
planifica una esplenectomía por un
PPSV23 está disponible en viales monodosis o multidosis y en jeringas precargadas monodosis que no
contienen látex. Cada vacuna disponible se recomienda en una dosis de 0,5 ml para administrar por vía
intramuscular. A diferencia de la inmunización con PCV13, la inmunización con PPSV23 no induce
memoria inmunológica ni refuerza con dosis posteriores, no tiene efectos sobre el transporte nasofaríngeo
y, por lo tanto, no interrumpe la transmisión y protege indirectamente a las personas no inmunizadas.
Inmunización de rutina con vacuna antineumocócica conjugada. La PCV13 se recomienda para todos
los bebés y niños de 2 a 59 meses de edad. En el caso de los bebés, la vacuna debe administrarse entre
los 2, 4, 6 y 12 a 15 meses de edad; Se recomienda la vacunación de recuperación para todos los
niños de 59 meses de edad o menos (cuadro 3.64). Los bebés deben comenzar la serie de vacunación
PCV13 junto con otras vacunas recomendadas en el momento de la primera visita regular de mantenimiento
de la salud programada después de las 6 semanas de edad.
Vacunación de niños no vacunados o inmunizados de forma incompleta con PCV13. Para los niños de
2 a 59 meses de edad que no han recibido PCV13, el esquema de dosis se detalla en la Tabla 3.64.
La PCV13 se recomienda para todos los niños menores de 18 años que tienen alto riesgo o presunto alto
riesgo de contraer una infección neumocócica invasiva (Tabla 3.65), como se define en la Tabla 3.62
(p. 718).
PPSV23­Niños ingenuos. Para niños de 6 a 18 años de edad que no han recibido previamente PCV13
o PPSV23 y que tienen un mayor riesgo de ENI debido a asplenia anatómica o funcional (incluida la anemia
de células falciformes [SCD]), infección por VIH, implante coclear, fuga de LCR o Para otras condiciones
inmunocomprometidas (Tabla 3.62, p. 718), se recomienda la administración de una dosis única de PCV13
seguida de una dosis de PPSV23 al menos 8 semanas después de la dosis de PCV13. Se recomienda una
segunda dosis de PPSV23 5 años después de la primera dosis de PPSV23 para niños con asplenia
anatómica o funcional (incluida la ECF), infección por VIH u otras afecciones inmunocomprometidas. No
se deben administrar más de un total de 2 dosis de PPSV23 antes de los 65 años.
STEOTOCOCOS NEUMONIA 723
INFECCIONES (NEUMOCÓCICAS)
Vacunación de niños de 6 a 18 años de edad con condiciones de alto riesgo1
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8. Cuadro 3.64. Calendario recomendado para las dosis de PCV13,
incluidas las inmunizaciones de recuperación en niños de 2 a 59 meses de
edad que no han sido vacunados previamente y que están parcialmente vacunados
En pacientes mayores de 2 años, se debe administrar PPSV23 al menos 2 semanas antes
del trasplante o la esplenectomía. En candidatos a trasplante de órganos sólidos no vacunados
previamente con PCV13 se debe administrar una dosis de PCV13, incluso en mayores de
6 años.
Si un niño ha recibido previamente PPSV23, también debe recibir las dosis
recomendadas de PCV13. Se recomienda una segunda dosis de PPSV23 5 años después
de la primera dosis en niños con anemia de células falciformes o asplenia funcional o anatómica,
infección por VIH u otras condiciones inmunocomprometidas, pero no se debe administrar
más de un total de 2 dosis de PPSV23 antes de los 65 años. de edad.
aPara niños vacunados antes de los 12 meses, el intervalo mínimo entre dosis es de 4 semanas. Las dosis administradas a los 12 meses
o más deben tener un intervalo de al menos 8 semanas.
724
PCV13 indica vacuna neumocócica conjugada de 13 valencias.
cSe debe administrar una dosis única a todos los niños sanos de 24 a 59 meses de edad con cualquier esquema incompleto.
STEOTOCOCOS NEUMONIA
2010;59(RR­11):1­18
INFECCIONES (NEUMOCÓCICAS)
bCentros para el Control y la Prevención de Enfermedades. Licencia de una vacuna antineumocócica conjugada de 13 valencias (PCV13) y
recomendaciones para su uso en niños. Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP). Representante Semanal Morb Mortal MMWR.
