2020-01-21obstruccionypseudoobstruccio.pptx

OBSTRUCCIÓN Y
PSEUDOOBSTRUCCIÓN
INTESTINAL
Alba Barberán Bernardos – CS Fuentes Norte
Marta García Castelblanque – CS Almozara

Epidemiología
Objetivos
• Revisión de la obstrucción y pseudoobstrucción
intestinal.
• Algoritmo de manejo de dichas patologías.
• El 20-35% de los ingresos urgentes en áreas quirúrgicas.
• El 15% de los ingresos hospitalarios por dolor abdominal
• Patología frecuente en atención primaria y urgencias.
• Íleo postoperatorio es el principal motivo de prolongación de
ingreso hospitalario del retraso en la ingesta.
• Síndrome de Ogilvie aumenta la morbi-mortalidad de pacientes
con patología subyacente grave e intervenciones quirúrgicas.

Índice
 Conceptos básicos
 Obstrucción intestinal mecánica
 Pseudoobstrucción intestinal
 Íleo paralítico
 Pseudoobstrucción intestinal crónica
 Pseudoobstrucción colónica y megacolon
 Síndrome de Ogilvie
 Megacolon tóxico
 Pseudoobstrucción colónica crónica y
megacolon crónico

Conceptos básicos
Detención y acumulación de
contenido intestinal
MECÁNICA
OBSTRUCCIÓN
COMPLETA
OBSTRUCCIÓN
INCOMPLETA
FUNCIONAL O
ADINÁMICA
PSEUDO-
OBSTRUCCIÓN

• Etiología
• Fisiopatología
• Clínica
• Exploración
• Tratamiento

Etiología
INTESTINO DELGADO INTESTINO GRUESO
• Adherencias
postoperatorias 50-70%
• Hernias 25%
• Neoplasias 5-10%
• Íleo biliar 1-4%
• Neoplasias malignas (> 50%)
• Vólvulos 10-15%
• Diverticulitis 10%
Otras causas: masas (abscesos, hematomas, tumores…),
congénitas (atresias, estenosis, divertículo de Meckel),
enfermedad inflamatoria intestinal, radioterapia, fármacos,
químicos, intraluminales (pólipos, cuerpos extraños, fecalomas,
bezoar), invaginación intestinal, endometriosis…

Fisiopatología Detención del
tránsito intestinal
STOP

Acúmulo de contenido
intestinal + aumento del
peristaltismo
STOP

peristaltismo
Distensión abdominal +
parálisis intestinal
STOP

peristaltismo
Distensión abdominal +
parálisis intestinal
Alteraciones
hidroelectrolíticas
Isquemia y
perforación
Sobrecrecimiento y
traslocación bacteriana
STOP

Clínica
Inicio Brusco Solapado
Dolor +++ ++
Tipo de dolor Cólico periumbilical Moderado, hipogástrico
Emisión de
gases Algunas veces No
Distensión ++ ++++
Vómitos Precoz, abundante Poco frecuente
Estado
general
Deterioro precoz Deterioro tardío

Exploración física
• Estado general y constantes
• Inspección del abdomen
• Auscultación: ruidos
metálicos o silencio
• Palpación: focos dolorosos y
signos de irritación
peritoneal
• Percusión: timpanismo
• Tacto rectal

Exploraciones complementarias
Colonoscopia
Angiografía TC o RNM
Ecografía
Estudios de tránsito
Analítica Rx Abdomen Rx Tórax

Ecografía
Angiografía
mesentérica
Tránsito baritado Colonoscopia
TC

Tratamiento
TRATAMIENTO
CONSERVADOR
• Ingreso hospitalario
• Reposición de volumen intravascular +
corrección alteraciones del equilibrio hidro-
electrolítico y ácido-base
• Reposo digestivo + sonda nasogástrica
• Analgesia y antibioticoterapia
• Eliminación manual o enemas si impactación
fecal/ fecaloma
Valorar evolución:
• No recuperación de la
motilidad intestinal 48-72h
• Aparición de complicaciones
• Isquemia intestinal
• Perforación
• Hernias estranguladas
• Vólvulos
• Oclusión completa
LAPAROTOMÍA
URGENTE
Somatostatina y octeótrido

Tratamiento específico
Bridas intestinales
• Liberar las asas intestinales e identificar los segmentos intestinales no
viables, realizando resecciones y anastomosis de los segmentos
isquémicos no recuperables
Vólvulos intestinales
• Devolvulación mediante enema opaco o colonoscopia si no existe riesgo
de perforación o estrangulación. Si recurrencia, devolvulación quirúrgica y
resección del segmento intestinal afectado.
Hernias incarceradas
• Reducción manual siempre que el tiempo de evolución sea menor a 6
horas. Reducción quirúrgica.
Neoplasias
• Tratamiento para aliviar la oclusión y recuperar el tránsito intestinal +
tratamiento específica en función del tipo de neoplasia intestinal.

