Este documento describe los conceptos y mecanismos de la neuroprotección. Define la neuroprotección como medidas destinadas a proteger el tejido cerebral de la cascada de eventos perjudiciales desencadenados por la isquemia. Explica que la isquemia cerebral activa una cascada bioquímica que incluye la liberación de neurotransmisores excitatorios, aumento del calcio intracelular, y producción de radicales libres, lo que eventualmente conduce a la muerte neuronal. Finalmente, discute posibles estrategias neuroprotectoras como hipotermia,

1. PROTECCION
CEREBRAL
Dr Alfredo Hijar Ruiz
Hospital Nacional¨Edgardo Rebagliati Martins
2007

3. ¿Qué es Neuroprotección?
Conceptualmente se refiere a alguna
medida profiláctica que es iniciada
antes o concomitantemente con un
insulto hipóxico o isquémico para
incrementar la tolerancia neuronal y
mejorar su supervivencia “
Current Opinión in Anaesthesiology 2001

4. …medidas destinadas a proteger al tejido
cerebral de la cascada de eventos
perjudiciales (bioquímicos, genéticos y
moleculares) desencadenados por la
isquemia…
Yépez M.S, Rev neurol 2001; 32(3):259-66
..estrategia terapéutica destinada a actuar
sobre los eventos bioquímicos y
metabólicos de la isquemia de manera que
se prevea la muerte neuronal…
Devuyst G et al. Curr Opin Neurol 1999; 282:2003-11

5. …bloqueo de la cascada isquémica ….para
evitar o retrasar la evolución hacia la muerte
celular.
Matias-Guiu J. et al Sintexlatino; 1998

6. ...el tratamiento neuroprotector está ideado para
interferir con una cascada de eventos celulares
que producen la muerte celular: Liberación
de neuro-transmisores excitatorios, aumento
de calcio, producción de productos tóxicos que
incluyen óxido nítrico, radicales libres y
activación de fosfolipasas.
Tratado de Medicina Crítica y Terapia
Intensiva Shoemaker w, 4ta Ed. 2002 pp
1855

7. Fisiopatologia

9. Ventana de Reperfusión
Periodo posterior a un evento
isquémico, en el cual si se restaura la
circulación puede lograrse una
recuperación total de la función
neurológica

10. Ventana de
Neuroprotección
Es el periodo de tiempo durante el cual
una medida neuroprotectora puede
reducir o impedir el daño cerebral
causado en primera instancia por la
isquemia, seguida de la reperfusión
tardía

11. La isquemia cerebral no es un evento
único sino un PROCESO, como tal es
posible modificar su curso y alterar el
resultado final. De modelos
experimentales, se desprende que las
intervenciones deben ser llevadas a cabo
a la brevedad, idealmente en los minutos
que siguen a la oclusión arterial.

13. Correlación entre FSC y sus
efectos
Valores normales
Valores límites
Isquemia evidente
Penumbra isquémica
EEG isoeléctrico
Signos de daño de
membrana
Efectos
Mayor de 50
22 – 50
15 - 22
6 – 15
Menor de 6
FSC (ml/100gr/min.)

14. Ocurre con flujo < 15ml/100gr/min.
Existe falla eléctrica pero no iónica
Ocurre en zona circundante a un infarto
Se sostiene por circulación colateral
Penumbra Isquémica

15. Penumbra Isquémica
El flujo es inadecuado para una función
celular normal pero adecuado para que el
tejido se recupere
Si se mantiene por 3-4 horas el daño se
vuelve estructural y funcional
El estado de compromiso de estas áreas
se puede mejorar con intervención
temprana

16. IMPORTANCIA
Neuronas se recuperan si FSC se
restaura.
30 min centro necrotico pequeño.
120 min centro necrotico grande.
7 horas penumbra desaparece

17. Bajo C.N. el cerebro utiliza O2 y glucosa para
la producción de energía.
La Isquemia acelera la deplección de O2 y la
fosforilación oxidativa
El ATP se depleta en 4 min. de iniciada la
isquemia
Se activa mecanismos anaeróbicos
El lactato y el H+ citosólico se incrementan
Resultado: ACIDOSIS

18. PRINCIPALES EVENTOS
BIOQUÍMICOS EN LA CASCADA
ISQUÉMICA
Inhibición en la síntesis proteica
Depresión de las reservas de energía
intracelular
Despolarización de la membrana celular
Liberación de potasio (K+) intracelular.
Liberación de neurotransmisores

19. PRINCIPALES EVENTOS
BIOQUÍMICOS EN LA CASCADA
ISQUÉMICA
Entrada de Ca2+ a la célula
Compromiso metabólico celular, lo cual
produce:
Peroxidación lipídica
Acidosis

