Aneurismas y pseudoaneurismas abdominales y pelvicos
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Revisión de artículo RADIOGRAPHICS 2013. Abdominal and pelvic aneurysms and pseudoaneurysms: Imaging review with clinical, radiologic and treatment correlation.
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Aneurismas y pseudoaneurismas abdominales y pelvicos
- 1. Dra. Marilú Jiménez Camacho Residente de primer año CT Scanner Lomas Altas Octubre 2016
- 2. Pseudoaneurisma. • Ruptura de la íntima y media con integridad de la adventicia Aneurisma. • Dilatación de las tres capas vasculares
- 3. • Causas: ateroesclerosis, displasia fibromuscular o enfermedades de la colágena. • Complicaciones: compresión, trombosis in situ c/ o s/ embolización, ruptura, hemorragia y muerte Aneurismas • Causas: trauma, inflamación o infección • Complicaciones: ruptura, compresión e infección. Pseudo- aneurismas Tamaño determina el tratamiento >2cm alto riesgo de ruptura Continuo aumento de tamaño ruptura
- 4. Anatomía arterias viscerales Las principales arterias viscerales abdominales y pélvicas de la aorta incluyen: 1. TRONCO CELIACO 2. A. MESENTÉTICA SUPERIOR (sma) 3. A. RENALES 4. A. GONADALES (g) 5. A. MESENTÉRICA INFERIOR (ima) 6. ARTERIAS ILIACAS INTERNAS (ii)
- 5. Anatomía arterias viscerales DOS VIAS DE FLUJO COLATERAL ENTRE EL TRONCO CELIACO Y AMS. • A. GASTROEPIPLÓICAS • A. PANCREATODUODENALES.
- 6. Herramientas diagnósticas • Ultrasonido • Tomografía computada • Resonancia magnética
- 7. Herramientas diagnósticas • Ultrasonido • Tomografía computada • Resonancia magnética
- 8. Herramientas diagnósticas • Ultrasonido • Tomografía computada • Resonancia magnética Tamizaje(aneurismas Ao, identificación de estenosis y sitios de anastomosis) Id anormalidades en órganos sólidos 4 MHz Escala de grises y Doppler Limitación: gas intestinal.
- 9. Herramientas diagnósticas • Ultrasonido • Tomografía computada • Evaluación de flujo arterial en pelvis y abdomen • Protocolo. Simple, arterial (angiográfica), venosa y tardía • Angiográfica. • 20 – 30 s, 120 – 150 mL MC IV periférico a 3-4 ml/s • Reforzamiento depende de la tasa y tiempo de inyección, GC y habitus corporal • Venosa (visceral) • 70 – 120 s posterior a la administración del MC • Resonancia magnética
- 10. Herramientas diagnósticas • Ultrasonido • Tomografía computada • Resonancia magnética
- 11. Herramientas diagnósticas • Ultrasonido • Tomografía computada • Resonancia magnética • Ventajas: • MC menos nefrotóxico • Sin radiación • Flujo vascular sin MC
- 12. Diagnóstico por imagen Aneurismas. • Incidental • Circunscritas, fusiformes, saculares o tubulares, y anecóicas • Flujo turbulento Pseudoaneurismas. • Asociado a trauma agudo o múltiples cirugías abdominales • aneurisma • Irregulares • Rodeado por hematoma
- 14. Principios de tratamiento endovascular
- 15. Principios de tratamiento endovascular • Acceso percutáneo arterial o venoso • Exclusión de lesión riesgo de isquemia. • Materiales de embolización • Estructuras simples (coil) o complejas (Amplatzer) • Esponja gelatinosa • Cianocrilato y copolimero Etilen-Vinil-Alcohol
- 16. Principios de tratamiento endovascular Colocación de coils en el saco vascular Exclusión de circulación y obliteración «Sac packing» Aneurismas saculares con cuello estrecho Preservación del flujo vascular al órgano blanco