• Íleo paralítico
• Pseudoobstrucción intestinal crónica
• Síndrome de Ogilvie
• Megacolon tóxico
• Pseudoobstrucción colónica crónica

PSEUDOOBSTRUCCIÓN
INTESTINO
DELGADO/
GRUESO
AGUDA
ILEO
PARALITICO
CRÓNICO
PSEUDO-
OBSTRUCCIÓN
INTESTINAL
CRÓNICA
INTESTINO
GRUESO
AGUDA
SINDROME DE
OGILVIE
MEGACOLON
TÓXICO
CRÓNICAS
PSEUDO-
OBSTRUCCIÓN
COLONICA
CRONICA

Íleo paralítico
CAUSAS
INTRAABDOMINALES
CAUSAS
EXTRAABDOMINALES
FÁRMACOS
• Laparotomía
• Abdomen agudo
(peritonitis,
perforación víscera
hueca, colecistitis,
pancreatitis aguda,
isquemia intestinal)
• Traumatismo
abdominal
• Patología
retroperitoneal
• Infecciones
pulmonares
• SCA
• Cirugía torácica
• Fracturas pélvicas y
de columna
vertebral
• Trastornos
hidroelectrolíticos
• Mórficos
• Antiepilépticos
• Fenotiacidas
• Antidepresivos
tricíclicos
• Anticolinérgicos
• Narcóticos
Etiología Fisiopatología Clínica Diagnóstico Tratamiento

Íleo paralítico
Respuesta inevitable y
fisiológica

Íleo paralítico
fisiológica
Manipulación del intestino y
herida quirúrgica

Íleo paralítico
fisiológica
herida quirúrgica
Inflamación inhibe músculo liso
Opioides inhiben
motilidad GI
Activación de reflejos
inhibidores

Íleo paralítico
herida quirúrgica
Opioides inhiben
motilidad GI
fisiológica
inhibidores
Retraso

Íleo paralítico
herida quirúrgica
Opioides inhiben
motilidad GI
fisiológica
inhibidores
Retraso Sospechar complicación

Íleo paralítico
OBSTRUCCIÓN MECÁNICA
ÍLEO PARALÍTICO
Inicio Brusco Solapado Solapado
Dolor +++ ++ +
Tipo de dolor Cólico periumbilical Moderado, hipogástrico Moderado, difuso
Emisión de
gases
Algunas veces No No
Distensión ++ ++++ ++++++
Vómitos Precoz, abundante Poco frecuente Presentes
Estado
general
Deterioro precoz Deterioro tardío
Intranquilidad,
nerviosismo

Íleo paralítico
Silencio auscultatorio Estudios de tránsito
TC
Analítica Rx Abdomen Rx Tórax

Íleo paralítico
TRATAMIENTO
CONSERVADOR
• Ingreso hospitalario
• Identificación y corrección del factor etiológico
• Reposición de volumen intravascular +
corrección alteraciones del equilibrio hidro-
electrolítico y ácido-base
• Reposo digestivo + sonda nasogástrica
• Analgesia
• Antibioterapia si signos de infección
Aparición de complicaciones
(isquemia intestinal, perforación…)
LAPAROTOMÍA
URGENTE

Pseudoobstrucción intestinal crónica
•Miopatíasviscerales
Primario
•Amiloidosis
•Diabetes mellitus
•Síndromes paraneoplásicos
•Esclerodermia
Secundario
•Dolor cólico pospandrial, distensión,
saciedad precoz, náuseas, vómitos y
pérdida de peso
Síntomas
•Sobrecrecimiento bacteriano y la
malabsorción
Complicaciones
•Pueden simular una obstrucción mecánica
Exacerbaciones
Etiología Clínica Tratamiento

Pseudoobstrucción intestinal crónica
MEDIDAS
HIGIENICODIETÉTICAS
• Ingerir las calorías necesarias sin sobrecargar
el intestino
• Complementos alimenticios si es necesario
• Priorizar comida blanda o líquida
• Restringir ingesta sólida en caso de síntomas
• Evitar estreñimiento
FÁRMACOS
• Estimular la motilidad: cinitaprida (Cidine) o la
domperidona (Motillium)
• Analgesia: paracetamol y metamizol (Nolotil)
• Náuseas vómitos: metoclopramida
(Primperan)
Etiología Clínica Tratamiento

