El documento describe el manejo nutricional en situaciones de estrés metabólico como la sepsis, el trauma o la cirugía, donde las hormonas contrarreguladoras aumentan el catabolismo y la movilización de grasas. También explica los conceptos de nutrición enteral y parenteral, indicando que la enteral es preferible cuando es posible y la parenteral se usa cuando el tracto gastrointestinal no es funcional por más de 7 días. Resalta la importancia de evaluar el estado nutricional, calcular requerimientos y monitorear complicaciones.

1. Nutrición Dr. Luis Fernando Peña Fung Dr. José Arturo Castillo Cardiel Dr. Carlos González Arenas Dr. Rafael Barrera Martínez Febrero 2008

2. Inanición Fase 1 Tiene como objetivo fabricar glucosa, a partir de aminoácidos degradando proteína músculo esquelética como alanina que se dona al hígado para que la produzca, (Gluconeogénesis) y a partir del glucógeno hepático, (Glucogenolísis). Duración de 2 a 4 días Se pierden por orina de 5 a 11 gramos de nitrógeno no proteico en 24 horas

3. Inanición Fase 2 Es economizadora de proteínas La oxidación de triglicéridos como fuente energética se incrementa al máximo y de esta forma sustituye a la glucosa como combustible para el metabolismo celular Dura de 20 a 40 días

4. Inanición fase 3 Ceto adaptación Depende del estado nutricional y de hidratación que si son adecuados puede ser muy largo La excreción urinaria de nitrógeno es de 2 a 4 gramos por día Los cuerpos cetónicos se convierten en la fuente energética más importante inclusive para el cerebro

5. INANICIÓN 1 DESCIENDE LA INSULINA, AUMENTA EL GLUCAGON, SE AGOTA EL GLUCÓGENO HEPÁTICO Y SE INICIA LA GLUCONEOGÉNESIS A PARTIR DE AMINOÁCIDOS DERIVADOS DE CATABOLISMO PROTEICO MUSCULAR COMO GLUTAMINA Y ALANINA. SE UTILIZA PRINCIPALMENTE EN CEREBRO Y SISTEMA HEMATOPOYÉTICO. LA ENERGÍA SE CONSIGUE DE OXIDACIÓN DE ACIDOS GRASOS LIBRES.

6. INANICIÓN 2 LA INSULINA REGULA Y ESTIMULA LA CAPTACIÓN DE AMINOÁCIDOS, LA FOMACIÓN DE RIBOSOMAS Y LA SINTESIS PROTÉICA. LA CAÍDA DE INSULINA E INCREMENTO DE GLUCAGON PRODUCEN AMPc EN ADIPOCITOS HIDROLIZANDOSE TRIGLICÉRIDOS Y AGL POR INFLUENCIA DE CORTISOL Y H. TIROIDEA.

7. Sistema hematopoyético EN INANICIÓN UTILIZA ENERGÍA ANAERÓBICA RECICLANDO EL LACTATO A GLUCOSA EN EL CICLO DE CORI, EL GLICEROL LIBERADO DE LA HIDRÓLISIS DE TRIGLICÉRIDOS SE CONVIERTE EN GLUCOSA.

8. Hipermetabolismo Fenómeno dinámico causado por: Muerte celular. Daño tisular. Hipoperfusión tisular. Hematomas retroperitoneales. Trauma contuso abdominal lumbar. Pancreatitis aguda grave. Los mecanismos que lo inducen: Infección persistente no controlada. Respuesta inflamatoria severa generalizada.

9. ALANINA Y GLUTAMINA SON LOS SUSTRATOS AMINOÁCIDOS PREFERIDOS POR EL HÍGADO EN LA GLUCONEOGÉNESIS LIBERADOS DE LOS MÚSCULOS ESQUELÉTICOS. EXCRESIÓN URINARIA DE NITRÓGENO EN FORMA DE UREA.

10. Resumen Inanición y Traumatismo Lisis de proteína gradual y autolimitada Oxidación de triglicéridos de manera útil Retención lenta de sal y agua Autocatalítico con lísis severa de proteínas Retención severa y prolongada de sal y agua Mucosa intestinal deteriorada con atrofia de microvellosidades y sus consecuencias

11. TRAUMATISMOS LA RESPUESTA METABÓLICA RESULTA DE LA ESTIMULACIÓN NEUROENDÓCRINA QUE ACELERA EL CATABOLISMO PROTEICO ESTIMULANDO GLUCONEOGÉNESIS. SE LIBERA NORADRENALINA DE T. NERVIOSAS SIMPÁTICAS, ADRENALINA DE LA M. SUPRARRENAL, ALDOSTERONA DE LA CORTEZA Y CORTISOL. INDUCEN A LA LIPÓLISIS E INTOLERANCIA A LA INSULINA.

