Lesiones vasculares pediátricas: causas, tipos y manejo
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Este documento describe el trauma vascular pediátrico, incluyendo sus causas, tipos de lesiones, signos clínicos y tratamiento. Las causas incluyen heridas penetrantes y no penetrantes. Los tipos de lesiones son el síndrome de compartimiento y lesiones vasculares. Los signos clínicos de lesión vascular incluyen hemorragia pulsátil, hematoma expansivo y ausencia de pulso distal. El tratamiento depende de los signos, pudiendo ser no quirúrgico para pacientes sin insuficiencia vascular, o quir
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- 1. Trauma vascular pediátrico Irina Suley Tirado Pérez Programa de Medicina Universidad de Sucre 2012
- 3. Causas de la lesión vascular Heridas penetrantes Heridas no penetrantes
- 4. Tipos de lesión vascular
- 5. Síndrome de compartimiento • El síndrome compartimento esta relacionado con el incremento en la presión dentro de estos espacios, colocando en riesgo la viabilidad de las estructuras encerradas. • Aunque el desarrollo del síndrome compartimento usualmente es inevitable. • De ahí la importancia del reconocimiento de signos y síntomas. La nemotecnia de las “6 P” (siglas en inglés) para iniciar un dx y el tx adecuado del SC
- 6. “ La neumotecnia de las 6 "P"
- 7. Clínica • Siempre se debe mantener alta sospecha en caso de heridas penetrantes cerca de estructuras vasculares mayores y considerarse el uso de la arteriografía o manejo quirúrgico inmediato de acuerdo a cada caso. • Las lesiones vasculares son variadas en su Las lesiones que se presentan con presentación, y se pueden presentar con signos duros deestos signos requieren exploración lesión vascular. inmediata en sala de operaciones. La - Hemorragia pulsátil ausencia de estos signos casi excluye - Hematoma expansivo lesión vascular. - Ausencia de pulso distal - Isquemia distal - Soplo audible
- 8. Clínica • Si se presentan signos blandos de lesión vascular como son: - Déficit de nervio periférico - Historia de sangrado en el lugar del accidente La Pulso palpable pero disminuido - exploración quirúrgica o la realización de estudios no esta justificado, solamente se deben de una - Lesión en cercanías estructura vascular mayor hospitalizar y observar por 24 horas.
- 10. Tratamiento • Tratamiento no quirúrgico: • Se hará solo en paciente que no tenga signos insuficiencia vascular. • Tratamiento quirúrgico:
- 11. Tratamiento
- 12. Complicaciones del manejo del trauma vascular.
Notas del editor
- Lesion penetrante Laceración.Puede ser desde la simple lesión por punción a la sección completa arterial. Fístula arterio-venosa.Es la comunicación entre la circulación arterial y el sistema venoso, y puede ser una complicación inmediata o tardía de un trauma vascular sea este penetrante o iatrogénico. Y su manejo puede ser quirúrgico o por utilización de balones o embolización. Falso aneurisma.Son laceraciones selladas parcialmente por un coágulo que sufre licuefacción, expansión o embolización posterior Lesion no penetrante Desgarro de la íntima. Se presenta cuando por tracción vascular se diseca la intima provocando prolapso intraluminal y trombosis posterior. Espasmo. Se puede asociar con lesiones adyacentes de tejidos blandos, trauma cerrado sobre la pared vascular y hemorragia dentro del tejido que lo rodea, así mismo el espasmo como causa de ausencia distal es poco común, y desaparece al rededor de 3 horas, si el espasmo es mayor de este tiempo y persiste la ausencia de pulsos entonces se debe pensar que estamos frente una trombosis y/o una sección vascular. Contusión.Hematoma de la adventicia que puede llevar a trombosis o disección y posteriormente a ruptura.
- Las extremidades superiores e inferiores comprenden un grupo de compartimentos que contienen músculos, nervios, y vasos cubiertos por membranas faciales rígidas. El grado, duración del incremento de la presión intracompartimental es proporcional al daño muscular y nerviosos. Aunque el desarrollo del síndrome compartimento usualmente es inevitable, el daño permanente a las estructuras localizadas en los compartimentos es un evento previsible que indica un diagnostico tardío ó un tratamiento inadecuado.
