Sesion20101015

Ana Fuentes Rozalén
MIR 2 Obstetricia y Ginecología
CHUA
NEUROPROTECCIÓN FETAL
CON SULFATO DE MAGNESIO

JUSTIFICACIÓN
Nelson y Grether, 1995:
Estudio de casos y controles.
Casos: Nacidos < 1500 gr con parálisis cerebral.
Controles: Nacidos < 1500 gr sanos de la misma población.
El sulfato de magnesio durante el trabajo de parto se asoció con
una disminución del riesgo de parálisis cerebral (OR 0.14; IC
95%: 0.05-0.51)
Nelson y Grether. Can magnesium sulfate reduce the risk of cerebral palsy in very low birth weight infants) Pediatrics 95: 263, 1995.

JUSTIFICACIÓN
1995 y 2002:
Estudios observacionales con resultados heterogéneos.
Reducción de parálisis cerebral con el uso de sulfato de
magnesio (Hauth 1995; Schendel 1996; Wiswell 1996).
Reducción de hemorragia intracraneana (Finesmith 1997; Perlman
1994; Wiswell 1996).
No beneficio del sulfato de magnesio (Canterino 1999; Kimberlin
1998; Paneth 1997; Weintraub 2001).
Los estudios observacionales no pueden ser la
base para un cambio en la práctica clínica

OBJETIVO
Evaluar la efectividad del sulfato de magnesio
como neuroprotector administrado a pacientes con
Riesgo de Parto Prematuro

PARTO PRETÉRMINO.
Epidemiología
Entre la semana 22 – 37 (FIGO. OMS).
Europa: 5-9 %.
España: 6.94% de las gestaciones.
Disminución de los nacidos entre la semana 32-36.
Aumento de la incidencia de nacidos < 32 semanas.
69% de la mortalidad perinatal.
Aumento de la mortalidad y morbilidad a < edad
gestacional.
G.Merlo.2006. Cap 38. Parto pretérmino. Obstetricia. 5ª Edición. Elsevier España.
Documentos Consenso SEGO.

PARTO PRETÉRMINO.
Epidemiología
RN < 37 Semanas:
2007: 350 (10.46%)
2008: 369 (10.54%)
2009: 296 (11.52%)

PARTO PRETÉRMINO.
Epidemiología
EG RN %
<28 24 6,85%
28-31 29 8,20%
32-36 297 84,80%
2007 2008
EG RN %
<28 15 4,05%
28-31 53 14,32%
32-36 302 81,62%
EG RN %
<28 19 6,98%
28-31 30 11,03%
32-36 223 81,98%
2009

PARTO PRETÉRMINO.
Clasificación.
Según su origen:
Espontáneo (50%)
Rotura prematura de membranas pretérmino
(25%)
Yatrogénico (25%)
Según la maduración fetal (edad gestacional):
Prematuridad extrema: < 28 semanas.
Prematuridad moderada: 28-31 semanas.
Prematuridad leve: 32-36 semanas (80%).
Bajo Arenas J.M. et al. Cap 51. Parto pretérmino y prematuridad. Fundamentos de Obstetricia. SEGO.

PARTO PRETÉRMINO.
Morbilidad.
Inmadurez pulmonar (SDR).
Disfunciones neurológicas
Hemorragia intra ventricular.
Parálisis cerebral.
Retardo psíquico.
Epilepsia.
Ceguera o sordera.
Infecciones.
Alt. Metabólicas.
Alt. Coagulación y anemia.
Enterocolitis necrotizante.

PARTO PRETÉRMINO. Manejo.
Diagnóstico correcto y precoz.
Tocolíticos.
Prevención inmadurez pulmonar.
Corticoides
Obstetricia de Williiams. Cápitulo 36. Parto Pretérmino. Páginas 864-873.

PARTO PRETÉRMINO.
Corticoides.
Supuso un hito en la prevención del PP.
Tocolíticos: retrasar el parto durante el
tratamiento con corticoides (24-48 horas).
El uso de tocolíticos no ha disminuido las tasas
de prematuridad.
La corticoterapia ha disminuido el riesgo de
SDR y favorece la acción del surfactante
sintético tras el nacimiento.
Disminuyen la probabilidad de hemorragia
intraventricular.

