Diapositiva

1. Enfermedad virus Zika en
las Américas
Reunión nacional de epidemiólogos
12 de abril de 2016

2. Lo que sabemos hoy

3. Zika: Características generales
• Ciclo selvático: descrito en África, Selva
Zika Uganda, 1947. Brotes que involucran primates
no humanos y mosquitos
• Transmisión: mosquitos del género Aedes
– Transmisión a través de transfusión sanguínea,
vía transplacentaria y sexual—Estas vías son
poco frecuentes

4. Zika: Características generales
• Ciclo selvático: descrito en África, Selva
Zika Uganda, 1947. Brotes que involucran primates
no humanos y mosquitos
• Transmisión: mosquitos del género Aedes
– Transmisión a través de transfusión sanguínea,
vía transplacentaria y sexual—Estas vías son
poco frecuentes

5. Información General: Zika Virus (ZIKV)
• Es una enfermedad transmitida por mosquitos de la familia
Aedes (Aegypti y Albopictus).
• Puede ser transmitida sexualmente o por sangre debido a
transfusiones.
• Síntomas pueden durar entre dos y siete días.
– Sintomas principales: febricula, mialgias y/o artralgias, exantema
maculopapular pruriginoso, astenia, conjuntivitis no purulenta,
edema en miembros inferiores, cefalea.

6. Aspectos clínicos
fiebre por virus zika
• Fiebre de baja intensidad
• Artralgia en articulaciones pequeñas
(manos y pies)
• Mialgias
• Cefalea
• Conjuntivitis
• Erupción maculo-papular, prurito
• Síntomas digestivos (dolor abdominal,
diarrea, estreñimiento)
• Ulceración de las mucosas (aftas)
• Astenia post-infección (frecuente)
Imágenes: Eurosurveillance, Volume 19, Issue 4, 30 January 2014 Rapid
communications - TWO CASES OF ZIKA FEVER IMPORTED FROM
FRENCH POLYNESIA TO JAPAN, DECEMBER 2013 TO JANUARY 2014 S
Kutsuna , Y Kato, T Takasaki, M L Moi, A Kotaki, H Uemura, T Matono, Y
Fujiya, M Mawatari, N Takeshita, K Hayakawa, S Kanagawa, N Ohmagari

7. Pr Bruno HOEN. Université Antilles-Guyane - CHU de Pointe-à-Pitre. Guadeloupe. Adapted from Simon et al, Schwartz, Infections in
travelers, Ed 2009
Dengue, chikungunya y zika: Diagnósticos
diferenciales
ZIKA
DENGUE
CHIKUNGUNYA
Ictericia
Insuficiencia renal
Fiebre
Mialgias
Rash
Sangrados
Dolores retroculares
Poliartritis aguda
Tenosinovitis
LEPTOSPIROSIS
SEPSIS
BACTERIANA
Mialgias
Miocarditis
ADRS
Paludismo

8. Diagnóstico Diferencial
Herramienta para el tamizaje clínico de pacientes con sospecha de arbovirosis. Dengue, Chikungunya y Zika. OPS/OMS enero2016

9. Diagnóstico Diferencial
Herramienta para el tamizaje clínico de pacientes con sospecha de arbovirosis. Dengue, Chikungunya y Zika. OPS/OMS enero2016

10. Situación Global
Situacion global (2007-2016):
– Transmisión autóctona en AFRO (Cabo Verde), SEARO
(Maldivas y Tailandia), WPRO (Samoa Americana, Islas
Marshall, Samoa, Islas Solomón, Tonga, Vanuatu)
– Circulación viral y brotes: Gabón (AFRO), Indonesia (SEARO),
Camboya, Fio, Filipinas, Malasia (WPRO)
– Brotes finalizados: Isla de Pascua-Chile (AMRO), Islas Cook,
Polinesia Francesa, Nueva Caledonia, Yap-Micronesia (WPRO)

16. Mayo 2015
Países con Transmisión Autóctona de Zika
Total
Paises/territorios

17. Octubre 2015
Países con Transmisión Autóctona de Zika
Total
Paises/territorios

18. Diciembre 2015
Países con Transmisión Autóctona de Zika
Total
Paises/territorios

19. Enero 2016
Países con Transmisión Autóctona de Zika

20. Países y territorios con Zika
9 marzo 2016 (2015-2016)

21. Situación Regional
Situacion en las Américas son 33 países/territorios con transmisión
autóctona (19 de marzo 2016):
Aruba, Barbados, Bolivia, Bonaire, Brasil, Colombia, Costa Rica,
Cuba, Curaçao, Dominica, Republica Dominicana, Ecuador, El
Salvador, Guyana Francesa, Guadalupe, Guatemala, Guyana,
Haití, Honduras, Jamaica, Martinica, México, Nicaragua,
Panamá, Paraguay, Puerto Rico, San Martin, Surinam, Islas
Vírgenes, Venezuela, San Martín (estado independiente del
Reino de los Países Bajos), San Vicente y las Granadinas, y
Trinidad y Tobago

