Plan de cuidados al paciente neurocrítico

PLAN DE CUIDADOS
AL PACIENTE
NEUROCRÍTICO
Marian Pérez Iglesias
Coordinadora de Cuidados Intensivos .Hospital Juan Ramón
Jiménez

Objetivos Generales
• - Dar a conocer los cuidados necesarios para un paciente con Enfermedad Cerebro Vascular.
(Atención de Enfermería)
• - Enseñar las posibles complicaciones más habituales en pacientes con ACV y cómo evitarlas.
(Prevención)
• - Dar a conocer los posibles factores de riesgo y maneras de evitarlos o prevenir algunos de
ellos.
• - Enumerar los principales diagnósticos de Enfermería (NANDA) más habituales en un
paciente con ACV.
Objetivos Específicos
• - Estudio de Caso en un paciente con Accidente Cerebro Vascular (ACV)
• - Presentar una herramienta protocolizada útil para la formación de profesionales respecto
a la atención de pacientes que han sufrido un ictus o ACV.

 Accidente cerebrovascular AVC.
 TCE ( traumatismo craneoencefálico).
Post - preoperatorio de neurocirugía.
Edema cerebral de cualquier otra causa.
PACIENTE NEUROCRÍTICO

VALORACIÓN FOCALIZADA
Evaluar su independencia para las actividades básicas de la
vida diaria (ABVD)
Barthel
* previo
0-20 Dependencia total
21-60 Dependencia severa
61-90 Dependencia moderada
91-99 Dependencia escasa
100 Independencia

Valoración neurológica al
ingreso
1.NIVEL DE CONCIENCIA.
La puntuación de la escala oscila
de 3 a 15 puntos. Se anota la
mejor respuesta.
Se deben desglosar los tres
componentes (AO+RV+RM).
TCE grave 3-8 ptos.
TCE moderado 9-13 ptos.
TCE leve 14-15 ptos
puntuación < 8 puntos COMA.

Valoración neurológica
continuada
Durante todo el proceso de
recuperación adaptando a cada fase
el nivel de vigilancia.
*Anotar RECOMENDACIONES
ESCALA GLASGOW

VALORACIÓN DE
PUPILAS
C/h
cambio de FC, TA
cambio en la dinámica respiratoria.
cuando
observan ambos ojos y luego cada uno por separado
Representada por letras
como
1ª letra: simetra
I…. Isocoria.
A…. Anisocoria .
2ª 3ª letra: Reflejo fotomotor.
NR Normorreactiva
AR Arreactiva
Tamaño: 1º pupila dcha.
2º pupila izda.
VALORACIÓN NEUROLOGICA

1. VALORACIÓN DE
PUPILAS
 tamaño,
simetría
reactividad a la luz
ESCALA GLASGOW
3…..Miótica
3-4…………….Media
Mayor de 4…………..Midriática
*paciente intubado, sedado y relajado, la
exploración de las pupilas se convierte casi en la única
exploración neurológica posible.
ANISOCORIA. asimetría a la
diferencia mayor de 1mm de
diámetro entre las dos pupilas
Pupila fija la que tras estímulo
luminoso se contrae menos de 1mm

P.MIDRIÁTICAS Y ARREACTIVAS
AUMENTO DE PIC
URGENCIA
VITAL
avisar al
médico y TAC

VALORACIÓN
FUNCIÓN MOTORA
P concientes
P. inconscientes
Fuerza muscular.
Tono muscular.
Postura.
Coordinación.
Reflejos.
Movimientos oculares
presencia o ausencia de:
 movimientos espontánea
 respuesta a estímulos
dolorosos.

VALORACIÓN NEUROLOGICA
VALORACIÓN
SENSITIVA
No es de gran utilidad
en momentos de
urgencia.
Es una valoración más
completa.
Se explorarán los 12
pares craneales.

VALORACIÓN
DE
NECESIDADES
Valoración focalizada. Dirigida hacia el perfil
de p. neurocrítico.
Necesidades que habitualmente se
presentan alteradas y de las que va a
depender en gran medida los cuidados
más urgentes del paciente.

VALORACIÓN DE
NECESIDADES
1. Respiración.
1.1 Patrón respiratorio: FR, musculatura utilizada, movimientos y
simetría torácica.
- Patrones respiratorios anómalos habituales en P. N.
• Kussmaul. Taquipnea con respiraciones profundas y
laboriosas.
• Respiración apnéusica: Pausa inspiratoria.
• Cheyne-stokes: apnea-respiración profunda-apnea.
• R. neurógena central: Taquipnea con respiraciones profundas
y regulares.
• R. atáxica de Biot: Desorganización total. = daño bulbar.
I
N
T
U
B
A
C
I
Ó
N

1. Respiración II.
1.2.- Permeabilidad de vía aérea: presencia de secreciones y
características .
1.3.- Coloración de piel y mucosas
VALORACIÓN DE
NECESIDADES

VALORACIÓN
DE
NECESIDADES
2.- Alimentarse e hidratarse.-
Valorar el estado nutricional y la capacidad deglutoria
previo a administrar alimentos o líquidos orales.
Vigilar el aspecto de los dientes, cavidad oral.
Patrón: - Presentan un hipercatabolismo.
- Importante pérdida proteica.
El cerebro es un gran consumidor de energía.
* El inicio precoz de la nutrición (dentro de las primeras 36
horas) mejora el pronóstico de los pacientes críticos.