PARTO PRETÉRMINO.
¿Posibilidad de disminuir las
secuelas de la inmadurez
neurológica antes del nacimiento?

PARTO PRETÉRMINO.
Secuelas Neurológicas.
No descenso de secuelas neurológicas en los RN
pretérmino.
o Supervivencia RN de muy bajo peso ( grandes
pretérmino).
Inmadurez SNC.
Hemorragia intraventricular.
Pretérminos de muy bajo peso: 10% parálisis
cerebral.

SULFATO DE MAGNESIO
(So4Mg)
Muy conocido en Obstetricia.
Prevención y manejo de ECLAMPSIA:
Bloqueo de entrada de Calcio en la neurona a través del canal de
glutamato.
Concentración plasmática de 4-7 meq/ l para evitar convulsiones.

SULFATO DE MAGNESIO
TOCÓLISIS:
Concentración plasmática de 8-10 meq/l.
Bloqueo de entrada de Ca++ en la célula miometrial:
disminución de la contractilidad uterina.
En España no está aprobado su uso como tocolítico.
No recomendado como tocolítico en las últimas
revisiones.
Crowther CA, Hiller JE, Doyle LW Sulfato de magnesio para prevenir el nacimiento prematuro en la amenaza de trabajo de parto
prematuro (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en:
http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

SULFATO DE MAGNESIO
Efectos secundarios:
Náuseas y vómitos.
Palpitaciones.
Cefalea.
Edema pulmonar (raro)

SULFATO DE MAGNESIO
Efectos secundarios:
Intoxicación:
Pérdida de reflejos rotulianos (10 meq/l)
Depresión respiratoria (>10 meq/l)
Paro respiratorio (12 meq/l).
Tratamiento de la intoxicación:
o Gluconato cálcico 1gr. Iv.
o Suspensión de sulfato de magnesio adicional.
o En caso de paro respiratorio: intubación y ventilación
mecánica.

SULFATO DE MAGNESIO.
Neuroprotección fetal
Posible mecanismo de acción:
Hipoxia liberación de glutamato daño cerebral
El So4Mg bloquea la liberación excesiva de glutamato en
el canal de calcio.

2002 (EE.UU.)
1995-1997: 149 mujeres con trabajo de parto 25-33 semanas.
Dilatación < 5 cm: Tocólisis con sulfato de magnesio u opción
tocolítica al azar (no cegamiento).
Dilatación > 5 cm: Sulfato de magnesio como neuroprotector o
placebo.
Resultados:
Aumento de mortalidad en el brazo tocolítico tratado con magnesio.
No se encontraron diferencias significativas en los resultados sobre
parálisis cerebral.
Mittendorf R, Dambrosia J, Pryde PG, Lee KS, Gianopoulos JG, Besinger RE, et al. Association between the use of
antenatal magnesium sulfate in preterm labor and adverse health outcomes in infants. American Journal of Obstetrics
and Gynecology 2002; 186(6): 1111-8.

2003 (Australia)
1996-2000: 1062 mujeres < 30 sem. con previsión de parto en 24
horas.
50% recibieron sulfato de magnesio como neuroprotector (4 g en 20
min y 1g/hora hasta 24 horas o hasta el parto).
50% placebo de suero fisiológico.
Seguimiento de los recién nacidos hasta los 2 años.
Resultados:
No diferencias en las tasas de mortalidad.
Disminución de disfunción sustancial motora gruesa.
Crowther CA, Hiller JE, Doyle LW, Haslam RR for the Australasian Collaborative Trial of Magnesium Sulphate
(ACTOMgS)4) Collaborative Group. Effect of magnesium sulfate given for neuroprotection before preterm birth. JAMA
2003; 290(20): 2669-76.

