otorrino

1. Neuritis vestibular
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NEURITIS VESTIVULAR
Dra. Sandra Gavilanes
1. Definiciones
La neuritis vestibular (NV) puede ser definida como una enfermedad benigna de inicio
súbito, vértigo periférico severo y síntomas vegetativos que persisten por días, de
mejoría gradual, no asociada a cambios subjetivos en la audición o cualquier daño
neurológico focal.1
Ferri. F, lo describe como un síndrome de disfunción súbita del
sistema vestibular periférico, acompañado de vértigo severo, nausea y vómito.2 La
neuronitis vestibular, término atribuido por Dix-Hallpike en 1952, hoy en día es conocida
por varios términos como neurolaberintitis, disfunción vestibular idiopática, neuritis
vestibular o neuropatía vestibular para referirnos a patologías que frecuentemente
causan vértigo prolongado originado en el oído interno.3, 4 No obstante, aunque
históricamente los términos neuritis vestibular y laberintitis fueron usados
intercambiablemente, en la actualidad, el término NV es considerado más preciso para
referirse a casos que no se asocian a hipoacusia.1
2. Clasificación
CIE 10:
H81.2: Neuronitis Vestibular
H81.23: Neuronitis Vestibular Bilateral
3. Criterios diagnósticos
El diagnóstico de NV es sugestivo cuando se presenta un inicio súbito de vértigo y
síntomas neurovegetativos, en ausencia de signos de infarto u otra patología central.1
4. Fisiopatología
La fisiopatología del NV no es muy bien entendida por lo que se describe la relacionada
a un estado de post infección respiratoria viral aguda. Entre las entidades patológicas
encontramos a los virus reactivados del Herpes Virus simple tipo1 (HSV-1) ADN y ARN
latente en ganglios de pacientes con esta patología.4, 5, 6 La alteración molecular que se
identificó se encuentra a nivel del mecanismo de producción de endolinfa y el
intercambio de Potasio, lo que conduciría a degeneración del mecanismo

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electrofisiológico neurosensorial.7 Los síntomas de la NV se deben a la asimetría súbita
en las señales de entrada de ambos laberintos o a las conexiones centrales del SNC,
simulando una rotación continua de la cabeza. A diferencia del VPPB donde el vértigo
persiste incluso cuando la cabeza permanece fija.8
5. Epidemiología
La NV es la segunda causa más frecuente de vértigo periférico presente en el 7% de
pacientes de consulta externa de la especialidad.4 Su incidencia es aproximadamente de
3,5 casos en 100.000 pacientes. La edad de presentación más frecuente es en la edad
media de 30 a 60 años, sin distinción de sexo ni etnias. La proporción hombre-mujer es
de 1:1.6
Se encontró evidencia que especifica la relación de incremento de la presentación de
NV con epidemias de enfermedades respiratorias durante las estaciones de invierno,
previas a desarrollar la enfermedad.9
6. Etiología
Desordenes como, sordera súbita, neuritis vestibular y laberintitis no tienen relación con
un agente etiológico infeccioso de forma concluyente.1 Por lo que evidencias reportan
que no se ha identificado ningún factor de riesgo asociado a neuritis vestibular.5
Aunque la etiología de NV permanece incierta, esta parece deberse al resultado de la
inflamación del nervio vestibular, la etiología se presume viral. Este origen viral se apoya
en el hecho de que ocurre durante epidemias que afectan varios miembros de la familia
y ocurren comúnmente en primavera y verano.2
7. Diagnóstico
El diagnóstico de neuritis vestibular se basa ampliamente en la información clínica y no
existen test de diagnóstico específico.5
7.1. Manifestaciones clínicas y examen físico
Los síntomas se asocian a vértigo y desequilibrio acompañado de síntomas
vegetativos (nausea, vómito, sudoración, cefalea) que se exacerban con cambios
posturales y que en pocas semanas disminuyen, sin embargo, el desbalance
puede persistir meses.10, 11
El examen físico con pruebas posicionales podría evidenciar nistagmo, periférico,
horizontal con componente rotatorio que no cambia la dirección. Los nistagmos
evidenciados se intensifican con el uso de los lentes de Frenzel y las pruebas
posicionales, se suprimen con la fijación visual.5, 7 Aunque los cambios posturales
podrían empeorar el vértigo, este es siempre presente en la NV.5