22. Situación Regional
Las complicaciones se distribuyen diferente. (29 marzo 2016)

23. Países y territorios con Zika
29 marzo 2016 (2015-2016)
33
países

24. Posibles complicaciones
Neurológicas: microcefalia y alteraciones neurológicas.
 La microcefalia es una condición en la que la circunferencia
cefálica es menor de acuerdo a la que corresponde por edad y
sexo, según determina el examen clínico realizado por profesional
de la salud.
Autoinmune: Síndrome de Guillain-Barre (SGB). Más en adultos
 Caracterizado por debilidad muscular, parálisis y otros síntomas
que requieren hospitalización.

25. Créditos de la fotografía:
Imagen provista por la madre del recién nacido (Río de Janeiro) con
autorización para su difusión exclusiva entre los funcionarios de
salud pública.
Brasil: aumento microcefalia

26. Brasil: Curva epidémica de casos de microcefalia en recién
nacidos y circulación del virus Zika en el estado de
Pernambuco, 2014-15
Outbreak Rash & Fever
ZIKV lab confirmed

27. Casos de ZIKV, Sindrome de Guillian Barre (GBS) y
Malformaciones Congénitas
Polinesia Francesa 2013-2014
Casos clinicos de Zika: ~28,000
Casos GBS : 42 (aumento de 20 veces de la media)
Zika cases/GBS= 666 casos de Zika por GBS
Fuente: Departmento de salud, Polinesia Francesa
Recién nacidos con
malformaciones
neurologicas
congénitas

28. Casos de ZIKV, Sindrome de Guillian Barre (GBS) en
Venezuela. Ministerio del Poder Popular para la Salud
http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_content&view=article&id=11599&Itemid=41691&lang=es

29. Colombia: Notificación de zika y casos de síndrome
neurológico. Diciembre 2015 al 12 marzo 2016
OPS/OMS. Zika - Actualización Epidemiológica. 24 de marzo de 2016

30. El Salvador: Casos notificados de dengue, chikungunya, zika y
SGB, según mes de reporte. 2015-2016
OPS/OMS. Zika - Actualización Epidemiológica. 24 de marzo de 2016

31. Países con incremento de SGB (30 marzo
2016)
OPS/OMS. Zika - Actualización Epidemiológica. 30 de marzo de 2016

32. Actualización abril 2016
• Desde la última actualización epidemiológica (31 de marzo de 2016), un país adicional,
Santa Lucía reportó sus primeros casos autóctonos (adquiridos localmente)
confirmados de enfermedad por el virus del Zika el 7 de abril. Esto lleva a un total de 34
países y territorios con reportes de transmisión local vectorial del virus del Zika en la
Región de las Américas desde 2015.
• De acuerdo al Ministerio de Salud de Brasil, entre el 22 de octubre de 2015 y 2 de abril
de 2016, se ha notificado un total de 6.906 casos sospechosos de microcefalia y otras
malformaciones del sistema nervioso central en los recién nacidos de 1.307 municipios.
De éstos, 1.046 fueron casos confirmados de microcefalia y/u otras malformaciones del
sistema nervioso central (SNC) que sugieren infección congénita. Del total de casos
reportados, 1.814 casos fueron descartados por causas no infecciosas o no coincidir con
la definición de caso, permanecen 4.046 bajo investigación.Los casos confirmados se
distribuyen en 23 de las 27 Entidades Federativas. La región del Noreste, reporta la
mayoría de los casos sospechosos en 75% (3.034) y 93% (978) de los casos confirmados
• El 2 de abril, Colombia informó que entre las SE 1 y 12 de 2016, se han reportado 34
casos de microcefalia por todas las causas[2] en el país. Ocho casos fueron investigados
por el virus del Zika, de los cuales uno fue descartado y siete continúan en
investigación. De los 26 casos restantes, en 20 se están realizando estudios preliminares
y seis se encuentran pendientes para recolección de muestras biológicas.