2006 (Francia)
573 mujeres < 33 semanas con parto esperado en 24 horas.
4 gr. Sulfato de magnesio IV o placebo durante 30 min. (asignación
al azar).
Evaluación de la lesión de la sustancia blanca del lactante
diagnosticada por ecografía craneal.
Resultados:
No diferencias en las tasas de mortalidad.
Disminución de disfunción motora gruesa con sulfato de magnesio.
Marret S, Marpeau L, Zupan-Simunek V, Eurin D, Lévêque C, Hellot MF, et al. Magnesium sulfate given before very-preterm
birth to protect infant brain: the randomized, controlled PREMAG trial. BJOG: an international journal of obstetrics and
gynaecology 2007; Vol. 114, issue 3: 310-8.

2006 (Internacional)
1998-2001.
10141 mujeres con preeclampsia (no necesidad de sulfato de
magnesio).
4 gr. Sulfato de magnesio IV o placebo durante 30 min. (asignación
al azar).
Evaluación de resultados morbilidad materna
Morbilidad fetal como resultado secundario.
Resultados:
No diferencias en la morbilidad ni mortalidad materna.
No diferencias en la mortalidad neonatal.
Seguimiento de recién nacidos heterogéneo.
Beneficios en disfunción motora gruesa.
Magpie Trial Follow Up Study Collaborative Group. The Magpie Trial: a randomised trial comparing magnesium sulphate with
placebo for pre-eclampsia. Outcome for children at 18 months. BJOG: an international journal of obstetrics and gynaecology 2007;
114(3): 289-99.

2008(EE.UU)
EEUU (20 centros).
2241 mujeres en semana 24-32 con riesgo de parto prematuro.
Sulfato de magnesio IV 6 g/20 min.
Placebo de suero fisiológico.
Mortalidad al año.
Parálisis cerebral a los 2 años.
Resultados:
No diferencias en mortalidad.
Reducción de parálisis cerebral moderada-severa en el grupo de
magnesio.
Rouse D, Hirtz D, Thom E, Varner M, Alexander J, Spong C, Mercer B, Iams J, Wapner R, Sorokin Y, Harper M, Thorp J,
Ramin S, Malone F, Carpenter M, Miodovnik A, Moawad A, O'Sullivan M, Peaceman A, Hankins G, Langer O, Caritis S,
Roberts J. Magnesium sulfate for the prevention of cerebral palsy. New England Journal of Medicine 2008; 359: 895-905.

RESULTADOS:
Administrar sulfato de magnesio a las mujeres con
riesgo de parto prematuro mejora las probabilidades
de supervivencia sin parálisis cerebral.
Riesgo absoluto para los expuestos: 3,7%.
Riesgo absoluto para los no expuestos: 5,4%.
NNT :63 (IC 95%: 43-87).
Los subgrupos objetivo neuroprotector son los únicos
que muestran diferencias significativas en la reducción de
parálisis cerebral.
Lex W Doyle, Caroline A Crowther, Philippa Middleton, Stephane Marret, Dwight Rouse. Sulfato de magnesio en mujeres en
riesgo de parto prematuro para la neuroprotección del feto (Revision Cochrane traducida). En: Biblioteca Cochrane Plus 2009
Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library,
2009 Issue 1 Art no. CD004661. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

RESULTADOS:
Beneficio neuroprotector del sulfato de magnesio en
disfunción motora gruesa sustancial en tres ensayos
(Crowther 2003; Magpie 2006; Rouse 2008).
Lex W Doyle, Caroline A Crowther, Philippa Middleton, Stephane Marret, Dwight Rouse. Sulfato de magnesio en
mujeres en riesgo de parto prematuro para la neuroprotección del feto (Revision Cochrane traducida). En: Biblioteca
Cochrane Plus 2009 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com.
(Traducida de The Cochrane Library, 2009 Issue 1 Art no. CD004661. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

RESULTADOS:
No se encontraron diferencias significativas en el
riesgo de otras deficiencias neurológicas:
Retraso del desarrollo o déficit intelectual.
Ceguera.
Sordera.
Discapacidades neurológicas graves.
Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane
Library, 2009 Issue 1 Art no. CD004661. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

RESULTADOS:
No se encontraron diferencias en la mortalidad
pediátrica (fetal y posterior).
Mayor tasa de efectos secundarios en mujeres
tratadas con sulfato de magnesio que con placebo.