20. RESULTADO FINAL :
DESTRUCCIÓN NUCLEAR Y LA
MUERTE NEURONAL.

23. Barbituricos
Investigaciones en animales han establecido su beneficio potencial en
la isquemia focal transitoria.
Propiedades:
- conducción de canales de Na++
- entrada de Ca++ intracelular
- actividad GABAérgica y el AMPc
- toxicidad del Glutamato
- formación de Radicales libres
- Toxicidad de NO ; Inhibe Apoptosis
* No hay demostración definitiva de neuroprotección en humanos

24. Barbituricos
Reduce el consumo metabólico regional de 02
(CMRO2, valor normal de 3 ml / 100 g / min. )
Logra aumentar el flujo a las zonas isquemias
(efecto Robin Hood).
Actúa sobre el metabolismo de los ácidos
grasos libres y radicales libres favorablemente.
Suprime los ataques convulsivos

25. Barbituricos
Disminuye la actividad metabólica cerebral
Disminuye progresivamente la actividad EEG
Reduce la frecuencia de la depleción de ATP
EEG es isoelectrico consumo de enegia
disminuye 50%

26. Agentes Anestesicos
Depresión progresiva del EEG al igual que los
barbitúricos con 1.5 a 2 MAC.
Metabolismo cerebral disminuye al 50 %
cuando el EEG es isoelectrico
Menos depresión cardiaca.
Eliminación mas rápida al final de la cirugía

27. Propofol
Propiedades :
Modulación de receptores GABA
Efecto antioxidante
Inhibición de Apoptosis :
Previene la peroxidación lipídica

28. Propofol
Disminuye el FSC y la PIC.
La autorregulación cerebral y la respuesta
vascular al CO2 están conservadas.

29. Gelb Adrian Aneste..2002
Propofol
Intralipid
Propofol

30. Gelb Adrian Anesthe..2002

31. Chira Adembri; Anest..,
2006

32. Chiara Adembri Anest.
.2006

33. Toner;Jour Anesth..2001
SEVOFLURANO

34. Toner; Jour Anes 2001
SEVOFLURANO

35. Toner; Jour Anes 2001
SEVOFLURANO

36. HIPOTERMIA
1 grado centígrado 5 a 7 %
37 a 35 15 a 20 %.
Supresión de la liberación de glutamato
Reduce la salida de calcio.
Aumenta la liberación de GABA durante
la isquemia.

37. Todd ; NEJM 2005 Vol 352

38. Todd ; NEJM ;2005

39. Todd; NEJM 2005

40. IHAST-2
Todd M and the IHAST-investigators (2005)
0
20
40
60
80
good
outcome
moderate
disability
severe
disability
vegetative dead
%
normothermia
hypothermia
n=501
n=499

41. Hoffman, William . Comparison of the
Effect of Etomidate Anesthesiology
1998
Etomidato
Menor depresión cardiovascular
0.3 mg/kg de etomidato supresión de onda en menos
de 2 minutos
Reduce el CMR para glucosa y oxigeno
Disminuye el FSC , CMRO , PIC
Inhibe la liberación de NT excitatorios.
Oclusión temporal en centro especializado de rutina
Supresión adrenocortical
Comitos
Vehiculo propyleno glicol

42. Ketamina
Bloquea de forma no competitiva el
receptor NMDA.
Inhibe el flujo de Calcio iniciado por el
glutamato
S Ketamina mayor afinidad por los
receptores MNDA

43. S(+)-ketamine and brain
protection
control S(+)-ketamine
(0.25 mg)
S(+)-ketamine
(1.0 mg)
Reeker W: Can J Anaesth (2000)

44. MECANISMOS POTENCIALES DE
PROTECCION CEREBRAL
Disminuir metabolismo cerebral.
Aumentar FSC.
Control de temperatura.
Inhibir la liberacion de NT excitatorios.
Mejorar la lberacion de NT inhibitorios.

45. MECANISMOS POTENCIALES DE
PROTECCION CEREBRAL
Bloquear salida de Ca
Disminuir la formación de oxido nítrico
Prevenir la apoptosis.
Impedir la salida de Ca y Na

46. Antagonista de calcio
Nimodipino en ratas disminuye zonas de
penumbra pero no de infarto.
Aumenta metabolismo de glucosa en zona de
penumbra entonces menos ac láctico.
No altera función plaquetaria ni pruebas de
coagulación.
Prevención del vaso espasmo

47. LIDOCAÍNA.
Bloqueo de canales de Na++
Na++ intracelular
Preserva el ATP
Suprime la depolarización
Limita el de Ca++ intracelular
Glut extracelular

48. Benzodiazepinas
Su potencial para neuroprotección
depende fundamentalmente de su
capacidad para incrementar la
neurotransmisión GABAérgica

49. Benzodiazepinas
No son tan potentes como los barbitúricos
Depresión máxima de 25 a 30 %
metabolismo cerebral
No produce EEG isoelectrico

50. Por qué no funcionan las estrategias
neuroprotectivas?
Los modelos animales.
Los marcadores específicos.
Los mecanismos de Injuria.
Las comorbilidades.
El momento del uso de la estrategia
neuroprotectiva.
La información psíquica.

51. GRACIAS!