Síndrome de Ogilvie
Dilatación masiva del colon de instauración aguda en ausencia de
obstrucción mecánica.
Múltiples causas: cirugía digestiva, ginecológica,
cardiaca u ortopédica previa, traumatismos y
fármacos. Enfermedad sistémica que afecta al
componente neuromuscular digestivo.
Condiciones facilitadoras: sepsis, el hipotiroidismo, las
enfermedades neurológicas, infecciones virales o
alteraciones hidroelectrolíticas
Paralización de la actividad
motora del colon

Dilatación masiva del colon de instauración aguda en ausencia de
obstrucción mecánica.
Múltiples causas: cirugía digestiva, ginecológica,
cardiaca u ortopédica previa, traumatismos y
fármacos. Enfermedad sistémica que afecta al
componente neuromuscular digestivo.
Condiciones facilitadoras: sepsis, el hipotiroidismo, las
enfermedades neurológicas, infecciones virales o
alteraciones hidroelectrolíticas
Paralización de la actividad
motora del colon
Pacientes hospitalizados con un
trastorno clínico subyacente grave

Mecanismos fisiopatológicos propuestos:
• Inhibición motora refleja a través de vías aferentes esplácnicas en respuesta
a estímulos nocivos
• Aferencia motora simpática (inhibidora) excesiva al intestino (no se contrae)
• Aferencia motora parasimpática (excitadora) excesiva al intestino (no se
relaja)
• Disminución de la aferencia motora parasimpática (excitadora) al intestino
(no se contrae)
• Estimulación excesiva de los receptores de opioides μ periféricos por
opioides endógenos o exógenos (inicialmente activación intestinal, seguida
de inhibición prolongada que impide la contracción)
• Inhibición de la liberación de óxido nítrico desde motoneuronas inhibidoras
(el intestino no se relaja para permitir el peristaltismo)

Distensión abdominal
y ausencia de
eliminación de gas y
heces.
Diarrea por
rebosamiento.
Liberación de gases
conservada 41%.
Nauseas y vómitos
Indoloro y sin
sensibilidad
abdominal

Ausencia ruidos Rx Abdomen
Análisis sangre
Análisis heces TC

MEDIDAS
CONSERVADORAS
• Dieta absoluta
• Sonda nasogástrica y rectal
• Reposición hídrica y recuperación electrolítica
• Revisar fármacos
¿Cuándo?
• 24-48 h sin mejoría
• Empeoramiento distensión en RX
TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO
DESCOMPRESIÓN ENDOSCÓPICA
O QUIRÚRGICA
¿Qué fármaco? Neostigmina 1,5-2,5 mg
endovenosa con el paciente monitorizado

MEDIDAS
CONSERVADORAS
• Dieta absoluta
TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO
DESCOMPRESIÓN ENDOSCÓ
O QUIRÚRGICA
¿Cuándo?
PICA
NEOSTIGMINA:
 CONTRAINDICACIONES: obstrucción mecánica
urinaria e intestinal. Otras contraindicaciones
relativas son la acidosis, el asma, el infarto de
miocardio reciente y la terapia concomitante
con beta bloqueantes.
 EEAA: bradicardia, asistolia (tto atropina),
hipotensión, miosis, nauseas, vómitos,
sudoración y diarrea

MEDIDAS
CONSERVADORAS
• Dieta absoluta
¿Cuándo?
TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO
DESCOMPRESIÓN ENDOSCÓPICA
O QUIRÚRGICA
Pronóstico: edad y condición del paciente,
grado de dilatación y tiempo de evolución.
La tasa de mortalidad de estos pacientes
varía de 0-32% y está determinada.

Megacolon tóxico
Colitis aguda con signos de toxicidad y dilatación del intestino grueso
(>6,5 cm a nivel de recto-sigma, >8 cm en colon ascendente y >12 cm
en ciego).
Dos o más de
los criterios:
• Temperatura superior a 36.8ºC
• Frecuencia cardiaca superior a 120 lpm
• Leucocitosis mayor a 10.500/mm3
• Hb o Hto menor a un 60% o más de los valores
normales.
Uno o más de
los criterios:
• Deshidratación
• Hipotensión
• Alteraciones electrolíticas
• Estado mental alterado (confusión, letargia, agitación)

