Este documento describe la investigación médico forense de muertes súbitas de origen cerebrovascular. Explica que el examen del cerebro y la médula espinal desde una perspectiva médico-legal es importante para casos de muertes violentas, sospechosas o de circunstancias poco claras. Describe los diferentes tipos de accidentes cerebrovasculares, incluyendo isquémicos y hemorrágicos, y la importancia de realizar autopsias para diagnosticar correctamente la causa de muerte y comprender las circunstancias. También dest
Terapia cinematográfica (6) Películas para entender los trastornos del neurod...JavierGonzalezdeDios
Los trastornos del neurodesarrollo comprenden un grupo heterogéneo de trastornos crónicos que se manifiestan en períodos tempranos de la niñez y que, en conjunto, comparten una alteración en la adquisición de habilidades cognitivas, motoras, del lenguaje y/o sociales que impactan significativamente en el funcionamiento personal, social y académico. Tienen su origen en la primera infancia o durante el proceso de desarrollo y comprende a heterogéneos procesos englobados bajo esta etiqueta.
El Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales en su quinta edición (DSM-V) incluye dentro los trastornos del neurodesarrollo los siguientes siete grupos: Discapacidad intelectual, Trastornos de la comunicación, Trastorno del espectro del autismo (TEA), Trastorno de atención con hiperactividad (TDAH), Trastornos específico del aprendizaje, Trastornos motores y Trastornos de tics. Es importante tener en cuenta que en una misma persona puede manifestarse más de un trastorno del neurodesarrollo. Y, dentro de todos los trastornos del neurodesarrollo, el autismo adquiere una especial importancia, por lo que será considerado en el próximo capítulo de la serie “Terapia cinematográfica” de forma particular.
Y esta gran diversidad también la ha reflejado en la gran pantalla y en las historias “de cine” que el séptimo arte nos ha regalado. Y hoy proponemos un recordatorio de la amplia variedad y complejidad de los trastornos del neurodesarrollo en la infancia a través de 7 películas argumentales. Estas películas son, por orden cronológico de estreno:
- El milagro de Ana Sullivan (The Miracle Worker, Arthur Penn, 1962) 6, para valorar el milagro de la palabra, el milagro del lenguaje y de los sentidos.
- Forrest Gump (Robert Zemeckis, 1994) 7, para comprender el valor de la lucha por encontrar cuál es la meta de cada uno, una mezcla de destino y sueños propios.
- Estrellas en la Tierra (Taare Zameen Par, Aamir Khan, 2007) 8, para confirmar que cada niño y niña es especial, incluso con sus potenciales deficiencias psíquicas, físicas y/o sensoriales.
- El primero de la clase (Front of the Class, Peter Werner, 2008) 9, para demostrar el valor de la superación y como, a pesar de nuestras dificultades, somos merecedores de oportunidades.
- Cromosoma 5 (María Ripoll, 2013) 10, para entender la soledad del corredor de fondo ante los trastornos del neurodesarrollo.
- Gabrielle (Louise Archambault, 2013) 11, para intentar normalizar las relaciones afectivas y amorosas entre dos personas con enfermedades mentales y discapacidad.
- Línea de meta (Paola García Costas, 2014) 12, para interiorizar que la carrera de la vida es especialmente difícil para algunos.
Siete películas argumentales que el séptimo arte nos presenta con protagonistas afectos con diferentes trastornos del neurodesarrollo durante su infancia, adolescencia y juventud y que nos ayudan a comprender que cada persona es especial, diversa y con capacidades diferenciales que hay que respetar y potenciar.
La predisposición genética no garantiza que una persona desarrollará una enfermedad específica, sino que aumenta el riesgo en comparación con individuos que no tienen esa predisposición genética.
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2. NEUROPATOLOGÍA FORENSE
El examen del cráneo, el cerebro y las estructuras
de la médula espinal desde una perspectiva
médico-legal:
Muertes violentas
Sospechosas de criminalidad
Circunstancias poco claras
3. Enfermedad cerebrovascular
Ictus: la repentina pérdida de función neurológica por
obstrucción o rotura de un vaso sanguíneo que
suministra sangre al cerebro o a la médula espinal.
4. Ictus cerebral
El ictus cerebral es la 2ª-3ª causa de muerte en la mayor
parte del mundo (7-10%) tras la enfermedad cardiaca y el
cáncer. El 80% de los accidentes cerebrovasculares son
causados por infarto cerebral.
Incidencia (OMS): 200/100000 habitantes y año. La edad
media del primer ictus es de 70 años en varones y de 75
años en mujeres. Más del 50% son mayores de 75 años.
5. Clasificación
1.- Isquémico:
Focal.-
A) Trombótico: de una arteria intracraneal o extracraneal (troncos
supra-aórticos), normalmente por una alteración
arterioscleróstica de la pared.
Cuando se afectan los pequeños vasos (arterias
lenticuloestriadas, talamogeniculadas, talamoperforantes o
paramedianas del tronco) se producen infartos lacunares (15
mm).
B) Embólico (arterial, cardiaco, de la circulación sistémica–
embolia paradójica- o fístulas arteriovenosas pulmonares).
C) Hemodinámico: bajo gasto cardiaco, hipotensión arterial ….
Global.- parada cardiaca, hipotensión
6.
7.
8.
9. Clasificación
2.- Hemorrágico (15-20% de todos los ictus).
Dependiendo de su localización hablamos de:
Hemorragia intracerebral o parenquimatosa (HIP):
A) Profunda (subcortical - ganglios basales y tálamo-). El 50% se extiende al
sistema ventricular. HTA.
B) Lobar (cortical o subcortical). Malformaciones vasculares, tumores, discrasias y
tratamiento antitrombótico. En ancianos la angiopatía amiloide.
