En el VI Curso de Actualización en medicina de familia, Yolanda Jiménez Ramalho (Nutricionista) y Sara Morales Quintero (R4 MFyC) nos hablan del SIBO (Small Intestinal Bacterial Overgrowth) (sobrecrecimiento bacteriano)

1. VI Curso de actualización en
medicina de familia
Sociedad riojana de medicina de familia y comunitaria

2. DOCTOR,
¡ESTA TRIPA NO
ES MÍA!
Yolanda Jiménez Ramalho. Nutricionista
Sara Morales Quintero. R4 MFyC

3. Caso clínico
Mujer 40 años acude a consulta por dolor abdominal de larga duración
acompañado de:
• Dispepsia.
• Distensión abdominal.
• Meteorismos y flatulencias
• Estreñimiento.
ANTECEDENTES PERSONALES
No antecedentes medico-quirúrgicos de interés.
No tratamiento habitual.

4. Caso clínico
EXPLORACIÓN FÍSICA
Buen estado general. Normocoloreada y
normohidratada. Eupneica en reposo. Afebril.
PA 112/78 mmHg. SatO2 99%. FC 56 lpm. Tª 36,2ºC
ACP normal.
Abdomen: distensión abdominal. Depresible. Dolor
generalizado a la palpación. Timpanismo. No defensa
abdominal, no signos de irritación peritoneal. Peristaltismo
conservado. Puño-percusión renal bilateral negativo
EEII: no edemas ni signos de TVP .

5. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
• ANALÍTICA SANGUINEA
HEMOGRAMA
Hemoglobina 13,4 g/dL
Leucocitos 7300 /uL
Eosinófilos 300 /uL 3,40%
INMUNIDAD
Endomisio IgG NEGATIVO
Endomisio IgA NEGATIVO
Transglutaminasa IgG 0.03
Transglutaminasa IgA < 0.02 U/mL
Gliadina IgG < 2 U/mL
Gliadina IgA 2.84 RU/mL
HLA DQ2 NEGATIVO
HLA DQ8 NEGATIVO

6. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
• RX ABDOMINAL

7. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
• ESOFAGOGASTROSCOPIA: Gastritis erosiva leve.
(Anatomía patológica: gastritis crónica antral con escasa actividad inflamatoria.
No se observa Helicobacter Pylori ni metaplasia intestinal. Mucosa gástrica
corporal con ligera inflamación crónica inespecífica).

8. ● Inicio tratamiento con Omeprazol y dieta según
tolerancia, pero no mejoría.
● Un año después por persistencia de
sintomatología retomó el estudio con sospecha
de un sobrecremiento bacteriano (SIBO)

9. SIBO (Small Intestinal Bacterial Overgrowth)
• Síndrome clínico de síntomas gastrointestinales
causados por la presencia de un número excesivo
de bacterias en el intestino delgado.
• Debe haber una carga bacteriana medible y excesiva
dentro del intestino delgado, y que este
sobrecrecimiento produzca signos y/o síntomas
gastrointestinales específicos.
• La prevalencia es desconocida.

10. SIBO (Small Intestinal Bacterial Overgrowth)
• Los trastornos de motilidad intestinal representa el
90% de los casos
• Se ha demostrado una mayor prevalencia en:
• Población con alteraciones anatómicas causas
intrínsecas (diverticulosis, fistulas), o iatrogénicas
(intervenciones quirúrgicas, postradioterapia)
• Enfermedades sistémicas que alteran la motilidad
como E. Parkinson, ERC, amiloidosis, esclerosis
sistémica, hipotiroidismo y DM .
• Edad avanzada y el género femenino debido a
retrasos en el tránsito intestinal.
• .

