Este caso clínico presenta a un paciente masculino de 19 años con dolor abdominal de 4 días de evolución. El dolor se localizó en la fosa iliaca derecha y se acompañó de náuseas, vómito y cuadro diarreico. La exploración física mostró signos de deshidratación leve y dolor a la palpación en fosa iliaca derecha. Los análisis de laboratorio revelaron leucocitosis. El diagnóstico propuesto fue apendicitis aguda.

1. -Universidad Autónoma de
Guadalajara-
-Departamento de Clínica aplicada-
-CASO CLÍNICO-
-Integrantes-
Gabriel Cedillo García #48
Alejandra Leyva Flores #49
Javier Valencia Montes #47
Leticia Velázquez Fregoso #51
Luis Enrique Villanueva Martel #52

2. -Interrogatorio-
• Paciente masculino de 19 años de
edad, estudiante de 2do semestre de
preparatoria, presenta dolor abdominal de 4
días de evolución. Refiere que hace 4 días el
dolor abdominal era difuso en
hemiabdomen inferior y que al día
siguiente se acompaño de un cuadro
diarreico de tipo acuoso por lo que acude a
su medico quien lo trato a base de
ampicilina 500 mg 3 veces al día VO, y

3. -interrogatorio-
• El dolor posteriormente comenzó a
localizarse en fosa iliaca
derecha, haciéndose opresivo e
incapacitante, agregándose nausea y
vomito de contenido billiar, por lo que
acude nuevamente a su médico quien lo
refiere a esta institución. Actualmente
continua con dolor y cuadro diarreico.

4. Antecedentes …
• Dentro los antecedentes se encuentra
padre hipertenso el cual a cursado con
varios eventos vasculares
cerebrales, madre y 5 hermanos en
aparente buen estado de salud. Niega resto
de antecedentes.

5. -Exploración física-
• A la exploración física se encuentra
paciente de edad aparente igual a la
real, integro, bien conformado, orientado
en sus 3 esferas de la conciencia y
cooperador al interrogatorio y
exploración. Con signos de deshidratación
grado I.

6. -Signos vitales-
• T/A : 110/80 mmHg
• FC: 110 X’
• FR: 24 X’
• Temp: 37.5°c
• Peso: 59 kg

7. Exploración física
• Cabeza y cuello: sin anormalidades
• Abdomen: plano con peristalsis presente con
discreto aumento de su frecuencia y
borborigmos, cambios en la sensibilidad en ambos
hemiabdomenes, doloroso a la palpación superficial
y con resistencia muscular voluntaria, localizando el
dolor en fosa iliaca derecha cuando se le pide “toser”.
Con prueba de rovsing y psoas iliaco positivas

8. -Exploración física-
• Tórax: campos pulmonares limpios y bien
ventilados sin ruidos agregados. Ruidos
cardiacos de buena intensidad sin soplos
agregados

11. -Laboratorio y Gabinete-

12. GB 18.2 x 103 mm3
GR 4.48 x 103 mm3
Hb 12.4 g/dL
Htc 36.8%
VGM 82.2 Fl
HCM 27.7 pg
CHCM 33.7 g/dL
ADE 14.5 %
VPM 7.7 fL
Diferencial: Segmentados 70%
Linfocitos 17%
Eosinofilos 3%
Bandas 8%
Metamielocitos 1%
Mielocitos 1%
Plaquetas 405 x 103 mm3

13. -Química Sanguínea-
glucosa 115 mg/dL
Urea 83 mg/ dL
Creatinina 2.6 mg/dL

17. -Apendicitis-

18. -Etiología y epidemiologia-
Luis Enrique Villanueva Martel # 52

19. Apéndice Normal
• Es un residuo subdesarrollado del
ciego, voluminoso.
• Mide de 8 - 10 cm de longitud, de 4 -8 mm
de diámetro en adultos, implantado en la
parte inferior interna del ciego a 2 -3 cm por
debajo del ángulo iliocecal.
• Posee las cuatro capas del intestino.
• El tejido linfoide aumenta al máximo entre
los 12 y 20 a. A los 30 a, se reduce a la
mitad.
• Se continúa con el ciego, en el que algunas
veces se encuentra un repliegue
valvular, llamado válvula de Gerlach.
• En los ancianos suele presentarse una
fibrosis que oblitera la luz.

