El documento describe los aspectos relacionados con la evaluación y manejo del riesgo quirúrgico en pacientes. Explica que el riesgo quirúrgico depende de las anormalidades en los sistemas orgánicos y las interacciones que determinan el resultado de una intervención. Luego detalla la evaluación de los principales sistemas como el cardiovascular, pulmonar, renal y hepático para identificar y reducir posibles complicaciones. Finalmente, enfatiza la importancia de una adecuada valoración preoperatoria del paciente.

1. Manejo integral del paciente quirúrgico

2. RIESGO QUIRÚRGICO Suma de anormalidades en todos los sistemas orgánicos y las interacciones que determinan el resultado de una intervención.

3. RIESGO QUIRÚRGICO TÉCNICA a) Identificar al px con riesgo b) Definir el o los sistemas en peligro c) Prevenir o proteger contra la complicación o insuficiencia de ese sistema orgánico d) Mejorar el pronóstico

4. RIESGO QUIRÚRGICO Cardiaco Pulmonar Renal Hepático Hemostático Nutricional-inmunológico Vascular SISTEMAS ORGÁNICOS

5. Riesgo cardiaco Factores de riesgo: Antecedentes de: 1) Infarto en los 6 meses anteriores 2) Insuficiencia cardiaca congestiva 3) Arritmias 4) Estenosis aórtica 5) Urgencia o intervención quirúrgica mayor 6) Más de 70 años de edad 7) Malas condiciones generales

6. Riesgo Pulmonar Factores de riesgo: Tabaquismo Obesidad Edad avanzada Exposición industrial

7. Riesgo renal Las anormalidades renales se reflejan en la elevación de niveles BUN y la creatinina sérica. Cl cr = (140 – edad) x peso (kg) (ml/min) 72 X Cr (sérica) mg/dl

8. Riesgo hepático Descontrolada >3 mg/dl Avanzada Mala >3.0 g/dl 50% Controlada 2 a 3 mg/dl Mínima Bueno 3 a 3.5 g/dl 10% Ninguna <2.0 mg/dl Ninguna Excelente >3.5 g/dl 2% Ascitis Bilirrubina Encefalopatía Estado nutricional Albúmina Mortalidad quirúrgica C B A MEDICIÓN CLASIFICACIÓN DE CHILD - PUGH

9. Defectos nutricionales-inmunológicos La dificultad para valorar el riesgo nutricional radica en que es imposible predecir qué pacientes desnutrido corre el riesgo de presentar las anormalidades inmunológicas que acompañan la desnutrición.

10. DIABETES MELLITUS Se presenta en 2 a 3% de la población general FISIOPATOLOGÍA El defecto básico en la diabetes es la falta de insulina circulante

11. DIABETES MELLITUS TRATAMIENTO Estudios de laboratorio: Nivel de hemoglobina Leucocitos Análisis urinario en busca de glucosa Glucemia en ayuno y posprandial Niveles de electrólitos séricos Medición de gases sanguíneos

12. DIABETES MELLITUS TRATAMIENTO La piedra fundamental de todo tratamiento diabético son los ingresos dietarios o parenterales. La ingesta diabética preoperatoria debe contener: CHO 140 a 200g Proteínas 60 a 100 g Vitaminas y minerales TOTAL 1200 A 2100 kcal al día

13. DIABETES MELLITUS TRATAMIENTO Los diabéticos que usan fármacos orales y mantienen bien controlada l enfermedad deberán continuarlos hasta el día previo a la enfermedad deberán continuarlos hasta el día previo a la intervención.

14. CONSIDERACIONES GENERALES La repuesta a la lesión y procedimientos quirúrgicos incluye: Antidiuresis Aumento del volumen extravascular Fiebre Taquicardia

15. VALORACIÓN PREOPERATORIA Reviste importancia para estimar el riesgo con en cada paciente. Tomar las medidas necesarias encaminadas a disminuir el riesgo.

16. VALORACIÓN PREOPERATORIA En general es tarea del anestesiólogo. Aunque en ocasiones se requiere de Médico Internista, Cardiólogo. Que el cirujano esté relacionado con los métodos de mayor uso.

17. VALORACIÓN PREOPERATORIA Aspectos de cada Paciente : El padecimiento que motiva a la cirugía Enfermedades agregadas Infraestructura del Hospital Experiencia del cirujano

18. VALORACIÓN PREOPERATORIA SE BASA : HISTORIA CLINICA EXAMEN FISICO

19. LABORATORIO BH, TP , TTP, PLAQUETAS QS, TIEMPO DE SANGRADO GABINETE EKG , PA DETORAX , PRUEBAS DE FUNCION RESPIRATORIA LABORATORIO Fórmula roja , tiempo de Sangrado ,TP ,TTP , GRUPO Y RH GABINETE LOS NECESARIOS PARA EL PROCEDIMIENTO QUIRURGICO PROPIAMENTE DICHO ELECTIVA URGENTE REQUISITOS MÍNIMOS PARA LA PRÁCTICA DE LA ANESTESIOLOGIÁ

20. ESTADO FÍSICO SEGÚN LA ASA

21. ASA I Paciente sano, cuya única alteración patológica es la quirúrgica. ASA II Paciente con una enfermedad sistémica leve que se mantiene controlada con su tratamiento y no pone en peligro la vida como Hipertensión arterial. ASA III Paciente con una enfermedad sistémica grave que no se mantiene controlada con su tratamiento y que limita su actividad pero no lo incapacita como lupus eritematoso generalizado.

