3234343_Fisioterapia.en.traumatologia.ortopedia.y.reumatologia

Prologar un libro a parur de la segunda cdiclhn rsjugar con
venraja, todavez que el exrto edironal de una obra es en general
un indice de su cahdad o, al menos, de la calidad percib~dapor
sus lectores.
La deferencia qur ha tenido conmigo Rosa Sera Gabriel invi-
tindome a ral tarea es una sai~sidccidnpersonal, pues de alguna
manera supone una ocasion para un rcconocimiento puhlico
de su valia como proiesional y especialmenre, como ~nagnilrca
docente de la Unwemtar Intemacional de Cadunya.
FalorrnArl.4 FlTP.~lJh4ATOl~Oi~li,OKIOPEUL Y RELMATOIOG~A
es una obra a la medida dr sus auroras. profcsionales con
ampha expenencia, que hablan de lo qur conocen. Si algo hay
que exigir a un libro como &re es que d6 cnrerio y conmbuya
a clue el lector adqu~rracomperencias bis~casy cspecificas, y
esro 5610 se logra transmit~endoexpenencia de un modo
didktico.
Analizando el indice de la obra vemos que se rratan con pre-
clsiiin la mayorfa de parologias que preocupan en iisioreiapia.Su
estilo, muy + m d o en rl texto y con una excelente iconograrh,
es alramenre d~dictico,ficd de leery eficaz.
En un tiempo donde la publicacion electron~cae Internet
parecen querer rrduc~ra la hrstoria alas puhlicac~onescienrificas
en fbnnato papel, se agradecc la apancihn dr volumenrs como
Cste de ran agradable lectum y rlip~darespuesta a las dudas clue
pucdan surgir ante una hisrona clinica. No es extrafio que se
haya agorado la pnmcra edicih y auguro un nuevo exito para
esta segunda.
Josirin~mfiR ~ N O M
CatedrAtico de Pediauia
Rector de la Universitat
Iniemacional de Caralunya

Capítulo 1
Introducción
a la fisioterapia
M aR. Serra Gabriel
Como su nombre indica, la fisioterapia es la terapia por
medios físicos.El fisioterapeutati-abaja con prescripción médica;
diagnóstico y sugerencia de objetivos a conseguir.
Al iniciar un tratamiento, el f~sioterapeutaexplora el estado
físico actual del paciente tomando buena nota y detalle del
aspecto analítico articular, muscu1a1-,textura de la piel, presen-
cia de cicatricesy caracteristicas de las mismas; también observa
la tipologia del indi~duo,la postura global y segmentaria, ade-
más de tener en cuenta el tipo de psiquismo y dánimo que pre-
senta el paciente de forma natural, y particularmente frente a su
problema actual y al tratamiento de fisioterapia que va a iniciar
En deíinitiva,debe realirar una anamnesis complera en beneficio
de la posterior instauración del tratamiento, que será tanto m&
eficaz cuantos más datos se aporten sobre el paciente y su pato-
logia actual.
Tendrá dos aspectos: el anaiiticode IaJuncióii articular, que
nos permitirá una sucesión periódica en su vertiente de mov-
lidad y fuerza, y elfuncioiiul, cuyo objetivo de recuperación
total o parcial se basará en la exploración inicial, complemento
de la anamnesis y el diagnóstico médico nunca obviable, y
ti cuyos hallazgos y modismos ai~atomofisiológicosoriginarios de
..
$ lesión o patologia marcarán la progresión, coexistiendo a la vez
que el traramiento iicioterápico. La prudencia evitará una pre-
8
censión funcional completa al inicio del tratamiento, así como..
una analítica articular pura. Una vez explorado y valorado cl.-
paciente se programará el tratamiento fisioterápico de acuerdo
. con lo observado y la valoración efectuada, marcando progra-
. mación, fases y objetivos de las mismas que se seguirán con
8
8 rigor y fidelidad, condicionantes del buen éxito en la resolu-
ción del cuadro.
