1) La aterotrombosis es la primera causa de muerte a nivel mundial. 2) La angioplastia primaria es superior a la fibrinólisis para el tratamiento del infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST. 3) Los sistemas de salud deben organizarse para ofrecer angioplastia primaria de manera oportuna, dentro de las 2 horas siguientes al inicio de los síntomas.

1. Manejo del Infarto Agudo de Miocardio Terapia de Reperfusión Hospital Víctor Lazarte Echegaray Trujillo 01 Agosto 2010 Dr. Mario Carrión Chambilla Sección Fisiología Facultad Medicina UNMSM Cardiología Hospital Arzobispo Loayza 2010

2. 22.3 19.3 12.6 9.7 9 6.3 0 5 10 15 20 25 30 Aterotrombosis* Enfermedad infecciosa Cancer Accidentes Enfermedad pulmonar SIDA Causas de mortalidad(%) Aterotrombosis: Primera causa de muerte a nivel mundial *Atherothrombosis (ischemic heart disease and cerebrovascular disease) The World Health Report 2001 . Geneva. WHO. 2001 .

3. SICA STE VS STNE MECANISMOS CM Gibson 2002 ST ST Necrosis por músculo ocluido Necrosis por arteria ocluida Arritmias ICC Muerte

6. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2009;2:88-95 Tendencia en la Incidencia de Nuevo Infarto de Miocardio

7. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2009;2:88-95 Tasa de Complicaciones y Mortalidad Shock Cardiogénico Mortalidad Frecuencia, % CRF, % CRF, % 1981 7 77.8 16 1984 4.8 68.2 13.3 1986 7.6 87.5 16.9 1988 7.2 84.4 17 1990 4.6 82.6 15.2 1991 4.7 51.9 10.7 1993 5.8 72.7 11 1995 8.9 45.5 11.7 1997 7.8 55.6 11.5 1999 6.1 65 11.1 2001 6.1 34.7 11.1 2003 3.5 46.2 7.8 2005 5.1 43.3 9.5

8. Reducción de la mortalidad por IAM : 1995-2006 Krumholz M. et al. JAMA. 2009;302(7):767-773 Año Mortalidad estandarizada a 30 dias por todas las causas 1995 18.8 (10.4–27.5) 1996 18.2 (9.1–26.7) 1997 17.7 (9.0–26.5) 1998 17.8 (12.3–25.3) 1999 19.3 (14.4–25.4) 2000 18.8 (12.9–27.0) 2001 18.5 (13.1–26.1) 2002 17.9 (13.1–25.0) 2003 17.6 (12.1–24.1) 2004 17.0 (12.3–22.9) 2005 16.5 (11.0-24.8) 2006 15.8 (14.7–16.8)

9. EKG Bioquímica Estratificación de riesgo Evaluación diagnostica Admisión Diagnostico Tratamiento Dolor Torácico Sospecha de SICA STE persistente Anormalidades de ST/T EKG normal /no determinado Troponina (+) Troponina (x2) (-) Alto Riesgo Bajo Riesgo IAM STE IMSTNE Angina inestable Reperfusión Invasivo No invasivo

10. Evolución de la Mortalidad Intra-Hospitalaria del IAM European Heart Journal 2008;29:2909-2945 Reposo en cama Desfibrilac Monitoreo hemodinám β -bloqueo Aspirina PTCA Lisis

11. Manejo Pre-hospitalario Sintomas compatible con SICA STE Diagnóstico pre-hospitalario, triaje, atención Hospital con disponibilidad para ICP Hospital sin disponibilidad para ICP SME MG/cardiólogo Ambulancia Autodecisión Transporte privado Transferencia

12. Hospital con capacidad para ICP ‡ Ambulancia Hospital sin capacidad para ICP ICP primaria ICP de rescate Angiografía § Fibrinolisis pre o intra-hospitalaria Fallida Exitosa * Tiempo de PCM a insuflación del balón debe ser <90 min en pacientes con <2h desde el inicio de los síntomas, con gran cantidad de miocardio viable y bajo riesgo de sangrado # Si ICP no es posible en <2h desde el inicio de los síntomas, iniciar fibrinolisis § No antes de 3 h luego de iniciar fibrinolisis Servicio24/7 ‡ ICP <2h posible* ICP <2h no # posible Tiempo límite 2h 12h 24h Estrategias de Reperfusión

13. Angioplastia vs Fibrinolisis Pool 23 ensayos randomizados n= 7739 IMSTE Seguimiento: 4-6 sem Lancet. 2006;367:579–588

14. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2009;2:88-95 Procedimientos Cardiacos y Estrategias de Reperfusión Coronaria

15. Transferencia a Angioplastia Primaria vs Trombolisis Inmediata (tPA, STK) en IAM – Meta-analisis 6 ensayos : n= 3750 Tiempo de transferencia < 3 h End point: muerte/reinfarto/stroke ICP primaria (a través de transferencia a centro de angioplastia) sigue siendo superior a trombolisis inmediata. Organización de sistema de ambulancia, manejo pre-hospitalario y capacidad adecuada para ICP Circulation. 2003;108:1809-1814 Riesgo relativo Maastricht Air -Pami CAPTIM TOTAL 0.58 p<0.001 DANAMI 2 PRAGUE 0.25 0.5 1 2 PRAGUE 2 PCI (n) Lisis (n) Eventos Random Eventos Random 147 1887 251 1863

16. Resolución del ST luego del PCI y FE del VI: GRACIA -2 P-PCI: angioplastia primaria Vascular Health and Risk Management 2009:5 249–256 p=0.02

17. Angioplastia de Rutina y Stent Post-Fibrinolisis en IAM (TNK) TRANSFER-AMI Trial N Engl J Med 2009;360:2705-18 Transferencia para ICP dentro de 6 horas vs Tratamiento estándar (incluye angioplastia de rescate) Pacientes alto riesgo que reciben trombolisis en centros sin ICP Dias post randomización End-point Muerte a 30 dias Reinfarto ICC Isquemia recurrente Shock No hubo diferencia significativa en tasa de sangrado mayor 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 0 5 10 15 20 25 30 10.6 16.6 % of Patients Standard (n=496) Pharmacoinvasive (n=508) OR=0.537 (0.368, 0.783); p=0.0013

18. ICP primaria vs facilitada para IMSTE Meta-analisis Lancet 2006; 367: 579–88 17 ensayos de IMSTE Facilitada (n=2237) Primaria (n=2267) ICP facilitada no ofrece beneficio a ICP primaria ICP facilitada con fibrinoliticos debe ser evitada p=0.0014 p=0.0008 Facilitada n=2237 Primaria n=2267 OR (IC 95%) TIMI 3 Inicial 832 (37) 342 (15) 3.18 (2.22-4.55) Final 1706 (89) 1803 (88) 1.19 (0.86-1.64) Mortalidad 106 (5) 78 (3) 1.38 (1.01-1.87) Reinfarto no fatal 74 (3) 41 (2) 1.71 (1.16-2.51) Revasc urgente 66 (4) 21 (1) 2.39 (1.23-4.66) Sangrado mayor 159 (7) 108 (5) 1.51 (1.1-2.08)

19. ACTP VS FIBRINOLISIS PREHOSPITALARIA CAPTIM: Resultados a 1 año % ICP incluye stent (90%) IGP 2b3a (25%) p=NS P=0.057 Sx <2 hr Muerte P=0.47 Sx > 2 hrs Muerte GW Symposium, AHA 2002 Trombol Pre-hos (419) ICP (421) End Point compuesto 8.2% 6.2% Muerte 3.8% 4.8% Reinfarto 3.7% 1.7% Stroke discapacit 1.0% 0

20. TERAPIA DE REPERFUSION BENEFICIO DEPENDIENTE DEL TIEMPO Circulation 1992;85:2311-2315 100 80 60 20 0 40 0 2 4 6 8 10 12 Tiempo de Reperfusión (horas) % Beneficio Reimer/Jennings 1977 Bergmann 1982 GISSI-I 1986

21. Evolución del Momento y Lugar de Aplicación del Agente Fibrinolítico Incremento de la pérdida de miocitos Demora en inicio de Reperfusión farmacológica Reconocimiento sintomas Llamar al sistema médico Pre-hospital ED CCU Lab. Catet.

22. Experiencia del operador > 75 x a Experiencia del equipo > 36 x a Volumen en el hospital > 400 x a Equipo de Cirugía disponible Disponibilidad 24 horas Exigencias en Intervencionismo Primario Boden et al. JACC 2007 (Setiembre 4)

23. JAMA. 2000;284:3131–3138 Categoría según volumen de angioplastia Muerte hospitalaria de pacientes con IMA tratados con ICP vs fibrinólisis según volumen de angioplastias del hospital N° de pacientes 10144 1423 21577 8817 8605 11733