0 dosis
Examen
1 dosis
2 dosis, con ≥8 semanas de diferencia
edad
1 dosis, ≥8 semanas después de la dosis más reciente
1 dosis, ≥8 semanas después de la dosis más reciente
2 dosis, con 8 semanas de diferencia; cuarta dosis entre los 12 y
15 meses de edad
1 dosis entre los 7 y 11 meses de edad, con otra dosis
entre los 12 y 15 meses de edad (≥2 meses después)
24 a 59 meses
0 dosis
Régimen recomendado,b
1 dosis a <12 meses
0 dosis
2 dosis
12 a 23 meses
Inmunización
Edad en
2 dosis, con ≥8 semanas de diferencia
1 dosis, 8 semanas después de la dosis más reciente;
cuarta dosis entre los 12 y 15 meses de edad
Niños sanos Cualquier horario incompleto
3 dosis, con 8 semanas de diferencia; cuarta dosis entre los 12 y
15 meses de edad
2 o 3 dosis a <12 meses 1 dosis, ≥8 semanas después de la dosis más reciente
1 o 2 dosis antes de los 7
meses
2 a 6 meses
1 dosis a ≥12 meses
2 dosis, con 4 semanas de diferencia; tercera dosis a los 12 meses de
Historia
7 a 11 meses
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9. INFECCIONES (NEUMOCÓCICAS)
PCV13 indica vacuna neumocócica conjugada de 13 valencias; PPSV23, vacuna antineumocócica de polisacáridos 23 valentes.
aIncluye asplenia anatómica o funcional, infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), implante coclear, fuga de líquido
cefalorraquídeo (LCR), síndrome nefrótico, insuficiencia renal crónica u otras afecciones inmunocomprometidas.
STEOTOCOCOS NEUMONIA
bAcademia Estadounidense de Pediatría, Comité de Enfermedades Infecciosas. Declaración de política: Vacunación contra infecciones
por Streptococcus pneumoni ae en niños de alto riesgo. Pediatría.
2014;134(6):1230– 1233 cSe recomienda una segunda dosis de PPSV23 5 años después de la primera dosis solo para niños que
tienen asplenia funcional o anatómica, infección por VIH u otras afecciones inmunocomprometidas (Tabla 3.62, p. 718). No se recomiendan
más de 2 dosis de PPSV23. Todos los demás niños con afecciones médicas subyacentes deben recibir 1 dosis de PPSV23.
725
Cuadro 3.65. Recomendaciones para la inmunización neumocócica con
la vacuna PCV13 y/o PPSV23 para niños con alto riesgo o presunto
alto riesgo de enfermedad neumocócica, según se define en la tabla 3.62
(p. 718)
PCV13 (si corresponde).
1 dosis de PCV13
dosis de PPSV23; si está indicada una segunda
dosis de PPSV23, debe administrarse ≥5 años
después de la primera dosis de PPSV23
Dosis de cualquier
4 dosis de PCV13
2 dosis de PCV13, ≥8 semanas después de la última dosis de
1 dosis de PCV13.
24 a 71 meses
PCV13 o PPSV23
≥1 dosis de PPSV23
PCV13, como en la Tabla 3.62 (p. 718).
24 a 71 meses
6 años a 18 años
con condiciones
inmunocomprometidasa,b
3 dosis previas de
Edad
1 dosis de vacuna PPSV23, ≥8 semanas después de
la última dosis de PCV13.
1 dosis de PPSV23 y una segunda dosis de
24 a 71 meses 1 dosis de la vacuna PPSV23 a los 24 meses de edad, ≥8
semanas después de la última dosis de PCV13.
antes de los 24 meses de edad
neumococo
1 dosis de PCV13 seguida de 1 dosis de PPSV23
al menos 8 semanas después y una segunda
dosis de PPSV23 5 años después de la primera.c
y sin dosis previa
de PCV13
Anterior
<3 dosis de PCV13
Ninguno
Sin dosis previas de
Recomendaciones
1 dosis de PPSV23
1 dosis de PPSV23, ≥8 semanas después de la última
dosis de PCV13.
1 dosis de PCV13 (incluso si PCV7 se administró
previamente) ≥8 semanas después de la última
23 meses o menos
2 dosis de PCV13, con 8 semanas de diferencia, comenzando 8
semanas después de la última dosis de PPSV23.