2 La fisioterapia se define en la actualidad por los aspectos
i
o básicos que se detallan en la tabla 1-1.El fisioterapeuta debe
conocer en profundidad la anaiornia y lafiiioiogía del cueipo
o humano, asi como la anatomía/uiicional y la gimnasia anaiiiica
Tabla 1-1. Clasificación básica de la fisioterapia
Preventiva
Curativa
Atención
a los enfermos
crónicos
Laboral
Escolar
Recidivas
Geriatria
Postinmovilización
Poscirugia
Objetivossimples
primarios
Enfermedades
reumáticas
Amputados
ArtrOSiS
Osteoporosis
Prevención de accidentes
laborales
Detección de patologias
incipientes
Aprendizajeen el manejo
de recursos
Mantenimientode la cali-
dad de vida
Revisión,valoración y tra~
tamiento de los brotes
agudos y seguimiento
de los mismos
Tratamientoy adaptación
protésicos
Tratamientos
periódicos,
control y
seguimiento
Tratamiento,control y se-
guimiento
Control,evolución yapa-
relaje
del aparato locomotor elementos básicos sin los cuales seria
imposible su trabalo profesional. Es asimismo imprescindible
el conocimiento de IafÍsica y sus leyes: la propia fisiología
tiene implicita una parte mecánica que está ligada a la anaro-
mía ): como afirman Merle D'Aubignk y Kapandji, «es nece-
sario gustar de la precisión y tener visión del espacio tridi-
mensional~.
En la mecánica del mo>lmiento intervienen también otros
factores (tabla 1-21:rapidez, velocidad, trabajo, eriergia, poten-
cia, aceleración,impulso, inercia y fricción.
La conunuidad de la contracción muscular contribuye a la
producciór del monmiento, sin obviar los condicionanres que
se imponen a tal movimiento por la configuraciónarticularpro-
piamente dicha.
La fuerza de la gravedad y la contracción y acción muscula-
res pueden regula& reciprocamente, de tal manera que en bipe-

4 Generalidades
Tabla 1-2. Princiaios biomecánicos
Planos
Palancas
Dirección
itensidad
Sagital
Frontal
Veriical
Horizontal
Inclinado
Vertical
Primer género
Segundo género
Tercer genero
Tensión
Estabilidad
Potencia
Velocidad
Tabla 1.3. Biomecánica de la estática
Gravedad Centro Segundavértebra sacra (aproximadamente)
Linea Delvértice de la cabeza a un punto situado
entre los pies
Base Superficie entre los dos bordes externos
de los pies
Equilibrio Estable Máximo al bajar el centro de gravedad y
sobre una base amplia
inestable Con el centro de gravedad alto y una base
pequeña
Neutro invariabie al modificar el centro de gravedad
desiación el equilibrio sólo se consigue por la coiirr;icción de los
niúsculos anrignniraiorios, que sc opoiicii U la fucrza de la gra-
'dad (rablü 1-3).
E1 conocimiento de la Ksica es imprescindible para manejar
recursos físicos que el Iisiorerapcutaurilizdri pard la corisecución
de un buen y completo traiamicnto.
Los medios lísicos más utilizados cn fisioicrapia son los
siguientes. caioi;ií~~,riertiiridad.y el upu e11 todas sus inodali-
dades y tipos de ap1ic:ición; dispositwos y aparatos mecánicos
en todas sus rwtientes producioras y facilitadoras de movi-
iiiicnto, y rambiCn los ctmipos iiiapitin~i
1.0s principios bioniccáiiic«s del mo~~inicntoy de la estAiica
esth siempre presentes en las técnicas de trabajo que desarro-
Lla el fisioterapi-utay que forman pdrie dc los nieciios tcrapéuli-
cos del misino.
Fundaineiitalnicntc ciiaremoí la mordiracióii articular, el
refuerzo muscular la coordinación. cl equilibiio, 13relajación y
el masa]e.

