Este documento proporciona información sobre el proceso de atención de enfermería y registro de datos de pacientes. Explica la importancia de validar datos recopilados del paciente para asegurar que sean precisos, identificar datos subjetivos y objetivos, y utilizar claves e inferencias para comprender mejor la situación del paciente. También cubre la organización y documentación de datos recopilados, incluyendo agruparlos por necesidades humanas o patrones funcionales, y asegurar que los registros sean objetivos, precisos y cumplan con está

1. PROCESO DE
ATENCION I
REGISTROS EN
ENFERMERIA
María Teresa Aros Bovet
Enfermera

2. VALIDACIÓN DE DATOS
• Significa que la información que se ha reunido es
verdadera (basada en hechos), debemos
aseguramos de que el paciente quiere indicar lo
que de hecho dice. En comunicación existen
técnicas de reformulación que nos ayudan a
comprender más fielmente los mensajes del
paciente, evitando las interpretaciones.

3. VALIDACIÓN DE DATOS
• Se consideran datos verdaderos aquellos
datos susceptible de ser evaluados con una
escala de medida precisa, peso, talla, etc.
• Los datos observados y que no son
medibles, en principio, se someten a
validación confrontándolos con otros datos
o buscando nuevos datos que apoyen o se
contrapongan a los primeros.

4. IDENTIFICACIÓN DE
DATOS
Cuando se reúne información es útil sepárala
en dos categorías:
1 Lo que el paciente dice: Datos
SUBJETIVOS “siento que el corazon esta
muy apurado”( sentimientos y
percepciones)
2Lo que el profesional observa: datos
OBJETIVOS, pulso 150 x’ (es lo medible)

5. IDENTIFICACIÓN DE
DATOS
Subjetivos Objetivos
• Siento dolor de • PA de 110/70
estomago • Erosión en el brazo
• Tengo un dolor derecho
punzante en el • Orino 150ml de
costado orina clara
• Todos me rechazan

6. Identificación de Claves y Elaboración
de Inferencias
• Datos Subjetivos y Objetivos actúan
como claves que le llevan a sospechar
la existencia de un problema
Ejemplo
• Subjetivos “ acabo de empezar a
tomar Penicilina por un absceso
dental”
• Objetivos Leve erupción en el tórax

7. Identificación de Claves y
Elaboración de Inferencias
Claves:
• Inicio de Tratamiento con Penicilina
• Erupción en el Tórax
Clave adicional:
• Erupciones anteriores x penicilina
Inferencia:
• Alergia a la Penicilina

8. Identificación de Claves y
Elaboración de Inferencias
• Clave: Julia dice “Tengo dificultad para
defecar”
• Inferencia: Julia puede padecer de
estreñimiento
• Clave: Jaime esta callado y cerrado en si
mismo, esta inexpresivo
• Inferencia: Jaime puede estar deprimido

9. Validación de los Datos
La validación o verificación de los datos es
confirmar que la información es real. Esto
significa que ha identificado todas las claves
y que las inferencias o interpretaciones son
correctas. Si no se esta seguro, no continúe
hasta obtener mas datos, para no analizar e
identificar problemas basándose en datos
incorrectos o incompletos.
Error en la Identificación de los Problemas

10. Validación de los Datos
• Ejemplo: Si una paciente esta encerrada en
si misma usted puede inferir que esta
deprimida, pero si le pregunta ¿dígame
como se siente? o ¿Esta muy callada,
parece deprimida?,
• Se obtiene mayor información que puede
confirmar o negar lo que se ha inferido

11. Validación de los Datos
• Los datos que se miden con una escala de
medición se consideran VERDADEROS
• Los datos observados por otra persona
pueden ser ciertos o no: Valídelos
• Compruebe sus Inferencias
• Compruebe la información anormal o
inconsistente

12. Organización de los Datos
• La organización de los datos depende de
sus conocimientos, habilidades y
preferencias
• Si ha utilizado un instrumento bien
estructurado, ya tiene gran parte de la
organización de los datos

13. ORGANIZACIÓN DE LOS
DATOS
• En esta etapa se trata de agrupar la información,
de forma tal que nos ayude en la identificación de
problemas
• El modo más habitual de organizar los datos es por
necesidades humanas (Maslow, 1972), o por
patrones funcionales (Gordon, 1987), etc.
• La información ya ha sido recogida y validada,
ahora los datos se organizan mediante categorías
de información.
• Estas categorías ya las hemos visto en el apartado
de examen físico, se debe elegir la que más se
adapte al modelo desarrollado en cada centro
asistencial, etc.