3.- Eliminación.
• características de la orina:
Aspecto,frecuencia,cantidad, olor, concentración.
¿Incontinencia?
• características de las heces:
Aspecto,frecuencia,cantidad.
Protocolo de prevención de estreñimiento
¿Incontinencia?
VALORACIÓN
DE
NECESIDADES

• 4.- Evitar peligros.
Valorar conductas de riesgo, intentos de autoextubación,
movimientos violentos,… mediante la ESCALA RASS de
sedación-agitación.
• 4 Combativo
• 3 Muy agitado
• 2 Agitado
• 1 Inquieto
• 0 Despierto y tranquilo
• -1Somnoliento
• 2,-3 y -4 Sedación ligera,media y profunda
• -5 Coma
VALORACIÓN
DE
NECESIDADES

5.- Moverse y mantener una postura
adecuada.
• Tolerancia a la actividad y a las movilizaciones.
• Vigilancia de la alineación corporal imprescindible.
• V. de n. sedación/ coma (escalas, stma BIS, otros
datos como hiperTA, taquicardia, desadaptación
respiratoria, PIC.
VALORACIÓN
DE
NECESIDADES

6.- Mantener una temperatura adecuada.
- Control de Tª en fase aguda C/h.
* Importante el mantenimiento de la normotermia
(Tª central ≤ 37 ºC). La hipertermia aumenta el
metabolismo cerebral (especialmente el consumo
metabólico de oxígeno) y en consecuencia el flujo
sanguíneo cerebral elevando la PIC.
VALORACIÓN
DE
NECESIDADES

7.- Higiene e integridad cutánea.
- Valoración de riesgo de deterioro de la integridad
cutánea Escala consensuada (Braden, Norton, EMINA).
Al ingreso y S/P cada 48 h.(Prevención UPP)
- Perfil del paciente es riesgo medio- alto de deterioro de
la integridad cutánea.
VALORACIÓN DE
NECESIDADES

8.- Comunicarse.
- Valoración de lesiones (Hª médica) que afectan a la
comunicación (Afasia y Disartria).
- V. presencia de dispositivos que dificultan la
comunicación (TOT…):Comunicación no Verbal
VALORACIÓN
DE
NECESIDADES

Otras necesidades que pueden o no estar alteradas y que no
comprometen inicialmente la vida del paciente, pero que es preciso
valorar:
- Vestirse y arreglarse.
- Dormir y descansar.
- Creencias y valores.
- Trabajar y realizarse.
- Actividades recreativas.
- Aprender (Nivel de conocimientos y
capacidades).
VALORACIÓN
DE
NECESIDADES

P. DE
COLABORACIÓN.
INTERVENCIONES ACTIVIDADES
AUMENTO DE LA
PIC, secundario a
tumor, edema cerebral,
hemorragia, etc.
0844. Cambio de
posición: paciente
neurológico.
1878. Cuidados del
catéter de drenaje
ventricular.
2550. Mejora de la
perfusión cerebral.
6680. Monitorizar
signos vitales.
2590. Monitorización
de la PIC y PPC.
-Elevar cabecera entre 30-45º con el objetivo de facilitar el retorno venoso cerebral,
disminuyendo así la PIC.
-Asegurar una correcta alineación corporal. Se alinea el cuello, asegurando su posición
neutra y evitando rotaciones, hiperflexiones o hiperextensiones de la columna cervical que
se traducen en elevaciones da la PIC.
-Comprobar que la fijación del lTOT no comprime a venas yugulares, dificultando su
drenaje.
-Asegurar que el tope final de la cama (cuya función es evitar el pie equino) no ejerce
presión contra los pies del paciente, ya que aumentaría la presión intraabdominal,
intratorácica y en consecuencia la PIC.
- Evitar maniobras de Valsalva.
- Administrar sedación si fuera necesario.
-Notificar al medico si la PIC aumenta o no responde al tratamiento.
-Intentar evitar el pie equino corrigiendo la posición de los pies. *actividad de psotura
Alteraciones del
NIVEL DE
CONCIENCIA Y
COMA
neurológica
6654. Vigilancia:
Seguridad.
-Valoración neurológica c/h o según estado del paciente.
-Vigilar las tendencias en la escala de Glasgow.
-Monitorizar PIC y PPC.
CONVULSIONES 2690. Precauciones
contra las
convulsiones.
2680. Manejo de las
convulsiones.
-Mantener un dispositivo de aspiración a pié de cama. Actividad de prevención de aspiración
-Mantener ambú a pié de cama.
-Mantener vía aérea bucal o nasofaríngea a pié de cama.
-Mantener barandillas elevadas. Actividad de seguridad del pacinete
-Administrar medicación prescrita.
-Registrar características del ataque:partes corporales implicadas,actividad
motora,progresión del ataque y duración.