22. ASA IV Paciente con enfermedad sistémica incapacitante que pone en peligro la vida como un paciente cardiópata coronario grave. ASA V Paciente en muy mal estado general , que no se espera sobrevida más de 24 hrs. Independientemente de que sea intervenido ó no.

23. EVALUACIÓN CARDIOLÓGICA PRE-OPERATORIA

24. Tele de TORAX

25. ELECTROCARDIOGRAMA

26. El electrocardiograma puede no utilizarse por sistema en cirugía no cardiaca, excepto en los siguientes casos:

27. Pacientes cuyo examen físico sugiera enfermedad cardiaca. Pacientes con enfermedades sistémicas. Pacientes con medicamentos cardiotóxicos. Pacientes con trastornos hidroelectrolíticos. Procedimientos quirúrgicos mayores. Edad mayor de 40 años.

28. ÍNDICE DE GOLDMAN

29. FACTORES DE RIESGO DE INFARTO POSOPERATORIO: 1.-EDAD MAYOR DE 70 AÑOS 2.-ANTECEDENTES DE DISNEA, ORTOPNEA Y EDEMA 3.- SOPLO ( INSUFICIENCIA ) DE LA VÁLVULA MITRAL 4.-MÁS DE CINCO EXTRASISTOLES VENTRICULARES POR MINUTO 5.-AORTA CALCIFICADA ( EN RX DE TORAX )

30. ÍNDICE DE COOPERMAN

31. CONSIDERA CINCO FACTORES 1.- INFARTO DEL MIOCARDIO 2.- INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA 3.- ARRITMIA 4.- ECG ANORMAL 5.- ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

32. CLASIFICACIÓN DE CHILD-PUGH

33. A B C Bilirrubinas (MG/Dl.) <2 2- 3 > 3 Albúmina (g/Dl.) >3.5 2.8 – 3.5 < 2.5 Tiempo de pro trombina 1-3 4 – 6 >6 Ascitis Ausente Sí Fácil Control Sí difícil control Encefalopatía Ausente Antecedente Presente Estado Nutricio Bueno Regular Malo

34. CALCULO DEL RIESGO DE TROMBOEMBOLIA PULMONAR

35. Cada uno de los siguientes cuenta como UN factor de riesgo: Operación de más de 2 h Infusión de cristaloides > 5 L en 24 h Terapéutica de estrógenos Insuficiencia cardiaca actual Infección grave Infarto del miocardio actual Enfermedad inflamatoria intestinal Inmovilización previa > 72h. Embarazo o posparto (> 1 mes) Obesidad (>20% del peso corporal ideal) Edema, úlceras o ectasia venosa en piernas Venas varicosas Viaje de > 4 h en avión o auto en la semana previa al ingreso Uso de cama esperable >72 h. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) grave Edad: 41 a 60 años

36. Cada uno de los siguientes cuenta como DOS factores de riesgo: Estados de hipercoagulación Malignidad Antecedente de fractura pélvica o de huesos largos Cirugía pélvica o reemplazo total de cadera Traumatismo grave Enfermedad cerebro vascular trombótica (actual) Edad > 61 años

37. Cuenta como TRES factores de riesgo: Antecedente de tromboflebitis profunda o trombo embolia pulmonar.

38. Suma de factores: ________________

39. Interpretación de los resultados 1 factor = riesgo bajo Tratamiento: medias compresivas, más ambulación temprana. 2 a 4 factores = riesgo moderado Tratamiento: medias compresivas, más IPC o heparina en dosis bajas. 4 factores = riesgo alto Tratamiento: medias compresivas, más IPC, más heparina o warfarina

40. Incapacidad para desarrollar cualquier actividad sin presentar molestia Clase IV Síntomas con cualquier actividad; incluso en reposo Clase 4 Marcada limitación de las actividades de rutina Clase III Síntomas con algunas actividades de rutina; limitación de actividades Clase 3 Poca limitación con actividades de rutina Clase II Síntomas con actividad normal; poca limitación de actividades Clase 2 Las actividades de rutina no causan angina de pecho Clase I Asintomático con actividad física normal Clase 1 CANADIAN CARDIOVASCULAR SOCIETY NEW YORK HEART ASSOCIATION

41. GRACIAS

42. DERIVACIÓN OPORTUNA DEL PACIENTE QUIRÚRGICO La conciencia quirúrgica determina la referencia del paciente acorde a la capacidad física instalada y los recursos humanos disponibles

43. CONDUCTA Y ETICA EN EL QUIROFANO

44. CONDUCTA Y ETICA EN EL QUIROFANO IMPLICA MUCHOS TIPOS DIFERENTES DE ACTIVIDADES ES EL MISMO PRINCIPIO COMUN CUANDO UN MIEMBRO DEL EQUIPO ESCOGE UNA CONDUCTA QUE POR BIENESTAR DEL PACIENTE EL O ELLA DEMUESTRAN UNA FIRME CONCIENCIA QUIRURGICA. LA CONCIENCIA QUIRURGICA Y LA ETICA AFECTAN DE DOS MODOS FISCAMENTE Y QUIRURGICAMENTE.

