¿Cuándo optar por “Ablate and Pace ” en Fibrilación auricular (FA)? Presentación para el LIX Congreso Chileno de Cardiología y Cirugía Cardiovascular.

2. “La FA es la arritmia
sostenida más
frecuente e implica
un aumento en la
morbimortalidad de
los pacientes.”
ü Desarrollo de IC en el 20-30% de los pacientes
con FA.
ü Deterioro en calidad de vida (en >60% de los
pacientes).
ü Mayor tasa de hospitalizaciones (10-40%
anual).

3. “There is no ailment in which
such success can be achieved, no
other cardiac disease which can be
so speedily benefited, as the well
managed case of auricular
fibrillation”

8. CONTROL DE FRECUENCIA
• Sin historia de insuficiencia cardiaca.
• Edad avanzada.
• FA persistente?...largamente? (>1 año)
• Falla a estrategia de control de ritmo
previa.
• Preferencia del paciente /Síntomas
mínimos.
Opciones de tratamiento
• Bloqueadores del NAV
• B-Bloqueadores: Selectivos v/s No selectivos
• Bloqueadores de canales de Ca+2
• Digoxina
• Antiarrítmicos
• Amiodarona, Dronedarona, Sotalol

11. CONTROL DE FRECUENCIA
• Sin historia de insuficiencia cardiaca.
• Edad avanzada.
• FA persistente?...largamente? (>1 año)
• Falla a estrategia de control de ritmo
previa.
• Preferencia del paciente /Síntomas
mínimos.
Opciones de tratamiento
• Bloqueadores del NAV
• B-Bloqueadores: Selectivos v/s No selectivos
• Bloqueadores de canales de Ca+2
• Digoxina
• Antiarrítmicos
• Amiodarona, Dronedarona, Sotalol
• No farmacológicas
• Marcapaso + ablación del NAV

12. Taquicardia Asincronía Ritmo irregular
T-CM AF-CM
PVC-CM A-CM
(Pacing VD, BRI, Preexcitación)
“Arritmia”

15. ABLATE and PACE, a quienes…
• Pacientes con FA permanente sintomática/taquicardiomiopatía, refractaria
a tratamiento farmacológico para control de FC, fracaso a ablación de FA o
siendo portadores de TRC tengo un porcentaje subóptimo de
resincronización.
Recordar:
• Control de FC óptimo farmacológico en estos pacientes es desconocido.
• Las FC elevadas no explicarían todas las consecuencias de esto. Potencial
rol de la regularidad del ritmo.

17. J Cardiovasc Electrophysiol 2005;16:1160–1165.

18. Am Heart J 2010; 159:264–270.

20. ABLATE and PACE
• En pacientes con FA sintomática, la ablación del nodo AV e implante de
marcapaso (“Ablate and pace”) con estimulación del VD, mejora los
síntomas y tolerancia al ejercicio.
• No se ha demostrado reducción en la progresión a IC, hospitalizaciones y
mortalidad, probablemente debido a la asincronía por estimulación,
aspecto que podría prevenirse con el implante de TRC.
• La ablación de FA en pacientes con IC ha demostrado ser superior al
tratamiento médico en términos de morbimortalidad (CASTLE-AF), pero
mantener el ritmo sinusal no siempre es posible.
àPoblaciones diferentes!

21. HIPÓTESIS
“En pacientes con FA permanente sintomática y QRS
estrecho, la ablación del nodo AV e implante de TRC es
superior al control de frecuencia mediante tratamiento
farmacológico en la reducción del empeoramiento de la IC,
hospitalización o muerte por IC.”
MÉTODO
N: 102 pacientes (72 +/- 10 años).
Fibrilación auricular permanente sintomática > 6 meses de
evolución.
QRS ≤ 110 ms.
Al menos 1 hospitalización por insuficiencia cardiaca el año
previo.
Seguimiento de 16 meses.

23. DISEÑO
- Multicéntrico, internacional, prospectivo, randomizado,
ciego para la adjudicación de eventos.
- Objetivo primario: mortalidad por todas las causas.
- Objetivo secundario: mortalidad por todas las causas u
hospitalización por IC.
- Seguimiento: 4 años.
- N: 133 pacientes.
HIPÓTESIS
“La estrategia de ablación del nodo AV e implante de TRC es
superior al control farmacológico de frecuencia en la
reducción mortalidad por todas las causas.”
CRITERIOS DE INCLUSIÓN
Fibrilación auricular permanente sintomática > 6 meses de
evolución.
QRS ≤ 110 ms.
Al menos 1 hospitalización por insuficiencia cardiaca el año
previo.

25. OBJETIVO PRIMARIO OBJETIVO SECUNDARIO
NNT= 3.7

27. CONCLUSIONES
• La estrategia de ablación del NAV más implante de TRC es superior al
tratamiento médico convencional en reducción de la mortalidad por todas
las causas en pacientes con FA permanente sintomática y QRS estrecho.
• Previamente había demostrado mejorar los síntomas y las
hospitalizaciones por IC.
• El beneficio fue independiente de la FEVI (>35% vs <35%)
• Necesidad de estudiar el beneficio de nuevas formas de estimulación…

29. 30% No respondedores
Mullens W. Optimized implementation of cardiac
resynchronization therapy. Eur J Heart Fail, 2020.
Etiología isquémica Sexo masculino
Trastorno de la conducción IV
no BCRI
QRS < 150
Factores asociados al
paciente

32. - Multicéntrico, prospectivo, randomizado, con crossover.
- FA persistente y FEVI ≤ 40%
- Objetivo primario: cambio en la FEVI
- Seguimiento: 18 meses

33. - Estudio retrospectivo entre mayo 2015 y enero
2022.
- 50 pacientes. X: 70 años. 48% hombres
- FA persistente y FEVI ≤ 50%
- Ablación de NAV más: BiV (26%) – HBP (54%) –
LBBP (20%)
- Objetivo primario: parámetros
ecocardiográficos.

35. •Efectividad
•Eficiencia
•Seguridad
•Reproducibilidad

37. Recomendaciones para estimulación fisiológica cardiaca en fibrilación auricular

39. ¿LBBAP?

40. • Pacientes con FA sintomática refractaria a
tratamiento médico y FEVI ≤50%pueden
verse beneficiados del uso de CRT/CSP
• Debe asegurarse un % de estimulación
cercano al 100% à ablación NAV
• Extrapolación y conclusiones de CSP
limitadas por el N de los trabajos.
• Búsquedas de alternativas a la estimulación
tradicional.
• Evaluar el “caso a caso” y eventual
combinación de técnicas (HOT/LOT-CRT).