Este documento proporciona una guía sobre el diagnóstico y tratamiento del dengue. Explica que el dengue es una enfermedad sistémica transmitida por mosquitos que puede presentarse de forma leve o grave. Describe las tres fases de la enfermedad (febril, crítica y recuperación), los signos de alarma, y los criterios para el manejo ambulatorio, hospitalización o tratamiento de emergencia de los pacientes.

1. Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social Dirección de Desarrollo y Fortalecimiento de las DPS/DAS DENGUE GUIA DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO REPUBLICA DOMINICANA 2010 MODULO DE CAPACITACION R.D Mayo 2010

2. El dengue es una enfermedad sistémica y dinámica. Posee un espectro clínico amplio que incluye las formas graves y no graves. La enfermedad cursa con tres fases: febril, critica, recuperación La infección puede cursar asintomática sintomática. Dengue

3. Formas de transmisión Por la picadura de los mosquitos: Aedes aegypti y Aedes albopictus 4 serotipos: DENV-1, DENV-2, DENV-3, DENV-4 Reservorio El humano Periodo de incubación 3 a 14 días después de la exposición Grupos de riesgo Toda la población Epidemiología Dengue: Guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control, WHO, 2009 Aedes aegypti Aedes albopictus

4. Las condiciones climáticas: humedad relativa (60-80%) temperatura favorable (23-31∘ C) Los niveles de infestación por A. aegypti no siempre están disponibles, Existen varios tipos de criaderos, siendo el principal los tanques metálicos o plásticos utilizados para almacenar agua, debido a que el 50 % de los hogares no disponen de agua intradomiciliaria. Ecosistema y la transmisión

5. Paciente con enfermedad febril aguda con dos o , m á s de las siguientes manifestaciones : Cefalea, dolor retrorbitario Mialgia artralgia Nauseas y vómitos Eritema o exantema Manifestaciones hemorrágicas Leucopenia Caso probable de dengue

6. Caso Confirmado: es un caso probable confirmado por: 2. IgM + por ELISA en la fase aguda o convalecencia en sangre > del 5to día inicio la fiebre y < 30 días. 1. aislamiento del virus en sangre < 5to día de inicio fiebre

7. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 40 Viremia Etapas de la enfermedad Febril Crítica Recuperación Shock Hemorragias Reabsorción Sobrecarga de líquidos Deshidratación Alteración de órganos Días de enfermedad Temperatura Manifestaciones clínicas potenciales Laboratorio clínico Serología y virología Plaquetas Hematocrito Extravasación de plasma Ac IgM Dengue: curso de la enfermedad, PI: 3-14 días

8. Corresponde a la etapa de viremia Rubor facial, dolor e hiperemia faríngea, enrojecimiento de conjuntivas, Dolor generalizado, mialgias, artralgias, cefalea, Anorexia, náuseas, vómitos y diarrea, Manifestaciones hemorrágicas Disminución progresiva del leucograma. Debe realizarse diagnóstico diferencial con otras enfermedades Fase febril: 2-7 días

9. Día 0, final de la fiebre Dengue: características de la curva tipica de temperatura

10. 1. Mejoría 2. Dengue con signos de alarma 3. Dengue grave Al desaparecer la fiebre, el paciente puede evolucionar a una de las siguientes presentaciones clínicas:

11. Fase critica: 48-72 horas 1. Mejoría Al desaparecer la fiebre, el paciente puede evolucionar a una de las siguientes presentaciones clínicas:

12. 2. Dengue con signos de alarma Edema palpebral Sangrado Posición antialgica Al desaparecer la fiebre, el paciente puede evolucionar a una de las siguientes presentaciones clínicas:

13. Femenina de 4 años de edad con 47,000 plts y dolor abdominal intenso y sostenido. Asumiendo una posición antialgica

14. 3. Dengue grave Al desaparecer la fiebre, el paciente puede evolucionar a una de las siguientes presentaciones clínicas: Extravasación masiva 2.Letargia 3. Sangrado

15. Reabsorción gradual del líquido extravasado al espacio intravascular. Mejoría del estado general, recuperación del apetito, estabilización hemodinámica y de la diuresis. Puede aparecer eritema o exantema y/o prurito generalizado y bradicardia Fase de recuperación: 24-48 horas después de la fase critica Alimentación Exantema TRO