P. DE
COLABORACIÓN.
ALTERACIÓN
DEL PATRÓN
RESPIRATORIO.
3320. Oxigenoterapia.
3390. Ayuda a la
ventilación.
de la respiración
(características de la
respiración y control
gasometría)
3140. Manejo de la vía
aérea fisiológica
3180.Manejo de las v.
aéreas artificiales..
3300. Ventilación
mecánica.
-Mantener permeabilidad vía aérea.
-Observar si hay fatiga muscular respiratoria.
-Realizar fisioterapia torácica si está indicado.
-Controlar lecturas de ventilador.
-Proporcionar humidificación del 100% al gas /aire inspirado.
-Mantener inflado el dispositivo endotraqueal y comprobarlo durante la
ventilación,cambios posturales y durante y después de la alimentación.
-Vigilar la eficacia de la ventilación mecánica sobre el estado fisiológico y
psicológico del paciente.Desadaptación.
RIESGO DE
ASPIRACIÓN.
3200. Precauciones
para evitar la
aspiración.
1860. Terapia de
deglución.
1056. Alimentación
enteral por sonda.
-Vigilar el nivel de consciencia ,reflejo tusígeno y capacidad deglutoria (test de
agua?.
-Mantener el dispositivo traqueal inflado y el equipo de aspiración
disponible.
-Colocación lo más incorporado posible 45º - 60º durante la alimentación.
-Insertar SNG ,nasoduodenal o nasoyeyunal cuando sea necesario.
-Comprobar posición de la sonda nasogástrica (C/turno).
-Alimentación S/ prescripción y protocolo
RIESGO DE
INFECCIÓN por
catéteres y drenajes
6550. Protección
contra las infecciones.
-Observar signos y síntomas de infección sistémica y loicalizada.
-Inspeccionar el estado de cualquier incisión/herida quirúrgica.
-Realizar técnicas de aislamiento si procede.
-Obtener muestras para cultivo si es necesario.
- Aplicación de protocolos de curas y prevención de infec. Nosocomiales
(respiratoria, urinaria,Vías venosas y arteriales…)

P. DE
COLABORA-
CIÓN
CEFALEA 2270. Administración de
analgésicos.
1400. Manejo del dolor.
6482. Manejo
ambiental: Confort.
-Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento,dosis y frecuencia del analgésico
prescrito.
-Comprobar el historial de alergias a medicamentos.
-Observar claves no verbales de molestias,especialmente en aquellos que no pueden comunicarse
eficazmente.
-Controlar los factores ambientales que puedan influir en la respuesta del paciente a las
molestias.
Confusión y
riesgos
subsiguientes
6654. Vigilancia:
seguridad.
4820. Orientación de la
realidad.
6490. Prevención de
caídas.
6580. Sujeción física.
-Uso de cama con barandillas y, sujeción de cintura y muñecas si fuera necesario.
-Administración de neurolépticos y ansiolíticos si precisa.
-Orientar al paciente constantemente, buscando para ello la implicación de la familia.
Eliminación
Oligoanuria
Estreñimiento.
0590. Manejo de la
eliminación urinaria.
0580. Sondaje vesical.
1876. Cuidados del
catter urinario.
0450. Manejo del
estreñimiento.
-Evitar, en la medida de lo posible, la realización de tactos rectales y masajes abdominales
durante la fase aguda, ya que pueden aumentar la PIC.
-Administrar laxantes de forma precoz.
-Vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento e impactación.
-Vigilar la existencia de ruidos intestinales.
-Mantener un sistema de drenaje urinario cerrado.
Hipertermia o
hipotermia
3900. Regulación de la
Tª.
(Debemos recordar que
la Tª superficial es un
grado inferior a la
central)
-Tratar de forma enérgica todo aumento de Tª corporal. La aplicación de medidas físicas solo se
debe realizar en pacientes adecuadamente sedados y relajados, para evitar la aparición de
temblores que aumentan la PIC.
-En caso de hipotermia(menos de 35º), no se recomienda un recalentamiento activo(con mantas
térmicas u otros dispositivos) ya que pueden aparecer aumentos bruscos de Tª, el recalentamiento
debe ser pasivo, gradual y progresivo.
LA HIPOTERMIA MODERADA INDUCIDA, con efecto neuroprotector,se considera una
opción de tratamiento en casos de HTIC.

