nefropatia lupica

1. NEFROPATÍA LUPICA
Dr. Fernando Renjel Claros
Médico Internista y Nefrólogo
Agosto 2021

2. EPIDEMIOLOGIA
• El Lupus Eritematoso Sistémico (LES)
– Enfermedad autoinmune
– Crónica
– Inflamatoria
– Multisistémica
– Curso variable
• Incidencia 30-50/100.000 hab./año
• > fr. Mujeres. Relación 9:1
• PROTOTIPO DE ENFERMEDAD AUTOINMUNE
SISTEMICA

3. EPIDEMIOLOGIA
• Inicio: 2° - 4° década.
– 65% entre 16 a 55 años
– 20% antes de los 16 años
– 15% después de los 55 años
• Todas las razas. > en razas afro-americanos,
hispanoamericanos, asiáticos.
Wallace DJ, Hahn BH, Klippel JH. Clinical and laboratory features of lupus nephritis. In:
Dubois´Lupus Erythematosus, 4th Ed, edited by Wallace DJ, Hahn BH, Philadelpia, Lippincott
Williams & Wilkins, 2002; 1077-1091

4. Datos Chilenos LES
Tasas de supervivencia
– 92% a 5 años
– 77% a 10 años
– 66% a 15 años
Factores de mal pronóstico
– Actividad a la presentación (Índice SLEDAI)
– Compromiso Renal
– Trombocitopenia
Causas de muerte
– Al inicio: lupus activo e infecciones
– Tardías: Enf. Renal Cronica, infecciones y
Complicaciones vasculares
Massardo et al. Semin Arthritis Rheum 1994; 24 1:11
Pastén y col Rev Med Chile 2005; 23-32

5. EPIDEMIOLOGIA
Nefropatía Lúpica
• Hasta el 90% de enfermos con LES tienen
algún grado de afectación histológica a nivel
renal
– 39% de pacientes presentan una nefropatía severa
– En nefrología es la entidad mas biopsiada de
las GN secundarias

6. ETIOLOGIA
• Factores genéticos: HLA DR2-DR3-DR52-DQ1.
> concordancia, gemelos monocigóticos.
• Factores hormonales: menarquia,
menopausia, estrógenos, prolactina.
• Factores ambientales: Luz ultravioleta,
fármacos.
• Factores inmunológicos: Los mediadores
son inmunocomplejos y autoanticuerpos
• Factores infecciosos: virus (EB).

7. CRITERIOS DIAGNOSTICO
LES
1.- Eritema malar
2.- Lupus discoide.
3.- Fotosensibilidad.
4.- Ulceras orales: indoloras, observadas por un médico
5.- Artritis: no erosiva de 2 o más articulaciones
6.- Serositis: pleuritis, pericarditis

8. CRITERIOS DIAGNOSTICO
LES
7.- Afección renal: proteinuria persistente
y progresiva.  Creatinina. Hematuria,
cilindruria.
8.- Afección neurológica.
9.- Alteración hematológica.
10.- Alteración inmunológica: Célula LE (+). Ac anti-
DNA nativo. VDRL (+)
11.- Anticuerpos antinucleares, en ausencia de
fármacosseudolupus

9. Nuevos criterios LES - EULAR

10. CLINICA
Sintomas mas frecuentes: Según Pistiner (1991),
Cervera (1993), Blanco(1995):
•Artritis
• Eritema malar
• Lupus discoide
• Ulceras mucosas
• Afección neurológica
• Afección renal.
• Fenómeno de Raynaud
• Serositis

11. LABORATORIO
• ANA 95% de los casos
• anti-DNA (ds) mas específico, y (ss).
• Anti-Sm 30% alta especificidad.
• Anti-RNP: 30-40%. Mejor pronóstico.
• Anti-Ro/SS-A:fotosensibilidad. LCS.
• Anti-La/SS-B. Anti Ribosomal P. Anti Ku
• Anticardiolipina, Anticoagulante lúpico.
• VDRL falso (+). HIV falso (+)
•  complemento C3 y C4
• Hemograma con VES acelerada. Examen de orina
• Cuales son los mas importantes en Nefropatía
Lúpica???