Megacolon tóxico
Causas más frecuentes:
• Brote grave de colitis ulcerosa
• Colitis infecciosa por Clostridium difficile
• Otras: colitis granulomatosa, isquémicas, postirradiación o por fármacos (sales
de oro, estrógenos o metotrexate).
Factores precipitantes:
• Mayor gravedad del brote agudo o extensión de la colitis.
• Interrupción brusca de la medicación antiinflamatoria (mesalazina, corticoides).
• Fármacos con efecto sobre la motilidad del colon: opiáceos, anticolinérgicos,
espasmolíticos, ansiolíticos y antidepresivos.
• Hipokalemia, hiponatremia, hipocloremia, uremia
• Exploraciones complementarias (enema opaco, colonoscopia)
• Sobreinfección bacteriana o vírica concomitante: C.difficile, Salmonella, Shigella,
Campylobacter o CMV

Megacolon tóxico
Inflamación
transmural
↑ Mediadores de
inflamación y toxinas
bacterianas
↑ concentración de óxido
nítrico sintetasa inducible
↑ [NO]
Inhibición del tono
de la musculatura
lisa
Dilatación
del colon

Megacolon tóxico
• Vómitos, diarrea, rectorragia, tenesmo, dolor abdominal y fiebre
elevada.
Clínica
• Colitis fulminante: fiebre alta, taquicardia, hipotensión,
deshidratación, estupor, dolor abdominal y peritonismo.
• Perforación: dolor selectivo, ausencia de movilidad abdominal al
respirar, rigidez abdominal y dolor al rebote o a la percusión
Complicaciones

Megacolon tóxico
Entrevista clínica Análisis sangre
Exploración física
Análisis heces Imagen

Megacolon tóxico
MEDIDAS
• Valorar ingreso en UCI
• Dieta absoluta
• Rehidratación endovenosa
• Nutrición parenteral
• Desequilibrio hidroelectrolítico
• Descompresión del colon
• Antibioticoterapia
• Corticoides intravenosos,
aminosalicilatos o ciclosporina
• Prevención tromboembolismos
• Prevención lesión gástricas
• Transfusiones
TRATAMIENTO
QUIRÚRGICO
¿Cuándo?:: perforación, hemorragia masiva, aumento de
requerimientos de transfusiones, aumento de signos de
toxicidad, progresión de la dilatación o ausencia de
respuesta en 48-72h.
¿Cómo? La técnica quirúrgica de elección es la colectomía
subtotal con ileostomía.
FÁRMACOS

Megacolon tóxico
MEDIDAS
• Valorar ingreso en UCI
• Dieta absoluta
• Rehidratación endovenosa
• Nutrición parenteral
• Desequilibrio hidroelectrolítico
• Descompresión del colon
• Antibioticoterapia
• Corticoides intravenosos,
aminosalicilatos o ciclosporina
• Prevención tromboembolismos
• Prevención lesión gástricas
• Transfusiones
TRATAMIENTO
QUIRÚRGICO
¿Cuándo?:: perforación, hemorragia masiva, aumento de
requ de
resp
¿Có
erimientos de transfusiones, aumento de signos
dad, progresión de la dilatación o ausencia de
uesta en 48-72h.
mo? La técnica quirúrgica de elección es la colectomía
subtotal con ileostomía.
Tras la cirugía urgente presenta una
toxici morbilidad de hasta un 50% y una mortalidad
del 11-16%, la cual puede reducirse a un
2 -8 % si se efectúa cirugía precoz.
FÁRMACOS

Pseudoobstrucción colónica
crónica
Etiología: idiopática o enfermedad de Chagas.
Clínica: estreñimiento crónico de tránsito lento,
indoloro, molestias abdominales ocasionales,
diarrea por rebosamiento.
Exploración física: abdomen distendido y
timpánico con disminución de ruidos intestinal.
Estado general bueno.
Exploraciones complementarias: analítica
sanguínea y radiografía de abdomen.
Tratamiento: medidas higienicodietéticas para
prevención del estreñimiento. Procinéticos,
laxantes o enemas. Cirugía indicada únicamente
en casos extremos.

¡¡ MUCHAS GRACIAS !!