24. Realidad Nacional Fuente: INEI 2008-2010 Subsector de Sistema de Salud Cobertura (%) MINSA 60 EsSalud 30 Sanidad Fuerzas Armadas 10 Sanidad Policia Nacional del Perú Servicios Privados LIMA N° Hospitales MINSA Población (2010) 8’ 219 116/28’ 220 764 Sala de Hemodinámica 0 Cirugía Cardiovascular de Emergencia 24/7 0 UCI Coronaria 1 Cardiólogo 24/7 1

25. http://www.minsa.gob.pe/portal/ogc/notas.asp?nota=9122 acceso 30-07-2010

26. Nurs Stand 2005 (Mayo 25); 19 (37): 55 - 64 Agentes Trombolíticos Primera Generación Estreptokinasa STK) Segunda Generación Alteplasa (t-PA) Tercera Generación Reteplasa (r-PA) Tenecteplasa (TNK) Lanoteplasa (n-PA) Agente Dosis Administración Antígeno Estreptocinasa 1.5 millones unidades 60 minutos infusión Si Alteplase 100 mg bolo e infusión (reajustado según peso) 90 minutos No Reteplase 10 unidades (U) < 2 min EV, luego 10 U en 30 min No Tenecteplase 30-50 mg (reajustado según peso) 5 – 10 segundos bolo No

27. Agentes fibrinolíticos más frecuentemente empleados Boden et al. JACC 2007 (Setiembre 4) Estreptokinasa Alteplase Reteplase Tenecteplase Dosis 1.5 MU 30-60 m Hasta 100 mg 90 m (kg) 10 U x 2 c/30m – 2m 30 – 50 mg 5 – 10 s (kg) Depleción fibrinógeno Marcada Leve Moderada Mínima Flujo TIMI 3,% 30 50 60 60 Flujo TIMI 2,% 55 75 83 83 Hemorragia SNC,% 0.4 0.4-0.7 0.8 0.9 Afinidad fibrina ___ +++ + ++++

28. Mecanismo de Acción del Alteplase Froehlich and Stump, 1995; Lijnen and Collen, 1995 Cel. endoteliales Inactivo t-PA t-PA t-PA PAI Plasminógeno Plasmina Fibrinógeno Plasmina α 2-antiplasmina Productos de la degradación de la fibrina Fibrina Lisis de fibrina del coágulo Trombo

29. Agentes que no se fijan al coágulo Agentes que se fijan al coágu lo (Alteplase, Tenecteplase) (Urokinasa, Reteplase, Estreptoquinasa) Activador de plasminogeno que se fija al coagulo Coágulo Vaso Activador de plasminógeno que se fija al coagulo Coagulo Vaso Afinidad por la fibrina: Relevancia clinica

30. a. Todos los ptes recibieron TNKasa b. P-PCI : angioplastia primaria c. F-PCI: angioplastia primaria, facilitada con TNKasa d. TNKasa seguida por angioplastia de rutina en 3 – 12 horas (farmaco-invasivo) Vascular Health and Risk Management 2009:5 249–256 Estudios Clínicos con TNKasa en IMSTE Trial (año) n Comparación Hallazgo principal ASSENT-2 (1999) 16949 TNKasa vs rt-PA TNKasa y rt-PA equivalentes, sangrado mayor con TNKasa ASSENT-3 (2001) 6095 Enox vs Abx vs UFHª Enox y Abx mejor que UFH ENTIRE-TIMI23 (2002) 483 Enox vs Abx vs UFHª Enox y Abx mejor que UFH, sangrado con Abx ASSENT-3-PLUS (2003) 1639 Enox vs UFHª, uso pre-hospitalaria reinfarto con Enox, stroke/sangrado intracraneal CAPITAL-AMI (2005) 170 F-PCI c vs TNKasaª isquemia residual con F-PCI ASSENT-4 (2006) 1667 F-PCI c vs P-PCI b muerte/isquemia/sangrado en F-PCI WEST (2006) 304 TNKasa vs F-PCI c vs P-PCI TNKasa y F-PCI comparable a P-PCI GRACIA-2 (2007) 212 TNKasa d vs P-PCI reperfusión con TNKasa d . Daño ventricular similar

31. Costo Efectividad de Trombolisis Pre-hospitalaria vs Intra-hospitalaria en IAM (TNK) Arq Bras Cardiol 2008; 90(2) : 91-98 Modelo sugiere que, desde una perspectiva del Sistema Nacional de Salud, implementar un sistema de trombolisis pre-hospitalaria para manejo del IMSTE llevaría a una sobrevida adicional y menores costos cuando se compara con la trombolisis intra-hospitalaria

