El documento describe las diferentes fases del ciclo de respuesta sexual humana (deseo, excitación, orgasmo, resolución) y las principales disfunciones sexuales reconocidas por el DSM-IV, incluyendo trastornos del deseo, la excitación y el orgasmo, así como disfunciones sexuales debidas a dolor, enfermedades médicas o el uso de sustancias.

1. Trastornos Psicosexuales

2. Fases del ciclo de respuesta sexual Deseo: Son fantasías sobre la actividad sexual y deseos de hacerlo. El individuo ejerce fantasías, pensamientos, imaginaciones, recuerdos, representaciones sobre la actividad sexual. Comienza a pensar en una situación de actividad sexual

3. Fases del ciclo de respuesta sexual (cont) Exitación: Esta fase consiste de un sentido subjetivo de placer sexual acompañado por cambios fisiológicos. Orgasmo: Punto culminante de placer sexual con eliminación de la tensión sexual y contracción rítmica de los músculos del perineo y de los órganos reproductores.

4. Fases del ciclo de respuesta sexual (cont) Resolución: Sensación de relajación y bienestar general. Hay pérdida de la erección peneana y regreso en el varón de todo lo basal, entra a un periodo de sueño. Si es joven menor 18 años puede inmediatamente si hay una adecuada excitación tener una nueva erección con una RS completa por lo general hasta llegar a la eyaculación.

5. Disfunciones Sexuales Definición: Según el DSM IV una disfunción sexual es definida como un trastorno en el ciclo de respuesta sexual o como un dolor durante el acto sexual.

6. La función sexual se puede ver afectada por estres de cualquier tipo, trastornos emocionales o por la ignorancia de la función sexual y fisiológica. Las disfunciones sexuales pueden ser: De por vida o adquiridas Generalizadas o situacionales Por factores psicológicos o factores combinados Disfunciones Sexuales ( Cont.)

7. Las 7 categorias en que el DSM IV clasifica las disfunciones sexuales son: Trastorno del Deseo Sexual Trastorno de Excitación Sexual Trastorno Orgásmico Trastorno Sexuales por Dolor Disfunción Sexual por una condición médica general Disfunción Sexual Inducida por sustancias Disfunciónes Sexuales no Especificadas Disfunciones Sexuales (Cont.)

8. Trastornos del Deseo Sexual Los Trastornos del deseo sexual se dividen en 2 categorias: a) Trastornos del deseo sexual hipoactivo: caracterizado por una deficiencia o ausencia de fantasías sexuales y el deseo de actividades sexuales. b) Trastornos de aversión sexual: caracterizado por una aversión y el evitamiento de contacto genital con una pareja sexual.

9. Los pacientes con problemas del deseo sexual pueden usar la inhibición del deseo como defensa para protejerse de miedos inconsientes sobre el sexo. La falta del deseo sexual es una de las quejas más comunes entre los matrimonios en las clínicas de terapia sexual. Trastornos del Deseo Sexual (Cont.)

10. Trastorno de la Exitación Sexual Este trastorno incluye problemas de erección y trastorno de la exitación sexual en la mujer. Su diagnóstico considera el foco, intensidad y duración de la actividad sexual del paciente. Si la estimulación sexual es inadecuada en foco, intensidad o duración, el diagnóstico no debe ser hecho.

11. Trastorno de la Exitación en la Mujer Incapacidad persistente o recurrente para obtener o mantener la respuesta de lubricación propia en la fase de excitación, hasta la terminación de la actividad sexual. El trastorno provoca malestar acusado o dificultades en las relaciones interpersonales. El trastorno sexual no se explica mejor por la presencia de otro trastorno del eje I (excepto otra disfunción sexual) y no es debido exclusivamente a los efectos fisiológicos directos de una sustancia o una enfermedad medica.

12. Trastornos de la Erección en el Varón Incapacidad persistente o recurrente para obtener o mantener una erección apropiada hasta el final de la actividad sexual. La alteración provoca malestar acusado o dificultades de relación interpersonal. El trastorno eréctil no se explica mejor por la presencia de otro trastorno del eje I (que no sea disfunción sexual) no es debido exclusivamente a los efectos fisiológicos o una sustancia o una enfermedad medica.

13. La prevalencia de los trastornos eréctiles en los hombres jovenes esta estimado en 8% pero este trastorno usualmente aparece mas tarde en la vida. Un número de procedimientos desde benignos hasta invasivos se usan para diferenciar la disfunción por causas orgánicas de las funcionales (psicológicas). El procedimiento mas común es el monitoreo del entumecimiento nocturno ( las erecciones que ocurren durante el sueño REM. Trastornos del Deseo Sexual (Cont.)