Bibliografía
Turnage RH, Heldmann M, Colé P
.Obstrucción intestinal e íleo. En: Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ,
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Camilleri M. Seudoobstrucción aguda y crónica. En: Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ, Sleisenger MH.
Enfermedades digestivas y hepáticas: fisiopatología, diagnóstico y tratamiento. Vol 2. 8ª Edición. Madrid:
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Maroto N, Garrigues V.Capítulo 27: Oclusión y seudooclusión intestinal. En: Montoro MA, García JC.
Gastroenterología y hepatología: problemas comunes en la práctica clínica. 2ª Edición. Madrid: Jarpyo
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Maroto N, Garrigues V.Capítulo 37: Megacolon congénito y adquirido. En: Montoro MA, García JC.
Gastroenterología y hepatología: problemas comunes en la práctica clínica. 2ª Edición. Madrid: Jarpyo
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Garrigues Gil V. Capítulo 17. Oclusión intestinal. En: Montoro M, García JC. Manual de emergencias en
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Bibliografía
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Liberman M, Labos C, Wiseman J. Bowel wall "thumbprinting" in pseudomembranous colitis. Med J Aust 2003;
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Número 1 · Febrero 2019.
Molina J, Hernández M, Pérez B, Martín E. Megarrecto y megacolon idiopático. Rev. esp. enferm. dig. vol.101
no.5 Madrid may. 2009

OBSTRUCCIÓN Y PSEUDOOBSTRUCCIÓN
INTESTINAL: CASOS CLINICOS

CASO CLINICO 1
¿Qué pruebas solicitaríamos?
a. Nada.
b. AS.
c. AS y Rx abdomen.
d. AS, Rx tórax y Rx abdomen.
Mujer de 65 años con antecedentes médicos de HTA, DLP, obesidad. Acude a
urgencias por dolor abdominal intenso y distensión, acompañada de múltiples
vómitos en las últimas 48h. Valorada la semana pasada en su centro de salud
por dolor en hipocondrio derecho tipo cólico asociado a náuseas.
FC 98 lpm, TA 130/80 mmHg, Sat 98%, Tª 36,5ºC
EF: abdomen distendido, doloroso a la palpación de forma difusa y ligeros
signos de deshidratación.

CASO CLINICO 1
Resultados:
AS: leucocitosis, hemoconcentración, Urea elevada, Cr elevada.
Rx TÓRAX: normal.
Rx ABDOMEN: niveles hidroaéreos de localización central.
¿Qué debemos realizar a continuación?
a. Observación. Reposo digestivo. SNG. Rehidratación venosa. Analgesia.
b. Laparotomía urgente
c. Alta a domicilio con tratamiento analgésico, procinético y antiemético.
d. Observación. Rehidratación oral. Analgesia y antibiótico.

CASO CLINICO 1
Tras 48 horas de tratamiento conservador, la paciente no presenta mejoría de la
sintomatología ni de la imagen radiológica. Por lo que se decide realizar
laparotomía urgente.
¿Cuál crees que es la etiología más probable?
a. Obstrucción mecánica por adherencias.
b. Íleo biliar.
c. Íleo paralítico.
d. Neoplasia intestinal.

CASO CLINICO 1
Durante la intervención se observa una porción de intestino delgado ocluida
secundaria a presencia de un gran cálculo biliar.

CASO CLINICO 2
Mujer de 35 años postoperatorio de cesárea. Durante el postoperatorio, ayuno
de 12 horas, líquidos parenterales, antibioticoterapia y analgesia endovenosa.
Tras 24 horas inicia cuadro de distensión abdominal no dolorosa, sin signos de
irritación abdominal.
¿Cómo se debería proceder en este caso?
a. Suspender vía oral y reiniciar sueroterapia.
b. Analítica sanguínea y estudio radiográfico.
c. Tacto retal y descompresión manual si precisa.
d. Todas son correctas.

CASO CLINICO 2
¿Cuál es nuestro diagnóstico de sospecha?
a. Íleo paralitico postoperatorio
b. Síndrome de Ogilvie
Resultados:
EF: TA 120/80 mmHg, FC 93 lpm, FR 18 rpm, temperatura de 36,5 ºC. Distensión
abdominal, timpanismo, molestias difusas a la palpación.
AS: leucocitosis, ligera anemia.
Rx abdomen: marco cólico distendido, abundante contenido en recto-sigma.
Se realiza TR con abundantes restos fecales, alivio sintomático parcial.

CASO CLINICO 2
Se inicia dieta absoluta, rehidratación endovenosa, sonda nasogástrica y rectal.
La paciente no presenta mejoría tras 24 horas de evolución. Se realiza nueva Rx
con aumento de la distensión de marco cólico.
¿Qué hay que hacer?
a. Laparotomía urgente.
b. Neostigmina ev.
c. Continuar con el tratamiento conservador dado que solo han pasado 24
horas.
d. Descompresión endoscópica.

CASO CLÍNICO 2
Mejoría sintomática, radiológica y analítica
hasta la normalización digestiva completa.
Inicia tolerancia oral sin complicaciones. Alta.

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