20. Apéndice Normal
• Se origina en la cara
posteromedial del
ciego, el la unión de
las 3 tenias.
• Mesoapéndice:
pliegue peritoneal que
contiene la Arteria
apendicular.
• Irrigación: Art.
Apendicular, rama de la
Art. Ileocólica que a su
vez es rama de la Art.
Mesentérica Superior.
• Drenaje Venoso:
Acompaña las arterias,
desemboca en la vena
porta.
• Los Linfáticos del
ciego drenan a la
cadena ganglionar
ileocólica.

21. Variaciones en su
posición
• a) en la pelvis menor; b) retrocecal; c) preileal; d) retroileal.
Anterior: Posterior:
•Ileal •Subcecal
•Preilieal •Retrocecal
•Pélvica •Retrocólica

22. ETIOLOGIA.- La apendicitis es producida
por la obstrucción de la luz de la apéndice.
60%: Hiperplasia de los folículos linfoides
35%: Fecalitos o Coprolitos
 4%: Cuerpos extraños
 1%: Estenosis, tumores
 1%: Parásitos

23. -Etiología-
• En su etiología interviene como mecanismo inicial, la obstrucción con
aumento de la presión intraluminal del apéndice cecal, disminución del
drenaje venoso, trombosis, edema e invasión bacteriana de la pared del
apéndice, seguida de perforación.
• Una tercera parte de los apéndices con signos de inflamación contienen
cálculos o fecalitos (obstrucción) en su luz, los cuales pueden ser
demostrables radiológicamente o por ultrasonido.
• La raza y la dieta se señalan como factores etiológicos

24. -Etiología-
• Obstrucción por parásitos, cuerpos
extraños en la luz apendicular, hiperplasia
linfoide, mecanismos vasculares y torsión
del apéndice, siendo su causa principal las
adherencias.

25. -Etiología-

26. Epidemiología
• Incidencia máxima: Entre 10 y 30 años.
10:10.000. Media 22 años.
• Extremos de la vida: raro, ↑
frecuencia de perforación.
• Afecta por igual a ambos sexos, excepto
entre pubertad y 25 años → ♂3:2♀.
• Diagnóstico Erróneo: 15.3%
• Puede ser muy fácil de diagnosticar y ser
en otros casos extraordinariamente díficil
especialmente en las etapas extremas de
la vida.

27. Epidemiologia
• La apendicitis puede ocurrir a cualquier edad, aunque la incidencia
máxima de la apendicitis aguda se presenta con mayor frecuencia
en las personas entre 10 y 30 es la causa más frecuente de dolor
abdominal intenso y súbito y de cirugía abdominal de urgencias
• La tasa de apendicectomía es aproximadamente 12% en hombres y
25% en mujeres, en la población general las apendicectomías por
una apendicitis ocurren en 10 de cada 10.000 pacientes cada año y
las tasas de mortalidad son menores de 1 por 100.000 pacientes
desde el año 1970.

