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Aneurisma y Diseccion Aortica
El documento resume información sobre aneurismas y disecciones aórticas. Describe las ubicaciones más comunes de aneurismas, las partes de la arteria aorta, factores epidemiológicos, etiología, presentación clínica, diagnóstico y tratamiento de aneurismas de la aorta abdominal y torácica. También cubre la clasificación, factores de riesgo, manifestaciones y tratamiento de disecciones aórticas.
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Aneurisma y Diseccion Aortica
- 1. CHRISTIAN SANCHEZ MONTIEL MEDICINAVII SEMESTRE CIRUGIA ANEURISMA Y DISECCION AORTICA
- 2. 2 Aneurisma Dilatación anormal localizadaen un vaso, ocasionada por una degeneración de la pared. Ubicaciones mas comunes *Aorta *Cerebro *Pierna ( aneurisma en art poplítea) *Intestino ( aneurisma en art mesentérica ) *Aneurisma en la arteria esplénica ubicada en el Tronco celiaco
- 3. Arteria Aorta *Aorta Ascendente:Es la primera porción de aorta que abarca desde el corazón al comienzo del arco de la aorta, y en ella se originan las arterias coronarias izquierda y derecha. Nace en la raíz de la aorta, antes de la salida de esta del pericardio *Aorta Descendente: Es la sección que va desde el arco aórtico hasta el lugar donde se divide en las arterias ilíacas comunes. *Aorta torácica: Se denomina así a la mitad de la aorta descendente que va desde el final del cayado aórtico hasta el diafragma *Aorta Abdominal: Recibe este nombre la mitad de la aorta descendente que abarca desde el diafragma hasta la bifurcación de la misma
- 4. 4 Ramas de laAorta
- 5. 5 Epidemiologia Incidencia Reportada Variable *3a 117 casos/100.000/año. *Incidencia en aumento Mortalidad atribuible 2,4%/año Ruptura 1 – 21 casos/100.000/año EU = 15.800 Muertes/año
- 6. Etiología * Causa masfrecuente del aneurisma aórticos es la aterosclerosis * Localización habitual es la aorta abdominal infrarenal *Rara vez antes de los 50 años, siendo mucho mas usual en hombres, especialmente fumadores *Los del arco aórtico, aorta torácica descendente sueles ser de origen aterosclerótico *Los de la aorta ascendente pueden deberse a NQM , enfermedades inflamatorias de base inmunológica, siendo raras veces por aterosclerosis
- 7. 7 Síndrome de Marfan. • Trastorno genéticoAD caracterizado por un defecto en el tejido conjuntivo que conduce a la formación de aneurisma Síndrome de Ehlers-Danlos. • Trastornos hereditarios de la síntesis de colágena del tejido conjuntivo. • El tipo IV del síndrome se caracteriza por un defecto autosómico dominante de la síntesis de colágena III y puede ocasionar manifestaciones cardiovasculares que ponen en riesgo la vida e incluyen aneurismas aórticos. Aneurismas aórticos familiar • Vínculo con el locus 5q de aneurisma y disección aórtica ascendente. • Estudios similares han identificado una relación con los cromosomas 3 y 11. Válvula aórtica bicúspide congénita. • Es la malformación congénita más frecuente del corazón o grandes vasos y tienen mayor incidencia de aneurisma aórtico ascendente, • Disección aórtica ocurre con una frecuencia 10 veces mayor en personas con válvula bicúspide.
- 8. Clínica Generalmente el aneurismano roto es asintomático y se descubre de forma casual en una exploración de rutina o en un Rx de tórax o abdomen Su crecimiento y expansión pueden producir síntomas *Rotura *Protrusión hacia estructuras adyacentes *Embolia periférica - Otras manifestaciones *Insuficiencia valvular aortica *Embolizacion distal
- 9. 9 Aneurisma de laAorta Abdominal Dilatación de mas del 50% del diámetro normal de la aorta * 3 eventos especiales – inflamación, proteólisis, apoptosis * El de la aorta abdominal infrarenal es el mas habitual y suele ser fusiforme * Suelen ser asintomáticos *El riesgo de rotura esta relacionado con el diámetro máximo del aneurisma, HTA, tabaquismo, sexo femenino, síntomas.