C) Cerebelosa (HTA).
D) Tronco cerebral, fundamentalmente afectan a la protuberancia y en menor
medida al bulbo.
Intraventricular (HIV) primaria o secundaria por extensión.
Subaracnoidea (HSA) por rotura de aneurismas.
11. Importancia Médico-Forense
1.- Suponen el 2.2% de todas las autopsias, el 5.4% de las muertes
naturales y el 9% de las muertes súbitas
2.- Diagnóstico diferencial en el caso de muertes violentas
Traumatismos cervicales con trombosis o disección de las
carótidas/vertebrales
Patología isquémica secundaria a embolismos grasos
HSA por aneurismas postraumáticos que afectan a las vertebrales
3.- Comprender las circunstancias de la muerte (ACV antiguos)
4.- Muertes secundarias a las secuelas de ACV antiguos (epilepsia)
5.- Muertes por ACV asociadas al consumo de drogas de abuso (cocaína)
12. Autopsia
1.- Antecedentes:
A. Clínica: correlacionar hallazgos patológicos con la
clínica y pruebas diagnósticas.
B. Forense: tipo de muerte (natural o violenta), causa,
circunstancias y etiología en caso de muerte violenta.
En ambos casos: buena recogida de antecedentes
personales y familiares, historia de consumo de
tabaco, alcohol o drogas de abuso y recabar
información de los testigos acerca del fallecimiento
13. Autopsia
2.- Examen extracraneal:
Del corazón y grandes troncos supraaórticos, así como la
porción cervical de la arteria carótida interna.
Puede ser necesario el examen de las arterias vertebrales
mediante el corte con sierra eléctrica de los pedículos en el
canal vertebral.
22. Autopsia
3.1- Examen intracraneal:
En los casos de HSA lavado cuidadoso antes de la fijación
retirando los coágulos y examinando todo el Polígono de
Willis en busca de aneurismas.
Siempre hay que abrir los senos venosos y examinar las
venas corticales para descartar la presencia de trombosis.
Las principales malformaciones vasculares, focos
hemorrágicos y los grandes infartos pueden identificarse al
corte del tejido no fijado.
23. Autopsia
3.2- Examen intracraneal:
Infartos agudos, daño isquémico en la sustancia blanca,
pequeñas malformaciones vasculares, vasculitis, angiopatía
amiloide: Requieren la fijación del cerebro y el estudio
histológico.
La mayoría de las alteraciones cerebrovasculares pueden
estudiarse mediante tinciones convencionales (HE) pero
otras pueden requerir técnicas especiales (por ejemplo el
Luxol para la mielina y el Rojo Congo en la angiopatía
amiloide Ab) o técnicas inmunohistoquímicas (GFAP).
37. - Infartos asociados con la
oclusión de grandes arterias:
• Cerebral anterior
• Cerebral media
• Cerebral posterior
• Arterias tálamo
perforantes
• Arteria coroidea
anterior
• Arteria coroidea
posterior
Love S. Autopsy approach to stroke. Histopathology 2011;58:333–51
38. ♀ 5,5 meses . Transposición grandes vasos. Infarto cerebral postcirugía
39. ♂ 23 meses . Golpe de calor .
Encefalopatía hipóxico-isquémica.
Muerte encefálica
40. ♂ 6 años. Coma postcirugía máxilo-facial.
Encefalopatía hipóxico-isquémica. Muerte encefálica
41. ♂ 21 años. Herida incisa por cristal (botella rota) en yugular externa derecha.
Shock hipovolémico. Supervivencia de 5 días.
Infarto Territorio Límite
53. Efectos de las drogas de abuso sobre los
elementos celulares del SNC
Büttner A. The neuropathology of Drug of Abuse. Neuropathol Appl Neurobiol
2011;37:118–34
54. Büttner A. The neuropathology of Drug of Abuse. Neuropathol Appl Neurobiol
2011;37:118–34
55. ♀ 20 años
EMIT (+): Cocaína, Metadona,
Cannabis y Benzodiazepinas
68. • Aumenta los niveles
de catecolaminas
circulantes hasta x 5:
• Inhibición de la recaptación
presináptica de DA, 5-HTA y
NA.
• Estimula la secreción de
epinefrina adrenal.
Lange R and Hllis L.
N Engl J Med 2001;345:351-358
69. • ACV Hemorrágico:
• Secundario a HTA
• ACV Isquémico:
• Vasoespasmo: lesión
endotelial y agregación
plaquetaria
• Trombogénesis directa
• Vasculitis
Lange R and Hillis L.
N Engl J Med 2001;345:351-358
70. Muertes por ACV asociado al consumo de
cocaína en Sevilla (2004-2012)(n = 8)
1; 12%
7; 88%
ISQUÉMICO
HEMORRÁGICO
0
1
2
3
HIP HSA HIV
3
43%
3
43%
1
4%
ACV HEMORRÁGICO
- 4.5% de los accidentes cerebrovasculares.
- 75% (6 casos) eran varones y el 25% (2 casos) mujeres (Relación: 3:1).
- Edad media: 38.3±8.3 años. Rango: 21-49 años
71. SEXO EDAD TÓXICO TIPO ACV
V 21 COCAÍNA. THC HSA
V 35 COCAÍNA. BZD. HSA
V 41 COCAÍNA. THC. H INTRAPARENQUIMATOSA
V 45 COCAÍNA. THC. H INTRAVENTRICULAR
V 49 COCAÍNA. HSA
V 41 COCAÍNA. BZD H INTRAPARENQUIMATOSA
M 36 COCAÍNA. ETANOL. H INTRAPARENQUIMATOSA
M 39 COCAÍNA. METADONA. INFARTO HEMORRÁGICO
ACV asociados al consumo de cocaína (n=8)