Este documento resume la investigación sobre la asignación de recursos a nivel comunal en Chile. Explica diferentes mecanismos de pago como la capitación y ajuste de riesgos, y analiza experiencias internacionales. También describe estudios y pilotos chilenos sobre pagos per cápita ajustados. Finalmente, propone un posible sistema de pagos per cápita ajustados por riesgos para la atención primaria en Chile basado en datos demográficos y de salud de los beneficiarios.

1. Estudio:
Revisión de Literatura y
Sistematización de Información
Disponible sobre la Asignación de
Recursos a Nivel Comunal
Presentación: Dr. Cristian Herrera MBA MSc Políticas Públicas
Investigador, Departamento de Salud Pública PUC.
XV Congreso Chileno de Medicina Familiar y
X Congreso Nacional de Médicos de Atención Primaria.
04 de Octubre 2013
Elaborado para el MINSAL por Camilo Cid Pedraza,
Profesor Departamento de Salud Pública
P. Universidad Católica de Chile (PUC)

2. Contenidos
} Financiamiento de organizaciones de salud y de la APS
} Pagos per cápita y ajuste de riesgos, y experiencia en
algunos países.
} Situación y perspectivas caso de Chile
} Per cápita Chileno: estudios y pilotos
} Sistemas de información
} Posibilidades de desarrollo del per cápita

3. Financiamiento de organizaciones de
salud y de la APS

4. Modelo de las funciones del
financiamiento de la salud

5. Particularidades de la asigación de recursos
en salud
} Problemas de la competencia en los mercados de
salud
} Problemas de funcionamiento por el lado de la
demanda y por el lado de la oferta
} Riesgo moral, selección adversa y selección de riesgos,
externalidades, costos de transacción, demanda inducida, etc.
} El resultados es que los precios pierden su
importancia como coordinador de la oferta y la
demanda

6. Precios versus Sistemas de Pago
} Asignar recursos a establecimientos públicos implica
admitir incentivos débiles a la eficiencia, dado que el
traslado de riesgo es relativo.
} Se ha aprendido que en lugar de sistema de precios
hay que hablar de sistemas de pagos en el sector
salud.
} Objetivo del sistema de pagos: mayor eficiencia y
equidad en el acceso a los servicios, lo que implica
atención y resolución adecuada en el nivel de
atención apropiado a un costo que se pueda asumir.

7. Mecanismos de pago
} Pago por servicio (por unidad)
} Capitación (por persona a cargo)
} Presupuesto histórico (por lo realizado)
} Pago por estancia o casuística (por caso)
} Pago por día (por funcionamiento)
} Salario (fijo al individuo)
} Pago por desempeño (por metas)

8. 8
Trade off del riesgo financiero entre
financiadores y proveedor
RiesgoFinanciero
Mecanismo de pago
Pagar el costo Por día Por caso Capitación
Bajo
Alto
Fuente: Cid C, 2012

9. Pagos per cápita y ajuste de riesgos

10. Pagos per cápita
} El pago per cápita es el más usado al analizar pago a
poblaciones y/o zonas geográficas
} Los encontramos directos a la APS o intermediados por
una zona o dirección geográfica de salud
} En la mayoría de los casos el proveedor final en análisis
son:
} Médicos en práctica privada trabajando asociados o
} Establecimientos o centros públicos de APS
} Los ajuste de riesgo tienden a representar el componente
prospectivo de un mecanismo de pago mixto

11. Per cápita y ajuste de riesgo
} Por qué
} Tipo de mecanismos de pago capitativo corregido para evitar la
selección del proveedor
} Cómo
} La cápita es corregida de acuerdo al riesgo entendido como
costo esperado en salud de poblaciones, grupos e individuos
} Distintos modelos que depende de la situación concreta y de la
información disponible
} Que explica los costos en salud de las poblaciones ,
grupos e individuos
} En definitiva el costo del catálogo de acuerdo a las variables
determinantes como las demográficas, socioeconómicas y de
salud

12. Sistema clásico de Ajuste de Riesgos
Fuente: Cid C, 2012
Fonasa, MINSAL No aplica
Consultorio,
Municipalidad
Presupuesto APS
Pool de APS
Percápita ajustado
por riesgos

13. Ajustadores (indexadores) de Riesgos en Uso
Fuente: Cid C, 2012

14. Ajustadores (indexadores) de Riesgos en Uso
Fuente: Cid C, 2012

15. Modelos con morbilidad poblacional
} Los modelos demográficos explican muy poco de la varianza
de los gastos a nivel individual (2 a 3% en la evidencia
empírica)
} Existen variedad de modelos de ajuste de riesgos con
Morbilidad que pueden alcanzar mejores grados de predicción
del gasto
} Los más conocidos: Diagnostic Cost Groups (DxCG) U.
Boston; Adjusted Clinical Groups (ACGs) U Jhons Hopkins;
Clinical Risk Groups (CRGs) 3M; RxGroups de DxCG.
} Diferencias: métodos actuariales de celdas y métodos de
regresión, uso de los costos, algoritmos de agrupación
} Estudios han comparado los principales métodos para EEUU,
Canadá y Alemania