2.- PROBLEMAS DE AUTONOMIA.
Suplencia total o parcial para:
-Mantenimiento de la higiene.
-Movilización.
-Alimentación.
-Eliminación.
INTERVENCIÓN
1801.Ayuda con los autocuidados:
baño/higiene.
0740. Cuidados del paciente
encamado.
1803.Ayuda con los autocuidados:
alimentación.
0590. Manejo de la eliminación

3.-DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS DIRIGIDOS AL PACIENTE
3.1.RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA (si Norton
medio-alto)
r/c inmovilización física y factores mecánicos.
NIC
Prevención de UPP: (3540)
-Valoración del riesgo según la escala de Norton modificada.
-Vigilancia estrecha de cualquier zona enrojecida.
-Vigilar puntos de fricción y/o presión.
-Colchón antiescaras y almohadillado
-Cambios posturales ( siempre que la situación del paciente lo permita).
NOC
Integridad tisular: piel y membranas mucosas.(1101)

3.2. RIESGO DE CAIDAS
r/c disminución del nivel de consciencia y/o presencia de agitación.
NIC
Prevención de caídas:(6490)
-Identificar las conductas y factores que afecten al riesgo de caídas.
-Utilización de barandillas laterales de longitud y altura adecuadas.
-Colocar la cama mecánica lo más baja posible.
NOC
Control del riesgo.(1902)

3.3. DETERIORO DE LA COMUNICACIÓN VERBAL (00051)
R/C Barreras físicas (IOT,…), afasia,..
M/P no habla o no poder hablar
NIC
Escucha activa (4920):
-Mostrar interés en el paciente
-Aclarar el mensaje mediante el uso de preguntas y retroalimentación
-Evitar barreras a la escucha activa (minimizar sentimientos, ofrecer soluciones
sencillas, interrumpir, hablar de uno mismo y terminar de manera prematura)
NOC
Comunicación expresiva (0903)

DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS DIRIGIDOS A LA FAMILIA
En este punto el profesional de UCI tiene que hacer un esfuerzo añadido y ver las
necesidades de la familia. En un análisis sobre los familiares del paciente, hay una serie
de carencias de necesidades fundamentales:
􀂾 necesidad de sentirse seguro.
􀂾 necesidad de estar cerca del paciente.
􀂾 necesidad de ser informados en términos comprensibles.
􀂾 necesidad de soporte.
Valoramos el momento emocional que vive el cuidador, para
refuerzo positivo y apoyo; porque sabemos que un estado de ánimo positivo favorece la
recuperación del paciente.
Atendemos las necesidades de paciente y familia

3.1. AFRONTAMIENTO FAMILIAR COMPROMETIDO
R/C Prolongación de la enfermedad
NIC
Apoyo a la familia:(7140)
- Escuchar inquietudes, sentimientos y preguntas de la familia.
- Determinar la carga psicológica que para la familia tiene el pronóstico del paciente.
- Despertar y apoyar los mecanismos de adaptación utilizados por la familia para resolver
problemas.
- Fomentar la implicación familiar:(7110)
- Establecer una relación personal con el paciente y los miembros de la familia que están
implicados en el cuidado.
NOC
Salud emocional del cuidador principal.(2506)

3.2. ANSIEDAD (00146)
R/C Estrés, amenaza de cambio en el estado de salud, amenaza de muerte y
deterioro de la comunicación verbal.
NIC
Disminuir la ansiedad:(5820)
- Escucha atenta.
- Crear un ambiente que facilite la confianza.
- Fomento de la comunicación. Uso de sistemas de comunicación alternativos.
- Facilitar visitas:(7560):
1. Establecer una política de visitas flexibles y centradas en el paciente
2. Determinar la necesidad de limitación de las visitas según el estado del paciente
NOC
Superación de problemas(1302)

PLAN DE CUIDADOS ESTÁNDAR:
ICTUS

DIAGNÓSTICOS NANDA NOC (resultados) NIC (intervenciones
00047 RIESGO DE DETERIORO
DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA
r/c:
• Inmovilización física,
factores mecánicos
• Alteración en la sensibilidad
– 1101 Integridad tisular:
piel y membranas mucosas
– 1902 Control de riesgo
– 3540 Prevención de las
úlceras por presión
00123 DESATENCIÓN
UNILATERAL
r/c:
• Efectos de alteración de las
capacidades perceptivas
• Efectos del deterioro
neuromuscular
m/p:
• Dificultad para realizar las
actividades de autocuidado
• Falta de precauciones
posturales o de seguridad
respecto al lado afectado
– 0300 Cuidados
personales: actividades
de la vida diaria
– 0204 Consecuencias de
la inmovilidad fisiológica
– 2760 Manejo ante la
anulación de un lado
del cuerpo
– 1801 Ayuda con los
autocuidados: baño/higiene
autocuidados: vestir/
arreglo personal
autocuidados:
Alimentación
autocuidados: aseo
(eliminación)

00074 AFRONTAMIENTO
FAMILIAR COMPROMETIDO
r/c:
• Desorganización familiar
• Cambio de roles
temporales
• Continuidad de los
cuidados en
su domicilio
– 1402 Control de la
ansiedad
– 7310 Cuidados de
enfermería al ingreso
– 5820 Disminución de la
ansiedad
– 1850 Fomentar el sueño
00004 RIESGO DE INFECCIÓN
r/c:
• Procedimiento invasivo
(catéter
venoso periférico)
– 0703 Estado infeccioso
– 1902 Control del riesgo
– 6540 Control de
infecciones
– 2440 Mantenimiento de
dispositivos de acceso
venoso
00039 RIESGO DE
ASPIRACIÓN
r/c:
• Alteración de la deglución
– 1918 Control de la
aspiración
– 1010 Estado de
deglución
– 1860Terapia de
deglución
– 3200 Precauciones
para evitar la aspiración