11. ETIOPATOGENIA
Alteración en el equilibro microbiota
Colonización del intestino delgado
SIBO
Principales son responsables:
Escherichia coli , Klebsiella spp y Aeromonas

12. ETIOPATOGENIA

13. ETIOPATOGENIA

14. ETIOPATOGENIA
EFECTOS INTESTINALES EFECTOS SISTÉMICOS
• Alterar la motilidad (Náuseas, anorexia e hinchazón)
• Malabsorción de grasas (pérdida de peso, esteatorrea y deficiencias
de las vitaminas liposolubles A, D, osteoporosis)
• Malabsorción de carbohidratos (producción de SCFA, CO2, H,
CH4 🡪 heces ácidas, distensión abdominal, flatulencia)
• Malabsorción de proteínas,
• Malabsorción de vitamina B12 anemia megaloblástica y
neuropatía periférica.
• Aumento de folato y vitamina K
• Alteración histopatológica inespecífica edema de la
mucosa, pérdida del patrón vascular normal, eritema en parches, friabilidad, ulceración.
Embotamiento de las vellosidades, criptitis, linfocitosis intraepitelial y eosinofilia.
• Encefalopatía hepática
• Acidosis D-láctica
• Enfermedad del hígado graso no
alcohólico

15. CLINICA
• Surge de la malabsorción de nutrientes, alteración en la
permeabilidad intestinal, inflamación y/o activación
inmunológica debido a la fermentación bacteriana patológica
en el intestino delgado.
• Ningún síntoma único puede atribuirse específicamente a SIBO
• La mayoría presentan hinchazón.
• En >2/3 presentan: dolor abdominal, hinchazón, gases,
distensión, flatulencia y diarrea acuosa crónica.

16. CLÍNICA
• Náuseas, calambres abdominales, estreñimiento.
• Fatiga, falta concentración debilidad, ataxia sensorial, parestesias
(déficit B12).
• Casos extremos: esteatorrea, pérdida de peso, anemia, deficiencias
de vitaminas liposolubles y/o inflamación de la mucosa intestinal.
• Si hipocalcemia: tetania con entumecimiento perioral, parestesias de
manos-pies y calambres musculares.
• Niños: dificultad para aumentar de peso y una enfermedad ósea
metabólica por deficiencia de vitamina D.
• Estado mental alterado debido a la acidosis D-láctica después de una
comida rica en carbohidratos

17. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
▪ Enfermedad celíaca: síntomas similares, elevación de la grasa
fecal y reducción de las vellosidades en la biopsia del intestino
delgado. Pero prueba de aliento negativa y serologías celíacas
positivas.
▪ Enfermedad de Crohn: por la ileítis irregular o la colitis en
pacientes con SIBO grave. Pero fisuras, fístulas), inflamación
transmural crónica y granulomas en la biopsia, están ausentes en
SIBO
▪ Síndrome del intestino irritable(SII): por diarrea y
estreñimiento. Pero dolor abdominal en el SII está relacionado con la
defecación y se asocia con un cambio en la frecuencia o forma de las
heces.

18. DIAGNOSTICO
• No existe un "gold standard" reconocido
• El diagnóstico de SIBO debe sospecharse en pacientes con
distensión abdominal, flatulencia, malestar abdominal o diarrea
crónica
• Exploración física: Normal o abdomen distendido o edema periférico
• Se establece con la demostración de aumento de la colonización
bacteriana, o bien con productos de fermentación de las bacterias
(metano e hidrogeno) mediante una prueba de aliento con
carbohidratos o una concentración bacteriana de >10 3
UFC/mL
en un cultivo de aspirado yeyunal.

19. DIAGNOSTICO
PRUEBA DE ALIENTO
Se basa en el metabolismo de una dosis de prueba de sustrato de
carbohidratos (lactulosa , glucosa) por parte de la flora bacteriana
conduce a la producción de un analito (hidrógeno, metano) que se
absorbe y finalmente se excreta en el aliento.

20. DIAGNOSTICO
PRUEBA DE ALIENTO
• Prueba de elección en pacientes sintomáticos y con cirugía
abdominal.
• Económica, fácil, simple, no invasivo, ampliamente disponible.
• Medición cuantitativa de hidrógeno y metano en aliento

21. DIAGNOSTICO
PRUEBA DE ALIENTO
• Preparación especifica previa
• Tras la ingestión de una carga de carbohidratos (75
g de glucosa o 10 g de lactulosa, con o seguidos de 1
taza de agua ) y su exposición a las bacterias, el azúcar
se fermenta rápidamente para producir gas hidrógeno
junto con ácidos grasos de cadena corta, y las arqueas
metanogénicas a su vez utilizan hidrógeno como
sustrato para la producción de metano.
• Se toman muestras a inicio y cada 15 minutos durante
120 minutos.