RESULTADOS:
Limitaciones en el seguimiento a largo plazo:
Sólo 2 estudios se diseñaron para evaluar los efectos neurológicos
a largo plazo como resultado primario. (Crowther 2003 y Rouse
2008).
Evaluación sólo hasta los 2 años cuando el diagnóstico todavía no
es seguro.
Necesidad de evaluación al menos hasta la edad escolar.

RESULTADOS: Análisis de subgrupos:
Cuando el objetivo fue neuroprotección: reducción
significativa de parálisis cerebral a favor del grupo
magnesio (RR 0,85, IC del 95%: 0,74 a 0,98; cuatro ensayos, 4 446 neonatos) y
reducción de la disfunción motora gruesa sustancial
(RR 0,60, IC del 95%: 0,43 a 0,83; tres ensayos, 4 387 niños).
Para los cinco estudios que reclutaron mujeres < 34
semanas hubo una reducción del riesgo de parálisis
cerebral (RR 0,69, IC del 95%: 0,54 a 0,88; cinco ensayos, 5 357 neonatos).

Para los estudios con cualquier dosis de carga y
cualquier dosis de mantenimiento hubo una
reducción significativa de la parálisis cerebral, en
gran parte debida a los resultados de Rouse 2008.
Para el ensayo donde se permitió el retratamiento
(Rouse 2008) la parálisis cerebral mostró una
reducción significativa con el magnesio.

Sería interesante realizar un metaanálisis con los
resultados de algunos subgrupos:
o Edad gestacional.
o Dosis de sulfato de magnesio.
o Embarazo único o múltiple…
Se necesitan estudios que evalúen quién debe recibir
la medicación, en qué momento, dosis, mantenimiento
o reetratamiento.

ACOG:
Ningún ensayo encuentra diferencias significativas en su
resultado primario.
Evidencia de beneficio del uso del sulfato de magnesio
en mujeres con riesgo de parto prematuro para reducir el
riesgo de parálisis cerebral.
Se deben realizar guías específicas (criterios de inclusión,
dosis, momento de tratamiento...).
ACOG, Society for maternal-fetal Medicine. Committee Opinion No.455: Magnesium sulphate before
anticipated preterm birth for neuroprotection.Obstet Gynecol.2010 Mar;115(3):669-71.

National Clinical Practice Guidelines
Clinical recommendations Grade of recommendation
In women at risk of early preterm* imminent#
birth, use magnesium sulphate for A
neuroprotection of the fetus, infant and child:
*When gestational age is less than 30 weeks. B
#When early preterm birth is planned or
definitely expected within 24 hours. (When birth A
is planned, commence magnesium sulphate as
close to four hours before birth as possible.)
· Intravenously with a 4g loading dose (slowly
over 20-30 minutes) and 1g per hour
maintenance dose via IV route, with no C
immediate repeat doses. Continue regimen
until birth or for 24 hours, whichever comes
first.
· Regardless of plurality (number of babies in B
utero).
· Regardless of the reason women (at less
than 30 weeks gestation) are considered to B
be at risk of preterm birth.
· Regardless of parity (number of previous
births for the woman). B
· Regardless of anticipated mode of birth B
· Whether or not corticosteroids have been B
given.
The Antenatal Magnesium Sulphate for Neuroprotection
Guideline Development Panel. Antenatal Magnesium
Sulphate Prior to preterm Birth for neuroprotection of the
fetus. National Clinical Practice Guidelines 2010 Feb.

CONCLUSIONES
El parto pretérmino constituye un problema
socioeconómico a nivel mundial.
Las principales secuelas en los recién nacidos son las
derivadas de la inmadurez pulmonar y cerebral.
Importancia del uso sistemático de corticoides para
maduración pulmonar fetal.
Los datos sugieren que el tratamiento prenatal con
sulfato de magnesio en el riesgo de parto prematuro
disminuye las complicaciones neurológicas.

CONCLUSIONES
Se deben realizar estudios que evalúen a los recién
nacidos más a largo plazo (en la edad escolar).
Necesitamos estudios que comparen la dosis, pacientes a
tratar, momento de administración y si se requiere
tratamiento de mantenimiento.
Evaluar diferentes estrategias para disminuir los efectos
secundarios.

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