00085 DETERIORO DE LA
MOVILIDAD FÍSICA
r/c:
• Disminución de la fuerza,
control o masa muscular
m/p:
• Dificultad para realizar las
actividades de autocuidado
• Inestabilidad postural
– 0208 Nivel de movilidad – 1804 Ayuda con los
autocuidados: aseo
(eliminación)
autocuidados: vestir/
arreglo personal
autocuidados: baño/higiene
autocuidados:
alimentación
– 5612 Enseñanza
actividad/ ejercicio
prescrito
– 0222 Terapia de ejercicios:
equilibrio
– 0221 Terapia de ejercicios:
deambulación
– 1850 Fomentar el sueño

00015 RIESGO DE
ESTREÑIMIENTO
r/c:
•Actividad física insuficiente
•Cambios ambientales
– 0501 Eliminación
intestinal
– 0450 Manejo del
estreñimiento /
impactación
00155 RIESGO DE
CAÍDAS
r/c:
•Disminución de la fuerza
física
en las extremidades
– 1909 Conducta de
seguridad: prevención
de caídas
– 1912 Estado de
seguridad: caídas
– 6490 Prevención de
caídas
00153 RIESGO DE BAJA
AUTOESTIMA
SITUACIONAL
r/c:
•Deterioro funcional
•Alteración de la imagen
corporal
•Reducción del poder o
control sobre el entorno
– 1302 Superación de
problemas
– 5400 Potenciación de la
autoestima
– 5230 Aumentar el
afrontamiento

COMPLICACIONES POSIBLES NIC (intervenciones
•Incontinencia /Retención
•Recidiva de ACVA
•Infecciones
•Dolor
– 6650 Vigilancia
– 2620 Monitorización neurológica
– 1400 Manejo del dolor
REQUERIMIENTOS TERAPÉUTICOS NIC (intervenciones)
– 4200 Terapia intravenosa (IV)
– 2317 Administración de medicación:
subcutánea
– 2304 Administración de medicación: oral

Caso Clínico
Gestión de Cuidados de Luisa

• La Sra. Luisa, de 59 años, ha sido dada de alta en el hospital, tras haber sufrido un Accidente Vascular
Cerebral (AVC)
• En la primera visita la enfermera del Centro de salud recoge los siguientes datos, aportados por la
enferma y por su única hija: La Sra. Luisa es viuda desde hace nueve años, no trabaja y vive con su única
hija de veinticinco años, soltera, y que regenta una tienda de ultramarinos que posee la familia en un
local situado en la planta baja de su vivienda, Su piso es una segunda planta del edificio el cual tiene
ascensor. Los medios socioeconómicos son adecuados
• Luisa presenta:
· Dificultad de expresión. No de comprensión.
· Incapacidad para controlar la micción y para iniciar y cortar la orina(escapes frecuentes).
· Limitación de movimiento en el hemicuerpo izquierdo, por lo que hay que ayudarla en las actividades
de la vida cotidiana.
· No quiere recibir visitas de amigas, ni de familiares.
Antes del episodio era una persona muy activa, comunicativa y sociable, sin embargo ahora se enoja por
todo, incluso manifiesta hostilidad hacia las personas de su entorno.
· Llora frecuentemente. Se encuentra inapetente y se despierta varias veces durante la noche(duerme a
intervalos de una a dos horas durante la mañana).
• Unos meses antes de su cuadro neurológico, comenzó a asistir a clases de arte floral y estaba muy
ilusionada en presentar su trabajo en una exposición.
Cuando intentamos comunicarnos con ella, con un discurso muy dificultoso debido a su disartria dice:
"Si Ud., no va a hacer nada para que yo pueda dejar de usar estos pañales y hable como antes, no
vuelva más".
• Luisa es diabética, controlada con antidiabéticos orales. Toma una dieta diabética que le prepara su
hija.
· Fumadora de 10 cigarrillos/día de tabaco rubio desde los 19 años.
· Hipertensión arterial desde hace 14 años, controlada con antihipertensivos orales.

1. DATOS PERSONALES.-
1. Edad: 59 años.
2. Ama de casa.
3. Estado civil: viuda desde hace nueve años.
4. Nº de hijos: una hija de 25 años, soltera que vive con ella.
5. Diagnosticada de AVC y dada de alta en el hospital, pasa
a ser controlada por su Centro de Salud..
6. Es diabética e hipertensa. Fumadora 10 c/dia.
Tratamiento oral para sus procesos patológicos. Dieta
diabética e hiposódica.
7. Su hija va a participar en los cuidados. Se niega a recibir
cuidados incluso ser visitada por el resto de su familia ,
amigos o vecinos.
8. Habla el idioma del país.
Dificultad de expresión(disartria)no de comprensión.