22. DIAGNOSTICO
PRUEBA DE ALIENTO
Interpretación de resultados
• POSITIVA:
• aumento en las concentraciones de hidrógeno
de ≥20 ppm desde el inicio dentro de los 90 a
120 minutos 🡪 SIBO
• la presencia de niveles de metano ≥10 ppm en
cualquier momento durante la prueba 🡪
sobrecrecimiento metanogénico (IMO)
• NEGATIVA. No aumento
La sensibilidad y especificidad fluctuante:
lactulosa: S: 31 % 68 %; E: 44 % -100 %.
glucosa S: 20 % -93 % E: 30 % -86 %

23. DIAGNOSTICO
ASPIRACIÓN Y CULTIVO DEL INTESTINO DELGADO
• Requiere mucho tiempo, es costoso y es un procedimiento invasivo con
sedación y conlleva los riesgos habituales de la endoscopia.
• una concentración bacteriana de >10 3
unidades formadoras de
colonias/mL de aspirado yeyunal es diagnóstica de SIBO
• Especies más comunes Bacteroides , Enterococcus y Lactobacillus.
TÉCNICAS MÁS NUEVAS
cápsulas ingeridas por vía oral que puede medir el hidrógeno y el dióxido de
carbono in vivo después de la ingestión de una comida con carbohidratos y
que puedan tomar muestras de bacterias del intestino delgado

24. DIAGNOSTICO
ANALÍTICA SANGUINEA
• anemia macrocítica
• deficiencia de vitamina B12
• presencia de grasa fecal.
• niveles bajos de tiamina y niacina
• niveles elevados de folato sérico y vitamina K.
• anemia microcítica debido a úlceras asociadas con ileítis o colitis
• hipoalbuminemia
ENDOSCOPIA
Hallazgos normales en la mayoría. no específicos: embotamiento de las
vellosidades, criptitis, linfocitosis intraepitelial y eosinofilia.

25. MANEJO Y TRATAMIENTO
ANTIBIOTICOS
• se inicia después de confirmar SIBO mediante una prueba de aliento.
• La selección se basa en el patrón de sobrecrecimiento bacteriano, la
prevalencia de factores de riesgo de resistencia a los medicamentos,
alergias a antibióticos relevantes y costo.
• No es necesario repetir la prueba del aliento si los síntomas
desaparecen con el tratamiento

26. MANEJO Y TRATAMIENTO
• El pilar de la terapia para SIBO son los antibióticos para reducir (no
erradicar) las bacterias del intestino delgado y resolver los síntomas .
• Tratamiento de las deficiencias nutricionales subyacentes (vitamina B12,
vitaminas solubles en grasa, hierro, tiamina y niacina) y la ileítis/colitis
asociada cuando estén presentes.

27. MANEJO Y TRATAMIENTO

28. MANEJO Y TRATAMIENTO
DIETA
dietas bajas en FODMAP (oligosacáridos, di, monosacáridos y polioles
fermentables) y sin gluten
PROBIÓTICOS
tasas más altas de descontaminación intestinal y disminución de la
concentración de hidrógeno en el aliento y dolor abdominal, pero no clara
mejoría en la diarrea.
TRASPLANTE DE MICROBIOTA FECAL(FMT)
Se ha visto en FMT de C. difficile SIBO iatrogénico,

29. MANEJO Y TRATAMIENTO
Respuesta al tratamiento y recurrencia
• Tasas de recurrencia del 12,6 % a los 3 meses, 27,5 % a los 6 meses y 43,7 % a
los 9 meses)
• Más probable en adultos mayores, aquellos con antecedentes de apendicectomía
y con uso crónico de inhibidores de la bomba de protones (IBP).
• si mejoría parcial de los síntomas o una recurrencia temprana (<3 meses) 🡪
tratara con un segundo curso de antibióticos
• Si síntomas recurrentes ≥3 meses después del tratamiento antibiótico inicial,
repetir prueba de aliento repetir pauta o un antibiótico alternativo y reforzar el
cumplimiento de la terapia antibiótica..
• Si ausencia de mejoría en los síntomas después de dos cursos de terapia con
antibióticos o síntomas progresivos evaluar diagnósticos alternativos