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La otoscopía será normal a menos que se identifique de forma asociada un
proceso infeccioso de oído medio o de ototubaritis. Muchas veces
encontraremos signos positivos en Romberg, Unterberger o marcha debido al
desequilibrio asociado teniendo siempre la precaución de identifica si son signos
de “bandera roja” o alarma en el diagnóstico de lesión central.5, 12
No habrá diferencia en una audiometría tonal liminal tampoco en reflejos
auditivos ni en la impedancia, la audición es subjetivamente normal.1
La prueba de impulso cefálico (Head-Thrust test) es positiva en patologías de
causa periférica como la NV. Para este test el examinador sostiene la cabeza del
paciente mientras este fija sus ojos en la nariz del examinador, luego este mueve
rápidamente la cabeza de paciente de 10 grados a la derecha y a la izquierda. Si
existe movimiento sacádico, esto indicara la presencia de lesión en el lado a
donde se gira la cabeza. En las lesiones centrales no se evidencian movimientos
sacádicos, por tanto, la prueba de impulso cefálico es normal.5
7.2. Exámenes complementarios
7.2.1. Laboratorio
Generalmente no se necesitan exámenes de laboratorio o de imagen,
aunque podrían ayudar a descartar otras etiologías.2
7.2.2. Imagen
En las raras circunstancias en las que la terapia vestibular prolongada no
es efectiva y los pacientes se encuentran debilitados por los síntomas,
debe garantizarse una solución quirúrgica. Para estos pacientes, los
autores refieren la necesidad de Imagen de resonancia magnética
cerebral así como una videonistagmografía para documentar lesión del
octavo par craneal o lesión central inclusive para determinar el grado de
lesión de la función vestibular periférica.13
La neuroimagen se indica para descartar diagnósticos presuntivos, si la
clínica no es definitiva y consistente con una lesión periférica, si es que
existen factores de riesgos para infarto, o si hay síntomas o signos
neurológicos como cefaleas acompañantes de vértigo.14
7.2.3. Otros
Audiometría tonal liminal: La evaluación audiométrica puede ser
beneficiosa en la confirmación de audición normal o ausencia de cambios
auditivos en pacientes con problemas auditivos.1 La presencia de pérdida
auditiva concomitante con vértigo de inicio súbito debe alertar al médico
a considerar otros posibles diagnósticos, por ejemplo; isquemia de la
arteria del laberinto, enfermedad de Meniere, neurinoma del acústico,
herpes zoster, enfermedad de Lyme, etc.15 El diagnóstico diferencial