PRIORIDADES DE ENFERMERÍA
• Estimular perfusión cerebral y oxigenación
suficientes
• Prevenir/minimizar complicaciones permanentes
• Ayudar a ganar independencia en el desempeño de
actividades diarias
• Apoyar el proceso de afrontamiento e integración de
los cambios
• Proporcionar información del proceso/pronóstico y
necesidades de tratamiento/rehabilitación

Valoración de Enfermería
 HISTORIA CLÍNICA DE ENFERMERÍA
 Historia de Salud del Paciente.
 Antecedentes familiares.
 Antecedentes y hábitos sociales.
 Antecedentes farmacológicas.
 EXPLORACIÓN DEL PACIENTE.
 Valoración del nivel de conciencia.
 Valoración de la función motora.
 Valoración de ojos y pupilas.
 Función respiratoria
 Signos vitales.
 DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS

NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN V. HENDERSON
• 1. Necesidad de respirar normalmente.
a. Eupneica. Sin alteraciones patológicas.
2. Alimentación e hidratación adecuadas.
a. Dieta diabética e hiposódica.
b. Inapetente.
3. Eliminación de los desechos corporales.
a. Presenta incontinencia urinaria. Lleva pañales.
b. No estreñimiento. Defecación diaria sin ningún
tipo de ayuda.
c. Sudoración normal.
d. Menopausia desde hace 9 años

• 4. Movimiento y mantenimiento de posiciones
adecuadas.
a. Hemiplejia izquierda. Necesita ayuda en las
necesidades básicas diarias. Precisa ayuda para
comer. La hija le trocea los alimentos.
b. Necesidad de ayuda en el mantenimiento del
hogar.
c. Precisa ayuda mecánica para la deambulación.
Utiliza un andador.

• 5. Sueño y descanso.
a. No duerme bien. Se despierta varias
veces durante la noche.
Duerme a intervalos de una o dos horas
durante la mañana
No toma hipnóticos ni sedantes.
• b. Se encuentra muy incómoda y enojada al
estar mojada por su incontinencia.

• 6. Selección de la ropa adecuada.
a. No puede vestirse ni desvestirse sola.
Su hija le ayuda.
Utiliza prendas con cierre de velcro (Chándal) y calzado
antideslizante.

• 7. Mantenimiento de la temperatura corporal.
No tiene fiebre.
Sin signos de hipertermia ni hipotermia.

• 8. Mantenimiento de la higiene corporal y del
peinado.
a. Necesita ayuda para su higiene. Su hija la ayuda.
Aspecto limpio y cuidado.
b. Antes la Sra. Luisa, era muy presumida y le
gustaba vestir bien e iba siempre bien peinada y
maquillada.

• 9. Prevención de los peligros ambientales.
a. Utiliza un andador para la deambulación.
Su casa está libre de obstáculos físicos (alfombras y
escalera)
b. El edificio donde vive tiene ascensor.
c. Tiene un interfono portátil que la mantiene en
comunicación constante con la tienda y el teléfono
del servicio de Salud responde (SAS)

• 10. Comunicación con otros para expresar emociones,
necesidades, temores u opiniones.
a. Era comunicativa, sociable y activa. En estos
momentos presenta enojo e incluso hostilidad.
b. Se niega a recibir toda clase de ayuda de su
entorno directo, excepto de su hija.
c. Esta preocupada por la carga que supone para su
hija.
d. No puede mantener su estilo de vida anterior a su
proceso
e. Su dificultad de expresión ( disartria), y el hecho
de tener que llevar pañales, le dificulta la
comunicación y le genera frustración y enojo. No
quiere recibir visitas.
f. Llora frecuentemente.

• 11. Vivir de acuerdo con sus creencias.
Católica practicante(no en la actualidad)

• 12. Trabajar de forma que proporcione sensación de
satisfacción.
a. No tiene independencia, para la realización de sus
actividades básicas.
b. No puede realizar su trabajo como ama de casa.
c. Le preocupa su imagen corporal actual.
d. En estos momentos su vida no tiene sentido. Carece
de serenidad y no se encuentra contenta. No esta creativa,
porque todo lo centra en sus problemas de salud.

• 13. Jugar o participar en actividades recreativas.
a. No puede acudir a sus clases de arte floral. No
expresa deseos de ello.
b. Ve la televisión y escucha la radio.

• 14. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad
que permita un desarrollo y salud normales.
a. Tiene poca información sobre la evolución de su
enfermedad, lo cual le preocupa.
Reconoce que no quería saber nada hasta el momento
de su enfermedad

Atención de Enfermería al Paciente con AVC
Gestores de Cuidados (enfermero/a referente)
 La enfermera/o debe desarrollar conocimientos,
habilidades y actitudes que le permitan actuar con
eficiencia y rapidez en la valoración, planificación e
implementación de los cuidados necesarios para limitar
el daño presente, evitar el riesgo de complicaciones y
recuperar en lo posible la función perdida.

