Edición numero uno.

1. Enfoque del Paciente con Urolitiasis:
Visión del Nefrólogo
Mauricio Uribe Betancur MD
Internista – Nefrólogo
Coordinador Postgrado Nefrología
Universidad Pontificia Bolivariana
Gerente de Asuntos Médicos, Colombia Clúster & SLM
División Renal de Baxter

2. LA RESPONSABILIDAD DEL CONTENIDO DE ESTA CONFERENCIA
ES ÚNICAMENTE DEL AUTOR Y NO COMPROMETE PARA NADA A NEFRODIÁLISIS S.A.
ESTA CONFERENCIA ES PARA UN EVENTO DE TIPO ACADÉMICO, SIN NINGÚN ÁNIMO DE LUCRO,
TOTALMENTE GRATUITO,
EN EL MARCO DEL SIMPOSIO “NEFROLOGÍA AL DÍA EN UN DÍA 2016 (Marca Registrada)”
EN LA CIUDAD DE MEDELLÍN, COLOMBIA, EL DÍA 16-7-2016
EL AUTOR PERMITE QUE ESTA CONFERENCIA SEA SUBIDA A LA PAGINA WEB DE LA
ASOCIACIÓN COLOMBIANA DE NEFROLOGÍA E HIPERTENSIÓN ARTERIAL,
SÓLO CON FINES ACADÉMICOS, NO PROMOCIONALES, SIN ÁNIMO DE LUCRO
Y COMO UN SERVICIO DE CONSULTA Y APRENDIZAJE GRATUITOS PARA LA COMUNIDAD MÉDICA.

3. 1 - Caso Clínico
• MC: Paciente de 32 años, sexo femenino, quien consulta en su EPS
por 10 días de evolución de dolor en región lumbar de intensidad
variable, orinas hiperpigmentadas, poliuria. Antecedentes personales
y familiares sin importancia, resto de la información de la historia
clínica igualmente sin importancia.
• EF: BCGs, afebril, PA 110/70, P 78 regular, fosa renal derecha sensible,
resto del EF normal.
• Parcial de orina, solo se reporta en HC sangre ++, sedimento GR 5.
• Con Dx ITU le ordenan ciprofloxacina 1 gr día por 7 día.

4. 1 - Caso Clínico: Evolución
• 3 días después con orina hematúrica, dolor cólico en flanco derecho y
polaquiuria, consulta a urgencias, es evaluada por medicina interna quien
ordena una eco renal que reporta leve ectasia de las cavidades
pielocaliciales derechas vs una pelvis extrarrenal, le ordenan LEV, dipirona
IV con mejoría de su cuadro. Ordenan Urocultivo con resinas y prescriben
Ampicilina Sulbactam y cita de control con el resultado. 2 días después y
luego de severa agudización de síntomas urinarios bajos, arroja un
calculo, con lo cual tiene remisión total de su sintomatología. En la
consulta de control y con Urocultivo negativo es dada de alta.
• Por recomendación de un amigo, consulta al nefrólogo 1 meses después,
se ordena un UroTAC, en el cual se reporta la presencia de 4 imágenes de
litiasis, 2 en el polo superior RD y dos en el región media e inferior de RS.
La paciente se encontraba totalmente asintomática.

5. Se debe o no investigar
la etiología de la
nefrolitiasis en todos los
pacientes?

6. Epidemiologia Urolitiasis
• Patología frecuente, varia por regiones dependiendo de la temperaturas y el
consumo de líquidos.
• 19% hombres y 9% de las mujeres serán dx de nefrolitiasis a los 70 años.
• La prevalencia ha cambiado a través del tiempo de 3.8% (1976-1980), 5.2%
(1988-1994) y 8.4% entre (2007-2010), la relación por sexo también ha variado
de 3:1 a 2:1
• Su mas frecuente presentación se debe entre otros al cambio en los hábitos
alimenticios, mayor consumo de proteínas y sodio.
• Mas frecuentes en población caucásica vs afroamericanos, asiáticos o hispanos
• Mas frecuente en la 3 y 4 década de la vida
• Cálculos asintomáticos son un hallazgo frecuente en la poblaciónScales CD Jr et al Eur Urol. 2012;62(1):160
Bansal AD et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2009;4(3):680.
Stamatelou KK et al Kidney Int. 2003;63(5):1817

7. The natural history of nonobstructing asymptomatic
renal stones managed with active surveillance
• 160 cálculos asintomáticos en 110 pacientes
• Seguimiento 3.4 años
• Ecografía renal cada 6 a 12 meses
• 28% síntomas / 17% requirieron intervención
• 3% evidencia de obstrucción que requirió intervención
• Nefrolitiasis en el polo inferior < sintomatología, < migración.
Dropkin BM et al. J Urol. 2015;193(4):1265.

8. Recurrencia de Nefrolitiasis
15% 1 año
5% /año en los primeros 5 años
Recurrencia 38% 5 años
50% 10 años
80% en algún momento de la vida
Uribarri, J et al. Ann Intern Med 1989; 111:1006.
Borghi L et al .J Urol. 1996;155(3):839.