16. Dengue grave 1. Extravasación grave de plasma 2. Hemorragia masiva 3. Disfuncion grave de órganos Signos de Alarma Dengue ± signos de alarma Clasificación Dengue Sin C on

17. Expectativas acerca de una nueva clasificación del dengue Confirmaría que dengue es una sola enfermedad Facilitaría el manejo de cada paciente mediante la identificación de los signos de alarma No debe apoyarse en tecnología que dificulten su aplicación lugares de poco recursos

18. Diagnóstico oportuno. Seguimiento continuo de los pacientes Unificación del manejo clínico Criterios de hospitalización Manejo ambulatorio Capacitación personal de salud Información a la comunidad Organización de la atención Taller de capacitacion, Salón Dr. Rafael Miranda, HIRRC, Julio, 2007

19. 1. Es dengue? 2. ¿Cual fase ? febril, crítica recuperación 3. ¿Existen signos de alarma? 4. ¿Cual es el estado de la hemodinamia e hidratación? 5. ¿Tiene shock? Toma de decisiones ante un posible caso de dengue

20. Notificación de la enfermedad Decisiones y Manejo Decisión Manejo 1.Enviar al hogar Grupo A 2. Hospitalizar Grupo B 3. Emergencia Grupo C

21. Historia clínica Examen físico completo Laboratorio (hemograma) Determinar la fase de evolución y gravedad Manejo (Grupo A, B, C ) Notificación toma de decisiones Pasos en el manejo

22. Pacientes sin signos de alarma Sin co- morbilidad Sin problema social que le impida cumplir las recomendaciones y venir a control diario.

23. Medidas en el hogar Acetaminofén NO aspirinas, AINES, esteroides ni inyecciones intramusculares Vigilar diuresis Vigilar por un adulto previamente orientado Uso de mosquiteros en pacientes enfermos. Si no tolera la vía oral y sin buena diuresis, considere hospitalizar

24. Medidas en casa Líquidos vía oral Adultos: por lo menos 5 vasos o más al día, (para un adulto promedio). Niños: abundantes (leche, jugos de frutas naturales, suero oral (SRO) o agua de cebada, de arroz o agua de coco. Precaución con el uso de agua sola ya que puede causar desequilibrio hidroelectrolítico.

25. Medidas generales Interrogatorio, examen físico, signos vitales (temperatura, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, tensión arterial, PAM, presión diferencial o del pulso) Hemograma Seguimiento diario del paciente: hemograma diario hasta 72 horas después de la desaparición de la fiebre. Toma de muestra para confirmación diagnóstica (< 5 días aislamiento viral, > 5 días serología)

26. Medidas generales Orientación al paciente y a los familiares dirigidas a vigilar la evolución de la enfermedad, signos de alarma, si presenta cualquiera de estos signos regresar de inmediato Notificación inmediata a las autoridades de salud con la ficha correspondiente

27. Presenta signos de alarma Condiciones asociadas: vive solo, lejos de servicios médicos, sin medios de transporte confiable u otros Co-morbilidad: obesidad, diabetes, insuficiencia renal, enfermedades hemolíticas crónicas y otros Grupos de riesgo embarazo, < 1 año y > 60 anos

28. Medidas generales Hospitalizar al paciente en el centro de salud más cercano. Historia clínica y examen físico completo. Medir signos vitales cada 4 horas (temperatura, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, tensión arterial, PD y PAM)

29. Medidas específicas Realizar hemograma Valorar grado de deshidratación. Mantener vena permeable Mantener la vía oral Monitorear los signos de alarma y signos vitales: temperatura, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, tensión arterial , PD y PAM Hemograma / 24 horas. Paciente con co-morbilidad recordar el manejo de su patología de base, observar con precaución los pacientes en tratamiento con anticoagulantes

