CURSO SUPERIOR CARDIOLOGIA

1. Dispositivos implantables en IC Avanzada
Terapia de Resincronización
Cardíaca
Dr. Mauricio Abello, PhD, MTSAC, FESC
Jefe Electrofisiología Instituto FLENI y Sanatorio Finochietto
Jornadas de Insuficiencia Cardíaca y Arritmias

2. ¿Poqué estimular como
tratamiento de la IC?

4. - ↓ tiempo llenado diastólico
- Motilidad paradojal septal
- ↓ contractilidad
- ↑ Insuficiencia mitral
- Contracción regional post-
sistólica

5. Prevalencia de BRI
1 Schoeller R, Andersen D, Buttner P, et al. Am J Cardiol. 1993;71:720-726
2 Aaronson K, Schwartz J, Chen T, et al. Circulation 1997;95:2660-2667
3 Farwell D, Patel N, Hall A, et al. Eur Heart J 2000;21:1246-1250
TC >35%
Pts ICC Mod a Sev1,2,3
BRI

6. 60%
70%
80%
90%
100%
0 60 120 180 240 300 360
Days in Trial
Cumulative
Survival
QRS
Duration
(msec)
<90
90-120
120-170
170-220
>220
Mortalidad y ancho del QRS
1 Gottipaty V, Krelis S, Lu F, et al. JACC 1999;33(2) :145
(VEST study)
Mayor
mortalidad

7. - BRI frecuente en IC
- QRS ancho mayor mortalidad
TRC
- Progresión IC (principal causa muerte)

8. 100
75
50
25
0
I II III IV
1
10
Clase NYHA
Sobrevida
anual
(%)
Hospitalizaciones/
año
Sobrevida
Hospitalizaciones
.1
Sobrevida y hospitalizaciones
Hospitalizaciones

9. ¿Qué sabemos de TRC?

10. 2016
20 años

11. ¿Qué sabemos?
1. Es factible y segura

14. Basal
Est bi-V

15. ¿Qué sabemos?
1. Es factible y segura
2. Mejora los síntomas y calidad de vida

16. - CF III-IV
- Fey <35%
- QRS > 120 ms
> 130 ms
> 150 ms
Objetivo
- Test 6 min
- Consumo O2
- Clase NYHA
- Calidad de vida
1998 - 2003

17. Mejora Capacidad de ejercicio

18. ¿Qué sabemos?
1. Es factible y segura
2. Mejora los síntomas y Qol
3. Disminuye las hospitalizaciones
4. Disminuye la mortalidad

19. - CF III-IV (I-II)
- Fey < 30-35%
- QRS > 120 ms
(>130 ms)
Objetivo
- Hospitalizaciones
- Mortalidad
2004 - 2010

20. COMPANION
CARE-HF

21. ¿Qué sabemos?
1. Es factible y segura
2. Mejora los síntomas y Qol
3. Disminuye las hospitalizaciones
4. Disminuye la mortalidad
5. Remodelado reverso

22. Efecto en remodelado
Sutton et al Circ. 2003 (MIRACLE)
Control (n=151)
CRT (n=172)

23. ¿Qué sabemos?
1. Es factible y segura
2. Mejora los síntomas y Qol
3. Disminuye las hospitalizaciones
4. Disminuye la mortalidad
5. Remodelado reverso
6. Beneficio en distintas etiologias
(menor en isquémicos)

24. Sin embargo …

25. ¿Todos los pacientes se
benefician?

26. Respuesta clínica a CRT
No respondedores Respondedores
70%

27. Co-morbilidades
Alteración
sistema
de conducción?
Población
de pacientes
Localización
Retraso AV
Duración
QRS
Edad
Ritmo
auricular
Acceso
Estabilid

30. - RS
- BRI
- QRS > 150 ms
- Fey ≤ 35%
- II, III, IV

31. - RS
- BRI
- QRS > 150 ms
- Fey ≤ 35%
- II, III, IV
- RS
- BRI
- QRS 120-150 ms
- Fey ≤ 35%
- II, III, IV

33. ¿Qué nos resta conocer?
¿Qué sabemos de TRC?