- 17. Técnica del sandwich Embolización de a. aferente (°1) y eferente Exclusión de la circulación. Principios de tratamiento endovascular Evita flujo retrógrado por vasos colaterales
- 18. Embolizaci{on con cast forming Transcateter o inyección percutánea Principios de tratamiento endovascular Indicado en casos con alto flujo
- 19. Técnicas de exclusión vascular (embolización + stent) Stent c / o s/ recubrimiento Principios de tratamiento endovascular Aneurismas de cuello ancho
- 20. Embolización con stent + coils Stent metálico contiene el coil dentro de la lesión Principios de tratamiento endovascular Mantiene el flujo al órgano blanco
- 22. Distribución y frecuencia de aneurismas de arterias abdominales • TRATAMIENTO QUIRÚRGICO (Reparación abierta o cateterización) • Aneurismas >2 cm • Mujeres y hombres en edad reproductiva • Dolor abdominal causado por compromiso vascular • Crecimiento en evaluaciones de seguimiento
- 23. Aneurisma de Arteria esplénica • <0.1% población general • Asociado a: • Multiparidad, hipertensión portal o sistémica, trasplante hepático, fibroplasia medial y deficiencia de 1 antitripsina Influencia hormonal y cambios en el flujo portal durante el embarazo
- 24. Aneurisma de Arteria esplénica • Masa abdominal CSI • Ruptura – shock 3 -10% • Mortalidad • 10 – 25% No embarazadas • 70% materna • 90% fetal
- 25. Aneurisma de Arteria esplénica Radiografía • Calcificación en anillo de sello 90% progresan a ruptura TC contrastada «Gold standard» • Masa de baja atenuación que refuerza c/MC en fase arterial. Ultrasonido* • Evaluación dinámica en tiempo real Angiografía* • Opacificación del lumen • Poca información en relación a estructuras adyacentes. Aneurisma de arteria esplénica
- 27. Aneurisma de Arteria esplénica 2° Resección de aneurisma +/- esplenectomía Incrementa el riesgo de infecciones (bacterias encapsuladas) 1° Reparación quirúrgica o escisión + Manejo endovascular Coil o embolizacion aneurismas saculares con flujo alterno o adecuado al bazo Stent aneurismas fusiformes que requieren preservación de flujo Flujo colateral
- 28. Aneurisma de Arteria esplénica Infarto esplénico Pancreatitis isquémica Síndrome de sepsis pneumocócico. Reperfusión • Embolización distal • Arterias pancreáticas • Rara • Circulación colateral • Vacunación profiláctica ?? • Seguimiento 1 año • 20% embolización exitosa Complicaciones manejo endovascular
- 29. Pseudoaneurisma de Arteria esplénica • Asociado a: • Trauma esplénico, pancreatitis o infección micótica de la pared arterial • Dolor (síntoma típico) • Alto riesgo de ruptura • Embolización o stent – injerto (tratamiento de elección) Defecto de llenado en la fase arterial rodeado de hematoma «hematoma pulsátil)
- 30. Pseudoaneurisma de Arteria esplénica
- 31. Pseudoaneurisma de Arteria esplénica Tratamientoenfunciónal tamañoymanifestaciones Embolización o colocación de stent – injerto Lesiones proximales y segmentos no tortuosos Técnica de «sándwich « Embolización proximal y distal Evita reentrada por colaterales Embolización selectiva del saco aneurismático Embolización completa de la arteria esplénica Pseudoaneurismas complejas o de alto riesgo
- 32. Aneurisma de la Arteria hepática • 50% ♂ • 6° década • 80% arterias extrahepáticas • Origen micótico (antibióticos) • Ateroesclerosis • Hallazgo incidental Triada de Quincke (1/3) dolor epigástrico, hemobilia, ictericia obstructiva Asintomáatico Dolor CSD, hemobilia, STD, anemia crónica e ictericia por compresión extrínseca.