12. SEPSIS CITOCINAS LIBERADAS POR LINFOCITOS Y MACROFAGOS: IL1,2 Y FNT CONTRIBUYEN AL CATABOLISMO DE MÁS PROTEÍNAS MUSCULARES Y TEJIDO ADIPOSO. EXCESIVO INCREMENTO DE ELIMINACIÓN URINARIA DE NITRÓGENO

13. METABOLISMO LA GLUCOSA Y LOS LÍPIDOS ESTAN FORMADOS POR TRES ELEMENTOS ATÓMICOS: CARBONO, HIDRÓGENO Y OXIGENO, EN LOS AMINOÁCIDOS ADEMÁS DE ESTOS, EL NITRÓGENO. LA OXIDACIÓN DE LA GLUCOSA Y ÁCIDOS GRASOS FORMARÁ C02 Y H20. LA DE AMINOÁCIDOS ADEMÁS UREA.

14. SECRECIÓN NEUROENDÓCRINA ACELERADA CATABOLISMO MUSCULAR EXAGERADO. GLUCONEOGÉNESIS. RESISTENCIA A LA INSULINA LIPÓLISIS

15. CONSUMO DE PROTEÍNAS INCREMENTO DE LA ELIMINACIÓN DE N2 URINARIO DE 3 A 15-20 gr. POR DÍA. PÉRDIDA DE 150 gr. DE TEJIDO MAGRO EN 24 HORAS.

16. GASTO ENERGÉTICO BASAL ECUACIÓN DE HARRIS BENEDICT: VARÓN : 66.47+13.75 X PESO + 50 X TALLA - 6.77 X EDAD . MUJER : 665.10 + 9.56 X PESO + 1.85 X TALLA – 4.68 X EDAD .

17. VITAMINAS Y MINERALES HIDROSOLUBLES : COMPLEJO B Y VITAMINA C. LIPOSOLUBLES : A, D, E, K. HIERRO Y ZINC. SELENIO, CROMO Y MOLIBDENO.

18. ESTADO NUTRICIONAL MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS: PERMITEN VALORAR LA RESERVA CALÓRICO-PROTÉICA. RESERVA CALÓRICA ESTÁTICA (PANÍCULO ADIPOSO EN PLIEGUE CUTÁNEO). RESERVA PROTÉICA ESTÁTICA (CIRCUNFERENCIA DEL BRAZO)

19. MEDIDAS BIOQUÍMICAS ALBÚMINA: VIDA MEDIA DE 14 A 21 DÍAS, MENOS DE 3.5 G/dl INDICA DESNUTRICIÓN CRÓNICA. TRANSFERRINA: VIDA MEDIA DE 7 DÍAS, MENOS DE 200 MG INDICA DESNUTRICIÓN AGUDA. PROTEÍNA TRANSPORTADORA DE RETINOL: VIDA MEDIA DE 10 A 12 DÍAS MENOR ES DESNUTRICIÓN SUBAGUDA.

20. ESTADO INMUNOLÓGICO CONTEO TOTAL DE LINFOCITOS PRUEBAS CUTÁNEAS CON ANTÍGENOS COMO PPD TUBERCULINA.

21. TERAPIA NUTRICIONAL TOTAL LA NUTRICIÓN ENTERAL TOTAL ES LA PRIMERA OPCIÓN TERAPÉUTICA PARA PROVEER SOPORTE A QUIENES NO PUEDEN NUTRIRSE POR VÍA ORAL

22. ALIMENTACIÓN ENTERAL S USTRATO DE GLUTAMINA. DISMINUYE LA RESPUESTA HIPERMETABÓLICA AL ESTRÉS. Mayor proporción en músculo e. MANTIENE LA SECRESIÓN DE PÉPTIDOS INTESTINALES DE IgA SECRETORA Y MUCINA. REDUCE PÉDIDA DE N2 Y DE ATROFIA DE VELLOCIDADES INTESTINALES. MANTIENE FUNCIONES DE ABSORCIÓN, DE BARRERA, INMUNE Y ENDÓCRINA INTESTINAL. EN FORMA TEMPRANA REDUCE LA INFECCIÓN.