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debería inicialmente incluir otras causas de vértigo para lo cual se
requiere una historia clínica detallada, examen físico y audiometría.15
Pruebas vestibulares: Las pruebas vestibulares, incluyen
electronistagmografía, videonistagmografía, prueba de impulso cefálico
cuantificada (vHIT o video head impulse test), potenciales evocados
miogénicos vestibulares (VEMPS).1 Estas pruebas se llevan a cabo para
demostrar el defecto unilateral de la NV.
Varios estudios describen la afección pura de la rama inferior del nervio
vestibular en muchos casos, por lo tanto los test que prueban la rama
superior ,como las pruebas calóricas o la prueba de impulso cefálico
(Head-Thrust test) no reflejarían esta afectación.12
Halmagyi y col. reportan que en casos de vértigo periférico agudo
evaluados con test calóricos de respuestas normales y VEMPS positivos
indican la lesión del nervio vestibular inferior dejando en claro la
indemne situación de la rama superior. Lo previo apoya a la utilización de
estos test para estudio en neurootología.16
Los exámenes más utilizados en valoración de NV son las pruebas
calóricas y el test de impulso cefálico vHIT, por la forma útil y rápida de
valoración y ya que estos además descartan la posibilidad de un origen
central.17, 18
Los resultados del test de impulso cefálico y las pruebas calóricas en NV,
demuestran un déficit del reflejo vestíbulo ocular del lado ipsilateral a la
lesión, el test de Head-Trust es positivo con el movimiento de la cabeza
hacia el lado de la lesión.7, 19
8. Diagnóstico Diferencial
El diagnóstico diferencial es amplio, se debe realizar con cuidado la identificación de
patologías más severas, que en su mayoría son evidentes de acuerdo a la clínica de la
presentación. La meta del diagnóstico clínico es realizarlo de forma rápida y segura con
menos recursos posibles.7, 20, 21
Es imperioso diferenciar clínicamente esta patología vestibular periférica de una central.
Durante el examen de nistagmo se identificarán cambios en la dirección de la mirada,
desvío ocular, movimiento sacádico compensatorio, Head-Trust Test ausente, además
es importante la presencia de factores de riesgo vascular y el examen neurológico
elemental. Si son positivos nos guiarán al diagnóstico de enfermedades centrales como
infartos cerebelosos o de tallo cerebral, episodios isquémicos de arterias cerebelosas,
síndromes de tallo cerebral como el de Horner.22, 23

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Si los estudios de Imagen de resonancia magnética y estudios con difusión de contraste
son positivos en pacientes con patología central deberían ser evaluados en emergencia
para el manejo de infarto cerebral agudo y el tratamiento del riesgo vascular.3
Como la mayoría de los pacientes son de edad media se considera bajo esta condición
hacer diagnóstico diferencial con problemas centrales degenerativos del sistema
nervioso central como es la esclerosis múltiple, aunque esta raramente se presenta con
vértigo como síntoma aislado por lo que se indica más exámenes complementarios para
su diagnóstico.9
Serán necesarios estudios auditivos en caso de presentarse hipoacusia, así
diferenciaremos, enfermedad de Meniere, fistulas perilinfáticas, infartos laberínticos,
etc.6 Cuando la presencia de hipoacusia súbita acompañe al vértigo con un patrón de
diagnóstico similar a neuritis vestibular se debe considerar a este dentro de la
clasificación de Hipoacusia Neurosensorial.7
Otros diagnósticos de origen periférico deberán ser descartados por lo que deberemos
tomar en cuenta que muchas veces se asocian a esta patología, el vértigo tipo postural
paroxístico benigno (VPPB) o presentan secuelas de esta por la afectación del conducto
semicircular posterior.3
9. Tratamiento
9.1. Tratamiento médico
El tratamiento ha sido históricamente indicado para dar soporte sintomático al
vértigo y síntomas neurovegetativos.24 En este contexto, los pacientes más
susceptibles a deshidratación como niños, ancianos y personas con desordenes
sistémicos podrían requerir hospitalización por un corto período de tiempo.13
Sedantes laberínticos: Varios estudios afirman que el uso de sedantes laberínticos
inhiben y retrasan los procesos de compensación que inician apenas el SNC
detecta la asimetría.9 Si el paciente con NV sufre de intensos síntomas
neurovegetativos o vértigo se considera el uso de sedantes vestibulares en los
primeros días, sin que su uso sea prolongado ya que el efecto sería el retraso de
la compensación central como ya descrito. Es por esto que varios autores
recomiendan disminuirlos o suspenderlos completamente ya que ellos
prolongan el tiempo que requiere el sistema nervioso central para la
compensación.15
Otros estudios a su vez, han demostrado que el prescribir una combinación de
dosis bajas de dimenhidrato y cinarizina puede mejorar notablemente los
síntomas neurovegetativos y permiten a los pacientes recobrar pronto sus
actividades normales.25
En el estudio de meta-analisis de Nauta and col., se apoya el beneficio
terapéutico de la betahistina para los síntomas vertiginosos, tanto en el