- 33. Aneurisma de la Arteria hepática • Lesiones de alto riesgo • Poliarteritis nodosa • Displasia fibromuscular • Efecto «tamponade» (intrahepática) aneurisma extrahepático más peligroso
- 34. Aneurisma de la Arteria hepática • Tratamiento • Intrahepáticas • Embolización con coils bien tolerados • Punción trashepátida + coils, trombina o casting liquid • Extrahepático • Reparación quirúrgica • Embolización con coils • Colocación stents Endovascular (alto riesgo qx) • Aneurisma > 2 cm o sintomática • Depende del vaso afectado y la localización
- 35. Aneurisma de la Arteria hepática Catéter en AHC Aneurisma en rama de la AHD The sac-packing coil embolization technique
- 36. Pseudoaneurisma Arteria hepática • Incidencia mayor. • TC evaluación de trauma • Procedimientos percutáneos o laparoscópicos • TC contrastada. • Masa intrahepática con reforzamiento en la fase arterial • Dilatación extrahepática de la AHC y AHP • Hematoma adyacente • Tratamiento. Embolización con coils Asociado a: trauma penetrante, sangrado, complicación de trasplante hepático y catéter biliar.
- 37. Pseudoaneurisma arteria hepática derecha posterior a biopsia (S. V) Pseudoaneurisma Arteria hepática Trombo A. Hepática derecha “coil stack” Cuello Sin llenado residual del saco
- 38. Aneurisma de Arteria mesentérica superior • Tipo más peligroso • Alta incidencia de complicaciones isquémicas intestinales. • Primeros 5 cm de la AMS • No calcificados 38 – 50% ruptura 70 – 90% sintomáticas Dolor abdominal progresivo Tercer tipo más común de aneurisma arteria visceral NO traumática (5 – 7%)
- 39. Aneurisma sacular calcificado parcialmente trombosado Aneurisma de Arteria mesentérica superior
- 40. Aneurisma de Arteria mesentérica superior • Causas más comunes 1. Disección rama mas afectada 2. Infección micótica (2° sitio más común) 3. Ateroesclerosis 4. Inflamación • Tratamiento • Quirúrgico. • Ligadura de vasos por arriba y debajo del aneurisma • Resección • Alternativas. • Embolización y stent recubierto
- 41. Aneurisma de Arteria celiaca • Causas: infecciosas y no infecciosas (hallazgo incidental) • H = M • Mortalidad con TC< 15% • Aneurisma >3.5 cm diámetro • Ruptura 50 – 70% • Complicaciones: Falla orgánica, hipoperfusión secundaria y hematoma Asociadas a: < 18% Aneurisma abdominal 50% aneurisma de arteria visceral Cuarto tipo más común de aneurisma arteria visceral NO traumática (3- 4%)
- 42. Aneurisma de Arteria celiaca • Doble ruptura. Ruptura subsecuente del hematoma en el saco menor hacia la cavidad peritoneal a través del foramen de Winslow (epiplico) • Manifestaciones inusuales: • Compresión de los conductos hepáticos • Sangrado de várices gástricas y esplénica • Tratamiento • Excisión quirúrgica + colocación de bypass graft y reparación endovascular . Morbimortalidad alta asociada a ruptura.
- 43. Aneurisma de Arteria celiaca
- 44. Aneurisma de Arteria celiaca
- 45. Pseudoaneurisma del Tronco Celiaco • Causas: • Inflamación • Pancreatitis • Anastomosis posquirúrgica pancreatoentérica • Trauma • Tratamiento quirúrgico.
- 46. Antecedente de Whipple, ligadura de AGD y sangrado GI. Pseudoaneurisma del Tronco Celiaco Pseudoaneurisma sacular Exclusión con embolización «sac-packing» coil
- 47. Aneurismas de la Arteria pancreatoduodenal y gastroduodenal • 2 -4 % • H = M 58 años Síntoma de presentación más común dolor abdominal • Ruptura de aneurisma de APD > AGD • No hay relación entre tamaño y tasa de ruptura. • Asociaciones • 18% AGD y 25% APD con aneurismas en otros vasos mesentéricos. • Estenosis celiaca y oclusiones en 1/3 (aneurismas APD y AGD) • 21% mortalidad asociada con ruptura.