PCV13 antes de los 24
meses de edad
PPSV23 5 años después del primero
Vacuna
24 a 71 meses
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10. Inmunización Pasiva. Se recomienda la administración intravenosa de inmunoglobulina para prevenir la infección
neumocócica en pacientes con ciertas enfermedades de inmunodeficiencia congénita o adquirida.
Quimioprofilaxis. Se recomienda la profilaxis antimicrobiana diaria para ciertos niños con asplenia funcional o
anatómica, independientemente de su estado de vacunación, para la prevención de la enfermedad
neumocócica, según los resultados de un gran estudio multicéntrico.
Recomendaciones generales para el uso de vacunas antineumocócicas.
Reacciones adversas a las vacunas neumocócicas. Las reacciones adversas después de la administración de
vacunas de polisacáridos o conjugadas generalmente son de leves a moderadas. Las reacciones adversas
notificadas con más frecuencia son reacciones locales en el lugar de la inyección, dolor, enrojecimiento o
hinchazón, además de irritabilidad, disminución del apetito o alteración del sueño. Puede aparecer fiebre dentro
de los primeros 1 o 2 días después de las inyecciones, particularmente después del uso de la vacuna conjugada.
Otras reacciones sistémicas incluyen fatiga, dolor de cabeza, dolor muscular generalizado, disminución del
apetito y escalofríos.
Informes de casos. Los casos de ENI en niños menores de 5 años deben notificarse de acuerdo
con las normas estatales. La gran mayoría de los casos de enfermedades invasivas son
causados por serotipos distintos del PCV13. Por lo tanto, la inmensa mayoría de los casos de
enfermedad neumocócica invasiva que ocurren entre niños inmunizados no representan fracasos
de la vacuna. Para diferenciar el fracaso de la PCV13 en un niño inmunizado de una
enfermedad causada por un serotipo no incluido en la PCV13, se debe serotipificar el aislado.
Un protocolo para serotipificar pneu mococci mediante PCR está disponible para los laboratorios
estatales de salud pública en el sitio web de los CDC (www.cdc.gov/streplab/downloads/triplex­pcr­
us.pdf). Si el aislado invasivo es un serotipo incluido en la vacuna, se debe considerar una
evaluación del estado de VIH y la función inmunológica del paciente si el niño había recibido un
régimen apropiado para su edad de PCV13 al menos 2 semanas antes del inicio de la infección invasiva.
726 INFECCIONES (NEUMOCÓCICAS)
STEOTOCOCOS NEUMONIA
• Ni la PPSV23 ni la PCV13 deben administrarse juntas, pero actualmente se pueden administrar
simultáneamente con otras vacunas infantiles, con una excepción. Para los niños para quienes
está indicada la vacuna meningocócica conjugada tetravalente, MenACWY­D (Menactra [Sanofi
Pasteur]) no debe administrarse de manera concomitante O dentro de las 4 semanas
posteriores a la administración de la vacuna PCV13 para evitar una posible interferencia
con la respuesta inmune a la PCV13. Debido a su alto riesgo de ENI, los niños con asplenia
funcional o anatómica no deben ser inmunizados con MenACWY­D (Menactra) antes de los 2
años de edad para que puedan completar su serie de PCV13; solo MenACWY CRM (Menveo
[Novartis Vaccines and Diagnostics]) debe usarse en este grupo de edad porque se ha
demostrado que no interfiere con la respuesta inmune a PCV13 y porque la única otra
alternativa, MenACWY­TT (MenQuadfi [Sanofi Pasteur]) , sólo está aprobado en niños ≥2 años
de edad (ver Tabla 3.38, p. 528).
• Cuando se realiza una esplenectomía electiva por cualquier motivo, la inmunización con PCV13
debe completarse al menos 2 semanas antes de la esplenectomía. La inmunización también
debe preceder al inicio de una terapia inmunocomprometida o la colocación de un implante
coclear en al menos 2 semanas. La PPSV23 debe administrarse 8 semanas o más después
de la PCV13 (consulte Inmunización y otras consideraciones en niños inmunodeprimidos,
p. 72).