28. -Fisiopatología-
Hector Gabriel Cedillo García # 48

29. OBSTRUCCION DE LA LUZ APENDICULAR
AUMENTO DE LA PRESION
INTRALUMINAL DISTAL
• INICIA EL PROCESO INFLAMATORIO
• AUMENTO DE LA PROLIFERACION BACTERIANA
• CONSECUENCIAS VASCULARES
NECROSIS
PERFORACIÓN
ABSCESO

30. APENDICITIS CONGESTIVA O CATARRAL
OBSTRUCCION DE LA LUZ APENDICULAR
ACÚMULO DE SECRECIÓN MUCOSA
OBSTRUCCIÓN VENOSA
ACÚMULO DE REACCIÓN DEL
BACTERIAS TEJIDO LINFOIDE
EXUDADO PLASMOLEUCOCITARIO DENSO
EDEMA Y CONGESTIÓN DE LA SEROSA

31. APENDICITIS FLEMONOSA O SUPURATIVA
SE PRESENTAN ULCERACIONES DE LA MUCOSA
INVASIÓN POR ENTEROBACTERIAS
COLECCIÓN E INFILTRACIÓN DEL EXUDADO
MUCOPURULENTO (NEUTRÓFILOS Y EOSINÓFILOS)
CONGESTIÓN EDEMA HIPEREMIA
EXUDADO FIBRINO-PURULENTO EN LA
SUPERFICIE
DIFUSIÓN EXTRALUMINAL DEL CONTENIDO
MUCOPURULENTO

32. APENDICITIS GANGRENOSA O NECRÓTICA
PROCESO FLEMONOSO MUY INTENSO
SE PRESENTAN ULCERACIONES DE LA MUCOSA
CONGESTIÓN
DISTENSIÓN
LOCAL
AUMENTO DE LA FLORA
ANOXIA
ANAERÓBICA
NECROBIOSIS TOTAL
PERFORACIÓN

33. -Cuadro clínico y diagnóstico-
Alejandra Leyva Flores # 49

34. Síntomas clásicos
Urgencia para
Dolor abdominal
defecar o Anorexia
tipo cólico
expulsar gases
Localizado en
Fiebre de 37.2°C Dolor aumenta al
región
o más caminar o toser
periumbilical
Otros:
Náuseas y
Taquicardia diarrea, síntomas
vómitos
urinarios

35. Cuadro clínico
• Incremento rápido de intensidad del dolor
• Antes de 24 hrs migración del dolor a CID
• Náuseas y vómitos generalmente 2 ocasiones
• Fiebre superior a 38.3°C se debe pensar en la
posibilidad de perforación
• Malestar general

36. Cuadro clínico
• La distensión es infrecuente a menos que se
establezca una grave peritonitis difusa
• Si ocurre una perforación localizada puede
desarrollarse una tumoración que NO suele
detectarse sino hasta 3 días después del
comienzo de la enfermedad
• 80% perforación después de 48 horas

37. Exploración física
• Posición antalgica
• Hipersensibilidad en CID
• Defensa y rigidez muscular involuntaria
• Puntos dolorosos
• Signos apendiculares
• Examen rectal

38. Tríadas
• De Murphy:
1. Dolor abdominal
2. Náuseas y vómitos
3. Fiebre
• De Dieulafoy:
1. Hiperestesia cutánea en FID
2. Defensa muscular en FID
3. Dolor provocado en FID

39. Puntos dolorosos

40. DIAGNÓSTICO
De las manifestaciones clínicas y de laboratorio, las
que tienen mayor sensibilidad para el diagnostico
(manifestaciones cardinales) son:
1. Dolor característico
2. Manifestaciones de irritación peritoneal
3. Datos de respuesta inflamatoria (leucocitosis
con mayor predominio de neutrófilos)

41. Escala de Alvarado
3 SINTOMAS 3 SIGNOS FISICOS 2 PARAMETROS DE
LABORATORIO
MIGRACION DEL DOLOR DOLOR EN PUNTO DE LEUCOCITOSIS 10.000
(1) MACBUERNEY mm3
(1) (2)
ANOREXIA REBOTE DESVIACION A LA
(1) (1) IZQUIERDA CON
NEUTROFILIA. 75%
(1)
NAUSEAS O VOMITO ELEVACION DE LA A MAYOR PUNTAJE
(1) TEMPERATURA MAYOR PROBABILIDAD
37.7 ºc DIAGNOSTICA
(1)
M A N T R E L S