16. Modelos (y software) conocidos para ajuste
de riesgos usando morbilidad poblacional
Fuente: Cid C, 2012
Alemania

17. Experiencia de países que usan per cápita
} Reino Unido: Caso emblemático RAWP desde los 70s
pago per cápita ajustado a los médicos de APS. Método de
los índices sintéticos
} Estados Unidos: Medicare y Medicaid y Pilotos Reforma
en pagos a la APS: cápita ajustada por diagnósticos con
DxCG y P4P
} Brasil: distribución de dineros a los estados y municipios,
mediante per cápita fijo (50%) y variable (ajustado)
} México: per cápita para distribuir los recursos entre
estados, corregido por mortalidad infantil y marginalidad

18. Situación y perspectivas caso de
Chile

19. Estado del arte
} Actualmente 70% de los recursos APS se asignan por la
vía per cápita, para 320 Municipios y más de 2.000
establecimientos.
} El per cápita reemplazó el FAPEM para generar mayor
equidad y contener costos. Financia un Plan conocido y
técnicamente validado.
} Indexadores aditivos con efecto menor: nivel
socioeconómico, ruralidad, acceso difícil, adultos mayores.
} 52 Comunas de costo fijo.

20. Algunos estudios conocidos y pilotos
} Vargas et al, 2000: capitación ajustada por riesgos de pacientes
crónicos con información individual
} MINSAL 2003-2005: varios estudios sobre corrección de una
cápita poblacional por zonas de salud (servicios de salud y/o
regiones)
} Vargas y Poblete, 2006: Incorporación de los FONASA “A”
como variable de ajuste
} Montero et al, 2007: Costos del per cápita ($3.500) y
necesidad de ajuste en la asignación
} Raña et al , 2007: distribución al interior del Municipio, incluye
ajuste considerando factores de oferta
} Torche, 2009: la importancia de las crónicas, FONASA “A” y
estado civil para un per cápita ajustado

21. Pilotos y sistemas de información
} Cid y Debrott-MINSAL, 2009: estudian per cápita para
servicios de salud ajustados en dos fases: hospital y
poblacional, este último incluye ajuste de grupo “A” FONASA
} MINSAL, U Pompeu Fabra: Piloto RxGroups 2009: Prueba
ajuste usando los RxGroups (farmacia) para 42 mil registros en
Servicio de Salud Aconcagua.
} MINSAL: Piloto ACG, 2011 a la fecha: Incorporación del
modelo en el SSMO
} 12 centros de salud con datos demográficos y de diagnósticos para
cerca de 100 mil personas
} Para hacer la prueba de benchmark del software, que arrojo buenos
resultados y algunas recomendaciones
} Aplicación en crecimiento

22. Una posibilidad para el caso de la
APS en Chile
Fuente: Cid C, 2012

23. Información mínima necesaria
} Individual de todos los beneficiarios con datos
sociodemográficos y de todos los encuentros que hayan
tenido con el sistema de salud que incluya al menos
diagnósticos y costos de esos encuentros (ACGs, DxCG,
CRGs)
} Alternativamente los datos de prescripciones
farmacéuticas en códigos ATC o similar (RxGroups, CRGs
farma.)
} Información de la capacidad instalada de los
establecimientos de las APS

24. Comentarios finales
} Los mecanismos de pago deben ser mixtos y promover
la integración sanitaria y la equidad.
} En Organizaciones Sanitarias Integradas se trata de
mecanismos de asignación poblacional que se apliquen a
los Servicios de Salud para ejercer la función de
coordinación-integración asistencial.
} El financiamiento de la APS debe estar contenido en la
mirada amplia del financiamiento sectorial. El costo de
los beneficios de salud se deben ajustar con variables
socioeconómicas y morbilidad.
} Para consolidar el per cápita hay que actualizarlo en
ajuste de riesgos.
} Un sistema de asignación de recursos es sólo un
mecanismo al lado de otros que necesitan estar
alineados (planificación-coordinación).

25. ¡Gracias!
“De todas las formas de desigualdad, la injusticia en
Salud es la más estremecedora e inhumana”
Dr. Martin Luther King Jr.
“La Salud no es una mercancía ni un privilegio, sino un
derecho social”
Dr. Julio Frenk