14. ORGANIZACIÓN DE LOS
DATOS
• Los componentes de la valoración del paciente
que hemos seleccionado como necesarios hoy en
día son:
• Datos de identificación.
• Datos culturales y socioeconómicos.
• Historia de salud: Diagnósticos médicos,
problemas de salud; resultados de pruebas
diagnosticas y los tratamiento prescritos.
• Valoración física
• Patrones funcionales de salud.

15. Agrupación de los Datos Según
NECESIDES
N. Fisiológicas (supervivencia): Alimentos, líquidos,
oxigeno, eliminación, calor, bienestar físico
N. Seguridad y protección: Abrigo, baranda de la
cama, mantas
N. Afectivas y de pertenencia: Miembros de la
familia, otras personas significativas
N. Autoestima: Estar bien consigo mismo,
independencia, autonomía
N. Autorrealización: Crecer, Conseguir objetivos

16. Agrupación de Datos por Patrones
Funcionales
• Datos pertenecientes al patrón de percepción de
salud
• Datos pertenecientes al patrón Nutricional y
Metabólico
• Datos pertenecientes al patrón de Eliminación
• Datos pertenecientes al patrón de Actividad y
ejercicio
• Datos pertenecientes al patrón cognitivo-
perceptual
• Datos pertenecientes al patrón reposo y sueño

17. Agrupación de Datos por
Patrones Funcionales
• Datos pertenecientes al patrón de auto imagen y
auto concepto
• Datos pertenecientes al patrón rol relaciones
• Datos pertenecientes al patrón de Sexualidad y
reproducción
• Datos pertenecientes al patrón de Afrontamiento-
tolerancia al estrés
• Datos pertenecientes al patrón de Valores-
Creencias

18. ORGANIZACIÓN DE LOS
•
DATOS
La valoración mediante patrones funcionales
(funcionamiento) se realiza en términos
mensurables y no abstractos (necesidades), en
este sentido los patrones funcionales de salud
facilitan la valoración, aunque no por ello hay que
entender que la valoración de los patrones
funcionales es opuesta a la valoración de
necesidades; al contrario, se complementan,
• Aquí aportaremos que los diagnósticos de
enfermería nos ayudan en la tarea de fundamentar
los problemas detectados en las necesidades
humanas, esto es, nos confirmarán la carencia de
las necesidades básicas. Este tipo de
fundamentación debería ser estudiado
profundamente.

19. DOCUMENTACION Y REGISTRO
DE LA VALORACIÓN
• Es el segundo componente de la fase de valoración y las
razones que justifican su uso son de manera esquemática las
que siguen:
• Constituye un sistema de comunicación entre los
profesionales del equipo sanitario.
• Facilita la calidad de los cuidados al poder compararse con
unas normas de calidad (véase tema referente a la garantía
de la calidad de los cuidados enfermeros).
• Permite una evaluación para la gestión de los servicios
enfermeros, incluida la gestión de la calidad.
• Prueba de carácter legal
• Permite la investigación en enfermería
• Permite la formación pregrado y postgrados

20. CARACTERISTICAS DE LOS
REGISTROS
Las normas que Iyer (1989), establece para
la correcta anotación de registros en la
documentación son:
• A ) Deben estar escritos de forma
objetiva, sin prejuicios, juicios de valor u
opiniones personales, también hay que
anotar (entre comillas), la información
subjetiva que aporta el paciente, los
familiares y el equipo sanitario.

21. CARACTERISTICAS DE LOS
REGISTROS
B ) Las descripciones e
interpretaciones de los datos
objetivos se deben apoyar en pruebas
y observaciones concretas.
C ) Se deben evitar las
generalizaciones y los términos vagos
como, «normal," «regular", etc.

22. CARACTERISTICAS DE LOS
REGISTROS
D ) Los hallazgos deben describirse
de manera meticulosa, forma ,
tamaño, etc.
E ) La anotación debe ser clara y
concisa.

23. CARACTERISTICAS DE LOS
REGISTROS
F ) Se escribirá de forma legible y
con tinta indeleble. Trazar una línea
sobre los errores.
G ) Las anotaciones serán correctas
ortográfica y gramaticalmente. Se
usarán solo las abreviaturas de uso
común.