14. Trastorno Orgásmico Trastorno Orgásmico Femenino: Es la ausencia o retraso persistente o recurrente del orgasmo tras una fase de excitación sexual normal. La proporción estimada de mujeres casadas sobre la edad de 35 años que nunca han tenido un orgasmo es del 5%

15. Trastorno Orgásmico Femenino Ausencia o retraso persistente o recurrente del orgasmo tras una fase de excitación sexual normal ,las mujeres muestran una amplia variabilidad en el tipo o intensidad de la estimulación que desencadena el orgasmo sin llegar a este. El diagnóstico de trastorno orgásmico femenino debe efectuarse cuando la opinión medica considera que la capacidad orgasmica de una mujer es inferior a la que correspondería por edad, experiencia sexual y estimulación sexual recibida.

16. C.- La alteración provoca malestar acusado o dificultades en las relaciones interpersonales. D.- El trastorno orgasmico no se explica mejor por la presencia de otro trastorno del eje I (excepto otro trastorno sexual) y no es debido exclusivamente a los efectos fisiológicos directos de una sustancia o una enfermedad médica Trastorno Orgásmico Femenino

17. Trastorno Orgásmico Masculino En el trastorno orgásmico del hombre: El hombre llega a la eyaculación durante el coito con gran dificultad. El orgasmo masculino inhibido de por vida usualmente indica una psicopatología mas severa. La eyaculación inhibida adquirida frequentemente refleja dificultades interpersonales.

18. Trastorno Orgásmico Masculino Ausencia o retraso persistente o recurrente del orgasmo tras una fase de excitación sexual normal en el transcurso de una relación sexual que el clínico teniendo en cuenta la edad del individuo, considera adecuada en cuanto al tipo de estimulación, intensidad y duración.

19. B.- El trastorno provoca malestar acusado o dificultades en las relaciones interpersonales. El varón no llega al orgasmo entonces no eyacula. C.- El trastorno orgásmico no se explica mejor por la presencia de otro trastorno del ejemplo I (excepto otro trastorno sexual) y no es debido exclusivamente a los efectos fisiológicos directos de una sustancia o una enfermedad médica Trastornos Orgásmico Masculino

20. Trastorno Orgásmico Masculino 3. Eyaculación Precóz La eyaculación precóz queja mas comun en el 35 -40% de los hombres tratados por trastornos sexuales. El hombre persistentemente o recurrentemente alcanza la eyaculación o el orgasmo antes que lo desee. Es mas prevalente en hombres jovenes, con una pareja sexual nueva y en hombres con buena educación. Puede ser asociado a miedos inconsientes sobre la vagina Experiencias sexuales tempranas fueron embarazosas Esta disfunción es de las mas amenas para curarse cuando técnicas de comportamientos son utilizadas en el tratamiento.

21. Trastornos Sexuales por Dolor Vaginismo: Aparición persistente y recurrente de espasmos involuntarios de la musculatura del tercio externo de la vagina ,que interfiere el coito, por lo general el varón no puede penetrar a la mujer porque hay un espasmo severo de tal modo que al tratar de penetrar hay dolor en la mujer. Mas frecuente en mujeres en grupos socioeconomicos altos Trauma sexual como violación Producto de un hogar estrictamente religioso

22. Trastornos Sexuales por Dolor Dispareunia: Es un dolor genital recurrente o persistente que ocurre antes, durante o después de la penetración Descartar etiologías orgánicas (endometriosis, vaginitis, cervicitis y otros desordenes pelvicos) con esta queja Dolor pélvico crónico es una queja común en mujeres con historia de violación o abuso sexual infantil

23. Trastorno Sexual Debido a Enfermedad Médica 1. Trastorno Eréctil Masculino Las estadísticas indican que de un 20-50% son causadas por motivos orgánicos. Enfermedades infecciosas o parasiticas Enfermedades cardiovasculares Trastornos renales o urogénicas, hepáticas, pulmonares, nutricionales, endocrinas, neurológicos Génetica ( Sindrome Klinefelter’s) Contribuyentes farmacológicos (alcohol y drogas) Envenenamiento ( plomo, herbicidas) Procedimientos quirúrgicos

24. Trastorno Sexual Debido a Enfermedad Médica 2. Dispareunia: 30-40% de las mujeres que presentan esta queja en terapias sexuales es por una patologia pélvica Anormalidades orgánicas como restos del himen infectados, vaginitis, cervicitis y endometriosis

25. Trastorno Sexual Debido a Enfermedad Médica 3. Trastorno del deseo sexual hipoactivo El deseo comunmente disminuye después de una cirugía o una enfermedad mayor. Las drogas que disminuyen la producción de testosterona pueden disminuir el deseo.