Capitulo 2
Valoraciones
M.". Serra Gabriel
La iilosufia que guia este libro podnamos rcsu~nirlaen i.0; Ice<
cxplor~~i;uh; volvri u IW; vulorui; p r ~ ~ r n i ry trulur, lilosofia cpc
scgún nwstra opinión dchena ser la guía de actitud del fisiorc-
raprura frenie a un paciente, ademis del enhque para el iraia-
mienro.
tnaliiicamentc, todos los puiitos que cubre esta serie de pro-
cedimientos llenen giaii valor para el iisioierapeuta, y es nuestra
prmns~óndif~i~idirlose imhuirlos a travts dc ciras páginiis.
VER
Simboliza la iiiirada. que dará una visión global del paciente y
que 110spcriuiiira darnos cucrita di. la iipnlogíu/ízi<¿l,el liúbitn
posttirul. la ruloiziciií~ide lupicl, la cdiid y el rstadu uníniiro
Siguiendo la clasiticación de Krestchmei; los individuos se
agrupan en astil-nicos.picnicos, leptosómicos y ail6ticos. con
caracterísricas muy clifereociadas y que relacioiian los puntos
anteriores entre sí.
Aprender a ver cs uii arte CLLK se puede drsan-ollar día a dia
Observar con iiiirad'~critica ayuda a entender mejor al paciente
y- su parologia, eii su propio conrexto; y así i-clacionarlos Ihallaz-
gus como parre de un iodo.
Si ohscrvamoi c~iidadosameritea un individuo que liemos
clasibcado tipoli,gicamente corno ast6iiici~(iig 2-11, I-iallarcrnos
una posrurapobre (o asti.riicapropiamente dicha), una piel más
hieii pálida o macilri~ta,y iiii estado animico posihlemeiiie
dec;iido.
El picnico (Iig. 2-2) s e 6 un sujcro de ralla pequeña. con una
imporrance tendencia a la ohcsidad 11 obcso, con ulia piel llh&
5 hien rolira ypletórico.
El leptosdmico (fig 2-31 ic caiacreriza por su alla eltarura;'0
dclgadez y miembros largos. y puede asociarse a veces con cl
2
asréiiico
El arlético (Iig 2-41 es de talla regular. tornido, estrucni~afuer-
te y piel Iiien coloi-cada.
S
0L
2 LEER
i
0
Vi
Cuanto más documentados estemos sobre un paciente mejor
o y más ~licainientele traiaremos Y« adoptaremos ninguna
Fig.2-1. Individuoastenico.
0
Fig. 2-2. Individuo picnico

6 Generalidades
Fig.2-3. Individuo leptosómico
Fig. 2-4. Individuoatlético
medida terapéutica con un paciente sin haber leido su historial
clínico dc iorma detallada, de cal manei-aque conozcamos bien
su patología actual. así como los antecedentes chicos relacio-
nados con su dolencia. Esto nos pcmirirá objetivar una planiii-
cación fisioterápica de acuerdo con las posibilidades iísicas del
paciente y sin riesgosaciicionalespor lalta de conocimientos prc-
c1sos.
EXPLORAR
Al lisiotcrapeuta le corresponde explorar al paciente para
poder calibrar la magnitud del proceso que le ocupa y pcrfiiary
precisar la extensión del temiorio y órganos alectados. Para ellc
sc servirá de todos los medios fisicos a su alcance v de su cono^
cimiento, siendo el primordial <suspropias manos» Las manos
del iisioterapeura son insusrituibles: gracias a ellas podemos
tocar y conocer la tottura de la pie!, los músculos y las arrrricula-
ciones, asi como la temperatura, las tensiones y !osrelieves anó-
malos. Serán nuestro insrrumento básico de ti-atamiento. ya
que con ellas podremos amasar traccionaq moviliiai: percutir,
estimulai curar, presionar adivinar e i n c l ~ ~ s oinfundir a
nuestros pacientes serenidad y confianza.
nia en nuestra menie la descripción exacia de la patología que
nos ocupa, se diría que más perlilada aún que con la observa-
ción mnal.
S o cabe la dispersión El fisiotcrapeuta ideal debe ser atre-
inadamente sensiriiSoy perceptivo, desarrollando al máximo
sus dotes de observador en todos !os aspectos (y el de la palpa-
ción con los ojos cenados seria uno de los mis importanres).