- 10. 10 Presentación clínica -Ruptura AneurismaAbdominal -Dolor abdominal Severo y continuo Intenso , irradiado Lumbar ( 80% - 100%) - Perdida Transitoria de Consciencia (50%) - Dolor a la palpación - Inestabilidad hemodinámica dependiente de compensación
- 11. 11 Aneurisma Abdomen Roto *Mayoríade AAA rompen hacia retroperitoneo (80%) *Sangrado contenido = Estabilidad *Ruptura a cavidad peritoneal = shock Hipovolémico Ppal Causa de Muerte
- 12. 12 Diagnostico *Ecografía abdominal *Angio TC *Angionresonanciamagnética *Arteriografía
- 13. 13 Tratamiento*Intervención Qx programada, mortalidadde 2% – 6% *Cuando es urgente alcanza el 20% *Por rotura supera el 50%
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- 15. 15 *La etiología principales la aterosclerótica *La principal localización es en la aorta abdominal por debajo de las arterias renales *Suelen ser asintomáticos *La primera exploración a realizar es una ecocardiografía abdominal *Abstención terapéutica en los menores de 5 cm asintomáticos
- 16. 16 Aneurisma de laaorta torácica *Aorta ascendente 60% NQM *Aorta torácica descendente 40% ATEROSCLERÓTICOS *Cayado 10% *Habituales en el síndrome de marfan y ehler-danlos y se asocia a cardiopatías congénita, enfermedades inflamatorias, infecciosas *Los aneurismas de la aorta torácica siempre aumentan de tamaño y evolucionan hasta la rotura, la cual es casi siempre un fenómeno letal
- 17. 17 Presentación clínica *Dolor súbitoe intenso y a veces pulsátil (expansión o rotura) *La rotura se desarrolla hacia pleura izquierda o mediastino y cursa con shock e hipotensión Dx *Angio TC o Angioresonancia que además se utilizan para seguimiento y delimitación el tamaño *B-bloqueadores especialmente los de marfan y control de HTA * FR asociados rotura – sind marfan, sexo femenino, dolor, edad avanzada y EPOC
- 18. 18 Tratamiento *Para los pacientescon aneurisma de la aorta ascendente, el reemplazo aórtico por una prótesis de Dacrón es suficiente cuando no existe compromiso valvular. Al contrario, en el caso de los pacientes con Síndrome de Marfán, Ehlers-Danlos o cuando la válvula aórtica está dilatada, se realiza una sustitución de ésta y toda la aorta aneurismática por una prótesis valvulada con reimplantación de las arterias coronarias *Técnica de David *Técnica de bentall
- 19. 19 *Procedimiento de bentall– para sustitución de la raíz aortica y aorta ascendente *Válvula y toda la AA se sustituyen por un injerto valvular
- 20. 20 Aneurismas del cayadoaórtico *Cirugía abierta: Se reseca el aneurisma incluyendo el origen de los grandes vasos y se reemplaza por una prótesis de Dacrón trifurcada que se anastomosa con cada una de las ramas, bajo apoyo de circulación extracorpórea. *Tratamiento endovascular: Mediante un catéter se accede a la aorta torácica a través de la arteria femoral, donde se libera e implanta una endoprótesis en el lumen aneurismático impidiendo que la sangre llegue al aneurisma. *Combinación de ambas: Mediante una esternotomía media se realiza una derivación de los troncos supra aórticos o un “bypass” cervical extra anatómico con transposición de vasos, a lo que posteriormente se agrega la instalación de una prótesis endovascular.