26. Trastorno Sexual Debido A Una Enfermedad Médica 4. Otras disfunciones sexuales masculinas Pueden tener causas fisiológicas y pueden ocurrir después de una cirugía en el tracto genitourinario También asociado a la enfermedad de Parkinson y otros desordenes neurológicos que envuelvan las secciones sacrales o lumbares de el cordón espinal Ciertas drogas han sido implicadas en la eyaculación retardada ej. (guanetidina)

27. Trastorno Sexual Debido a Enfermedad Médica 5. Otras disfunciones sexuales femeninas: Algunas condiciones médicas, especificamente como las enfermedades endócrinas como hipotiroidismo, diabetes mellitus e hiperprolactinemia- pueden afectar la habilidad de una mujer a tener orgasmos

28. Otras disfunciones sexuales femeninas : Algunos medicamentos psiquiátricos inhiben el orgasmo en la mujer como por ejemplo; Antidepresivos tricíclicos Inhibidores de la monoamina oxidasa Antagonista de los receptores de dopamina Inhibidores del reuptake de serotonina Trastorno Sexual Debido Enfermedad Médica

29. Trastorno Sexual Inducido por Sustancias Ocurre en un mes del uso intoxicación significativa de sustancias o abstinencia En dosis pequenas muchas sustancias aumentan el funcionamiento sexual pero el uso continuo afecta las capacidades orgásmicas, eréctiles y eyaculatorias.

30. Trastorno Sexual No Especificado No hay una enfermedad médica que lo justifique, no hay uso de sustancias que lo justifique, no se puede clasificar en uno de los trastornos anteriores. ej. Dolor de cabeza post coital anhedonia orgásmica dolor al masturbarse

31. Disfunciones Sexuales Tratamiento: Terapia sexual analítica orientada Una de los tratamientos mas efectivos es la integración de la terapia sexual con psicoterapia Técnicas de comportamiento La meta de esta técnica es establecer o reestablecer comunicación sexual o verbal entre parejas Biológica Farmacoterapia (psicotrópicos, Yohimbine) Cirugía (implantes, revascularización)

32. Trastorno de la Identidad Sexual Definición: Caracterizado por un sentimiento persistente on el sexo biológico de la persona o el rol de su sexo. Identidad de genero: es un estado psicológico en en que refleja tu sentir interior de uno ser mujer u hombre. Rol de identidad: es un patron de comportamiento externo que refleja el sentir de la persona con respecto a su identidad de genero. Sexo (sexo biológico): son extrictamente las caracteristicas fisiológicas y anatómicas que indican si eres femenino o masculino. Orientación sexual: es la tendencia de la respuesta erótica de la persona

33. Trastorno de la Identidad Sexual (cont) Homosexual - atracción sexual por alguien de su mismo sexo Transvesti - el que tiene excitación preferente usando ropa del sexo contrario Transexual - el que quiere ser del sexo contrario, el homosexual no quiere ser del sexo contrario, tiene atracción sexual del mismo sexo.

34. Trastorno de Identidad de Género A. Identificación acusada y persistente con el otro sexo En los niños el disturbio se manifiesta por 4 o mas de los siguientes: 1. Deseos repetidos de ser o insistencia en que uno es de otro sexo 2. En los niños preferencia por el transvestismo o por simular vestimenta femenina. En las niñas insistencia en llevar puesta solo ropa masculina 3. Preferencias marcadas y persistentes por el papel del otro sexo o fantasías referentes de pertenecer al otro sexo

35. 4. Deseo intenso de participar en los juegos y en los pasatiempos propios del otro sexo 5. Preferencia marcada por compañeros del otro sexo para jugar En los adolescentes y adultos la alteración se manifiesta por síntomas tales como un deseo firme de pertenecer al otro sexo, ser considerado como del otro sexo, un deseo de vivir o ser tratado como del otro sexo o la convicción de experimentar las reacciones y sensaciones típicas del otro sexo Trastorno de Identidad de Género (Cont.)