23. Alimentación enteral Dosis de glutamina 13 a 20 gramos/día Tirosina. Arginina. Ornitina. Taurina. Ácido linoleico. Ácidos grasos esenciales, Nucleotidos y antioxidantes que inhiben la tasa de oxidación de los radicales libres que deterioran el sistema inmunitario.

24. VÍAS DE ACCESO CARACTERÍSTICAS DEL PACIENTE. DURACIÓN DE LA TERAPIA. NASOENTERAL : GÁSTRICA, DUODENAL, YEYUNAL. GASTROSTOMÍA : ENDOSCÓPICA PERCUTÁNEA RADIOLÓGICA PERCUTÁNEA, QUIRÚRGICA ABIERTA, LAPAROSCÓPICA, ENDOSCÓPICA CON AVANCE YEYUNAL. YEYUNOSTOMÍA : ENDOSCÓPICA PERCUTÁNEA, QUIRÚRGICA DE WHITZEL, DE AGUJA-CATETER.

25. ELECCIÓN DE FÓRMULA POLIMÉRICAS: MACRONUTRIENTES INTACTOS QUE REQUIEREN DE BUENA DIGESTIÓN. NO SON ÚTILES EN YEYUNOSTOMÍA YA QUE REQUIEREN DE PASOS COMPLETOS DE LA DIGESTIÓN. OLIGOMÉRICAS O ELEMENTALES: SUS COMPONENTES SON HIDROLIZADOS QUE FACILITAN LA DIGESTIÓN. SE USAN MÁS EN YEYUNOSTOMÍA.

26. REQUISITOS PARA NET SUPERFICIE DE ABSORCIÓN APTA, MÍNIMO 60 CM. CON ILEON DISTAL FUNCIONAL. SIN OCLUSIÓN DISTAL NI ILEO REFLEJO. ALBÚMINA SÉRICA ADECUADA PARA TRANSPORTE DE NUTRIENTES. SIN CATABOLISMO SEVERO.

27. COMPLICACIONES DE LA NET MECÁNICAS DE LA SONDA: OBSTRUCCIÓN, INFECCIÓN, BRONCOASPIRACIÓN. GASTROINTESTINALES: NAUSEA, VÓMITO, DISTENSIÓN, DIARREA . METABÓLICAS: DESHIDRATACIÓN, HIPER O HIPOGLICÉMIA, ELECTROLITOS ALTERADOS.

28. NUTRICIÓN PARENTERAL EN DISFUNCIÓN SERIA DIGESTIVA: INTESTINO CORTO, FÍSTULA EC DE ALTO GASTO, MALABSORCIÓN SEVERA. POR VÍA PERIFÉRICA : CON CONCENTRACIONES HIPO OSMOLARES PARA EVITAR FLEBOTROMBÓSIS.

29. FÓRMULAS DE NPT PARCIAL COMBINADA. TOTAL CON SOLUCIÓN BASE DEXTROSA AL 50 O 70%. AMINOÁCIDOS 5 A 15%. LÍPIDOS EN EMULSIONES. ELECTROLÍTOS VITAMINAS Y MINERALES

30. Productos para AP Carbohidratos, lípidos y proteínas y nitrógeno Glutamina, tirosina y cisteina, taurina, arginina Emulsiones de lípidos, de soya, triglicéridos de cadena corta. Lípidos estructurados Electrolitos y sus requerimientos diarios de NA, K, CL, CA, MG y P.

31. Apoyo nutricio en sepsis Para bloquear la IL-1 y FNT Enteral y parenteral simultaneo con fuente energética de poca glucosa y mezcla de ácidos grasos de cadena larga W 6 y W3. Derivados de aceite de oliva y ácidos grasos de cadena media. Glutamina y anabólicos de GH

32. ACCESOS VENOSOS SUBCLAVIA, YUGULAR INTERNA O EXTERNA, CEFÁLICA O BASÍLICA CON CATETER LARGO, FEMORAL. COMPLICACIONES : DE INSERCIÓN: HEMO, NEUMOTORAX, EMBOLISMO AEREO, QUILOTÓRAX Y PUNCIÓN ARTERIAL. MECÁNICAS: MALA UBICACIÓN, FLEBOTRÓMBÓSIS, OCLUSIÓN Y RUPTURA. INFECCIOSAS : DEL TUNEL. BACTERIEMIA. METABÓLICAS : DHE. GASTROINTESTINALES : DISFUNCIÓN HEPÁTICA, ATROFIA DE EPITELIO INTESTINAL.