Las manos del fisioterapeuta deben ser suaves pcro firmes,
acruando como una masa pero capaces de desgranai-la percep-
ción: como un teclado que sólo espera nuesri-aorden para poner
en marcha todo lo que nuestras aferencias sensirivasnos ti-ans-
miterl.
Siempre que podamos exploraremos al paciente con luz natu-
ral, para poder apreciarmqor los posibles carnhios de coloración
tisular.
Debemos escuchar al paciente y dqarlo que se exprese.ya que
SUS explicaciones, además de ser un alivio psicológico para él, a
buen seguro corisntuirin uria orientación para nosotros, aumen-
tando el grado de conocimiento que tengamos del mismo.
VOLVER A VER
Volver a ver significriirmisión,ya que ahora tcncrnos un cono-
cimiento bastaute profundo del paciente Oo liemos visto. henios
oído sus explicaciones, Iciclo su liistonal y explorado). En este
momento dehemos volwiu i'cr, es decii-,rc~isaitodos los puntos
expuestos para emperar a extraer conclusiones quc nos peimi-
tan llegar al siguiente punto.
VALORAR
Se reliere a todos los aspems pcrrinenrcs a cada caso de lor-
ma objetiva.
La valoración abarca desde un trsl musrtilur o urticulai, un
test dc extcrisibilidud o una curvu 1T. a un test dr r-upuridudfuncio-
iiul, además de un sinrir de explicacioiies dcrallada': y de cxplo-
rurionrrfuncio~ialr<según la patologia que son indispensables
para establecer una valoi-aciónque permira enfocar el ti-atamieri-
to. Se realizará con la Irecuencia neccsana para clue quedcn refle-
jados la e-olucióndel paciente y cl nimo de su progreso duran-
ie el tratamiento.

Una vez realizados exhaustivarriente todos los puntos ante-
riormente apuestos, deberá llevarse a cabo una acción produc-
tiva.
TRATAR
Tratamiento
El tratamiento puede ser pievcntii~oo cui.uiivo La iisioterapia
preventiva se ocupará de estudiar acritudes Idhorales, mobiliarios
de trabajo, y la relación f~incionalidad-patologia;asi como del
estudio preventivo de las recidivas dc patologias ya tratadas. 1.a
iisioterapia curativa se enfocará según la dolencia, pre'io paso
por todos los aspectos anreilormeiitc expuestos, y de roma evo-
lutiva según vaya progresando el paciente en su acercamiento a
la normalización de su proceso.
De rodo lo expuesto en esta rilosofia se deduce la importan-
cia capital e ineludible de no iniciar un traiamiento si11 que se
hayan realizado eii el paciente las delidas historia, exploración
y valoracióii. Yo es una perdida de iiempo sino un aprovecha-
miento máximo del mismo. de tal manera que aconsejamos y
preconizamos la dedicaaón de una a dos sesiones a ral nienrs-
rer. De esrc modo se clarilicaráii los sintornas, veremos claros
los objetivos, y el pacientc depositai-iplenamente su conf@iiza
en nosotros. por todo lo cual la eficaciay el éxito del trata-
miento contarán con un potencial de srgurirbad 1-calmeiiteesri-
inable.
Método
Debido a que la fiiosoíia y el inétodo se imlhcan y coordi-
nan íiitimamenie, es necesario adoptar un hacer sistemático y
periódico que nos permita tencr constancia ghfica y escrita de la
evolución del tratamiento. De iodos modos, la periodicidad de
la valoración será flmble).se establecerásegúii nuesiros propios
criterios de necesidad.
Somos conscientes de ia dificultad qur esto representa para el
fisioterapeuraque se enfrenta dia a dia con una masificación cre-
cienre dr pacientes, pero ramhiin creemos que lo que en un
principio puede suponer un esruerro, será uposterion una clara
ventaja, dcmosrrativade la evolución del paciente y de la rricacia
del propio profesional.e-
2
:
.o.. Técnicas
0
m.-
oS Las técnicas hásicas de doración que se pod~íaiiaplic~rsis-
temáticamente a los pacicntcs que se describen en esie libro
y (nos refeninos a los enfermos de las irea de traumatologia, orto-
pedia y reumatología) son el test articular, el test inuscular, el
electromiograma,la curva 11kis técnicas de medición del edema
v, y las técnicas de medición de curvatura vertebrales.
i
O
m
Test articular. Se liará mediantegriniómrtuo (tig 2-5)en sus
o diversas versiones:
Fig. 2-5. Goniómetro
- Noimal, para medir ángulos de brazos de palanca largos.