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- 22. 22 Aneurismas periféricos *Son aquellosque afectan a las arterias de los miembros superiores, inferiores o ramas viscerales de la aorta abdominal *El mas frecuente es el poplíteo, siendo habitualmente de etiología aterosclerótica *La mayoría de los pctes son asintomáticos *Bilateral >50% y suele estar asociado a aneurismas en otros lugares
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- 24. 24 Localización *Aneurismas poplíteos sonel 70% *Aneurismas iliacos aislados son del 1-2% *Aneurismas femorales de 15-40% *Aneurismas carotideos poco frecuentes *Aneurismas viscerales: hepáticos/esplénicos son mas del 50% *Aneurismas renales del 15-20% *Complicaciones tromboemboliticas graves (25%) *Técnica quirúrgica de elección consiste en ligar la arteria poplítea proximal y distalmente al aneurisma, y posteríor implantación de un bypass femoropopliteo
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- 26. 26 Aneurisma micotico *Son deorigen bacteriano y no fúngico *Suelen ser de tipo sacular especialmente de tipo fusiforme *Staphylococcus aureus y salmonella *Fiebre en picos por bacteriemia *Se detecta aneurisma como foco de infección *Pronostico malo *TTO ATB IV prolongado y resección quirúrgica
- 27. 27 Aneurisma sifilítico *Aneurisma calcificadoen aorta torácica ascendente o descendente *Sífilis terciaria 15-30 años después de la infección inicial Tratamiento *Penicilina y resección quirúrgica
- 28. 28 Disección aortica *La sangrepenetra en la pared de la aorta a través de una solución de continuidad en la intima hasta la capa media que suele estar enferma (NQM) *Aorta ascendente 60% *Aorta descendente 20%
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- 30. 30 Factores de riesgo *Hipertensiónarterial (72% de los pacientes) *Ateroesclerosis (31% de los pacientes) *Aneurisma aórtico preexistente *Desordenes del colágeno (sind marfan- ehler danlos) *Historia familiar
- 31. 31 Manifestaciones clínicas *Dolor agudoque generalmente se inicia en región interescapular y que migra a medida que avanza la disección *Accidente cerebrovascular en el 3-6% *Signos de mala perfusión periférica, pese a que la hipertensión arterial es la norma en la mayoría de los casos *La disminución o ausencia de pulsos, es un hallazgo guía en la disección aórtica: está presente en el 50% de las disecciones proximales y en 15% de las distales *El infarto de miocardio ocurre hasta en 2% de casos
- 32. 32 Diagnostico *Radiografía de Tórax:Borramiento o ensanchamiento del botón aórtico, desviación de la tráquea *Exámenes de laboratorio: Anemia, alteración de la función renal *Electrocardiograma (Dx diferencial) *Ecocardiograma *Ultrasonido intravascular. *TAC: Muestra las calcificaciones de la íntima *Resonancia nuclear magnética: Es el examen que mejor visualiza el colgajo de íntima. *Aortografía: Demuestra la existencia de insuficiencia valvular aórtica.
