El documento presenta los resultados de un estudio que encontró una asociación entre el tabaquismo pasivo durante el embarazo y el bajo peso al nacer. El estudio analizó datos de más de 4000 embarazadas y encontró que el porcentaje de recién nacidos con bajo peso fue mayor entre las mujeres expuestas al humo de tabaco de otras personas (2.34%) que entre las no expuestas (0.86%). Esto sugiere una asociación entre el tabaquismo pasivo y el bajo peso al nacer, aunque se requiere más evidencia para

1. DR. ANGEL SOLÍS VEGA

2. CASO CLÍNICO Femenino de 28 años, sin antecedentes de importancia. Acude al médico por su primer visita de control del embarazo. Refiere que su esposo es un gran fumador, y pregunta si eso puede influir sobre el desarrollo adecuado de su hijo.

3. Hay una relación entre el tabaquismo y productos de bajo peso al nacer ( Martin y Braken, 1982 ). Con resultados de 4186 embarazadas entrevistadas, investigándose antecedentes ginecoobstétricos, características demográficas, métodos anticonceptivos, historia clínica, y exposición a otros factores de riesgo. Se definió el tabaquismo pasivo, como la exposición de la embarazada al humo expedido por un fumador (no ella) durante un periodo mínimo de dos horas diarias.

4. La información sobre el resultado del embarazo se obtuvo subsecuentemente de los expedientes clínicos respectivos. Cuando el peso del producto al nacer fue menor a 2500 grs se consideró como peso bajo. Se obtuvo la información deseada en 3858 productos únicos, de los cuales 3610 nacieron a término. En 2473 de estos últimos, la madre no fumó activamente durante el embarazo.

5. 853 estuvieron expuestas pasivamente al humo del tabaco y 1620 no lo estuvieron. El porcentaje de productos con bajo peso al nacer fue de 2.34 en el primer grupo y 0.86 en el segundo. ¿se puede afirmar que existe asociación entre tabaquismo pasivo y bajo peso al nacer?, de se así ¿es ésta una asociación causal?

6. DEFINICIÓN ASOCIACIÓN .- DEPENDENCIA ESTADÍSTICA QUE EXISTE ENTRE DOS O MÁS FACTORES, DONDE LA OCURRENCIA DE UN FACTOR AUMENTA O DISMINUYE A MEDIDA QUE VARÍA EL OTRO. EJEMPLO – LA FRECUENCIA DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL AUMENTA A MEDIDA QUE AUMENTA LA EDAD DE LA POBLACIÓN LA PRESENCIA DE ASOCIACIÓN NO IMPLICA NECESARIAMENTE CAUSALIDAD.

7. UNA ASOCIACIÓN CAUSAL (RELACIÓN CAUSA-EFECTO) SE MANIFIESTA CUANDO EL CAMBIO EN LA FRECUENCIA O INTENSIDAD DE LA EXPOSICIÓN ES SEGUIDA POR UN CAMBIO EN LA FRECUENCIA O INTENSIDAD DEL EFECTO. EJEMPLOS DE ASOCIACIÓN CAUSAL: LA EXPOSICIÓN AL BACILO DE KOCH Y EL DESARROLLO SUBSECUENTE DE TUBERCULOSIS . LA ADMINISTRACIÓN DE PENICILINA SEGUIDA DE LA CURACIÓN DE UNA FARINGOAMIGDALITIS ESTREPTOCÓCCICA

8. LAS CAUSAS PUEDEN SER DE DOS TIPOS, NECESARIAS Y SUFICIENTES . NECESARIAS – FACTORES INDISPENSABLES PARA EL DESARROLLO DE EFECTOS, AQUELLOS SIN LOS CUALES LOS EFECTOS NUNCA PODRÍAN APARECER. EN AUSENCIA DEL BACILO DE KOCH NO PUEDE HABER TUBERCULOSIS.

9. SUFICIENTES – AQUELLOS FACTORES QUE EN CONJUNTO SIEMPRE CULMINAN CON EL DESARROLLO DEL EFECTO (INCLUYE LA CAUSA NECESARIA). UNA PERSONA EXPUESTA AL BK CON BUENOS HABITOS HIGIENICO DIETÉTICOS ES DIFICIL ENFERMAR DE TUBERCULOSIS. UN SUJETE QUE VIVE EN HACINAMIENTO, MALNUTRICIÓN, TIENE ALTA PROBABILIDAD DE PRESENTAR LA ENFERMEDAD.

10. EL BACILO DE KOCH ES LA CAUSA NECESARIA, AUNADO A LA DESNUTRICIÓN, HACINAMIENTO Y COMPROMISO INMUNITARIO. AL SUPRIMIR LA CAUSA, EL EFECTO SE ERRADICA AL ELIMINAR UN FACTOR DE RIESGO,EL EFECTO DISMINUYE EN FRECUENCIA.