9. Cual es el Problemas de la Urolitiasis
Costo/Eficiencia vs Subestimación vs Desconocimiento
LIMITACIÓN DE ESTUDIOS – NO INSTAURACIÓN DE TRATAMIENTOS
Curso clínico asintomático en paciente sin FR de recurrencia
Disponibilidad de diagnostico rápido – Tto mínimamente invasivo

10. Urolitiasis
La visión del nefrólogo
• Cálculos asintomáticos son un hallazgo frecuente en la población
• Es una patología de manejo tanto de urología como de nefrología
• El paciente con el primer episodio de nefrolitiasis tiene los mismo
factores de riesgo metabólicos y de severidad de la enfermedad, que
un paciente con patología recurrente.
• Un paciente en un primer episodio de nefrolitiasis identificado, puede
tener otros cálculos y las imágenes deben ser cuidadosamente
revisadas en busca de los mismos.
Bansal AD et al Clin J Am Soc Nephrol. 2009;4(3):680.

11. Objetivo Diagnostico
• Identificar la etiología para poder establecer una terapia eficaz y
definir el pronostico
• Históricamente el enfoque diagnostico ha dependido de:
• Severidad
• Tipo de patología
• Existe historia familiar de Urolitiasis
• Es el primer episodio de Urolitiasis
• Es recurrente la Urolitiasis
• Existen factores de riesgo para recurrencia
Pak CY et al Am J Med. 1980;69(1):19

12. Objetivo Diagnostico
• Identificar la etiología para poder establecer una terapia eficaz y
definir el pronostico
• Históricamente el enfoque diagnostico ha dependido de:
• Severidad: Solo estudiamos la severa
• Tipo de patología: Si no se busca no lo podemos saber
• Existe historia familiar de Urolitiasis: No se le da importancia
• Es el primer episodio de Urolitiasis: Entonces no es problema
• Es recurrente la Urolitiasis: Los estudiamos a todos?
• Existen factores de riesgo para recurrencia? Se buscan?
Pak CY et al Am J Med. 1980;69(1):19

13. Urinarios
Volumen bajo
Citrato bajo
Calcio alto
Oxalato alto
pH alto
Anatómicos
Riñón en esponja
Riñón en herradura
Otras condiciones medicas
Hiperparatiroidismo primario
Gota
Obesidad
Diabetes Mellitus
Acidosis tubular renal distal
Enfermedad Inflamatoria intestinal
Cirugía bariática con mal absorción
Síndrome de intestino corto
Dieta
Baja en líquidos
Baja en calcio
Baja en potasio
Baja en fitato
Alta en oxalato
Alta en sucrosa
Alta en fructosa
Alta en vitamina C
Factores de Riesgo para Urolitiasis Cálcica

14. Moderado a alto riesgo de recurrencia
• Varones en de edad media con historia familiar de nefrolitiasis
• Antecedentes
• Diarrea crónica y/o Síndrome de malabsorción
• Cirugía intestinal o bariatica
• Fracturas patológicas
• Osteoporosis
• ITU
• Gota
• Pacientes con cálculos de cistina, acido úrico o estruvita
• Pacientes obesos o diabéticos.

15. Factores de Recurrencia
• Hiperparatiroidismo
• Acidosis Tubular Renal
• Cistinuria
• Hipercalciuria
• Oxaluria
• Uricosuria
• Hipocitraturia

16. Historia Clínica Enfocada en FR Nefrolitiasis
• HC sugiere condiciones subyacentes o estilos de vida
• Alto consumo proteico
• Exceso de vitamina C o suplementos de vitamina D
• Bajo consumo de líquidos
• Alimentos o medicamentos relacionados con nefrolitiasis

17. Urinarios
Volumen bajo
Citrato bajo
Calcio alto
Oxalato alto
pH alto
Anatómicos
Riñón en esponja
Riñón en herradura
Otras condiciones medicas
Hiperparatiroidismo primario
Gota
Obesidad
Diabetes Mellitus
Acidosis tubular renal distal
Enfermedad Inflamatoria intestinal
Cirugía bariática con mal absorción
Síndrome de intestino corto
Dieta
Baja en líquidos
Baja en calcio
Baja en potasio
Baja en fitato
Alta en oxalato
Alta en sucrosa
Alta en fructosa
Alta en vitamina C
Historia Clínica Enfocada en FR Nefrolitiasis

18. Dieta
FITATOS OXALATOS VITAMINA C FRUCTOSA SUCROSA
Semillas de cereales Espinaca Guayaba Vegetales Azúcar de mesa
Leguminosas Remolacha Pimiento rojo Frutas Remolacha
Tubérculos Acelga Uva Miel Miel
Hortalizas Cacao Papaya
Maní Pimiento Fresa
Maíz Germen de trigo Naranja