42. DIAGNOSTICO
EXAMEN DE LABORATORIO Y GABINETE
• BIOMETRIA HEMATICA.
Leucocitosis de 12 a 16 000
Bandemia de 4 en adelante
• EXAMEN GENERAL DE ORINA.
• Por lo general es normal pero en caso de que el
apéndice este en contacto con el uréter o la vejiga
puede haber eritrocituria y leucocituria.
• RADIOGRAFIA DE ABDOMEN

43. - Laboratorio y Gabinete-
Leticia Elizabeth Velázquez Fregoso #51

44. -Laboratorio-
BH Leucocitosis (10000-18000)
, Neutrofilia 70 a 80%, desviación
izquierda > 5% segmentados
Conteo de glóbulos blancos > 18 000 :
aumentan apendicitis perforada
EGO: Descartar una infección urinaria
Química sanguínea urea y creatinina
elevadas, SIRS!!! ..

45. -Gabinete-
Radiografía
Ultrasonido TAC Laparoscopia
de abdomen

46. -Radiografía de abdomen-
• del aire en el tracto intestinal : por vómitos y
anorexia
• Presencia de “ASA CENTINELA” , en el CID
• Escoliosis lumbar con desviación hacia la derecha
• Borramiento de la línea grasa del musculo del
psoas
• Aire en el apéndice
• Apendicolito calcificado en CID (10-20%)
• Niveles hidroaereos

51. -Ultrasonido-
• USG Apendicular
• Sensibilidad: 78%- 96%
• Especificidad: 85%-98%
• Engrosamiento de la pared , distension
luminal, formacion de abseso, liquido libre

56. -TAC-
• Falta de contraste del
apéndice
• Signos de engrosamiento de la
pared del apéndice
• Apendicolito

58. -Diagnósticos diferenciales-
Leticia Elizabeth Velázquez Fregoso #51

59. -Diagnósticos diferenciales-
Localización Etapa del
Anatómica proceso
Depende de
Edad y Sexo
del enfermo

60. -Diagnósticos diferenciales-
Patología “Patología
Gastrointestinal
urológica ginecológica “

61. Nauseas, vómitos, pr
eceden de dolor
abdominal. Diarrea
Gastroenteritis
No suele focalizarse
en FID
Adenomegalias en
otras localizaciones
Adenitis Se asocia a
Gastrointestinal Mesentérica problemas
infecciosos
respiratorios
Dolor en
Diverticulitis de hipogastrio, Anemi
Meckel a, historia de dolor
recurrente
Obstrucción
intestinal

62. Cólico renal  Dolor irradiado a fosa lumbar
e ingle ^PACIENTE INQUIETO^
PATOLOGIA
UROLOGICA
Pielonefritis  Fiebre alta, pero sobretodo
puño percusión (+)

63. -Patología ginecológica-
Salpingitis: dolor
localización mas
Rotura de quiste Embarazo
baja, secreción
folicular ectópico
vaginal y fiebre
alta
Endometritis Quiste de ovario

64. -Tratamiento y pronóstico-
Javier Valencia Montes #47

65. MANEJO PREOPERATORIO
• *Quirúrgico
• 1. Estudio preoperatorio (anamnesis,
exploración física, hemograma, hemostasia,
bioquímica, Rx tórax,ECG.)
• 2.Ayuno
• 3.Administración de fluidos
• 4.Administración profiláctica de antibióticos

66. Opciones antibioticos
Amoxicilina + Ac. Cefalosporina Aminoglucósido
clavulánico: 1−2 gr. de 2ª (Gentamicina o
i.v. en monodosis o generación Tobramicina) 1
• ).
una dosis
preoperatoria y dos
(cefoxitina, cefu mg / kg peso i.v.
roxima, cefama + Metronidazol
postoperatorias. ndol) 1 gr. i.v. 500 mg i.v..
en monodosis
Ciprofloxacino
200 mg i.v.).