34. Necesitamos más información
1. Cómo responden ptes con BRD

35. - Nro bajo de pts incluidos en estudios
- No hay estudios prospectivos concretos
BRD

36. MADIT-CRT
(Late FU)
BRI BRD

37. - RS
- BRD
- QRS > 150 ms
- Fey ≤ 35%
- II, III, IV
(120-150)

38. Necesitamos más información
1. Cómo responden ptes con BRD
2. Cómo responden ptes con FA

39. FA
IC FA en IC
Afecta a millones de personas
Mayor prevalencia/incidencia con edad
Predictores independientes de mortalidad
45%
Euro Heart Survey 2003

40. FA + IC

41. - Beneficios CRT atenuados en pts con FA
- < grado de disminución mortalidad que RS
RS FA
No respondedores
Respondedores

42. FA + IC

45. - FA
- QRS ≥ 120 ms
- Fey ≤ 35%
- III, IV
- FA (FC no controlada)
- Ablación NAV

46. Necesitamos más información
1. Cómo responden ptes con BRD
2. Cómo responden ptes con FA
3. CRT en indicación standart de MCP

48. Deterioro estimulación AVD
DAVID
VVI 40 lpm vs DDD 70 lpm
(3% est) (60% est)
↑ Mortalidad
Hosp. por IC
CDI y FEy < 40 %

51. Mortalidad total
NYHA I, II y III
FEy < 50%

52. Upgrade MCP
(IC y alto % Est V)
- Fey < 35%
- III, IV

53. ¿Cómo incrementar
respondedores?

54. Respuesta clínica a CRT
No respondedores Respondedores
70%

55. Causas de falta respuesta clínica
Clínicos
Cardiológicos
Programación
Posicionamiento y electrodos

58. RS BRI FEy < 35% QRS >150 ms II, III, IV
FA BRD
IDEAL
(mejoría de síntomas, tolerancia al esfuerzo, remodelado
inverso, reduce hospitalizaciones y mortalidad)
QRS 120-150 ms
Beneficio menor
CONCLUSIONES
MCP alto % est

59. Conclusiones
- Búsqueda de predictores para disminuir la
tasa de no respondedores
- Nuevas indicaciones deben ser evaluadas
en estudios controlados de mayor tamaño

60. Gracias por su atención!!!

62. Gasparini EHJ 2008 MILOS
MILOS

63. Estudio MILOS
Gasparini EHJ 2008 MILOS
1042 RS 243 FA
(=)

64. FEVI OK

65. ¿Cuál es la magnitud del
problema?

66. Mortalidad por IC
HF Study Group. Lancet 1999
Insuf Cardiaca
Otra
Muerte súbita

67. Magnitud del beneficio de la TRC
QRS más ancho, BRI, mujeres
cardiopatía no isquémica
QRS más estrecho, Sin BRI
Hombres, cardiopatía isquémica

68. Causas de falta respuesta clínica

71. ¿Qué nos resta saber?
1. ¿Cómo detectar respondedores?
2. ¿CRT en pacientes con QRS estrecho?
3. ¿Estimulación en 3 sitios?

73. Disincronía según duración QRS
Bleeker et al. JCE 2004; 15:544
Entre septum y pared lateral

74. - NYHA III
- FEVI ≤ 35%
- Disincronía (TDI)
Inclusión

75. Concepto de “respondedor”
• Mejoría CF NYHA ≥ 1 punto
• Test 6 minutos 10 %
• Pico VO2 10 %
• Score calidad de vida 10 %
• Vivo
• No hospitalización
• Mejoría FEVI
• Reducción IM

76. Predictores respuesta
• Duración QRS
• Acortamiento QRS con estimulación
• Tipo de cardiopatía
• Grado de insuficiencia mitral
• Presencia de disincronía:
- Interventricular
- Intraventricular

78. -Mejoría en calidad de vida
(tolerancia al ejercicio)

79. Deterioro estimulación AVD
• Estimulación fisiológica vs no fisiológica
- Danish trial (AAI vs VVI en ENS)
• Estimulación “fisiológica” vs no fisiológica
- UKPACE (DDD vs VVI en BAVC)
- PASE (DDDR vs VVIR en ENS y BAVC)
- CTOPP (DDD pred vs VVI ENS o BAVC)
- MOST (DDD vs VVI en ENS)

80. No respondedores
• 20 - 30 %
• Duración del QRS no es el mejor
parámetro para medir asincronia
mecánica

83. NYHA I y II
MADIT-CRT Long FU

84. Remodelado reverso CFII
Miracle ICD II

87. Necesitamos más información
1. Cómo responden ptes con BRD
2. Cómo responden ptes con FA
3. Pts en clase funcional I

88. MADIT-CRT
(Late FU)
NYHA I y II

90. ¿Cuál es el paciente
para resincronizar?
De la consulta a la evidencia
Dr. Mauricio Abello, PhD, FESC, MTSAC
Jefe de Electrofisiología FLENI y Sanatorio Finochietto
Co-responsable electrofisiología HAC.

91. NYHA II NYHA III
RAFT

92. REVERSE

94. Upgrade MCP
(IC y alto % Est V)
- Fey < 35%
- III, IV

95. Respuesta clínica a CRT
No respondedores Respondedores

96. Conclusiones
- Nuevas indicaciones deben ser evaluadas
en estudios controlados de mayor tamaño
- Búsqueda de predictores para disminuir la
tasa de no respondedores