- Digital, para medir ángulos de las falanges de los dedos
(fig 2-6).
- De gravedad (fig. 2-71, para medir la movilidad de la coluiii-
na, y que resulra de gran utilidad en la espoiidiliris anquilo-
poyitica.
La penodicidad aconsejable de repetición del test articular es
de cada 15 dias (más o menos) en un caso normal, y tantas
Fig.2-6. Goniómetro para medir las articulacionesde los dedos.
Fig. 2-7. Goniómetrode gravedad

8 Generalidades
veces como sea iiecesano en 10s casos agudos, en los clue cono-
cer dia a dia la evoluciiin articular es mtal (p. ej.. en un caso de
arirnmiólisis o dc manipulación arriculai-bqo anestesia).
E1 aumerito de la I'recueiicia en la aplicación del iest ariiculai;
si no es estictainciire necesario. puede generar desconfianra en
el paciente que iio vc un progreso en la incdición de los grados,
iio porque éste no exista sino porque la 131-oximidadcon la antc-
rior medición hace imposihlc c»nsiai:ir un avance.
Test muscular. Se aplica uecesananienre a estos pacientes.
no sólo como test cognosciiivo iino como parte del análisis dc la
luncionalidad no perfecta dcl sqero en iratamieiito. y sei-iuna
magriíficriherramienta en cl niomciito de estructui-:iry rcentienar
una marcha o rn un equilihno de cintura escapular por qeinplo.
E1equilibrio y la coordinación de 1% cadenas musculoscjucli-ricas
paian inexorahlcinentc por el análisis de la potencia muscular.
La frecuencia repeutiva dc la técnica será similar a la del resi
articular,es deci~cada 15 días aproximadamenie
Anihos tests guardan una íiiriii~arelación, de tal manera que
es difícil mantener y ganar un arco dc movimiento si uo ??a
acompañado de un buen halance musculai-.Tauro el rcsr ariicu-
lar (fig 2-81 como el muscular deben ser realizados rigurosa-
mente, y el fisiorerapeiiradebe ser uri hncn conocedor dc la ana-
romia para poder analiiar movimienros puros. es decir elimi-
nando suplencias y coi1una estabilización ariicularperkcm Así,
con la constancia de un proceso evolutivo representado grifica-
mente, se idcilirael seguimiento del caso con los cambios de tra-
tamiento iiecesaiios y puntualmeiiic exactos en el momento en
que son rcclueridos evolutnv.mente.
Electromiogpama. E1 principio de la clcctromiopifia se hasa
e11el i-egistroe interpretación del potencial eléctrico (3 los polen-
cialei de accióii que se producen en el iniei+x de un músculo,
pudihdose conocer, de esre modo, diversos iactoresen relación
con la acritud neuromuscular como son la denervación muscu-
lar, la velocidad de conducción nerviosa o el porencial de rei-
iiervación (iigs. 2-9 y 2-10). No lo realiza directamente el fisio-
Fig. 2-8. Gráfico control del test articular.
Fig. 2-9. Denervación muscular,observada electromiográfica
mente
Fig. 2-10. Potenciales de reinervación observados electromiográ-
ficamente.
rerapeura siuo el mi-dico; sin embargo. co~isti~~iyeun elemento
consultivo e iniormaiiio.
Lo que si puede hacer el iisioiel-apeuiaparael seguimiento de
un ~prowso~ L I Cafcctc a un nenio periierico es hallar la curva 1T
(inreiisidad/tieinpo),cuya evolución ofreceri iiifotmación sobre
la 1-egeneracióiinerviosa En la aciualidad hay aparatos de clec-
troterapia clue, preno suministro de daros pertinerites, lacilitan
la curva IT lo cual pio-ce al fisiorerapcuia de un juicio siempre
actualizado de la evolución regenerativa nerviosa perifiiica.