45. PROTECCION FISICA DEL PACIENTE TODOS LOS QUE CUIDAN DE EL TIENEN LA RESPONSABILIDAD DE PROTEGERLO CONTRA PERJUICIOS REQUIEREN UNA VIGILANCIA CONSTANTE DURANTE PRE-OPERATORIO/TRANSOPERATORIO/POST OPERATORIO EJEMPLO CLARO EL GUANTE CONTAMINADO POR CUALAQUIER INTEGRANTE DEL EQUIPO QUIRURGICO. COMUNICAR AL CIRUJANO SI SE OLVIDO GASAS,PINZAS,ETC.

46. PELIGROS FISICOS COMUNES LOS PELIGROS ELECTRICOS LOS ELECTROCAUTERIOS LA UBICACIÓN LAS CAIDAS EN LA SALA TIEMPO PERDIDO INECESARIAMENTE PELIGRO CON CIERTOS AGENTES ANESTESICOS

47. PROTECCION PARA EVITAR LA TRANSMISION DE ENFERMEDAES ASEPSIA ANTISEPSIA

48. PROTECCION EMOCIONAL PROTECCION ANTE DAÑOS PSICOLOGICOS LA DIGNIDAD PERSONAL DEL PACIENTE LA PROTECCION DEL MEDIO AMBIENTE LA ANSIEDAD Y EL MIEDO

49. ETICA QUIRURGICA LA CONDUCTA ETICA EN LA SALA DE OPERACIONES ES INSEPARABLE DE LA CONCIENCIA QUIRURGICA. ELLA REQUIERE DE UN ALTO NIVEL DE CONCIENCIA MORAL JUNTO A UN SANO CRITERIO Y HONESTIDAD PROFESIONAL. LA ETICA PROFESIONAL DE LOS EMPLEADOS AFECTA NUMEROSAS PRACTICAS EN CIRUGIA.

50. SITUACIONES QUE DEBILITAN LA CONCIENCIA Y ETICA QUIRURGICA POR PROBLEMAS DENTRO DEL DEPARTAMENTO ESTOS PUEDEN INVOLUCRAR A TODO EL PLANTEL O TAN SOLO A CIERTAS PERSONA EXISTEN FACTORES QUE HACEN QUE UNA PERSONA CON UNA BUENA ACTITUD SE CONVIERTA EN APATICA

51. LA APATIA DEL EQUIPO POR EJEMPLO A NADIE LE INTERESA,ENTONCES “PORQUE A MI ME HA DE INTERESAR”

52. ESTRÉS,FATIGA,MALA SALUD LA SALA DE OPERACIONES ES UN LUGAR EXTREMADAMENTE ESTRESANTE Y LAS RESPONSABILIDADES DE LOS MIEMBROS DEL PLANTEL SON ENORMES LA MALA SALUD PUEDE INFLUIR ENORMEMENTE EN LA CAPACIADAD DE TRABAJO UNA DE LAS PRINCIPALES CAUSAS DE ERRORES Y PROBLEMAS MORALES EN CIRUGIA ES LA FATIGA LA CANTIDAD DE TRABAJO NUNCA DEBE DE EXEDER LA CAPACIDAD DEL PLANTEL PARA FUNCIONAR EN FORMA SEGURA Y PROFESIONAL.

53. PROBLEMAS PERSONALES HOY EN DIA MUCHOS HOSPITALES TIENEN UN PROGRAMA PARA ASISTENCIA AL EMPLEADO CUYO OBJETIVO ES ACONSEJAR.

54. ES FRECUENTE QUE EL PERSONAL QUIRÚRGICO DEMUESTR ALGUNAS PREFERENCIAS PARA TRABAJAR CON ALGUNOS CIRUJANOS. LA PERSONALIDAD DEL CIRUJANO NO DEBE DETERMINAR LA CALIDAD DEL CUIDADO DISPENSADO AL PACIENTE

55. ASPECTOS LEGALES Y RELACIÓN MÉDICO PACIENTE Confianza necesaria. Medicamentos que no debe tomar. Dejar de fumar. Pérdida de peso en sobrepeso. Instrucciones especiales de preparación y previsión de necesidades post operatorias inmediatas. Carta de consentimiento informado Aclaración de dudas y presupuesto aceptado