• Generalmente, las vacunas neumocócicas deben posponerse durante el embarazo. Sin embargo,
una mujer embarazada que tiene una afección médica subyacente que predispone a la ENI tiene
riesgo de sufrir una enfermedad grave y debe recibir PPSV23 si han pasado más de 5 años desde
la PPSV23 anterior y no ha recibido 2 dosis previamente.
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11. Control de la transmisión de infecciones neumocócicas y enfermedades invasivas entre niños que
asisten a guarderías fuera del hogar. No se recomienda la quimioprofilaxis antimicrobiana para los
contactos de niños con ENI, independientemente de su estado de vacunación.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS: La mayoría de las infecciones por Strongyloides stercoralis son
asintomáticas. Cuando se presentan síntomas, suelen estar relacionados con la migración del tejido
larvario y/o la presencia de gusanos adultos en el intestino. Las larvas infecciosas (filariformes) se
adquieren por contacto de la piel con suelo contaminado, que puede producir pápulas pruriginosas
transitorias en el sitio de penetración. Luego, las larvas migran a los pulmones, donde pueden causar
una neumonitis transitoria o un síndrome similar al de Löffler. Después de ascender por el árbol
traqueobronquial, las larvas se tragan y maduran hasta convertirse en formas adultas dentro del
tracto gastrointestinal. Los síntomas de una infección intestinal pueden incluir dolor abdominal
inespecífico, malabsorción, vómitos y diarrea. La migración larval puede producir lesiones cutáneas
eritematosas pruriginosas serpiginosas migratorias. Estas huellas se denominan “larva currens” y
son patognomónicas de Strongyloides. La complicación más temida es el síndrome de hiperinfección
por Strongyloides y la enfermedad diseminada, en la que las larvas migran a través de la circulación
sistémica a órganos distantes, incluidos el cerebro, el hígado, los riñones, el corazón y la piel. El
síndrome de hiperinfección suele ocurrir en personas inmunocomprometidas, con mayor frecuencia
en aquellas que reciben agentes inmunosupresores, en particular glucocorticoides, para una
enfermedad subyacente (p. ej., cáncer o autoinmunidad), pero también en receptores de trasplantes
de órganos sólidos o de células madre hematopoyéticas (mediante la reactivación de una infección asintomática pre
La edad a la que se suspende la profilaxis es una decisión empírica. La mayoría de los niños con
anemia de células falciformes que han recibido todas las vacunas neumocócicas recomendadas para
su edad y que han recibido profilaxis con penicilina durante períodos prolongados, que reciben
atención médica regular y que no han tenido una infección neumocócica grave previa ni una
esplenectomía quirúrgica pueden suspender la profilaxis. penicilina de forma segura a los 5 años de
edad. Sin embargo, se les debe aconsejar que busquen atención médica de inmediato ante todos los
eventos febriles. Se desconoce la duración de la profilaxis en niños con asplenia atribuible a otras
causas. Algunos expertos continúan la profilaxis durante toda la infancia o más.
(ver Asplenia y Asplenia funcional, p. 85). Se recomienda penicilina V oral (125 mg, dos veces al día,
para niños menores de 3 años; 250 mg, dos veces al día, para niños de 3 años en adelante). El
estudio, realizado antes del uso rutinario de PCV7 o PCV13 en los Estados Unidos, demostró que la
penicilina V oral administrada a bebés y niños pequeños con anemia de células falciformes disminuyó
la incidencia de bacteriemia neumocócica en un 84% en comparación con el grupo de control con
placebo. Aunque la incidencia general de ENI disminuye después de la profilaxis con penicilina, los
casos de ENI resistente a la penicilina y portación nasofaríngea de cepas resistentes a la penicilina
en pacientes con anemia de células falciformes han aumentado desde que se realizaron estos
estudios. Se debe informar a los padres que la profilaxis con penicilina puede no ser eficaz para prevenir
todos los casos de ENI. En niños con alergia sospechada o comprobada a la penicilina, la eritromicina
es un agente alternativo para la profilaxis.1
1 Academia Estadounidense de Pediatría, Comité de Genética. Supervisión de la salud de niños con anemia
falciforme. Pediatría. 2002;109(3):526­535 (Reafirmado en enero de 2011, febrero de 2016)
(Strongyloides stercoralis)
ESTRONGILOIDIASIS 727
estrongiloidiasis
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