30. Medidas generales Historia clínica y examen físico completa: Vigilancia de signos vitales: FC, FR, TA, PAM y presión diferencial Hemograma y otros exámenes de acuerdo a criterio medico. Toma de muestra para serología, o aislamiento viral. Solicitar interconsulta a gineco-obstetra Vigilar signos de sangrado vaginal, ruptura prematura de membranas, movimientos fetales y presencia o no de actividad uterina. Sonografía obstétrica. Si no existe viabilidad fetal o se documenta aborto en curso ingreso a servicio de partos para tratamiento obstétrico. Vigilancia constante de los signos de alarma (si se detectan manejar como dengue con signos de alarma)

31. Medidas generales Considerar inhibir el trabajo de parto durante la evolución del dengue, especialmente si cursa con dengue grave Trombocitopenia requiere concentrado de plaquetas (dosis de 0.1unidad/kg) independiente de la presencia de sangrado en la paciente que inicia su labor de parto o requiere un tratamiento quirúrgico de emergencia Anestesia general Diagnóstico diferencial del dengue con extravasación en la mujer, en el último trimestre de gestación con el Síndrome de Hellp, la única diferencia entre ambos es la hemolisis que no se presenta en el dengue con extravasación

32. Medidas específicas Valorar grado de deshidratación y corregir Mantener vena permeable con liquido de mantenimiento, utilizando lactado en Ringer con dextrosa al 2%, (1 litro lactato Ringer + 40 mL Dextrosa 50%) Mantener vía oral, Uso de acetaminofén: 500 mg cada/6 horas (SOS) Si se presentan signos de alarma o la paciente evoluciona a dengue grave debe manejarse como dengue con signos de alarma o como dengue grave, teniendo en cuenta su estado gestacional. Notificación inmediata a las autoridades de salud.

33. Características: intenso y continuo Fisiopatologia: extravasación brusca de líquidos hacia el espacio retroperitoneal que produce irritación de los plexos nerviosos y dolor referido al epigastrio y mesogastrio. Efecto: engrosamiento súbito de la pared de la vesícula biliar, y acumulo de líquidos subserosos en este y el e intestino. Puede simular cuadro de abdomen agudo

34. Dolor abdominal intenso y sostenido Sangrado especialmente en encias Vomitos persistentes Hepatomegalia mayor de 2cm Acumulacion de liquidos clinicamente detectables Aumento progresivo del Hto y descenso progresivo plaquetas Letargia /irritabilidad Cambio abrupto de la temperatura

35. Medidas generales Hospitalizar al paciente en el centro de salud más cercano Historia clínica y examen físico completo. Signos vitales al menos cada hora: temperatura, FC, FR, TA, PD y PAM Si se dispone del recurso realizar sonografía de abdomen o radiografía tórax: estos estudios no son indispensables para iniciar tratamiento.

36. Taquicardia Signos vitales : FC de 170 y PAM de 62

37. Valores de Presión Arterial Media (PAM) de acuerdo a edad y sexo

38. Taquicardia + Disminución de la PAM

39. Medidas específicas Hemograma , inicie manejo aun no este disponible Valorar grado de deshidratación. Mantener vena permeable con líquidos de mantenimiento o de acuerdo al grado de deshidratación, utilizando lactado en Ringer con dextrosa al 2%, (1 litro lactato Ringer + 40 mL Dextrosa 50%) Mantener la vía oral, alimentación adecuada que aporte la cantidad necesaria de proteínas y calorías, hidratación por vía oral.

40. Medidas específicas Mantener la presión de pulso y la PAM entre media y mínima para edad y sexo. Si la presión de pulso y la PAM se elevan por encima de la máxima restringir líquidos. Si la PAM y la presión del pulso bajan administre líquidos rápidos a 10-20 ml/kg/h hasta restablecerlas. Repetir cuantas veces sea necesario, de acuerdo a criterio medico, sin sobrecargar al paciente. Balance hídrico c/ 6 horas Monitorear los signos de alarma y signos vitales: temperatura, FC, FR, TA y PAM) Hemograma y exámenes de acuerdo al criterio medico Hemograma cada 24 horas. Controlar los líquidos gradualmente a medida que el volumen de extravasación disminuya o haya finalizado la fase critica. Dengue: Guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control, WHO, 2009