- 48. Aneurismas de la Arteria pancreatoduodenal y gastroduodenal • Causado por incremento en el flujo de la AMS a través de vasos peripancreaticos. • Tratamiento quirúrgico • Requiere pancreatectomía parcial (retroperitoneal y flujo colateral) • Ligadura o embolización. • Embolización con coils (más usado) Enfermedad oclusiva celiaca • Bypass mesentérico + ligadura o embolización • Preservar el flujo arterial hepático, esplénico y pancreático. 2/3 no tienen causa identificable.
- 49. Aneurisma sacular de la APD Cateterización selectiva del origen de la AMS Embolización de a. aferente y eferente
- 50. Pseudoaneurismas de la Arteria pancreatoduodenal y gastroduodenal • Más común que el aneurisma de APD y AGD • Causado por: inflamación (pancreatitis), cirugía y trauma. • }Tratamiento: embolización con coils
- 51. Pseudoaneurisma de la Arteria pancreatoduodenal
- 52. Aneurismas y pseudoaneurismas de Arteria gástrica • Mortalidad 80% • Embolización exitosa flujo colateral. Pseudoaneurismas de la arteria gástrica izquierda causados por trauma.
- 53. Aneurisma de Arteria renal No es considerado aneurisma clásico de arteria visceral. • 80% saculares • 20% fusiformes fibrodisplasia avanzada de la arteria renal • 50% diagnóstico incidental • Afectación mas común arterias de primer orden • Embarazo aumenta el riesgo de ruptura (> 2cm) • Manejo conservador en aneurismas <2cm Incidencia 1 -10 % H = M 50 – 61 años Derecho > izquierdo
- 54. Aneurisma de Arteria renal • US duplex, TC contrastada y RM • Complicaciones: infartos en órganos terminales y hematoma • Síntomas: hipertensión renovascular • Resección quirúrgica o endovascular • Falta de flujo colateral contraindica la técnica del sandwich (exclusión de la a. renal principal)
- 55. MIP con aneurisma en anillo Aneurisma en ARD Embolización con coils Aneurisma de Arteria renal
- 56. Pseudoaneurisma de Arteria renal • Causas: trauma penetrante y iatrogénico • Alto riesgo de ruptura 2° causa de intervención por hipertensión reno vascular. • Tratamiento • Embolización con esponja gelatinosa o coils • Éxito 80% • Controlar o prevenir hemorragia conservando el parénquima renal.
- 57. Pseudoaneurisma de Arteria renal • TC Identifica lesiones renales • No predice desarrollo de lesiones arteriales • Reforzamiento de una masa en la fase arterial con la arteria y el parénquima renal . • Angiografía • Gold standard • Confirma lesiones vasculares renales (Id US o TC) • Estructuras redondas u ovaladas que realzan desde el origen de la a. renal y sus ramas.
- 58. Pseudoaneurisma de Arteria renal
- 59. Aneurismas abdominales múltiples • Ateroesclerosis es la causa más común • Aneurismas de arteria celiaca asociados a: • 18% aneurismas de aorta • 50% aneurismas de arterias viscerales • Trastornos del tejido conectivo Sx de Marfan • Vasculitis Poliarteritis nodosa (PAN) • 50% Múltiples y pequeñas aneurismas renales y viscerales • Infección
- 61. Aneurismas y pseudoaneurismas pélvicas • Incluye a las arteria iliacas • Extensiones de enfermedad ateroesclerótica • Causas: trauma blunt, infección, disección, y esfuerzo atlético excesivo. H = M Todas las edades Aneurismas aislados IIA • Raros • Hombres >60 años • 3 -8 cm diámetro • Enfermedad ateroesclerótica
- 62. Aneurismas y pseudoaneurismas pélvicos TC contrastada • Id aneurismas pélvicos Angiografía • Mejor demostración de aneurismas pélvicos • Tratamiento endovascular inmediato • Localización profunda • Grandes al momento del diagnóstico • Compresión de estructuras adyacentes • Ruptura. 50% de los casos y 50% de mortalidad en la cirugía
- 63. Aneurismas y pseudoaneurismas pélvicos • Hombres aneurismas de a. testicular y del obturador • NO en a. vesical inferior o del pene. • Mujeres Aneurismas de arteria uterina y ovárica • Pseudoaneurisma arteria uterina es una rara complicación de cesárea. • Angiografía • Tratamiento de hemorragia activa
- 64. Pseudoaneurisma pélvico Masa con calcificación en anillo en AIE T1masa pelvica con intensidad de señal alta y baja en su interior (trombo dentro de aneurisma)
- 65. ¡Gracias!