12. Nefropatía Lúpica
• Mayoría de las veces asintomática: hay que
buscarla! Nefropatía silente
• Anomalias urinarias asintomáticas
• Sospecha: orinas espumosas u orinas oscuras,
edema o aparición de HTA
• Solicitar:
– Sedimento orina: hematuria, % dismorfia y presencia
cilindros
– BUN-Creatinina. Cálculo de Filtrado Glomerular
– Proteinuria 24 horas ó cociente ¨Proteinuria/creatinuria”
– Presencia de anti-DNA y complemento bajo

13. Nefropatía lúpica
Clasificación histológica:
1. Glomérulo normal
2. Glomerulonefritis mesangial
3. Glomerulonefritis proliferativa focal
4. Glomerulonefritis proliferativa difusa
5. Glomerulonefritis membranosa
6. Glomerulonefritis esclerosante avanzada

14. Nefropatía Lúpica-
Clasificación de la OMS
 Tipo I: Normal en microscopio óptico. Cambios Mínimos
 Tipo II: Mesangial (10-20%). Más leve
 Tipo III: Proliferativa focal (10-20%). Menos del 50% de
glomerulos afectados.
 Tipo IV: Proliferativa difusa (40-50%). Más del 50%
glomérulos afectados.
 Tipo V: Membranosa (10%). Depósitos subepiteliales
 Tipo VI: Esclerosis glomerular (5%)
Solapamiento y progresión de unas formas a otras

15. Clasificación de la
glomerulonefritis lúpica
I-Glomérulo normal
A-Normal en todas las técnicas.
B-Normal por microscopio óptico, pero con depósitos en
inmunofluorescencia o en microscopio electrónico.
II- Nefropatía mesangial (10-20%)
A-Ensanchamiento mesangial con escasa celularidad.
B-Ensanchamiento mesangial con proliferación celular.
III- Glomerulonefritis proliferativa focal (10-20%)
Menos del 50% de los glomérulos afectados, por definición.
A-Lesiones necrotizantes activas.
B-Lesiones activas y esclerosas.
C-Lesiones esclerosas.

16. Clasificación de la
glomerulonefritis lúpica
IV- Glomerulonefritis proliferativa difusa (40-60%)
Proliferación mesangial severa, endocapilar o mesangiocapilar con
depósitos subendoteliales, con o sin depósitos subepiteliales.
A-Sin lesiones segmentarias.
B-Con lesiones necrotizantes activas.
C-Con lesiones activas y esclerosante.
D-Con lesiones esclerosante.
V- Glomerulonefritis membranosa (10-20%)
A veces se presenta en ausencia de lupus clínico.
A-Membranosa pura.
B-Asociada a lesiones mesangiales.
VI- Glomerulonefritis esclerosante avanzada o terminal.

17. Otros tipos de Afectación Renal
• Nefritis Tubulointersticial
• Microangiopatía Trombótica
• Enfermedades Renales no relacionadas con
Lupus. Ej: Nefropatía diabética.

18. Nefropatía Lúpica
Correlación Clínico-Patológica
• Ninguna. Anomalías urinarias asintomáticas.
Tipo I: Normal en
microscopio óptico
• Poteinuria leve a moderada. Función Renal normal.
NO HTA
Tipo II: Mesangial (10-
20%)
• Sd Nefrótico. Hematuria. Alteracion leve y
progresiva función renal
Tipo III: Proliferativa
focal
• Hematuria (Sd. Nefrítico) asociada a deterioro de la
función renal. HTA
Tipo IV: Proliferativa
difusa
• Síndrome Nefrótico. Hematuria microscópica.
Deterioro de la función renal con el tiempo
Tipo V: Membranosa:
• Insuficiencia Renal Avanzada
Tipo VI: Esclerosis
glomerular

19. Glomerulonefritis Mesangial

20. Glomerulonefritis proliferativa difusa

21. GN Membranosa

22. TRATAMIENTO
“El uso de los nuevos protocolos
de tratamiento han contribuido en
las últimas décadas a mejorar la
supervivencia y atenuar la
progresión de la enfermedad”

23. TRATAMIENTO
• ¿Cuál debería ser la combinación ideal de
fármacos?. OBJETIVOS
– Controlar enfermedad sistémica. Remisión
– Disminuir el riesgo de evolución a Insuficiencia
Renal Crónica
– Minimizar el riesgo de muerte
– Prevenir la aparición de recidivas
– Tener mínimos efectos adversos
The American College of Rheumatology response criteria for proliferative and
membranous renal disease in systemic lupus erythematosus clinical trials. Arthritis
Rheum 2006; 54:421.