30. MANEJO Y TRATAMIENTO
Prevención de recurrencia
● Tratar la etiología subyacente en todos los pacientes con factores de
riesgo
● Los procinéticos útil en pacientes con SIBO debido a una dismotilidad
subyacente.
● Profilaxis antibiótica:
● si ≥4 episodios distintos y bien documentados dentro de un año y factores de riesgo
para SIBO recurrente 🡪 administramos antibióticos de forma periódica (Alternar 7 días
de norfloxacino 400 mg/12 h una vez al mes con 7 días y metronidazol 250 mg 3
veces al día durante 3 meses consecutivos
● Estatinas inhiben el crecimiento y la producción de metano.

31. MANEJO Y TRATAMIENTO

32. Volviendo al caso

33. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
• TEST DE AIRE ESPIRADO LACTULOSA:
POSITIVO
Elevación de la concentración
de metano más de 10 ppm
en los primeros 90min

34. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
• PRUEBA DE INTOLERANCIA A LA
FRUCTOSA: POSITIVO.
(Los niveles de los gases espirados con anterioridad a las 2 horas
post-ingestión del sustrato sugieren que el paciente podría
presentar, además, un sobrecrecimiento Bacteriano).
• PRUEBA DE INTOLERANCIA A LA
LACTOSA: DUDOSA.
(Los niveles de los gases espirados con anterioridad a las 2 horas
post-ingestión del sustrato sugieren que el paciente podría
presentar un sobrecrecimiento Bacteriano (SB) que podría estar
enmascarando un test claramente positivo de lactosa. Se sugiere
analizar el SB, tratar si fuese necesario y repetir el test de lactosa).

35. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
• ESTUDIO MICROBIOTA INTESTINAL

36. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
• ANALÍTICA
SANGUINEA
BIOQUIMICA HEMOGRAMA
Glucosa 96 mg/dL Hemoglobina 14,3 g/dL
Urea 49 mg/dL Leucocitos 4360 /uL
Creatinina 0,91 mg/dL Eosinófilos 283,4 /uL 6,50%
Col. Total 173 mg/dL VITAMINAS
Triglicérid
os 68 mg/dL Ác. Fólico 20,94 µg/L
HDL 63 mg/dL Vit.B12 548 pg/mL
LDL 96 mg/dL vitamina D 25,25 ng/mL
GOT 24 U/L IONES
GPT 28 U/L Sodio 139,6 mg/dL
GGT 19 U/L Potasio 4,63 mEq/L
LDH 144 U/L Cloruros 108 mEq/L
Hierro 179 µg/dL Calcio 103,6 mg/L
PROTEINAS Magnesio 1,92 mg/L
Ferritina 34,8 ng/mL Selenio 10,8 mg/L
Prot.
Totales 64,2 g/L Fósforo 3,7 mg/L
Albumina 46 g/L HORMONAS
PCR <4,00 mg/L TSH 1,99 ng/dL
VSG 2 MM T4 1,3 µUI/mL
HECES
Calprotecti
na 27,5 mg/Kg
Diamino
Oxidasa 31,3 U/mL
(negativo) 165,27 HDU/mL

38. Tratamiento pautado
• Rifaximina 400/8 horas+ Neomicina 500/12 horas
10 días
• una vez terminado el ciclo comenzar con probiótico
PEARLS FORMULA INTENSIVA (C.N.57684.2), 1
comp al dia durante al menos dos meses seguidos.
• Seguir las recomendaciones de dieta baja en AJO,
PUERRO, CEBOLLA Y TRIGO
• Quercitina 500 mg 1/12h 2-3 meses.
• Glutamina: 5 gramos en 200 ml de agua 1 vez al
día durante 3 meses.