40. EL CONTROL EXTRICTO METABÓLICO ES FUNDAMENTAL GRACIAS

41. Es esencial comprender el manejo nutricional, especialmente en situaciones de cuidados críticos y en donde la desnutrición puede estar presente desde el principio

42. METABOLISMO EN CONDICIONES DE ESTRÉS En los pacientes graves la respuesta neuroendocrina y de las citoquinas frente a la sepsis, el trauma, la cirugía, provocan aumento de hormonas contrarreguladoras (catecolaminas, cortisol, glucagon)

43. Inhiben la síntesis de proteínas Movilizan grasa de los depósitos periféricos Fomentan la descomposición del glucógeno Aumentan la gluconeogénesis Producen resistencia a la insulina Depender del metabolismo anaerobio

53. CONCEPTO de Nutrición Parenteral: Aporte de nutrientes por vía EXTRADIGESTIVA, ya sea una por VENA periférica o central la LÍNEA VENOSA en la hemodiálisis el PERITONEO en la diálisis peritoneal

54. Nutrición Parenteral Concepto y particularidades Indicaciones Contraindicaciones Vías y Modelos de infusión Nutrientes Complicaciones

55. PREMISAS A TENER EN CUENTA CON LA NP

56. Su uso implica que la vía digestiva no es utilizable Los nutrientes iv. tienen características especiales Eliminación proceso digestivo y hepático: controles bioquímicos “ Rotura” barrera cutánea y digestiva > posibilidad de infección

57. NPT Técnica compleja Complicaciones : - morbimortalidad - prolongan estancia hospital - aumentan costes Equipos especializados: - minimizan / diagnóstico precoz efectos 2 os

58. NPT: Calidad del proceso Valoración estado nutrición: - Antropométricas - Bioquímicos Cálculo / medición requerimientos Prescripción: - Controles - Complicaciones Modificaciones prescripción

60. INDICACIONES

61. NP: Indicación Cuando no es posible, o suficiente, la NE

62. NUTRICIÓN ENTERAL deberá ser utilizada en pacientes que están o que probablemente llegarán a estar MALNUTRIDOS, en los que su ALIMENTACIÓN ORAL ES INADECUADA para mantener un estado nutricional adecuado Y SIEMPRE QUE EL TRACTO GASTROINTESTINAL SEA FUNCIONANTE NUTRICIÓN PARENTERAL deberá ser utilizada cuando la FUNCIÓN INTESTINAL esté SEVERAMENTE comprometida cuando ha FALLADO la nutrición enteral

63. ¿ A Quién ? ¿ Por qué Vía ? ¿ Cuando empezar ? ¿ Durante cuanto tiempo ?

64. Enfermo desnutrido o con riesgo de desnutrirse que no puede cubrir sus necesidades por vía digestiva durante un tiempo superior a 7 días Estado nutritivo: desnutrido o con riesgo de desnutrición Función gastrointestinal: intestino no funcionante Situación clínica: Actual y perspectivas futuras Duración de la terapia (> 7-10 días)

65. Obstrucción intestinal distal Sangrado gastrointestinal agudo Dolor y distensión abdominal Fístula intestinal de alto débito (> 500 ml/d) Diarrea intratable grave (> 1500 ml/d) Pancreatitis aguda grave Fase inicial del Síndrome de Intestino Corto y colectomía total Inestabilidad hemodinámica grave TCE - Fase precoz

66. Indicaciones de la NP Terapia primaria EFICACIA DEMOSTRADA SIC Fístula entero cutánea FRA Fallo Hepático (cirrosis) Quemados críticos (+ NE) EFICACIA NO DEMOSTRADA SII Anorexia nerviosa

67. Indicaciones de la NP Terapia de soporte EFICACIA DEMOSTRADA Enteritis rádica Enteritis quimioterápica Perioperatoria en malnutrido Pancreatitis NH Aguda EFICACIA NO DEMOSTRADA Pancreatitis crónica Perioperatoria en caquexia cardiaca