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síndrome de Meniere como en vértigo vestibular periférico (del laberinto o del
nervio vestibular) o del vértigo central (del talllo cerebral o cerebelo).26
Rehabilitación vestibular: El objetivo y el éxito de los ejercicios de rehabilitación
vestibular es acelerar la compensación central y mejorar el nivel de función
vestibular al final de la rehabilitación.4
Autores se refieren al hecho de que una vez superada la fase aguda de la NV, el
tratamiento estaría dirigido a mejorar la compensación central mediante
rehabilitación vestibular (RV).13
La efectividad de la rehabilitación vestibular en pacientes con disfunción
vestibular periférica unilateral aguda, ya sea provocada por neuritis vestibular,
síndrome de Meniere, estados post quirúrgicos de laberintectomía o
neurectomia ha comprobado su eficacia en reducción de los síntomas del
vértigo, mejorar la postura, la fijación de la mirada, equilibrio y las actividades
diarias.21
Especialmente en pacientes con neuritis vestibular, el reporte de Strupp en el
2013, identificó mejoría sintomática y control del balance en pacientes quienes
realizaron terapia frente a los que no realizaron ninguna intervención.27
Para avanzar más rápido en el proceso de recuperación, los ejercicios
vestibulares retan a los mecanismos de compensación del sistema nervioso
central, la estimulación y adaptación. Estos ejercicios están diseñados para poner
en alerta o mejorar la estabilidad en la mirada y la estabilidad postural.15
Basados en fuerte evidencia científica y tomando en cuenta la preponderancia
del beneficio sobre el daño, los médicos deberán solicitar RV a pacientes con
hipofunción vestibular unilateral o bilateral y con limitaciones funcionales
vestibulares. No deberán incluir solamente ejercicios de movimientos sacádicos
voluntarios o de seguimiento lento aislados para mejorar la estabilidad de la
mirada, se deberá incluir además movimientos de cabeza y cuello. Inclusive se
podrá incluir una rehabilitación vestibular supervisada para que los pacientes
entiendan los objetivos del programa y manejen el progreso de cada sesión 2 a
3 veces por semana si es una afectación subaguda, o 4 a 6 veces por semana si
es afectación crónica, más ejercicios para el hogar diariamente.28
Se pudo identificar con exámenes estadísticos que, tanto el tratamiento médico
como el tiempo de espera antes del inicio de rehabilitación vestibular o el
número de sesiones de RV o el tipo de rehabilitación realizada influencio solo
parcialmente al estado de mejoría de neuritis. Sin embargo, pacientes quienes
realizaron actividad física importante mejoraron sus síntomas por un período
más largo después del episodio de neuritis.
Este estudio concluye que la evaluación del reflejo vestibular ocular sigue siendo
un elemento imprescindible en la valoración del estado de NV. Sin embargo la
rehabilitación de NV va más allá de solo evaluar el estado de mejoría del reflejo

