aneurisma y disección cortica

1. CHRISTIAN SANCHEZ MONTIEL
MEDICINA VII SEMESTRE
CIRUGIA
ANEURISMA Y DISECCION
AORTICA

2. 2
Aneurisma
Dilatación anormal localizada en un vaso, ocasionada
por una degeneración de la pared.
Ubicaciones mas comunes
*Aorta
*Cerebro
*Pierna ( aneurisma en art poplítea)
*Intestino ( aneurisma en art mesentérica )
*Aneurisma en la arteria esplénica ubicada en el
Tronco celiaco

3. Arteria Aorta
*Aorta Ascendente: Es la primera porción de aorta que
abarca desde el corazón al comienzo del arco de la
aorta, y en ella se originan las arterias coronarias
izquierda y derecha. Nace en la raíz de la aorta, antes
de la salida de esta del pericardio
*Aorta Descendente: Es la sección que va desde el arco
aórtico hasta el lugar donde se divide en las arterias
ilíacas comunes.
*Aorta torácica: Se denomina así a la mitad de la
aorta descendente que va desde el final del cayado
aórtico hasta el diafragma
*Aorta Abdominal: Recibe este nombre la mitad de la
aorta descendente que abarca desde el diafragma
hasta la bifurcación de la misma

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Ramas de la Aorta

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Epidemiologia
Incidencia Reportada Variable
*3 a 117 casos/100.000/año.
*Incidencia en aumento
Mortalidad atribuible 2,4%/año
Ruptura 1 – 21 casos/100.000/año
EU = 15.800 Muertes/año

6. Etiología
* Causa mas frecuente del aneurisma aórticos es la aterosclerosis
* Localización habitual es la aorta abdominal infrarenal
*Rara vez antes de los 50 años, siendo mucho mas usual en hombres,
especialmente fumadores
*Los del arco aórtico, aorta torácica descendente sueles ser de origen
aterosclerótico
*Los de la aorta ascendente pueden deberse a NQM , enfermedades
inflamatorias de base inmunológica, siendo raras veces por aterosclerosis

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Síndrome de
Marfan.
• Trastorno
genético AD
caracterizado
por un defecto
en el tejido
conjuntivo que
conduce a la
formación de
aneurisma
Síndrome de
Ehlers-Danlos.
• Trastornos
hereditarios de la
síntesis de colágena
del tejido conjuntivo.
• El tipo IV del
síndrome se
caracteriza por un
defecto autosómico
dominante de la
síntesis de colágena
III y puede ocasionar
manifestaciones
cardiovasculares que
ponen en riesgo la
vida e incluyen
aneurismas aórticos.
Aneurismas
aórticos familiar
• Vínculo con el
locus 5q de
aneurisma y
disección
aórtica
ascendente.
• Estudios
similares han
identificado una
relación con los
cromosomas 3 y
11.
Válvula aórtica
bicúspide
congénita.
• Es la malformación
congénita más
frecuente del corazón
o grandes vasos y
tienen mayor
incidencia de
aneurisma aórtico
ascendente,
• Disección aórtica
ocurre con una
frecuencia 10 veces
mayor en personas
con válvula
bicúspide.

8. Clínica
Generalmente el aneurisma no roto es asintomático y se descubre de forma casual en una
exploración de rutina o en un Rx de tórax o abdomen
Su crecimiento y expansión pueden producir síntomas
*Rotura
*Protrusión hacia estructuras adyacentes
*Embolia periférica
- Otras manifestaciones
*Insuficiencia valvular aortica
*Embolizacion distal

9. 9
Aneurisma de la Aorta Abdominal
Dilatación de mas del 50% del diámetro normal de la aorta
* 3 eventos especiales – inflamación, proteólisis, apoptosis
* El de la aorta abdominal infrarenal es el mas habitual y suele ser
fusiforme
* Suelen ser asintomáticos
*El riesgo de rotura esta relacionado con el diámetro máximo del
aneurisma, HTA, tabaquismo, sexo femenino, síntomas.

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Presentación clínica
-Ruptura Aneurisma Abdominal
-Dolor abdominal Severo y continuo Intenso , irradiado Lumbar
( 80% - 100%)
- Perdida Transitoria de Consciencia (50%)
- Dolor a la palpación
- Inestabilidad hemodinámica dependiente de compensación

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Aneurisma Abdomen Roto
*Mayoría de AAA rompen hacia retroperitoneo (80%)
*Sangrado contenido = Estabilidad
*Ruptura a cavidad peritoneal = shock Hipovolémico
Ppal Causa de
Muerte

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Diagnostico
*Ecografía abdominal
*Angio TC
*Angionresonancia magnética
*Arteriografía

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Tratamiento*Intervención Qx programada,
mortalidad de 2% – 6%
*Cuando es urgente alcanza el 20%
*Por rotura supera el 50%

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Clampeado aórtico

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*La etiología principal es la aterosclerótica
*La principal localización es en la aorta abdominal por debajo de las arterias
renales
*Suelen ser asintomáticos
*La primera exploración a realizar es una ecocardiografía abdominal
*Abstención terapéutica en los menores de 5 cm asintomáticos

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Aneurisma de la aorta torácica
*Aorta ascendente 60% NQM
*Aorta torácica descendente 40% ATEROSCLERÓTICOS
*Cayado 10%
*Habituales en el síndrome de marfan y ehler-danlos y se
asocia a cardiopatías congénita, enfermedades inflamatorias,
infecciosas
*Los aneurismas de la aorta torácica siempre aumentan de
tamaño y evolucionan hasta la rotura, la cual es casi siempre
un fenómeno letal