OBJETIVOS
 Garantizar la satisfacción de la demanda de
autocuidado terapéutico
 Suplir acciones de autocuidado hasta
recuperación de reflejos básicos, conciencia y
orientación

ACTIVIDADES DE RELACION Y
COMUNICACIÓN CON LA FAMILIA
La participación en los cuidados de las personas en las que
el paciente tiene gran confianza y afecto permite:
1. Comprendan y colaboren en los cuidados y tratamiento
(Educación para la Salud)
2. Se alivien los sentimientos de impotencia, frustración,
ansiedad, miedo y tristeza de la familia
3. Asegurar la continuidad de los cuidados al alta de UCI
(cuidador principal).
4. Preservar la afectividad y la intimidad del paciente y su
familia / amigos

• PATRÓN 1.- INTERCAMBIO.-
• · Alteración de la nutrición por defecto
r/c incapacidad para ingerir debido a factores psicológicos
m/p falta de interés en los alimentos (inapetencia)
• · Incontinencia urinaria total
r/c disfunción neurológica que desencadena la micción en
momentos imprevisibles (AVC)
m/p flujo continuo de orina que se produce a intervalos
imprevisibles sin distensión o falta de inhibición de las
contracciones/espasmos vesicales.
• Riesgo de integridad cutánea
r/c actividad física insuficiente
· Riesgo de lesión r/c alteración de la movilidad
· Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c humedad
(pañales)

• PATRÓN 2.- COMUNICACIÓN.-
· Deterioro de la comunicación verbal
r/c disminución de la circulación cerebral o alteración del SNC
m/p dificultad para formar palabras o frases (disartria)

• PATRÓN 3.- RELACIONES.-
• · Deterioro de la interacción social
r/c limitación de movilidad física y por barreras de
comunicación y por trastorno del autoconcepto
m/p informes familiares de cambio del estilo o patrón de
interacción
• POTENCIALES.-
· Riesgo de soledad
r/c aislamiento físico
· Riesgo de cansancio en el rol del cuidador
r/c alta de un miembro de la familia con importantes cuidados
en el domicilio.

• PATRÓN 4.- VALORES.-
· Riesgo de sufrimiento espiritual
r/c baja autoestima y enfermedad física.

• PATRÓN 5.- ELECCIÓN.-
· Afrontamiento individual inefectivo
r/c crisis situacional
m/p trastornos del sueño y cambio en los patrones de
comunicación habituales.
· Deterioro de la adaptación
r/c incapacidad o cambio en el estilo de vida
m/p demostración de no aceptación del cambio en el estado de
salud.

• PATRÓN 6.- MOVIMIENTO.-
· Deterioro de la movilidad física
r/c deterioro sensoperceptivo
m/p cambios en la marcha
· Alteración del patrón de sueño
r/c patrón de actividad diurna y asincronía circadiana
m/p despertarse tres o mas veces por la noche
· Déficit de autocuidado:
alimentación
r/c deterioro neuromuscular o musculoesquelético
m/p incapacidad para: preparar los alimentos, manejar los utensilios, abrir
los recipientes.
baño/higiene
m/p incapacidad para: entrar y salir del baño.
vestido/acicalamiento/uso del váter
m/p incapacidad para: usar cremalleras, quitarse la ropa, ponerse la ropa.

• PATRÓN 7.- PERCEPCIÓN.-
• · Trastorno de la imagen corporal
r/c cambios biofisiologicos
m/p expresión de percepciones que reflejan una alteración de
la visión del propio cuerpo en cuanto a su aspecto, estructura
o función, cambio en la implicación social, expresión de
cambios de estilo de vida.

Cuidados de enfermería
• Alimentación e hidratación adecuadas.
• OBJETIVOS
GENERAL: - Conseguir un buen estado nutricional
ESPECIFICO: - La paciente será capaz de comer todo
tipo de alimentos permitidos en el plazo de un mes.
ACTIVIDADES
- Proporcionar comida de gusto atractivo.
- Evitar olores que provoquen nauseas.
- Forzar ingesta de líquidos.

• Eliminación de los desechos corporales.
• OBJETIVOS
GENERAL: - Disminuir el grado de incontinencia.
ESPECIFICO: - La paciente mejorará el tono vesical en
el plazo de seis meses con al menos cuatro micciones
no controladas durante la noche.
ACTIVIDADES.
- Cambio de pañal frecuente.
- Estimular reflejo vesical.
- Establecer horarios de la micción.

• Movimiento y mantenimiento de posiciones
adecuadas.
• OBJETIVOS
GENERAL: - Mejorar la movilidad de los miembros afectados.
ESPECIFICO: - La paciente deberá caminar sola o con bastón o
andador en el plazo de un mes.
ACTIVIDADES.
- Caminar con ayuda personal.
- Caminar con ayuda mecánica.
- Establecer programas de movilización progresiva.
- Realizar ejercicios pasivos.
- Estimular la deambulación.
- Mantener alineación corporal.
- Sedestación.