- Dolor ( Pain ): es el síntoma más sensible Tensión ( Pressure ): es la tensión de los compartimentos durante la palpación de la extremidad. Parestesia ( Paresthesiae ): es uno de los síntomas más importante y uno de los primeros en ser identificados al examen. Parálisis ( Palsy ): se presenta por la compresión prolongada o el daño muscular irreversible, y cuando se da es indicación de que se hizo un diagnostico tardío Pulsos ausentes ( Pulseless ): es un signo clínico que no se presenta si se hace un diagnostico precoz de lesión vascular y de síndrome de compartimental a tiempo, ya que la ausencia de pulso se presenta solo en estadios tardíos del síndrome compartimental. Palidez ( Pallor ): Se presenta cuando hay lesión vascular arterial, se encuentra la extremidad distal con palidez y frialdad.
- Siempre se debe mantener alta sospecha en caso de heridas penetrantes cerca de estructuras vasculares mayores y considerarse el uso de la arteriografía o manejo quirúrgico inmediato de acuerdo a cada caso. Debe tener importancia el tiempo de evolución, la cantidad y características del sangrado, la presencia de choque y la cantidad de líquidos necesarios para la reanimación. Una isquemia no tratada adecuadamente o no reconocida puede llevar a perdida de la extremidad comprometida, y compromiso sistemico del paciente. Las lesiones vasculares son variadas en su presentación, y se pueden presentar con signos duros de lesión vascular. - Hemorragia pulsátil - Hematoma expansivo - Ausencia de pulso distal - Isquemia distal - Soplo audible - Thrill palpable Las lesiones que se presentan con estos signos requieren exploración inmediata en sala de operaciones. La ausencia de estos signos casi excluye lesión vascular.
- Cuando se realiza el examen físico se determina el índice de presión arterial (I.P.A.) y se documenta la localización y relación del proyectil, el índice se realiza tomando la presión por doppler en los vasos dístales de la extremidad lesionada y la presión por doppler de una extremidad no lesionada este índice da un valor preditivo de lesión vascular índice: mayor o igual a 1 tienen bajo riesgo de lesión vascular.
- Estudios no invasivos. Ultrasonido doppler. Este método diagnostico no invasivo, recibe los cambios de frecuencia del ultrasonido por las partículas en movimiento en la sangre y su proceso varia desde un ruido audible hasta hasta un mapa de flujo a color como componente de un explorador duplex. Su inconveniente es que no localiza el lugar de la lesión. Ultrasonido duplex. es un método diagnostico en pacientes con trauma vascular periférico, juega un rol muy importante en la disminución del uso de la arteriografía ya que es un método no invasivo, no tiene riesgos y es mas costo efectivo que la propia arteriografía y la exploración, tiene como desventaja que es un método operador dependiente, la sensibilidad y especificidad son mayores a 95% E studios invasivos. Angiografía : Delimita la lesión vascular, y solo esta indicada en pacientes estables. Es el gold standard .
- Tratamiento quirúrgico: La reparación quirúrgica previo debridamiento del área afectada y anastomosis termino- terminal es la preferida y se debe una sutura sin tensión. Si hay perdida de tejido mayor de 2 cm se debe utilizar injertos autógenos o prostéticos. La anticoagulación solo se realiza durante la reparación quirúrgica y si el estado del paciente lo permite, con ello se disminuye el riesgo de trombosis distal y se optimiza el éxito de la revascularización. Además se pasa un catéter de fogarty para verificar que no existan trombos dístales. Si se desarrolla síndrome compartimental el tratamiento definitivo es la fasciotomia involucrando en incisiones longitudinales tanto laterales como mediales completas haciendo descompresión de la piel y fascia de cada uno de los compartimentos de la extremidad comprometida. Si se desarrolla síndrome compartimental el tratamiento definitivo es la fasciotomia involucrando en incisiones longitudinales tanto laterales como mediales completas haciendo descompresión de la piel y fascia de cada uno de los compartimentos de la extremidad comprometida.
- Trombosis: Es la más importante complicación y es relativamente frecuente, puede ser secundaria a un desbridamiento inadecuado, trombos dístales residuales, o una zona de estenosis secundario a la línea de sutura. Infección: Puede llevar a una dehiscencia de sutura y sangrado porterior agudo que puede amenazar la vida del paciente. Cuando la infección se asocia a sangrado debe explorarse el paciente por riesgo de resangrado que amenace la vida del paciente