33. Asociación o causación

34. Original Article: Brief Report
Zika Virus Associated with Microcephaly
Jernej Mlakar, M.D., Misa Korva, Ph.D., Nataša Tul, M.D., Ph.D., Mara
Popović, M.D., Ph.D., Mateja Poljšak-Prijatelj, Ph.D., Jerica Mraz, M.Sc., Marko
Kolenc, M.Sc., Katarina Resman Rus, M.Sc., Tina Vesnaver Vipotnik, M.D., Vesna
Fabjan Vodušek, M.D., Alenka Vizjak, Ph.D., Jože Pižem, M.D., Ph.D., Miroslav
Petrovec, M.D., Ph.D., and Tatjana Avšič Županc, Ph.D.
N Engl J Med
Volume 374(10):951-958
March 10, 2016

35. Ambiente y enfermedad: ¿Asociación
o causación?* clásico
Discurso pronunciado por Sir Austin Bradford Hill ante la Sección de
Medicina Ocupacional de la Royal Society of Medicine el 14 de enero
de 1965. Los criterios expuestos por Hill para valorar la relación causal
entre factores ambientales y enfermedades gozan de aceptación
general en la comunidad científica
Ambiente y enfermedad : ¿asociación o causación? / The environment
and disease : association or causation?
Fuente: Boletín de la Oficina Sanitaria Panamericana (OSP);113(3):233-
242, 1992.
Austin Bradford Hill†
• Profesor Emérito de Estadística Médica. Universidad de Londres.

36. Zika Virus Associated with
Microcephaly
• A widespread epidemic of Zika virus (ZIKV) infection was reported in 2015
in South and Central America and the Caribbean. A major concern
associated with this infection is the apparent increased incidence of
microcephaly in fetuses born to mothers infected with ZIKV. In this report,
we describe the case of an expectant mother who had a febrile illness
with rash at the end of the first trimester of pregnancy while she was
living in Brazil. Ultrasonography performed at 29 weeks of gestation
revealed microcephaly with calcifications in the fetal brain and placenta.
After the mother requested termination of the pregnancy, a fetal autopsy
was performed. Micrencephaly (an abnormally small brain) was observed,
with almost complete agyria, hydrocephalus, and multifocal dystrophic
calcifications in the cortex and subcortical white matter, with associated
cortical displacement and mild focal inflammation. ZIKV was found in the
fetal brain tissue on reverse-transcriptase–polymerase-chain-reaction (RT-
PCR) assay, with consistent findings on electron microscopy. The complete
genome of ZIKV was recovered from the fetal brain.

37. Study Overview
• Zika virus is an emerging infectious disease that is spreading rapidly
through the Americas.
• A major concern is the association with birth defects, especially
microcephaly.
• This report shows evidence of Zika virus in the fetal brain.

38. Prenatal Ultrasonographic Images and Photographs of Coronal Slices of Brain.
Mlakar J et al. N Engl J Med 2016;374:951-958

39. Microscopic Analysis of Brain Tissue.
Mlakar J et al. N Engl J Med 2016;374:951-958

40. Electron Microscopy of Ultrathin Sections of Fetal Brain and Staining of a Flavivirus-like Particle.
Mlakar J et al. N Engl J Med 2016;374:951-958

41. Phylogenetic Analysis of the Complete Genome of Zika Virus.
Mlakar J et al. N Engl J Med 2016;374:951-958

42. 1. Intensidad: Los estudios prospectivos han mostrado que la mortalidad
por cáncer de pulmón en fumadores de cigarrillos es 9 ó 10 veces la de
los no fumadores
2. Consistencia: ¿Se trata de una asociación repetidamente observada por
diferentes personas, en diferentes lugares, circunstancias y momentos?
3. Especificidad: También hemos de tener en mente que las enfermedades
pueden tener más de una causa…Las correspondencias exactas no son
frecuentes. Incluso, en mi opinión, la multicausalidad suele ser más
probable que la unicausalidad. De todas formas, si conociéramos todo el
proceso a fondo, quizá podríamos aislar un factor único.
4. Secuencia temporal. En mi opinión, el cuarto aspecto es la secuencia
temporal de la asociación: cuál es el carro y cuáles son los bueyes
5. Gradiente biológico. En quinto lugar, si la asociación revela un gradiente
biológico (o sea, si muestra una curva dosis-respuesta) tendremos que
tomarla más en serio.
Ambiente y enfermedad: ¿Asociación
o causación?* clásico

43. 6. Verosimilitud. Es conveniente que la causa que
suponemos sea biológicamente verosímil, pero estoy
convencido de que no podemos ser muy exigentes en
este terreno. Y en tiempos más cercanos, ya en el
siglo XX, no había conocimiento biológico alguno que
apoyara los datos [de nocividad teratógena] que
apuntaban a la rubéola". En resumen, la asociación
que observamos puede ser nueva para la ciencia o la
medicina y no debemos descartarla a la ligera solo
porque parezca rara. Como Sherlock Holmes
aconsejaba al Dr. Watson, "cuando se ha descartado
lo imposible, lo que resta, aunque sea improbable,
debe ser cierto
Ambiente y enfermedad: ¿Asociación
o causación?* clásico