68. ¿ CUÁNTO TIEMPO ? Hasta que pueda ingerir por vía ORAL-ENTERAL CANTIDADES ADECUADAS a la patología Cuando se decida FINALIZAR los tratamientos

69. CONTRAINDICACIONES

70. Duración < 5 días Cirugía de Urgencia Pronóstico no mejorable con SN Agresivo Rechazo de otros tratamientos Médicos o Quirúrgicos

71. VIAS

72. Periféricas Centrales Antebrazo: Cubital Radial Brazo: Basílica Cefálica Subclavia Yugular Interna Femoral

73. ANATOMÍA VASCULAR VIAS Acceso

74. Situación del extremo distal del Catéter VENA CAVA SUPERIOR

75. CATÉTER CENTRAL DE ACCESO PERIFÉRICO

76. Acceso Localización extremo catéter

77. ELECCION DEL CATÉTER

78. Material de fabricación Tamaño: Grosor - (Diámetro ext. /interno) (French/gauges) Longitud Número de luces Percutáneo, tunelizado, implantado Otros: valvulado, impregnados de antibiótico y/o antiséptico, heparinizado etc.

79. Tunelizados Silicona > Duración < Infecciones VIAS CENTRALES : Material Larga Duración ( > 30 días ) HICKMANN-BROVIAC IMPLANTABLE Silicona Poliuretano < Infección < Cuidados Cirugía

82. CATÉTERES DE LARGA DURACIÓN

83. TIPOS DE NUTRICIÓN PARENTERAL

84. NUTRICIÓN PARENTERAL CENTRAL NUTRICIÓN PARENTERAL PERIFÉRICA PARENTERAL PERIFÉRICA HIPOCALÓRICA

85. INTESTINO FUNCIONANTE SI NO Ingiere 2/3 Nutrición requerimientos Parenteral SÍ NO <7d >7d SUPLEMENTOS N. ENTERAL N. PERIFÉRICA NP x CVC

86. NUTRICIÓN PARENTERAL CENTRAL DEFINICIÓN La que aporta todos los nutrientes por vía venosa con extremo central INDICACIONES Necesidades nutricionales que requieren concentraciones de nutrientes con osmolaridad > 800 mOsml /l Venas periféricas problemáticas

87. NUTRICIÓN PARENTERAL PERIFÉRICA Es un concepto de VÍA que además implica una determinada OSMOLARIDAD. Es (puede ser) una nutrición COMPLETA porque tiene macro y micro nutrientes DEFINICIÓN : NP con Osmolaridad < 800-1000 mOsm / l

88. PROS Y CONTRAS Fácil acceso Difícil canalización Contacto extenso (longitudinal) Tromboflebitis Trombosis

89. INDICACIONES Desnutrición moderada Necesidad de NP < 10 - 14 días dias Falta acceso venoso central Relación Riesgo/Beneficio negativo para la vía central Complemento N.Oral o N.Enteral insuficiente CONTRAINDICACIONES NP prolongada Desnutrición severa Necesidades nutricionales elevadas Pacientes con oliguria, fallo cardiaco, restricción líquida Necesidades elevadas de electrolitos Sin accesos periféricos

90. NUTRICIÓN PARENTERAL PERIFÉRICA HIPOCALÓRICA (o parcial ) DEFINICIÓN Mezcla iv con macro y micro nutrientes, pero con una cantidad de calorías baja, y que puede ser infundida por vía periférica INDICACI0NES En ingesta calórica oral o enteral inadecuada CONTRAINDICACIONES NP Normo o hipercalórica /proteica

91. TÉCNICAS DE ADMINISTRACIÓN

92. CONTINUA: 24 h al día Indicación : NP Hospitalaria NP Domiciliaria y con problemas de sobrecarga de volumen CÍCLICA: Durante el día o la noche Indicación: NP a Domicilio Contraindicación: Pérdidas muy elevadas (fístulas)

93. NUTRIENTES

94. Hidratos de Carbono: Glucosa Proteinas: Aminoácidos (estándar, especiales: Gln, Taurina, Histidina ..) Grasas: Emulsiones de ácidos grasos: LCT (w-9, w-6, w-3), MCT Vitaminas Minerales Elementos traza/oligolementos

95. DENSIDAD CALÓRICA Hidratos de carbono = 4 kcal /g Lípidos (grasas) = 9 kcal /g Proteínas (aminoácidos) = 4 kcal /g Proteínas (AAs) /6,24 = g de N 2