Técnicas de medición del edema. Iodos sabemos lo
imporrante que es reducir el edcina para recuperar la funciona-
lidad dr un miembro, pero ianil~iiiies iiiiporiante dcjar cons-
rancia gráfica de tal rcducc16ii. La sistcmática aplicada variará
según dónde estf localizado el edema, y la medición siempre se
realizará ioinando como referencia la de la esri-ciiiidadsaiia.
Los &mas puedcn ser segmrnrarios eii una extremidad;
así, podremos ohservai-:

- Edemas articulares, pxa cuya niedición tornaremos nota dc
los ceiirírnetros de perÍineiro sieinpre a la misma il0l.a y en
las mismas circunstancias. es decii; anres del tratamiento
Iisioterál>ico.
- Edemas de roda la cxtrernidad; rn los que la medición se
efectuar6 tarnhiCn en centímetros pelo toinancio puntos de
referencia óseos. por ejemplo a 10 cm de la rótula. a 10 cm
del maliolo externo;a 10cm del epicóndilo, etc.
- Edernas que alecian a la mano; en los que la mejor manera
de efectuar la rnedicióii es mediante un contorno gráfico,
dibujando direcramente la mano del paciente encima del
papel (h.2-11),
Cada medicih se hará en un color diferente y anotando la
fecha en el mismo color
En todos los sistemas se aconseja realizar la medición una vez
por semana.
Fotognafia. Fs muy úril icncr una constancia iorogi-aficade
la cvoluciiin de los pacientes. sobl-ctodo en aquellos casos que
presentan alteracioiies posturales y que son susceptibles de
modificación clínica a ti-avesdel tretaiuienro iisioterápicoo de la
imhncacih de Cste con 13 ortopedia ( p ej.. en el tratamiento dc
una escoliosisaconsejariamosIorografiar al pacicnte con la misina
regularidad con que se lc liacen radiografías, tanto con corsi
como sin él) El uso de espejos cuadnculados y fondos oscuros
lacilita cl scyimienro y la apreciación objetiva del proceso.
Filmación. Cada dia m& en uso; nos permite constatar y
comparar la evoiución del pdcieiite en 1% clikrentes etapas de su
rraiamiento.Pcimite calibrarde forma más concretasu funcionali-
dad, a la vez que permite el estudio comparaiivo de senes dc
pacientescon igual traramienro,protocolo de actuación,y paráme-
tros de acmación clínicay fisioteripica.iilmismo tiempo. pcrmire
ioimar un archivo documental siempre úril para las consultas.
Fig. 2-11. Contornos gráficos de control evolutivo del edema en
a mano.
Podriamos definirla corno la manera de cerrar el caso
Si hemos esrudiado cuidadosamente al paciente y a su llega-
da le heinos adorado de lorma adecnada, es el momento de
valoi-ar la aplicación del tratamienio pava comprobar si el resul-
tado dcl mismo es funcionalmente útil. Para ello poden~osusar
dos sistemas:
- Simplemente volver a realizar las valoraciones iiiiciales y
consiarar diki-eiiciasentre los tests por cronologia
- Hacer una valoración puramente funcional, de modo quc la
apreciación de los resultados no sea tan analítica pero sí ian
importante como cn el sistema anierior

Capitulo 3
Técnicas especiales
M.". Serra Gabriel
SUSPENSOTERAPIA
Guthne Smith fue una de las pioneras en sentar los princi-
pios de utilidad de la suspensorcrapia. y su apararo universal
de suspensión es mundialmente conocido (fig 3-11La finali-
dad de la suspensión es supnmir el electo de la gravedad. de
tal inanera que con una miniina contracción muscular sca
posible conseguir movilizar un inieinhro o un seginento de
éste.