19. Análisis
Calculo & Composición de la orina
Subsecuente evaluación y manejo
Estudio de la Urolitiasis

20. Uroanálisis
• pH > 7.5 compatible con ITU
• pH < 5.5 compatible con acido úrico
• Sedimento Urinario
• Cristales de acido úrico y uratos amorfos (pH < 5.5)
• Cristales de fosfato de calcio (pH > 6.8%)
• Cristales de oxalato de calcio (pH)
• Cristales de cistina patognomónicos cistinuria
• Cristales de fosfato amónico de magnesio (estruvita) (pH > 7.5)
• Cristales de carbonato de calcio (apatita)
http://es.slideshare.net/JuanGutierrezpino/slideshelf#
https://es.wikipedia.org/wiki/Estruvita#/media/File:Struvite_crystals_dog_with_scale_1.JPG

21. Estudio del calculo
• Todos los cálculos deben ser estudiados para analizar su composición
• Acido úrico: Nefrolitiasis por acido úrico
• Cistina: Cistinuria
• Fosfato amónico de magnesio: Nefrolitiasis & ITU
• Fosfato de calcio (Hidroxiapatita): ATRD 1 o hiperPTH
• Oxalato de calcio: ??? Presentes en diferentes patologías.
Pak CY et al. Am J Med. 2003;115(1):26.

22. Cálculos Renales: Composición
Tipo Frecuencia (%)
Calcio 70 - 88
- Oxalato de Calcio 36 - 70
- Fosfato de Calcio 6 - 20
- Mixtos 11 - 31
Fosfato amónico de magnesio (estruvita) 6 - 20
Acido úrico* 6 - 17
Cistina 0.5 - 3
Miscelaneos 1 - 4
*Mediterráneo y Medio Oriente 75%

23. Estudio de la composición de la orina
• Volumen urinario
• Excreción de Calcio, Ac úrico, Citrato, Oxalato, Creatinina, pH, Sodio
• Realizar con su dieta, consumo de liquido y actividad física habitual
• Realizar dos tomas de orina de 24 horas
• Recolección uno a dos meses luego del episodio agudo
• Libre de dolor, obstrucción e infección
Hess B et al. Nephrol Dial Transplant. 1997;12(7):1362
Parks JH et al. J Urol. 2002;167(4):1607

24. Patologías subyacentes a Litiasis Cálcica
Patología Frecuencia (%)
HIPERCALCIURIA 60
- Absortiva tipo I 12
- Absortiva tipo II 17
- Renal 2
- No clasificable 19
HIPERURICOSURIA 36
HIPOCITRATURIA 30
HIPEROXALURIA 8
HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO 2
ACIDOSIS TUBULAR RENAL TIPO I 1

25. Cálculos Renales: Composición
Tipo Frecuencia (%)
Calcio 70 - 88
- Oxalato de Calcio 36 - 70
- Fosfato de Calcio 6 - 20
- Mixtos 11 - 31
Fosfato amónico de magnesio (estruvita) 6 - 20
Acido úrico* 6 - 17
Cistina 0.5 - 3
Miscelaneos 1 - 4
*Mediterráneo y Medio Oriente 75%

26. Imágenes
• TAC helicoidal simple
• Confirma diagnostico y posición – Cálculos residuales
• Cálculos de acido úrico son identificables
• Cálculos fosfato amónico y cistina radiopacos no tan densos
oxalato o fosfato de Calcio
• Nefrocalcinosis sugiere ATRD
• Cálculos coraliformes sugiere infección.

27. Urografía excretora
• Raramente usada en el diagnostico de litiasis
• Identificar anomalías responsables de litiasis
• Urotomografía contrastada provee información anatómica y
funcional

28. Adecuado manejo medico
Recurrencia de nefrolitiasis
Crecimiento de cálculos existente

29. Seguimiento
• Ultrasonido vs CT para detectar nuevos cálculos
• 1 - Cada año
• 2 - Cada dos a cuatro años
• 87% < 1 mm
• 76% 2-4 mm
• 60% 5-7 mm Expulsión espontanea
• 48% 7-9 mm
• 25% > 9 mm
Lotan Y et al. J Urol. 2004;172(6 Pt 1):2275.

30. 2 - Caso Clínico
• Varon de 30 años, residente en San Jerónimo (Ant), quien consulta por
cuadro de dolor cólico intenso que se inicia en región lumbar derecha, el
que posteriormente se localiza en el flanco ipsilateral y se irradia hasta
región inguinal y el testículo, se asocia con disuria intensa y orinas
francamente hematúricas, dice haber arrojado una pequeña “piedra” con
la que mejor totalmente la sintomatología. Es el primer episodio, tiene
antecedente de nefrolitiasis en dos hermanos, el padre y 1 primo
paterno, sin mas datos de importancia para la historia.
• Al examen físico paciente …………………………………………………………………….
•Cual es su impresión diagnostica?

31. PARA LLEVAR A CASA
• No subestime la sintomatología urinaria
• Siempre considere el estudio del paciente con nefrolitiasis
• Considere el seguimiento a pacientes con litiasis pequeña, sin
infección y sin evidencia de obstrucción
• Atención especial en nefrolitiasis asintomática
• Viajeros frecuentes
• Pacientes con enfermedad neurológica
• Pacientes con anomalías de la vía urinaria
• Pacientes con riñón único

32. Muchas Gracias
mauricio_uribe@baxter.com