96. CONCEPTOS Y RELACIONES kcal totales kcal p kcal np rel kcal:N 2 rel kcal totales: g N 2 (150:1) rel kcal np: g N 2 (130:1)

97. Relaciones porcentuales “calóricas” entre substratos HdC: Lípidos: Proteínas 50:30:20

98. Controles NPT

99. Controles clínicos : - constantes: tº; Fc; Fr.; PVC... - balances hídricos Controles bioquímicos Controles NPD / prolongada Talla Peso (1 ó 2 x semana)

100. Controles bioquímicos: basales Bioquímica básica ( I ): - Na + / K + / Cl - / urea / creatinina - Ca 2+ / P / Mg 2 - albúmina, prealbúmina, retinol - glucemia / glucosuria - cetonuria - Perfil hepático / lipídico

101. Controles bioquímicos: basales Bioquímica básica ( II ): - Orina 24 hrs : Na + / K + / Cl - /urea / Cr - Hemograma / E. Coagulación - Gasometría venosa (BR) - Vit. B 12 / ac. Fólico - Fe 2+ / Transferrina / Zn / Cu

102. Diarios: glucemias / glucosurias c/6 hrs hasta estabilización Semanales: prot. viscerales; orina 24 hrs; g. venosa; perfil hepático; t. protrombina; Mg 2+ / Zn Bisemanales: Hemograma; Na + / K + / Cl - / Ca 2+ / P / urea / creatinina

103. Quincenal : - perfil lipídico; Fe 2+ Mensual : - vit. B 12 / ac. Fólico / albúmina

104. Complicaciones NPT

105. Mecánicas (cateterización): 6-9% Infecciosas (acceso venoso central): UCIs: - 5 CRBIs x 1000 días catéter - Mortalidad : 12 al 25% Metabólicas

106. Complicaciones mecánicas: inserción catéter Neumotórax : < 4 % Malposición Lesión arterial (subclavia / carótida) Hemótorax / hemomediastino Lesión plexo braquial / conducto torácico Embolismo (aéreo / catéter)

107. Complicaciones mecánicas: tardías (catéteres) Obstrucción (fibrinolíticos) Trombosis venosa / Tromboflebitis: - enf. riesgo - Eco - Doppler Desconexión accidental Pérdida accidental

108. Complicaciones infecciosas (acceso venoso central) Profilaxis: protocolo inserción / cuidados. Origen infección: mezcla NPT; piel; conexión/es; hematógena CRBIs: Mismo germen punta catéter / hemocultivos periféricos. Gérmenes: St. Aureus /epidermis; BGN; Candida sp.

109. Complicaciones metabólicas (I) Bioquímicas: - Hiperglucemia - Hipoglucemia - Estado hiperosmolar - Déficit electrolitos Efectos 2 os lípidos

110. Complicaciones metabólicas (II) Déficit micronutrientes / otros Síndrome realimentación Enf. hepato-biliar Enf. metabólica-ósea

111. Síndrome de realimentación Pacientes con MEP grave Realimentación: I.V.; enteral ; oral ICC / insuf. respiratoria : aumento vol. circulatorio --> intolerancia hídrica Hipo: K + / Mg 2+ / P Déficit tiamina

112. Enfermedad hepato-biliar Colecistitis alitiásica (barro biliar): No ingesta oral (Tras 6 semanas a 4 meses) Enfermedad hepática: esteatosis / colestasis intrahepática: Tras 1-2 semanas: Aumento transaminasas; GGT; f-alcalina - exceso energía - NPT cíclica vs. continua; cirrosis NPD - Tto.: Intentar ingesta oral (mínima) / reducción calórica / metronidazol

113. Enfermedad metabólica-ósea En pacientes con NP largo plazo : osteomalacia / osteoporosis Dolores óseos ; fracturas (vertebrales) Densitometría ósea Balance negativo Ca 2+ Ratio molar Ca 2+ / P en NPT (1:1 a 1.3:1) Mantener aporte vit. D en NPT (?) Fármacos: corticoesteroides; ciclosporina; tacrolimus, DPH; heparina

114. Complicaciones de la NPT Hiperglucemia, diselectrolitemia, disfunción hepática Hipertrigliceridemia Aumento del BUN Sobre hidratación Encefalopatía Aumento de la VCO 2 -destete- Alteración sistema inmune Alteración oxigenación Infección