39. Y ahora… ¿qué puedo
comer?

40. ENTREVISTA INICIAL

41. ENTREVISTA INICIAL
Alimentos preferidos
Alimentos rechazados
Alimentos mal tolerados

42. ENTREVISTA INICIAL
Horarios de sueño
Horarios de
comidas
Horarios de
entrenamiento
Tránsito intestinal

43. REGISTRO DE 3 DÍAS

44. REGISTRO DE 3 DÍAS
¿Qué se observa en el registro?
- Alimentos ultraprocesados: croquetas y patatas fritas.
- Alimentos sin gluten y sin lactosa: pasta sin gluten, pan sin gluten, yogures y leche sin lactosa…
- Alimentos dulces sin azúcares: yogur de sabores.
- Alimentos edulcorados y con gas: Nocco.
- Recetas dulces sin azúcar.

45. DIETA BAJA EN FODMAP
Se reducen los carbohidratos de cadena corta FERMENTABLES, los
que no se absorben ni digieren completamente en el intestino:
- OLIGOSACÁRIDOS: fructanos y galacto-oligosacáridos.
- DISACÁRIDOS Y MONOSACARÁRIDOS: lactosa y fructosa
- POLIOLES.
MÁXIMA EVIDENCIA PARA
SÍNDROME DE CÓLON
IRRITABLE

46. FRUCTANOS
FRUCTOSA
LACTOSA
GALACTO-OLIGOSACÁ
RIDOS
POLIOLES
DIETA BAJA EN FODMAP

47. BAJA EN FODMAPs (Fermentable, Di, Mono, Oligosacáridos y polioles)
FASE 1 (Eliminación de los FODMAPS) – FASE 2 (Reintroducción individualizada de alimentos) – FASE 3 (Control)
VEGETALES FRUTAS (50g) Cítricas (mandarina, clementina, naranja, limón, lima, pomelo, fresa, kiwi y kiwi gold…), plátano (no
maduro), melón cantalupo, tamarido, papaya, piña, uva, maracuyá, coco, plátano macho, arándano
(10-15u.), granada.
VERDURAS Y HORTALIZAS Consumo libre: Brotes verdes principalmente (acelgas, rúcula, lechugas en general evitando partes
blancas y duras), bambú, berza, kale, pepino, pepinillos en vinagre, endivias, setas ostra, espinacas,
aceitunas, chirivía, rábanitos, cardo.
+
Consumo limitado:
- 150g de berenjena, pimiento.
- 100g de: Pak choy, brócoli, repollo, calabacín, champiñones en lata, judías verdes,
tomates, zanahoria, calabaza.
LÁCTEOS Y BEBIDAS VEGETALES Leche y derivados sin lactosa, queso camembert, cheddar, parmesano, manchego, brie, queso azul,
feta, Gruyere, mozzarella de cabra, proteína whey s/lactosa (vigilando edulcorantes).
Bebidas vegetales s/azúcar o edulcorantes ricos en FODMAP de arroz, almendra, avellana, nueces,
soja (proteína de soja) o avena, yogur de coco (coco, fermentos, tapioca) o kéfir.

48. FARINÁCEOS CEREALES Consumo libre (refinados): Arroz, mijo, quínoa, trigo sarraceno, maíz (evita mazorca), sorgo, teff,
polenta…
Tortitas de arroz.
LEGUMBRES Y PROTEÍNAS VEGETALES Tofu (escurrido o firme, evita sedoso o silken), proteína vegetal aislada en polvo, quorn,
edamame (semillas de soja jóvenes). Tempeh, brotes de soja (<100g).
¿lenteja roja?
TUBÉRCULOS Consumo libre: Patata, tapioca
Consumo limitado: avena (30-40g) o 70g de yuca, boniato
GRASAS FRUTOS SECOS 30g de: Cacahuetes (leguminosa), piñones, nueces, nueces pacanas, coquitos o nueces de Brasil,
nueces de macadamia, castañas.
15g de: almendras o avellanas.
SEMILLAS Sésamo, lino, cáñamo, chía, amapola, calabaza, girasol.
OTRAS AOVE, aceitunas, chocolate negro 85% (20g), cacao, alcaparras, palmitos.
Vinagre, mostaza, pimienta, especias (cúrcuma, comino) y hierbas aromáticas (albahaca, cilantro,
orégano, tomillo…)
AZÚCARES Y EDULCORANTES Azúcar de mesa (blanco o moreno), glucosa pura, maltodextrina, acesulfamo K, ciclamato,
sacarina, aspartamo, estevia y glucósidos de steviol, sucralosa, taumatina.
En general: edulcorantes no terminados en –ol.
Jarabe de arce.