24. Registros en Enfermería
La enfermera maneja diversas formas de
papelería, de manera que pueden
considerarse excesivas. En la actualidad se
plantea como evitar el manejo de tantas, lo
que sin duda alguna la quita tiempo en la
atención directa del paciente.
La revisión de registros es importante en
la supervisión indirecta, entre las distintas
formas que maneja enfermería se tienen
las siguientes:

25. Registros en Enfermería
1. Hoja de la enfermera.
2. Planes de atención de enfermería.
3. Hoja de registros clínicos y tratamientos.
4. Hoja de balance de líquidos en 24 horas.
5. Libro diario de pacientes.
6. Hoja de cuidados intensivos.
7. Hoja de medicación.
8. Vales a central de equipos.
9. Tarjetas de identificación de pacientes.
10. Informe diario de estado de pacientes.
11. Plan de rotación y distribución de personal
de enfermería.
12. Plan de rotación de vacaciones y permisos
del personal de enfermería.
13. Hoja de control de signos vitales.
14. Informes diversos.

26. Cátedra de PROCESO DE ENFERMERIA I
VALORACION DEL PACIENTE
IDENTIFICACION DEL PACIENTE
NOMBRE
Nº Ficha Fecha Hora
Edad Estado civil Escolaridad
Ocupación Previsión Religión
ANTECEDENTES FAMILIARES
Vive solo Con la familia Otro
Morbilidad familiar
ANTECEDENTES MORBIDOS
HTA Diabetes Cancer
Otro
Hospitalizacines anteriores
Cirugias
Alergias
HABITOS
Tabaco Alcohol Drogas
Otros
DIAGNOSTICO MEDICO
1
2
3
USO DE MEDICAMENTOS (dosis, indicacion medica, etc.)
1
2
3
MOTIVO DE CONSULTA / INGRESO

27. Caso Clínico
1. Varón 28 años 13. Alimentación c/4 Hrs. X
2. Casado sin hijos* Sonda Naso gástrica
3. Bombero* 14. Extremidades rígidas
4. Talla 185 cm. Peso 77 kg. 15. Zonas enrojecidas en
5. T 36.6 °C, P 60X’, FR 16X’ ambos codos
6. PA 110/60 16. Alérgico a la Penicilina
7. Inconsciente TEC 17. La esposa dice que se
siente dejada de lado*
8. Respiración espontanea
18. La esposa explica que
9. Pulmones Claros antes del accidente su
10. Ant. Crisis Convulsiva marido se sentía orgulloso
11. Sonda Foley, Orina Clara de su estado físico*
12. La esposa dice, Sufre de 19. La esposa dice que antes
estreñimiento del accidente estaban
considerando cambiarse al
catolicismo*

28. FASE DE DIAGNÓSTICO
 El Diagnostico es un enunciado del problema real o en
potencia del paciente que requiera de la intervención de
enfermería, con el objeto de resolverlo o disminuirlo. En
ella se va a exponer el proceso mediante el cual
estaremos en condiciones de establecer un problema
clínico y de formularlo para su posterior tratamiento, bien
sea diagnóstico enfermero o problema
interdependiente.
 Diagnóstico de enfermería real se refiere a una situación
que existe en el momento actual. Problema potencial se
refiere a una situación que puede ocasionar dificultad en
el futuro.
 Un diagnóstico de enfermería no es sinónimo de uno
médico.

29. FASE DE DIAGNÓSTICO
Si las funciones de Enfermería tienen tres
dimensiones, dependiente,
interdependiente e independiente, según
el nivel de decisión que corresponde a la
enfermera, surgirán problemas o
necesidades en la persona que
competirán a un campo u otro de
actuación

30. DIMENSIÓN DEPENDIENTE
La dimensión dependiente de la práctica
de la enfermera incluye aquellos
problemas que son responsabilidad
directa del médico que es quien designa
las intervenciones que deben realizar las
enfermeras. La responsabilidad de la
enfermera es administrar el tratamiento
médico prescrito.

31. DIMENSIÓN INTERDEPENDIENTE
La dimensión interdependiente de la enfermera,
se refiere a aquellos problemas o situaciones
cuya prescripción y tratamiento colaboran las
enfermeras y otros profesionales de la Salud.
Estos problemas se describirán como
problemas colaborativo o interdependiente, y
son complicaciones fisiológicas que las
enfermeras controlan para detectar su inicio o
su evolución y colaboran con los otros
profesionales para un tratamiento conjunto
definitivo

32. DIMENSIÓN INDEPENDIENTE
Dimensión independiente de la
enfermera, es toda aquella acción que es
reconocida legalmente como
responsabilidad de Enfermería, y que no
requiere la supervisión o dirección de
otros profesionales. Son los Diagnósticos
de Enfermería.