67. INTERVENCION QUIRURGICA (abierta
o laparoscopica)
• La apendicetomía es el único tratamiento aceptable
para la
apendicitis simple y
perforada con
peritonitis.
• Mc Burney o RockeyDavis
• Se extirpa el
apéndice.
Si este se halla
perforado, se lava
el abdomen con
solución salina.

68. • El absceso apendicular frio se trata en forma
espectante con antibioticos, liquidos
parenterales y reposo,
la masa puede involucionar.
Se practica la
apendicetomía en
forma electiva después
de un intervalo de 2 a 3
meses (apendicectomia
demorada)

69. Apendicitis aguda perforada con
peritonitis difusa.
• Apendicectomía + lavado cavidad abdominal +
drenaje + antibioterapia pautada (generalmente
usamos un aminoglucosido + metronidazol).

70. CUIDADOS POSTOPERATORIOS
A. APENDICITIS NO COMPLICADA:
1. Ambulación precoz, al día siguiente
2. No requieren antibióticos
3. No sonda nasogástrica
4. Se inicia la ingestión oral al 2 dia del
postoperatorio
5. Abandonan el hospital al 3 - 4 día de la
operación.
B. APENDICITIS COMPLICADA
1. El tratamiento depende de la gravedad
2. Mantener la Sonda nasogástrica
3. Mantener fluidoterapia
4. Administrar antibióticos por 7 días
5. La via oral se restablece al 3-4to día PO.
6. Los enfermos graves requieren UCI

71. Tratamiento postoperatorio
Apendicitis congestiva Se suspende los antibióticos.
Apendicitis flegmonosa Metronidazol 20 mg./kg./día
+
Gentamicina 5 mg./kg./día
x 2 días
Apendicitis gangrenosa o peritonitis
Metronidazol 20 mg./kg./día
+ Gentamicina 5 mg./kg./díax 4 días
Completar 10 días agregando Trimetroprim / Sulfametoxazol
6/30 mg./kg./día.

72. PRONOSTICO
• La mayoría de los pacientes con apendicitis se
recuperan con facilidad después del tratamiento
quirúrgico, sin embargo, pueden ocurrir
complicaciones si se demora el tratamiento.
• La recuperación depende de la edad y condición
de salud del paciente
• Por lo general la recuperación después de una
apendectomía tarda entre 10 y 28 días y en niños
alrededor de los 10 años, puede tardar hasta 3
semanas

73. PRONOSTICO
• LA TASA DE MORTALIDAD EN APENDICITIS NO
COMPLICADA ES DE 0 - 0.3 %
• LA TASA DE MORTALIDAD EN APENDICITIS
COMPLICADA ES DE 2 %
• LA TASA DE MORTALIDAD EN APENDICITIS
PERFORADA EN LACTANTES Y ANCIANOS ES DE
• 10-15 %
• SI NO PUEDE EXCLUIRSE LA APENDICITIS ES
ACONSEJABLE OPERAR Y ACEPTAR UNA TASA DE
OPERACIONES SOBRE APENDICES SANOS DEL 20%
• ( 10% VARONES Y 30% MUJERES ).

74. -Bibliografía-
1. FARRERAS ROZMAN
MEDICINA INTERNA
EDITORIAL HARCOURT
DECIMOCUARTA EDICIÓN
CAPÍTULO 23
2. DR. JOSÉ DOLORES VELÁZQUEZ MENDOZA, DR. FERNANDO
RAMÍREZ SÁENZ, DR. A. JESÚS VEGA MALAGÓN
PREMEDICACIÓN, FACTOR DE RETRASO EN EL
DIAGNÓSTICO
Y TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA APENDICITIS AGUDA
REVISTA CIRUJANO GENERAL VOL. 31, MEDIGRAPHIC
HOSPITAL REGIONAL PEMEX, SALAMANCA, GUANAJUATO
AÑO 2009
VOLUMEN 31 NO. 2