41. En obesos e hipertensos la PAM debe mantenerse entre la media y la máxima.

42. 1. Extravasación grave de plasma 2. Afectación de órganos (miocarditis,hepatitis, encefalitis) 3. Hemorragia masiva ( factores vasculares, desequilibrio entre coagulación y fibrinolisis , trombocitopenia, shock profundo y falla-multiorgánica, coagulación de consumo (CID)

43. Incremento en la permeabilidad capilar con extravasación de plasma aumento progresivo del hematocrito, concomitantemente con disminución de plaquetas, al menos en dos mediciones, y choque Caída de la Presión Arterial Media (PAM) o pinzamiento de tensión arterial (TA) Choque prolongado resulta en fallo multiorgánico Otra forma de presentarse afectación de órganos: hepatitis, encefalitis o miocarditis Sangrado grave sin signos de extravasación de plasma o choque

44. Interrogatorio y examen físico Ingreso a UCI y monitoreo constante de los signos vitales Balance hidroelectrolítico estricto y del equilibrio ácido-básico Oxigenación si hay hipoxemia Monitoreo cardiaco constante Diuresis media horaria Sonografía abdominal y/o radiografía de tórax, según criterio medico. Hemograma y otros exámenes de acuerdo a criterio medico. Toma de muestra para serología o aislamiento viral

45. Sangrado grave: transfundir paquete globular a razón de 10 ml/kg encaso de: sangrado masivo disminución súbita del hematocrito, sin mejoría Considere pruebas de coagulación: Tiempo de protombina, tiempo parcial de tromboplastina activada y fibrinógeno Dengue grave: sangrado masivo Grupo C

46. Restablecer el volumen plasmático con lactato de ringer (1 litro lactato Ringer + 40 mL Dextrosa 50%) a 20-40 ml/kg en 1 hora hasta restablecer PAM, presión diferencial y diuresis Signos vitales c/ 15 minutos y Hto control c/4 a 6 horas. Repetir la carga de líquidos cuantas veces se presente el estado de shock. .

47. Mantener PAM entre media y mínima para edad y sexo Obesos e hipertensos entre media y máxima PAM por encima de la máxima restringir líquidos, PAM por debajo de la mínima administre líquidos (20-40 ml/kg/h) hasta restablecer PAM y presión del pulso. Dengue grave con shock Grupo C

48. Corregido el shock y un Hto que disminuye con respecto al primero: restringir volumen de líquidos IV, manteniendo PAM y presión de pulso dentro de los límites normales. Si la condición hemodinámica del paciente no mejora: valorar condición medica coexistente: cardiopatía, neumopatía, valvulopatia, nefropatía, etc., y estabilizar la condición de base. Sangrado masivo transfusión de paquete globular a razón de 10 ml/kg. Dengue grave con shock Grupo C: medidas especificas

49. Dificultad respiratoria Estertores crepitantes Poliuria: diuresis > 2mL/kg/hora Hipervolemia por sobrecarga de líquidos

50. El manejo varía de acuerdo a la fase de la enfermedad y estado hemodinámico Fase crítica : reducir líquidos IV evitar diuréticos durante fase de extravasación signos vitales cada hora hasta normalización Fase de recuperación : vigilancia estricta Considerar uso de furosemida de acuerdo a la condición del paciente.

51. Reaparición de la fiebre Mal estado general hemograma, PCR cuantitativa, policultivos radiografía de tórax antimicrobianos de acuerdo a patrón de sensibilidad

52. Asegurarse de: >3 días de superado el estado de shock. Afebril por más de 48 horas sin antipirético Hto estable en las últimas 24 horas sin líquidos IV Plaquetas > 50,000/mm³ y en ascenso Diuresis adecuada Ausencia de dificultad respiratoria Recuperación del apetito

53. Evitemos traslado a UCI Diagnostico oportuno Reconocer fase del curso clinico Cumplir criterios de ingreso Identificar signos de alarma Manejo oportuno del shock reversible

54. NO 1. inyecciones intramusculares 2. punción vasos grandes (ej. femoral, yugular) 2. punciones torácicas y abdominales 3. vías centrales 4. antivirales 5. esteroides 6. aspirina 7. AINES 8. antibióticos

55. Dengue: Guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control, WHO, 2009

56. Dengue: Guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control, WHO, 2009