33. Se demostró la confiabilidad y aplicabilidad de Trombolisis Pre Hospitalaria con una reducción sustancial en la demora al tratamiento y resultados clínicos favorables. Se debería fomentar programas de TPH basado en atención por paramédicos Am Heart J 2006;152:1007214

34. http://www.journals.elsevierhealth.com/periodicals/jcin/article/PIIS1936879809000703/abstract acceso 31-07-2010 ECG Pre-hospitalario STE 2712 ICP 2053 (76%) Tiempo door to balloon<90 min 86% (IC 84.4-87.4) Tiempo door to balloon<60 min 50% Tiempo door to balloon<45min 25% Tiempo door to balloon<30 min 8%

35. Sistema de Telemetría para envio de ECG Central de Emergencia Envia reporte de ECG Para toma de decisiones

37. Tratamiento de IMSTE: Un acto de balance Beneficio de una droga o estrategia Complicaciones de sangrado

38. Importancia del ajuste por peso Los pacientes vienen en todos los pesos y tamaños – ¿Requieren la misma dosis del trombolítico?

39. Sangrado mayor en trials de SICA NEJM 1998;339:1585, NEJM 2001;345:1716. JAMA 2004;292:45. NEJM 2007;357:2001. NEJM 2006;354:1706 Eptifibatide+HNF ASA+ clopidogrel Enoxaparina ASA+ prasugrel ASA+ clopidogrel

41. Mortalidad a los 30 días y al año según acceso y transfusión Heart 2008;94;1019-1025

42. Score para valorar el riesgo de sangrado : CRUSADE Subherwal S et al. Circulation 2009;119;1873-1882 EVP: enfermedad arterial periférica o stroke Predictor Rango Score Hematocrito basal (%) <31 31-33.9 34-36.9 37-39.9 >40 9 7 3 2 0 Depuración de creatinina (ml/min) <=15 >15-30 >30-60 >60-90 >90-120 >120 39 35 28 17 7 0 Frecuencia cardíaca <=70 71-80 81-90 91-100 101-110 111-120 >=121 0 1 3 6 8 10 11 Sexo Hombre Mujer 0 8 Predictor Rango Score Signos de Insuficiencia Cardiaca al ingreso No Si 0 7 Enfermedad vascular previa (EVP) No Si 0 6 Diabetes mellitus No Si 0 6 Presión arterial sistólica <=90 91-100 101-120 121-180 181-200 >=201 10 8 5 1 3 5

43. Riesgo de sangrado mayor a lo largo del espectro del score de sangrado CRUSADE Subherwal S et al. Circulation 2009;119;1873-1882 Riesgo N Score minimo Score maximo Sangrado Muy bajo 19,486 1 20 3.1% Bajo 12,545 21 30 5.5% Moderado 11,530 31 40 8.6% Alto 10,961 41 50 11.9% Muy alto 15,210 51 91 19.5%

44. J Am Coll Cardiol 2010;55:2556–66 Nuevo Score identifica pacientes con SICA en Alto Riesgo de Sangrado – 30 dias n=17 421 ACUITY/HORIZONS AMI : SICA (STNE,STE,AI) Genero Masculino 0 Femenino +8 Edad <50 0 50-59 +3 60-69 +6 70-79 +9 >80 +12 Cr serica (mg/dl) <1 0 1- +2 1.2- +3 1.4- +5 1.6- +6 1.8- +8 >2 +10 Leucocitos (giga/l) <10 0 10- +2 12- +3 14- +5 16- +6 18- +8 >20 +10 Anemia (H<13 M<12 g/dl) No 0 Si +6 SICA IMSTE +6 IMSTNE +2 STNE 0 Tx antitrombotico Heparina + IGP 0 Bivalidurina -5

45. J Am Coll Cardiol 2010;55:2556–66 Caso Score % sangrado 30 dias 0 0.9 5 1.6 10 2.8 15 4.7 20 7.9 25 12.9 30 20.4 35 30.7 40 43.5 Presentación Total Sangrado 30 días STNE (AI) 5160 163 (3.2%) IMSTNE 7552 330 (4.4%) IMSTE 3602 224 (6.2%) Mujer 8 72años 9 Cr 1.3 mg/dl 3 Leucocitos 11giga/l 2 No anemia 0 AI 0 Total 22 Riesgo Sangrado (%) 9.6