24. Medicamentos actuales
• CORTICOIDES
• CITOTOXICOS
• AZATIOPRINA
• MICOFENOLATO
• CICLOSPORINA
• INMUNOGLOBULINA
• RITUXIMAB

25. Nephrol Dial Transplant (2016) 31: 904–913
doi: 10.1093/ndt/gfv102
Advance Access publication 28 April 2015
Comparación de Guias de manejo de
la Nefropatía Lúpica

26. TRATAMIENTO
Tipos I y II
No requiere
tratamiento
específico, solo
sintomático. Buena
supervivencia a los
5 años
Tipo III
Si no existe ↑
creatinina, proteinuria
en rango NO
nefrótico, ausencia de
HTA y < 25% de
glomérulos afectados
→ CORTICOIDES
Si > 25% de glomérulos
ó proteinuria en rango
nefrótico ó HTA →
Corticoides +
Inmunosupresores
Tipo IV y V
Corticoides +
Inmunosupresores

27. Micofenolato de Mofetil
• Alternativa como Tx de inducción a CFM
• Considerado por muchos como primera elección
– Mycophenolate mofetil for induction therapy of lupus nephritis: a systematic review and
meta-analysis. Walsh M; James M; Jayne D; Tonelli M; Manns BJ; Hemmelgarn BR
– Clin J Am Soc Nephrol. 2007 Sep;2(5):968-75. Epub 2007 Aug 8. Department of
Medicine, University of Calgary, Calgary, Alberta, Canada
• Mas efectivo que Ciclofosfamida
– Mycophenolate mofetil or intravenous cyclophosphamide for lupus nephritis. Ginzler EM;
Dooley MA; Aranow C; Kim MY; Buyon J; Merrill JT; Petri M; Gilkeson GS; Wallace DJ;
Weisman MH; Appel GB. N Engl J Med. 2005 Nov 24;353(21):2219-28
• Menos efectos colaterales (infecciones) que CFM
– Long-term study of mycophenolate mofetil as continuous induction and maintenance
treatment for diffuse proliferative lupus nephritis. Chan TM; Tse KC; Tang CS; Mok MY;
Li FK. J Am Soc Nephrol 2005 Apr;16(4):1076-84. Epub 2005 Feb 23.

28. Micofenolato RESUMEN
• Mejor eficacia y menos efectos
secundarios. Sobre todo en pacientes
con buena función renal y proteinura
leve o moderada
• Contreras, G, Sosnov, J. Role of mycophenolate mofetil in the
treatment of lupus nephritis. Clin J Am Soc Nephrol 2007; 2:879

29. Rituximab

30. Rituximab
• Se utiliza en casos de Nefropatia Lúpica resistente
al tratamiento de inducción
• Dos dosis (0,5 a 1 gr)
– Clinical and immunological effects of Rituximab in patients
with lupus nephritis refractory to conventional therapy: a
pilot study.
Vigna-Perez M; Hernandez-Castro B; Paredes-Saharopulos O; Portales-
Perez D; Baranda L; Abud-Mendoza C; Gonzalez-Amaro R
Arthritis Res Ther. 2006 May 5;8(3):R83
Departamento de Inmunologia, Facultad de Medicina, UASLP, San Luis
Potosi, SLP, Mexico
– Rituximab in severe lupus nephritis: early B-cell depletion
affects long-term renal outcome.
Melander C; Sallee M; Trolliet P; Candon S; Belenfant X; Daugas E; Remy
P; Zarrouk V; Pillebout E; Jacquot C; Boffa JJ; Karras A; Masse V; Lesavre
P; Elie C; Brocheriou I; Knebelmann B; Noel LH; Fakhouri F
Clin J Am Soc Nephrol. 2009 Mar;4(3):579-87. Epub 2009 Mar 4.
Department of Nephrology, Assistance Publique-Hopitaux Paris, Universite
Paris Descartes, Hopital Necker, Paris, France.

31. Rituximab
• Se observo al mes remisión con
normalización de creatinina, disminución de
proteinuria y sedimento urinario normal.
• Se ha utilizado tb en pacientes previamente
tratados con CFM sin éxito
– Remission of refractory lupus nephritis with a protocol
including rituximab.
Fra GP; Avanzi GC; Bartoli E
Lupus 2003;12(10):783-7.
Division of Internal Medicine, Ospedale Maggiore della
Carita, Novara, Italy

32. Parametros a seguir en
Nefropatía Lúpica
• Cálculo del Filtrado Glomerular
• Proteinuria de 24 horas
• Sedimento de orina
• Complemento
• Anti-DNA

33. Tratamiento concomitante
• Control de la PA: (Objetivo <130/80 mmHg),
• Tratamiento de la hiperlipidemia con estatinas
(target LDL <100 mg/dL or 2.6 mmol/L)
• Tratamiento de la Proteinuria con ARA II ó IECA
• Consenso en que todos los pacientes deben recibir
hidroxicloroquina, salvo contrainidcacion.
• Prevencion de la osteoporosis inducida por
corticoides.
• NO hay consenso sobre profilaxis antiinfecciosa,
ej: Pneumocystis jirovecii u otros patógenos