Notas del editor
- Muchos de los aneurismas se originan del TRONCO CELIACO, AMS, AMI, renales e iliacas internas Hematoma hace diagnóstico diferencial entre aneurisma y pseudo
- En aneurismas de cuello ancho está indicado el stent puesto que el coil incrementa el riesgo de migración del coil del aneurisma y trombosis
- En aneurismas de cuello ancho está indicado el stent puesto que el coil incrementa el riesgo de migración del coil del aneurisma y trombosis
- Mayor detección en etapas tempranas por TC en evaluación en urgencias
- más frecuente por uso de US en el embarazo 20% múltiples
- Calcificación no es signo de estabilidad TC contrastada (estudio de elección)
- Embolización distal aumenta el riesgo de infarto Embolización o tromboembolismo de la a. esplnica Si no hay reperfusión el saco queda expuesto a las presiones sistémicas y otra vez se presenta el riesgo de ruptura.
- Imagen sacular intrasplénica con reforzamiento rodeada por hematoma Angiografía con sustracción digital (confirmación)
- Técnica de sandwich Embolización proximal y distal para evitar la reentrada de sangre en el aneurisma a través de las colaterales.
- Incluye a la AHC, AHP y ramas intrahepáticas 80% de los casos tiene afectación de las arterias extrahepáticas 63% afecta AHC 28% AHDerecha 5% Ahizquierda 4% afecta AHD y AHI
- Embolización con coils bien tolerados Aporte sanguíneo dual (a. hepáticca y v. porta)
- Left anterior oblique digital subtraction angiogram obtained with the catheter in the distal CHA shows a right hepatic artery branch aneurysm (arrowhead). (b) Digital subtraction completion angiogram shows exclusion of the aneurysm with use of the sac-packing coil embolization technique
- Right hepatic artery pseudoaneurysm. (a) Axial contrast-enhanced CT image shows an enhancing saccular pseudoaneurysm (arrowhead) arising in the segment V right hepatic arterial distribution secondary to random liver biopsy. (b) Selective angiogram shows a partially thrombosed right hepatic artery branch pseudoaneurysm (arrowhead). (c) Completion angiogram shows a “coil stack” (arrowhead) across the neck of the pseudoaneurysm. No residual filling of the sac was seen on subsequent images.
- Fuera de la Aorta Abdominal la AMS es el sitio mas común de aneurisma micótico y endocarditis bacteriana subaguda (streptococo no hemolítico)
- SMA aneurysm. Coronal contrast-enhanced maximum intensity projection (MIP) reformatted CT image shows a calcified and partially thrombosed saccular aneurysm (arrowhead) contiguous with the SMA. The patient deferred treatment.
- Hace 50 años los 92% de los pacientes presentaban dolor eigástrico y 72% - 87% muerte por ruptura de aneurisma. TC método de elección Identificación de un aneurisma necesita búsqueda de otras.
- Tratamiento depende de la localización y tamaño del aneurisma asi como th suitability of the arteria celiaca.
- Celiac artery aneurysm. (a) Sagittal contrast-enhanced MIP reformatted CT image shows a saccular aneurysm (arrowhead) arising from the celiac arterial trunk, just distal to the origin of the left gastric artery (lg). sp = splenic artery. (b) Digital subtraction angiogram helps confirm the celiac artery aneurysm (arrowhead), which measures 1.1 cm.
- (c) Native angiogram (steep left anterior oblique projection) of the proximal abdominal aorta shows the celiac artery measurement for preintervention planning. Measurements of both length and diameter (not shown) are commonly obtained to appropriately “size” the stent, thereby preventing inadvertent coverage of an arterial branch origin and allowing appropriate sizing or “oversizing” of the stent to prevent stent migration. The known aneurysm is faintly visible (arrowhead). (d) Sagittal contrast-enhanced MIP reformatted CT image shows exclusion of the aneurysm by a covered stent (arrowhead) in the celiac artery.