11. C A U S A L I D A D

12. Antecedentes Siglo XVII Teoría miasmática (Sydenham y Lancisi).- emanaciones fétidas del suelo y aguas impuras son la causa de la enfermedad. Lambert Quetelet (1796-1874).- Estudio cuantitativo de los fenómenos sociales y “Sanitary Public Health Movement”: estudios cuantitativos de la enfermedad y de la mortalidad.

13. Antecedentes Edwin Chadwick (1800-1890).- Movimiento sanitarista, efectos nocivos de la pobreza y teoría miasmatica causa de la enfermedad. William Farr (1807-1883): Mortalidad en los mineros: una selección de informes y escritos. John Snow (1813-1858): “Sobre el modo de transmisión del cólera” y “El cólera cerca del Golden Square”

14. CAUSALIDAD CAUSAS DE LAS ENFERMEDADES : AMBIENTE AGENTE HUESPED

15. AMBIENTE Factores Extrínsecos Físico: geografía y clima Biológico: Poblaciones Humanas, flora y fauna. Ambiente socioeconómico: Ocupación, Urbanización y desarrollo económico y desastres

16. AGENTE Factores etiológicos : Elementos nutritivos : excesos y deficiencias Agentes químicos : tóxicos (monóxido de carbono y productos químicos), alergenos (drogas y medicamentos). Agente físicos : radiaciones ionizantes y accidentes. Agentes infecciosos : bacterias, hongos virus y parásitos.

17. TEORIA CONTAGIUM VIVUM Especificidad de las enfermedades y de las causas Existencia de microorganismos microscópicos Practicas asociadas En la Biblia: aislamiento de personas con enfermedades contagiosas. Edad Media: aislamiento de leprosos Siglo XIV: cuarentena de barcos que tenían personas enfermas.

18. Postulados Henle-Koch El agente debe estar presente en cada caso de la enfermedad bajo las condiciones apropiadas. El agente no debe aparecer de manera fortuita o saprofita El agente debe ser aislado del cuerpo en un cultivo puro o inducir la enfermedad en un animal susceptible.

19. Modelo unicausal determinista Una constante única y perfectamente predecible conexión entre dos factores el X y el Y CAUSA EFECTO

20. Limitaciones del modelo unicausal No toma en cuenta la etiología multifactorial de la enfermedad Un mismo agente puede producir muchos efectos Un mismo efecto puede ser debido a la actuación de varios determinantes.

21. HUESPED Lo forman un grupo de factores denominados intrínsecos que influyen sobre la exposición, la susceptibilidad o la respuesta de los agentes Otros atributos del huésped: edad, sexo, condiciones fisiológicas, enfermedades preexistentes, comportamiento humano (higiene personal, alimentación, etc)

22. Triangulo epidemiológico Un cambio en cualquiera de los componentes alterara un equilibrio existente para aumentar o disminuir la frecuencia de la enfermedad. Pueden ser considerados como causas o determinantes de la enfermedad. Medio ambiente Ambiente Agente Huésped

23. Características de las enfermedades No afectan a todas las edades, ni a ambos sexos por igual. La distribución geográfica no es homogénea Algunas enfermedades presentan variaciones en su frecuencia a lo largo del tiempo.

24. Modelo multicausal determinista Presenta múltiples causas para una misma enfermedad Causa directa o indirecta. Existen dos tipos de variables en este modelo Variable dependiente o resultado y Variable independiente o causa

25. PARA CONCLUIR QUE DOS O MÁS FACTORES ESTÁN CAUSALMENTE RELACIONADOS SE REQUIERE DEMOSTRAR QUE LA ASOCIALCIÓN ENTRE ESTOS FACTORES ES VÁLIDA Y CAUSAL. UNA ASOCIACIÓN REAL O VERDADERA ES UNA ASOCIACIÓN VÁLIDA. ESTA VALIDEZ CONLLEVA UN EFECTO MÍNIMO DELÑ AZAR (error aleatorio) O SESGO (error sistemático) O AMBOS.

26. AZAR El papel del azar en el hallazgo de una asociación puede ponderarse al aplicar una prueba de significancia estadística (ji cuadrada, Fisher) y expresarse en función del resultado. Un valor p igual o menor que 0.05 es estadísticamente significativo, y traduce una probabilidad atribuible al azar de 5% o menos.

27. SESGO La presencia de sesgo puede distorsionar la información de una asociación. Pueda aparecer una asociación que no existe, la vuelva mayor de lo que es en realidad o volverla menor. Destacan los sesgos de selección , medición o confusión . Sesgo de Selección : sucede cuando los individuos seleccionados difieren en características importantes de la población de origen ( a quién se pretende extrapolar los hallazgos).

28. Sesgo de Medición : uso de criterios diferentes de medición de los grupos estudiados, durante esta etapa, así como diferentes criterios de recolección o interpretación. Sesgo de Confusión : donde la asociación entre dos factores puede verse afectada por la coexistencia de otros factores. En una asociación causal, el factor de confusión ha de estar asociado tanto, a la exposición como al efecto.