46. Tasa de eventos fatales y no fatales según TFG estimada Carrión et al. Hospital Arzobispo Loayza Nivel de OR para la probabilidad de desarrollar un evento cardiovascular (no fatal o fatal) fue de 2.224, IC95% 1.496-3.308, p=0.0001 n=709 28.6% (MDRD): TFG(ml/min/1.73m² SC) 186 * creatinina sérica [mg/dl] (-1.154) * edad [años] (-0.203), (por 0.742 si es mujer). Evolución TFG < 60 ml/min/1.73m² TFG > 60 ml/min/1.73m² p Evento fatal (%) 11.9 5.1 0.0001 Evento no fatal (%) 15.3 9.3 0.0001

47. Prevalencia de TFG anormal (<=50 ml/min) por edad en pacientes con creatinina sérica normal (<=1.47 mg/dl) Duncan L et al. Nephrol Dial Transplant (2001) 16: 1042-1046 Total (%) <40 40-49 50-59 60-69 >=70 Total 2543 503 396 500 476 668 TFG normal 2156 (84.8) 503(100) 393(99.2) 492(98.4) 416(87.4) 352(52.7) TFG anormal 387(15.2) 0 3(0.8) 8(1.6) 60(12.6) 316(47.3)

48. Estrategias de tratamiento del SCA ICP = intervención coronaria percutánea; IADC = injerto de derivación arterial coronaria; ASA = ácido acetilsalicílico; UF = heparina no fraccionada; BMW = heparina de bajo peso molecular; Penta = pentasacárido; IDT = inhibidores directos de la trombina; GP IIb/IIIa = inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa; Antagonista de ADP =antagonista del adenosín difosfato; BB = bloqueadores beta; IECA = inhibidores de la hormona convertidora de angiotensina; BRA = bloqueadores del receptor de angiotensina; CCB= bloqueadores del canal del calcio; APT = tratamiento antiplaquetario ICP(con/ sin stents intraarteriales) Trombolisis Médico Tratamiento Qx By-pass Coterapia antitrombótica Tratamiento médico agudo y a largo plazo Antagonista de ADP Nitratos BBs IECA CCB Estatinas Tratamiento de reperfusión/revascularización ASA GP IIb/ IIIa BRA APT LMWH UFH Penta. IDT

51. Cada 10% de en adherencia a las guias 10% de en mortalidad JAMA 2006;295:1912–1920 . Mortalidad según grado de adherencia a los guidelines Grado de adherencia a los guidelines

52. Hospital Nacional Arzobispo Loayza

53. Historia médica de pacientes con SICA Registro GRACE Expandido (n=31982)/Loayza (n=701) Goodman S et al. Am Heart J 2009;158:193-201 Característica n(%) Loayza (%) Angina de pecho 15496 (49) IAM 8279 (26) 9.2 Insuficiencia cardíaca 3024 (9.6) ICP 4182 (13) 2.9 Qx Bypass Coronario 2515 (8.0) Diabetes 8297 (26) 17.3 Stroke/TIA 2500 (7.9) Enfermedad arterial periférica 2124 (6.7) Hipertensión arterial 19395 (61) 54.4 Dislipidemia 13057 (42) 44.2 Tabaquismo (actual o pasado) 14874 (47) 33.5

54. Medicación Habitual Ingreso Registro SICA Loayza Carrión M et al. Rev Soc Peru Med Interna 2007; vol 20 (2):53-59

55. Tasa de letalidad según tipo de SICA : HLA vs. GRACE Carrión M et al.Rev Soc Peru Med Interna 2007; vol 20 (2):53-59 GRACE IMSTE 34% AI 29% IMSTNE 31% Otros 7% Loayza n=701 STE 50.8% STNE 47.9% Ang Inest IAM STNE IAM STE p=0.511 p=0.787 p<0.001

57. Diagnóstico final de SCA según tratamiento previo con estatinas *Análisis multivariado: usuarios previos de estatina lmenos probablemente presentan IMSTE OR 0.79 (0.71,0.88) Ann. Intern Med. 2004;140:856-866.

58. Mortalidad y Tasa de Disfunción Ventricular en Pacientes Fibrinolizados y no Fibrinolizados Carrión M et al. Rev Soc Peru Med Interna 2007; vol 20 (2):53-59 p=0.664 P=0.330 P=0.330 P=0.664 Reyes, M. et al. RENIMA. Rev Peru Cardiol 2008 Vol XXXIV Nº2 Total STE: 356 Fibrinolizados=70 A-NZ USA Arg/Bra Eur ICP sola 1.1 17.7 13.9 16.2 Fibrinolisis 66.9 30.6 53.1 49.4 Ambos 2.2 18.7 5 4.9 Ninguno 29.7 33 28 29.5 Loayza Perú ICP sola 0 11.9 Fibrinolisis 19.6 14.1 Ambos 0 0 Ninguno 80.4 69.6