49. AYUNO INTERMITENTE
Complejo migratorio motor (CMM):
● Motilidad gastrointestinal que sucede cada 90’ cuando
estamos en ayunas.
● Inicia en el estómago o al inicio del intestino delgado y
va a través de todo el intestino.
● Se controla por el sistema nervioso parasimpático y
hormonas como la motilina.
● Se inician a los 90-120 minutos de ayuno.
Ayuda a limpiar el intestino delgado de bacterias, restos celulares y alimentos no digeridos

50. EJEMPLO DE PLATO BAJO EN
FODMAP
ENSALADA FRÍA
Añade un toque
diferente con
aceitunas
Buscar alimentos
alternativos
1 2
SALTEADO
Especia el arroz
para darle sabor
3
ROLLITOS VIETNAMITAS
Añadir alguna salsa:
Ej. limón, yogur, menta

51. EJEMPLO DE PLATO BAJO EN
FODMAP
ENSALADA DE
PATATA
1
Añade diferentes
tipos de pimiento
para darle color
2
HUEVOS ROTOS
Usa diferentes
cocciones:
Patata al horno,
cocida, al vapor,
airfryer…
TORTILLA DE PATATA
Transforma recetas
clásicas en FODMAPS
3

52. EJEMPLO DE RECETAS DULCES BAJOS EN
FODMAP
TORTITAS SIN AZÚCAR
- Harina de avena o trigo
sarraceno
- Plátano (no muy maduro)
o zanahoria rallada
- Huevo o claras
- Canela
GACHAS DE AVENA
- Copos de avena
- Porción pequeña de fresas
- Claras de huevo o bebida
vegetal s/azúcares (arroz,
avena)
- Toque de cacao puro
ARROZ CON LECHE
- Leche sin lactosa
- Arroz o mijo
- Canela en rama
TORTITAS SIN AZÚCAR GACHAS DE AVENA

53. EJEMPLO DE RECETAS DULCES BAJOS
EN FODMAP
MOUSE DE TOFU Y CACAO
- Tofu escurrido firme
- Cacao puro
- Extracto de vainilla
- Copo de maíz o tortitas de
maíz
- Chocolate 85%
PALOMITAS CON CHOCOLATE

54. CLAVES DE LA DIETOTERAPIA
SEGUIMIENTO DEL PACIENTE
● Reevaluar cambios cada 2 semanas.
● Evolución clínica (pruebas, tratamientos, sintomatología…).
EDUCACIÓN NUTRICIONAL
● Saber identificar alimentos altos en FODMAP.
● Identificar aquellos alimentos que causen
mayor intolerancia.
● Identificar gramajes tolerados de algunos
alimentos.
PROPORCIONAR HERRAMIENTAS
● Técnicas culinarias.
● Combinación de alimentos.
● Introducir nuevos alimentos.
● Uso de especias aromáticas.
● …
ADHERENCIA AL TRATAMIENTO DIETÉTICO

55. CONCLUSIONES
● La hinchazón y dolor abdominal son las principales manifestaciones de
SIBO.
● Ante la sospecha de SIBO en pacientes sintomático realizar prueba de
aliento.
● Poca evidencia y estudios pobres sobre SIBO.
● Dieta y los antibióticos es el pilar fundamental en el tratamiento para
una buena calidad de vida.
● Una educación nutricional individualizada mejora la adherencia
terapéutica y mejoría de la sintomatología.
● Altas tasas de recurrencia.

57. REFERENCIAS
• Gibson PR, Shepherd SJ. Food choice as a key management strategy for
functional gastrointestinal symptoms. Am J Gastroenterol.
2012;107:657-666.
• Bohm M, Siwiec R, Wo JM. Diagnosis and management of small Intestinal
bacterial overgrowth. Nutrition in Clinical Practice. 2013;28(3):289-299.
• Pimentel M, MD, et al. ACG Clinical Guideline: Small intestinal bacterial
overgrowth. Am J Gastrenterol. 2020;115:165-178.
•
• Bushyhead D, Eamonn M, et al. Small intestinal bacterial overgrowth.
Gastroenterol Clin N Am. 2021;50:463-474.