44. 7. Coherencia. La interpretación de las observaciones como relación
causa-efecto no debe ser contradictoria con los hechos conocidos
de la historia natural y la biología de la enfermedad
8. Experimento. A veces es posible acudir a pruebas experimentales
o semiexperimentales Por ejemplo, cuando se toma alguna acción
preventiva por haberse observado alguna asociación, ¿se
comprueba algún efecto de las medidas tomadas?
9. Analogía. En algunas circunstancias puede ser apropiado juzgar
por analogía. Ahora que conocemos los efectos de la talidomida y
la rubéola, seguramente estaremos dispuestos a aceptar pruebas
más débiles respecto a otro medicamento u otra enfermedad
vírica durante la gestación
• Pruebas de significación: Ninguna de las pruebas formales de
significación puede responder a estas cuestiones.
Ambiente y enfermedad: ¿Asociación
o causación?* clásico

45. Investigación actualización 8 de abril
2016
• Los resultados preliminares de un estudio de casos y
controles en Paraíba, realizado por los Centros para el
Control y la Prevención de los Estados Unidos, el Ministerio
de Salud de Brasil y el Gobierno de Paraíba, reveló que las
madres que estaban infectadas con el virus del Zika en el
primer trimestre del embarazo tenían más probabilidades
de tener hijos con microcefalia. La investigación mostró el
trabajo de ocho equipos que investigaron la proporción de
recién nacidos con microcefalia asociada con el virus del
Zika y el riesgo de infección por el virus del Zika en 56
municipios del estado. El estudio incluyó a 165 madres que
tuvieron recién nacidos con microcefalia y 446 controles
(madres con recién nacidos sin microcefalia en las mismas
áreas).

46. Principales debates
• Cabe destacar:
– De la relación Zika y microcefalia
– De la relación Zika SGB
– De los mecanismos de transmisión

47. Prevención de otros posibles mecanismos de transmisión
• Prevención de la posible transmisión sexual del virus Zika
– Siguiendo el principio de cautela conocer las recomendaciones específicas
(http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/204468/1/WHO_ZIKV_MOC_16.1_spa.pdf)
– Independientemente de los actuales brotes de virus de Zika, la OMS recomienda
siempre la adopción de prácticas sexuales más seguras, en particular el uso correcto
y sistemático de preservativos para evitar el VIH, otras infecciones de transmisión
sexual y embarazos no deseados.
• Mientras no sepamos más sobre otros posibles medios de transmisión,
conviene tomar precauciones para asegurar la seguridad del suministro de
sangre. (http://who.int/features/qa/zika-safe-blood/es/)
• Lactancia
– Siguen vigentes las recomendaciones de la OMS en el contexto actual de la
transmisión del virus Zika. (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/204473/1/WHO_ZIKV_MOC_16.5_eng.pdf)

48. Marco de trabajo Global y regional

49. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/204420/1/ZikaResponseFrame
work_JanJun16_eng.pdf

50. Estrategia regional de la OPS para el brote de Zika

51. Zika: sitio web de la OPS/OMS
http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_content&view=article&id=11585&Itemid=41688&lang=es

52. • OMS (febrero 2016):
– Se ha formulado: “Zika Strategic Response Framework and Joint Operations
Plan January-June 2016”
– Para guiar la respuesta internacional a la agrupación actual de las
malformaciones congénitas ( microcefalia ) y otras complicaciones
neurológicas (Síndrome de Guillain -Barré ) que podrían estar vinculados a la
infección por el virus Zika
• Componentes:
– Vigilancia: vigilancia, laboratorio y diagnóstico y respuesta rápida
– Respuesta: comunicación de riesgo, empoderamiento de la comunida,
recursos humanos en salud, control de vector, protección de personal, guías
clínicas y protocolos, cuidados de los afectados, cuidados antes del
embarazos, maternos y post natales
– Investigación
• Presupuesto: 56 millones y 23 socios

53. • OMS (febrero 2016):
– Se ha formulado: “Zika Strategic Response Framework and Joint Operations
Plan January-June 2016”
– Para guiar la respuesta internacional a la agrupación actual de las
malformaciones congénitas ( microcefalia ) y otras complicaciones
neurológicas (Síndrome de Guillain -Barré ) que podrían estar vinculados a la
infección por el virus Zika
• Componentes:
– Vigilancia: vigilancia, laboratorio y diagnóstico y respuesta rápida
– Respuesta: comunicación de riesgo, empoderamiento de la comunida,
recursos humanos en salud, control de vector, protección de personal, guías
clínicas y protocolos, cuidados de los afectados, cuidados antes del
embarazos, maternos y post natales
– Investigación
• Presupuesto: 56 millones y 23 socios

54. Reglamento Sanitario Internacional

55. Reglamento Sanitario Internacional
•Objetivo: Evitar interferencias innecesarias a los viajes o el
comercio
•Emergencia de Salud Pública de Importancia Internacional
(ESPII) ¿Qué es?
–1 de febrero 2016
–8 de marzo 2016
•Gracias