36. B. Malestar persistente con el propio sexo o sentimiento de inadecuación con su rol. Están angustiadas, En los niños la alteración se manifiesta por cualquiera de los siguientes rasgos: En los niños sentimientos de que el pene o los testículos son horribles o van a desaparecer, de que seria mejor no tenerlos, aversión hacia los juegos violentos y rechazo a los juguetes y actividades propios de los niños. En las niñas rechazo a orinar en posición sentada, sentimiento de tener o presentar en el futuro un pene de no querer poseer pechos ni tener regla o aversión acentuada hacia la ropa femenina. Trastorno de Identidad de Género (Cont.)

37. En los adolescentes y adultos la alteración se manifiesta por síntomas como preocupación por eliminar las características sexuales primarias y secundarias, como por ej. Pedir tratamiento hormonal, quirúrgico u otro procedimiento para modificar físicamente los rasgos sexuales y de esta manera parecerse al otro sexo, o creer que se ha nacido con el sexo equivocado ( es lo mas general) C. La alteración no coexiste con una enfermedad intersexual D. La alteración provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo Trastorno de Identidad de Género (Cont.)

38. Codificar según la edad actual Trastorno de la identidad sexual en niños Trastorno de la identidad sexual en adolescentes o adultos Codificar si (para individuos sexualmente maduros ) Con atracción sexual por los varones Con atracción sexual por ambos sexos Sin atracción sexual por ninguno Trastorno de Identidad de Género (Cont.)

39. Trastorno de la Identidad Sexual Epidemiología: Desconocido pero raro Tasa mujer-hombre 30:1-6:1 Etiología: Biológica: la testosterona afecta las neuronas del cerebro que contribuyen a la masculinización del cerebro en ciertas areas del hipotálamo. Psicosocial: la ausencia de modelos del mismo sexo y el reforzamiento explícito o implícito de los cuidadores a comportarse como el otro sexo contribuye al desórden de identidad sexual en la niñéz.

40. Trastorno de la Identidad Sexual (cont) Diagnóstico diferencial: 1. Fetichismo transvesti: vestirse del sexo opuesto solamente por motivos de excitación. 2. Condiciones de intersexo: Sindrome adrenogenital Sindome de Turner’s Sindome de Klinefelter Sindrome androgeno insensitivo Defecto en el genotipo XY Hermafroditismo Pseudohermafrosditismo

41. Trastorno de la Identidad Sexual (Cont) Tratamiento: Niños: mejorar los “modelos de rol” o en su ausencia, preveer uno de la familia. Adolesentes: díficil de tratar por la coexistencia de la crisis de identidad normal y confusión de la identidad de género. Adultos: A) psicoterapia B) cirugía de cambio de sexo C) tratamiento de hormonas

42. Parafilias Definición: estos son desórdenes caracterizados por impulsos sexuales, fantasias o prácticas que son inusuales, irregular y anormal. Exhibicionismo: La sintomatología esencial de este trastorno consiste en intensas necesidades sexuales recurrentes y en fantasías sexuales excitantes de por lo menos seis meses de duración, ligadas a la exposición de los propios genitales a una persona extraña. En ocasiones el individuo se masturba al exponerse o al tener estas fantasías.

43. Parafilias Fetichismo transvesti : Vestirse del sexo opuesto solo por exitación sexual Fetichismo: Durante un período de al menos 6 meses , las fantasías sexuales recurrentes y altamente excitantes, impulsos sexuales o comportamientos ligados al uso de objetos no animados por ej: ropa interior femenina.

44. Parafilias (cont) Masoquismo: Durante un periodo de al menos 6 meses , las fantasías sexuales recurrentes y altamente excitantes, impulsos sexuales o comportamientos que implican el hecho de ser humillado, pegado, atado o cualquier otra forma de sufrimiento Sadismo Sexual Es lo contrario al anterior. Es lo que suele producir algún tipo de sufrimiento

45. Parafilias (cont) Pedofilia: Mantener actividad sexual con ninos menores de 13 anos Parafilia mas común Voyeurismo: comportamiento que implican el hecho de observar ocultamente a personas desnudas o desnudándose o que se encuentran en plena actividad sexual.

46. Parafilias (cont) Frotteurismo: Durante un período de al menos 6 meses, fantasías sexuales recurrentes y altamente excitantes e impulsos sexuales o comportamiento ligado al hecho de tocar y rozar a una persona contra su voluntad

47. Otras Parafilias Zoofilia - sexo con animales Excretorias- Coprofilia Urofilia

48. Bibliografía Kaplan, H.,Sadock, B., Sinopsis de psiquiatria , 8 th ed. Panamericana Sadock, B.J.,Sadock, V.A. Pocket Handbook of Clinical Psychiatry , 3 rd ed. Kaplan & Sadock’s.2001 American Psychiatric association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM IV-R), 4 th ed.2000