- 33. Tratamiento médico *La terapiainicial se orienta a controlar el dolor y disminuir la presión arterial sistólica entre 100 y 120 mmHg *El medicamento de elección para bajar la presión arterial es el nitroprusiato de sodio en infusión endovenosa continua. Tratamiento quirúrgico *El abordaje de la disección proximal, se realiza por una esternotomía media, Bajo circulación extracorpórea e hipotermia profunda, se induce arresto circulatorio total y se abre la aorta ascendente; se fijan las dos luces a nivel del arco aórtico y se coloca el injerto 33 Tratamiento
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Notas del editor
- #3 Pueden aparecer en cualquier arteria o vena del organismo, pero los mas frecuentes e importantes son los de la aorta - Dilatación local permanente que genera un incremento de por lo menos 50% del diámetro normal de la aorta en un punto anatómico determinado
- #4 La pared Aortica esta formada por tres capas ( intima, media y adventicia ) la media es la ms importante desde el punto de vista mecanico, responsable de la mayor parte de la resistencia a la tension y distensibilidad que tiene la pared aortica
- #7 NQM, sifilis, infecciones bacterianas ---- -- Mas del 10% de los pctes presenta aneurimas multiples y en ocasiones hay asociación familiar poligenica
- #9 ROTURA__ parcial ( dolor intenso) o com0pleta con hemorragia masiva PROTRUSIION HACIA ESTRUCTURAS ADYACENTES-- ---- disfonia por afectacion de laringeo recurrente , ronquera o disnea por compresion de la traquea, disfagia por compresion esofagica EMBOLIA PERIFERICA---- desde un trombo mural
- #10 Bajo esta definición, y considerando que el diámetro normal es de 1,5 a 2,4 cm, puede realizarse el diagnóstico de un aneurisma cuando el diámetro transverso es igual 3 cm o mayor Proteolisis:(en el que se hallan involucradas enzimas como las metaloproteinasas) La localización más común es en el segmento infrarrenal
- #13 Eco abdominal es la primera exploracion empleada para confirmar el dx y para evaluar periodicamente su tamaño No obstante es insuficiente para planificar la cx --- la angio tc con contraste y angio resonancia agnetica suelen ser suficientes para la planificacion e intervencion.
- #14 Encaminado a la sobrevida del paciente y a evitar la rotura Es fundamental el abandono del tabaco y el tratamiento de los FR ateroscleroticos ------- los B-bloqueadores pueden disminuir el crecimiento de neurismas importantes.-. ((( para reducir riesgo de infarto perioperatorio))) --- ----- examinar presencia de cardiopatia isquemica ( principal causa de muerte en el POP) ..-------- el tratamiento qx consiste en la reseccion del aneurisma e implantacion de una protesis sintetica
- #17 Etiologia mas habitual en Ao ascendente en NQM -- practicamente son asintomaticos al dx. Ls del arco y orta descendente pueden provocar con ayor frecuencia fenomenos compresivos mediastinicos
- #19 La técnica en la aorta ascendente es la resección del aneurisma y la sustitución por un tubo protésico
- #20 Reconstruccion valvular dentro del tubo de dacron según tecnica de david
- #23 La mayoria de los pacientes suelen ser asintomaticos y suelen detectarse en la exploracion fisica como una masa pulsatil en el hueco popliteo confirmandose el dx con ecografia --- explorar ambas extremidades y abdomen para descartar distrofia polianeurismatica
- #24 IMAGEN: DOPPLER COLOR DE ANEURISMA EN LA A POPLITEA IMAGEN 2: ANGIOGRAFIA
- #27 Se restituye el flujo sanguineo mediante una protesis o bypass extraanatomico ( sin atravezar la zona infectada )
- #29 Sindrome aortico agudo: grupo de situaciones en las que la capa media de la pared aortica sufre un debilitamiento que conlleva riesgo de rotura y otros prblemas Diseccion aortica (80%) Hematoma intramral aortico (15%) Ulcera aterosclerotica penetrante (5%) ---------------------------------------------------------------------------- Forma un canal lleno de sangre dentro de la pared aortica ------------------------------------------- Ilustracion de cortes longitudinales de la pared y el lumen aorticos. La sangre fluye con libertad en el tejido aortico normal. En la diseccion aortica tipica, la sangre que entra en la media a traves de un desgarro crea un conducto falso en la pared. Los hematomas intramurales se forman cuando la hemorragia de los vasa vasorum produce acumulacion de sangre dentro de la media; la intima permanece intacta. Las ulceras aorticas penetrantes son lesiones ateroescleroticas profundas que horadan la pared aortica y permiten que la sangre ingrese a la media. En todos estos trastornos, la pared aortica exterior se debilita mucho y tiende a la rotura.
- #33 Hasta el 15% de los casos debutan con situacion de shock