- Celiac arterial trunk pseudoaneurysm in a patient with a history of Whipple procedure, GDA ligation, and new gastrointestinal hemorrhage. (a) Digital subtraction angiogram shows a small saccular pseudoaneurysm (arrowhead) arising from the celiac arterial trunk. (b) Digital subtraction angiogram shows exclusion of the pseudoaneurysm with use of a sac-packing coil embolization technique (arrowhead).
- El dolor abdominal se puede presentar tanto en aneurismas rotos como en los no rotos. Ruptura de aneurisma de APD es 2 veces mas frecuente que de la AGD
- PDA aneurysm. (a) Axial contrast-enhanced MIP reformatted CT image shows a saccular aneurysm (arrowhead) arising from the PDA. (b) Digital subtraction angiogram (slight left anterior oblique projection) helps confirm the aneurysm (arrowhead) arising from the inferior PDA. The guidewire sheath projects at the SMA origin with the selective base catheter in the PDA. (c) Native completion angiogram shows exclusion of the aneurysm with coil embolization (arrowhead), including embolization of both afferent and efferent arteries. Contrast material in the image background, behind the coiled aneurysm, lies within the right renal collecting system.
- PDA pseudoaneurysm. (a) Axial contrast-enhanced CT image shows an enhancing focus within the pancreatic head (arrowhead) with an attenuation similar to that of the aorta. (b) Left anterior oblique digital subtraction angiogram shows a pseudoaneurysm (arrowhead) arising from a PDA branch. (c) Left anterior oblique digital subtraction angiogram shows exclusion of the pseudoaneurysm with use of coil embolization as well as coiling of a collateral branch vessel (arrowheads).
- Embolización de la arteria afectada
- Incidencia 1 -10 % lo hace uno de los aneurismas abdominales más comunes.
- US duplex, TC contrastada y RM herramientas efectivas
- Renal artery aneurysm. (a) Coronal contrast-enhanced MIP reformatted CT image shows an enhancing rim-calcified aneurysm (arrowhead) arising from the right renal artery. (b) Digital subtraction angiogram shows the aneurysm (arrowhead) arising from the right renal artery. (c) Completion angiogram shows exclusion of the aneurysm by means of coil embolization (arrowhead). Flow to the right kidney has been preserved.
- Pseudoaneurysm in a renal transplant. (a) Axial T1-weighted MR image of a renal transplant shows a crescentic area of high signal intensity (arrowhead) within a recent renal biopsy site, a finding that is consistent with acute thrombus. (b) Axial contrast-enhanced T1-weighted MR image of the renal transplant shows arterial enhancement (arrowhead) consistent with a pseudoaneurysm. The patient was subsequently treated with coil embolization. Pseudoaneurysm in a renal transplant. (a) Axial T1-weighted MR image of a renal transplant shows a crescentic area of high signal intensity (arrowhead) within a recent renal biopsy site, a finding that is consistent with acute thrombus. (b) Axial contrast-enhanced T1-weighted MR image of the renal transplant shows arterial enhancement (arrowhead) consistent with a pseudoaneurysm. The patient was subsequently treated with coil embolization.
- Multiple abdominal aneurysms. Coronal contrast-enhanced three-dimensional reformatted CT image shows an infrarenal abdominal aortic (aa) aneurysm and multiple visceral and aortic branch aneurysms. The infrarenal abdominal aortic and common iliac artery (cia) aneurysms were treated with endografts, and the visceral aneurysms were surgically bypassed. ca = celiac axis.
- Pelvic pseudoaneurysm. (a) Axial nonenhanced CT image shows a mass with minimal rim calcification (arrowhead) arising in the left iliac fossa (external iliac artery territory). (b) Axial T1-weighted MR image of the pelvis shows multiple internal high- and low-signal-intensity layers within the left pelvic mass (arrowhead) consistent with thrombus within a pseudoaneurysm. The patient underwent stent-graft placement.