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Presentación clínica
*Dolor súbito e intenso y a veces pulsátil (expansión o rotura)
*La rotura se desarrolla hacia pleura izquierda o mediastino y cursa con shock e
hipotensión
Dx
*Angio TC o Angioresonancia que además se utilizan para seguimiento y
delimitación el tamaño
*B-bloqueadores especialmente los de marfan y control de HTA
* FR asociados rotura – sind marfan, sexo femenino, dolor, edad avanzada y EPOC

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Tratamiento
*Para los pacientes con aneurisma de la
aorta ascendente, el reemplazo
aórtico por una prótesis de Dacrón es
suficiente cuando no existe compromiso
valvular. Al contrario, en el caso de los
pacientes con Síndrome de Marfán,
Ehlers-Danlos o cuando la válvula
aórtica está dilatada, se realiza una
sustitución de ésta y toda la aorta
aneurismática por una prótesis
valvulada con reimplantación de las
arterias coronarias
*Técnica de David
*Técnica de bentall

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*Procedimiento de bentall – para
sustitución de la raíz aortica y aorta
ascendente
*Válvula y toda la AA se sustituyen por
un injerto valvular

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Aneurismas del cayado aórtico
*Cirugía abierta: Se reseca el aneurisma incluyendo el origen de los grandes
vasos y se reemplaza por una prótesis de Dacrón trifurcada que se
anastomosa con cada una de las ramas, bajo apoyo de circulación
extracorpórea.
*Tratamiento endovascular: Mediante un catéter se accede a la aorta torácica
a través de la arteria femoral, donde se libera e implanta una endoprótesis
en el lumen aneurismático impidiendo que la sangre llegue al aneurisma.
*Combinación de ambas: Mediante una esternotomía media se realiza una
derivación de los troncos supra aórticos o un “bypass” cervical extra
anatómico con transposición de vasos, a lo que posteriormente se agrega la
instalación de una prótesis endovascular.

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Aneurismas periféricos
*Son aquellos que afectan a las arterias de los miembros superiores, inferiores o
ramas viscerales de la aorta abdominal
*El mas frecuente es el poplíteo, siendo habitualmente de etiología
aterosclerótica
*La mayoría de los pctes son asintomáticos
*Bilateral >50% y suele estar asociado a aneurismas en otros lugares

23. Diagnóstico
*ECO
*TAC
*Ultrasonido
*Exploración física
*Angiografía

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Localización
*Aneurismas poplíteos son el 70%
*Aneurismas iliacos aislados son del 1-2%
*Aneurismas femorales de 15-40%
*Aneurismas carotideos poco frecuentes
*Aneurismas viscerales: hepáticos/esplénicos son mas del 50%
*Aneurismas renales del 15-20%
*Complicaciones tromboemboliticas graves (25%)
*Técnica quirúrgica de elección consiste en ligar la arteria poplítea
proximal y distalmente al aneurisma, y posteríor implantación de un
bypass femoropopliteo

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Aneurisma micotico
*Son de origen bacteriano y no fúngico
*Suelen ser de tipo sacular especialmente de tipo fusiforme
*Staphylococcus aureus y salmonella
*Fiebre en picos por bacteriemia
*Se detecta aneurisma como foco de infección
*Pronostico malo
*TTO ATB IV prolongado y resección quirúrgica

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Aneurisma sifilítico
*Aneurisma calcificado en aorta torácica ascendente o descendente
*Sífilis terciaria 15-30 años después de la infección inicial
Tratamiento
*Penicilina y resección quirúrgica

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Disección aortica
*La sangre penetra en la pared de la aorta a través de
una solución de continuidad en la intima hasta la capa
media que suele estar enferma (NQM)
*Aorta ascendente 60%
*Aorta descendente 20%

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Clasificación

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Factores de riesgo
*Hipertensión arterial (72% de los pacientes)
*Ateroesclerosis (31% de los pacientes)
*Aneurisma aórtico preexistente
*Desordenes del colágeno (sind marfan- ehler danlos)
*Historia familiar

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Manifestaciones clínicas
*Dolor agudo que generalmente se inicia en región interescapular y que migra a
medida que avanza la disección
*Accidente cerebrovascular en el 3-6%
*Signos de mala perfusión periférica, pese a que la hipertensión arterial es la norma
en la mayoría de los casos
*La disminución o ausencia de pulsos, es un hallazgo guía en la disección aórtica:
está presente en el 50% de las disecciones proximales y en 15% de las distales
*El infarto de miocardio ocurre hasta en 2% de casos

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Diagnostico
*Radiografía de Tórax: Borramiento o ensanchamiento del botón aórtico, desviación de la tráquea
*Exámenes de laboratorio: Anemia, alteración de la función renal
*Electrocardiograma (Dx diferencial)
*Ecocardiograma
*Ultrasonido intravascular.
*TAC: Muestra las calcificaciones de la íntima
*Resonancia nuclear magnética: Es el examen que mejor visualiza el colgajo de íntima.
*Aortografía: Demuestra la existencia de insuficiencia valvular aórtica.

33. Tratamiento médico
*La terapia inicial se orienta a
controlar el dolor y disminuir
la presión arterial sistólica
entre 100 y 120 mmHg
*El medicamento de elección
para bajar la presión arterial
es el nitroprusiato de sodio en
infusión endovenosa continua.
Tratamiento quirúrgico
*El abordaje de la disección proximal, se
realiza por una esternotomía media, Bajo
circulación extracorpórea e hipotermia
profunda, se induce arresto circulatorio
total y se abre la aorta ascendente; se
fijan las dos luces a nivel del arco aórtico
y se coloca el injerto
33
Tratamiento

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