• Sueño y descanso.
• OBJETIVOS
GENERAL: - Mejorar el estado reposo - sueño.
ESPECIFICO:
- La paciente será capaz de dormir en la noche al
menos seis horas seguidas en el plazo de quince días.
• ACTIVIDADES.
- Regular la actividad - descanso - reposo - sueño.
- Atención ambiente: reposo - sueño.

• Selección de la ropa adecuada.
• OBJETIVOS
GENERAL: - Capacitar en el hábito de vestirse y desvestirse de
forma autónoma.
ESPECIFICO: - La paciente será capaz de vestirse y desvestirse
con ayuda parcial en el plazo de un mes.
• ACTIVIDADES
- Proporcionar y recomendar ropas cómodas y de fácil manejo.
- Instruir para vestirse y desvestirse.
- Atención: Ayuda parcial.

• Mantenimiento de la higiene corporal y del peinado.
• OBJETIVOS
GENERAL: - Conseguir el autocuidado baño - higiene de forma
autónoma.
ESPECIFICO: - La paciente será capaz de realizar su higiene
personal completa con mínima ayuda en el plazo de seis meses.
• ACTIVIDADES.
- Estimular el arreglo personal.
- Higiene general. Ayuda parcial.
- Higiene perineal - perianal. Ayuda parcial.
- Hidratar piel. Ayuda parcial
- Cuidados del cabello: Peinado;Lavado. Ayuda total
- Arreglo de las uñas. Cuidados de los pies. Ayuda total.

• Prevención de los peligros ambientales.
• OBJETIVOS
GENERAL: - Anular el riesgo de caídas.
ESPECIFICO: - Crear un ambiente seguro, libre de obstáculos
en el plazo de quince días.
• ACTIVIDADES
- Proporcionar medidas de comodidad,confort y seguridad.
- Colocar pertenencias - utensilios a su alcance.
- Actuar con tranquilidad y sin prisas.
- Responder con prontitud a las llamadas.
- Protección(barandillas) y control de riesgo de caídas.

• Comunicación con otros para expresar emociones,
necesidades, temores u opiniones.
• OBJETIVOS
GENERAL: - Conseguir la comunicación verbal fluida.
ESPECIFICO: - Al transcurrir un mes, la paciente aumentará los
periodos de conversación y disminuirá el tiempo empleado en
cada frase
• ACTIVIDADES
- Hacer preguntas cortas y concretas.
- Responder las preguntas y dudas del paciente.
- Poner en contacto con logopedas.
- Comunicación y escucha activa con el paciente.

• Vivir de acuerdo con sus creencias.
• OBJETIVOS
GENERAL: - Acudir a la iglesia.
ESPECIFICO: - La paciente será capaz de acudir a los
servicios religiosos en el plazo de dos meses.
• ACTIVIDADES
- Atención espiritual domiciliaria.
- Facilitar su práctica espiritual.

• Trabajar de forma que proporcione sensación de
satisfacción.
• OBJETIVOS
GENERAL: - Proporcionar ayuda complementaria en
domicilio.
ESPECIFICO: - En el plazo de un mes manifestará una
tendencia positiva en buscar recursos de ayuda en la
reconstrucción de su imagen corporal.
• ACTIVIDADES
- Apoyo psicológico a paciente, familia y allegados.
- Escucha activa. Promover la expresión de sentimientos.
- Poner en contacto con grupo de apoyo.
- Facilitar ayuda domiciliaria (Rehabilitación).

• Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que permita un
desarrollo y salud normales.
• OBJETIVOS
GENERAL: - Conseguir su independencia.
ESPECIFICO: - En el plazo de un mes, la paciente será capaz
de realizar un feedback en relación a su enfermedad.
• ACTIVIDADES
- Instruir sobre adaptación del hogar.
- Instruir sobre prevención de caídas e infecciones.
- Instruir sobre cuidados.
- Instruir sobre la reeducación de la vejiga.
- Instruir sobre signos y síntomas que deben comunicarse

Objetivos para el Alta
• La función cerebral habrá mejorado
• Las deficiencias neurológicas se habrán minimizado/
resuelto/estabilizado
• Las complicaciones se habrán evitado/minimizado
• Las necesidades de la vida cotidiana están cubiertas
con o sin ayuda de otros
• El paciente hará afrontamiento positivo y hará
planes para el futuro
• El paciente estará bien informado y comprenderá el
proceso y el régimen terapéutico
• Hay un plan de continuidad de cuidados(Cuidador
principal)

Puntos Clave
• El paciente con AVC tiene sentimientos, dolor y a
veces no se puede comunicar.
• Las personas importantes (afectividad) en su vida
forman parte de los cuidados.
• La comunicación con el paciente y la familia es
esencial en su dignidad y terapia.
• El tiempo es primordial en el pronóstico y en la
rehabilitación

LA IMPORTANCIA DEL CUIDADOR
PRINCIPAL EN EL AVC

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