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vestibular ocular y se demostró en el estudio que la actividad física es más
necesaria que cualquier tipo de rehabilitación.29
En la revisión sistemática de Arnold et al. Sugirió que la terapia de rehabilitación
vestibular en hipofunción vestibular periférica unilateral es efectiva. Sin
embargo, al determinar cuál de las terapias es superior no se llega a ninguna
conclusión con excepción de aquellos pacientes en los que se miden los
resultados con (índice de marcha dinámica) dynamic gait index o el dizziness
hándicap inventory ( inventario de discapacidad por vértigo).30
Se describe cómo realizar y progresar paso a paso los ejercicios de rehabilitación
de acuerdo al cuestionario de beneficios de la rehabilitación vestibular en Morris
et al.31 Los cuales se basan en control del vértigo y ansiedad, los movimientos
que provocan vértigo, y aspectos de calidad de vida.
En el manual de control de síntomas del vértigo de Yardley se apoya la
rehabilitación desde varios aspectos, la relajación, la actividad física y el manejo
del counseling.32
Herdman describe los principios básicos para la Rehabilitación Vestibular, como;
1. Escoger un mix de ejercicios
2. Estabilización de la mirada, movimientos de cabeza , postura corporal y
marcha de ser posible
3. Movimientos de cabeza de velocidad adecuada para el paciente, giros
con ojo abierto y cerrado, de pie o sentado, agachar o extender el dorso.
4. Ejercitar el balance con Romberg , marcha y caminata en colchoneta
Ejercicios visuales para la casa , virtual reality technology, Nintendo wii
balance board y otras opciones.33
Corticoides y antivirales: Tratamientos sustentados en mejorar el proceso
inflamatorio tipo corticoides y antivirales son controversiales.10
El valaciclovir no demostró tener ningún efecto como tratamiento. Aunque, en
resultados de varios estudios, parece que el beneficio de los corticoides se limita
a mejorar las respuestas en test calóricos.1
Es posible que el beneficio de uso de corticoides sea solo cuando se prescriben
en la fase inicial de la enfermedad, lo que hace que varios los indiquen durante
los tres primeros días del inicio de la enfermedad.
En la actualidad solo una pobre evidencia asevera el uso de corticoides en el
tratamiento de NV.1 Aunque, algunos estudios han demostrado que el uso de
corticoides mejora prontamente los resultados en tests de función vestibular, la
evidencia es conflictiva en reconocer que los corticoides aceleran la recuperación
de signos y síntomas.5 Es así como Ferri clinical advisor se refiere a que algunos

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estudios han demostrado que los gluco-corticoides han demostrado que al ser
administrados durante los tres primeros días podrían mejorar a largo plazo la
función vestibular así como reducir el tiempo de hospitalización y recobrar la
canal-paresis.2
9.2. Cuidados Generales
La mayoría de los pacientes pueden ser tratados por consulta externa, pero
podrían ser hospitalizados si se requiere en casos donde el vómito sea
incontrolable y se requiera de hidratación parenteral.2
9.2.1. Dieta
No se ha comprobado un cambio dietético que ayude en el control de la NV. No
se recomienda ninguna dieta especial.
9.2.2. Actividad
Así como en toda pérdida vestibular periférica, se promueven los
ejercicios en casa y la deambulación temprana del paciente.1 El grado de
compensación es de alguna forma variable y muy probablemente
dependerá de algunos factores que incluyen la edad del paciente, del
grado de perdida funcional, del grado de daño vestibular así como de la
motivación del paciente. Es así como se decidirá la inclusión a programas
de rehabilitación vestibular.13
9.3. Tratamiento quirúrgico
Existen opciones quirúrgicas en el caso de NV crónica la que incluye sección del
nervio vestibular si está presente la audición o laberintectomía en el caso de
pérdida auditiva completa o hipoacusia. Sin embargo, la solución quirúrgica es
considerada como último recurso.5, 13
10.Criterios de referencia y signos de alarma
El paciente deberá acudir al otorrinolaringólogo si el diagnostico no es certero o si el
paciente presenta el riesgo subsecuente de presentar vértigo posicional paroxístico
benigno VPPB, incluso si los sintomas persisten. Referiremos al neuròlogo y
otoneurologo si hay duda de un origen central o de migraña.2
11.Pronóstico y complicaciones
Los pacientes presentan en su mayoría recuperación completa con pocas excepciones
en los que se requiere tratamiento de tipo rehabilitatorio.3 La Taza de recuperación de

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las funciones vestibulares periféricas con el tiempo dependerán de cuan temprano se
haya iniciado el manejo de corticoides.27 Nivel de evidencia Nivel II
A largo plazo la media de casos recurrentes es muy baja, en esos casos se describe la
afectación del oído contralateral, siendo los síntomas menos severos a los iniciales.21

10. Neuritis vestibular
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