Los ejercicios realizados en suspensión son scmejanres a los
realirados en el agua, ya que hay una verdadera flotacióil.con la
ventaja de que pueden llevarse a cabo con unas instalaciones
relativamente sencillas (no todos los centros de recuperación
funcional cljsponen de piscina, y de esre modo se puede indicar
al paciente cómo hacerlos en su domicilio).
La suspensoterapia está indicada en los pacientes que presen-
tan atroiia o parálisis de los grupos musculares proxnnales, de
tal manera que mediante la suspensión el paciente puede usar
funcionalmente sus extremidades sin la acción de la musculatura
fijadoi-aproximril. Tiene especial intcrés en la exticmidad supe-
rior y son beneficiarios de tal sistema los pacientes afectados de
lesiones periiéilcas de plexos nerviosos, de miopatias. de lesio-
nes dcl sistema nervioso central ( S N C ) , de hcmiplejias y de
retraplelías.
Pava poder llevar a cabo ejercicios en suspensión es nece-
sario el siguiente inateriril: punto o barra flja supenor cuerda,
Fig. 3-1. Aparato universal de Guthrie Smith
polea, cinchas de diferentes medidas, mosquerones y mue-
lles de diferente tensión según la zona a soporrar (figuras 3-2
y 3-31,
Cuando a la terapia por suspensión le akadinios muelles, el
pacienre se siente más coiiforcablemente suspendido, 10 quc
hacc posible que esté más relajado, o incluso favorece que con-
siga una reldjación total. Teniendo en cuenta que el pnmer ohje-
iivo es facilitar el movimiento, consideraremos el cuerpo huma-
no como un conlunto de palancas, en las cuales las ai-ticulacio-
iies actúan de fulcro (fig 3-41,
Fig. 3-2. Muelies,mosquetonesy cuerda,útiles generalesen sus
pensoterapia.
Fig. 3-3. Cinchas,poleas,etc.,útiles generalésen poleoterapia.

12 Generadades
Fig. 3-4. Tipos de palancas.
suspensión pendular
F1punto de engancheestásituado cnvertical sobre el centro de
gravedad de la parie del cucil,o susprndido (fig 3-51 Cada osci-
lación es de aproximadaiiienieunos 20", a cada lado de laverrical.
Suspensión axial
E1 punto de enginche esiájusto cn la verrical y es peqmi-
dicular al eje de la aniculación que se va n movilizar (fig. 3-6)
No hay res~ncc161idel arco de rnoviiiiicnto, quc se rcilliza cn el
pln11o I1orizoutal.
En el caso quc se dcsce modificarlas presiones que sufrc
uiia articulación mcdiante el moniale dc suspensoterapia. debe-
remos actuar sobre la alrura del enganche y su drsplazamiento
longtudiiial.
En el caso de articul;icioiiesdoloi-osaso con alrcración de Ilis
siipedicies ar~iciilaresen las clue intereic un sistema dc srispen-
soterapia con adición dc tuerzas dc rracci6n que aunxnrc la rcla-
jación al-ticular separando las carillas articularcs. lpodremos
lograrlo colocalido el enganche imis allá dc la perpendicular de
la exiremidad disial del iniembro.
Corno su iiomhie indica. es el uso de polca? para la facilita-
c i h del mo~micntoarticular A conrinuaci6ii se rclacioiian los
sistemas de uso básicos.
Polea más cuerda. Con ella puedc obtenerse una buena
cooperac16ndel p~cienteen su propio rl-a~~miciiro,ya que mom
Fig. 3-5. Suspens~ónpendular Fig. 3-6. suspensión axial.

Técnicas especiales 13
lira su ext~emidadakciai-lasirnfiidose de la sma, cfecriiandoa
rraais de 1a misma cl coiirrol del inonmiento; 1a rcsisrencia y
los cstii-amientos(lig 3-71
Sc recomendará suavidad en la realización del ejercicio, y se
~iriaráel iiigulo poslcional polea-paciente según el grado dc
dificuliad que coiisidcrenios vencible por el pacienie. A niedida
ilue ésie amira en el tratamieinro. In confianza en si mismo
aumenta y el mi& al dolor dismiiiu)ic:así ie aticvea forrarligc-
rauiciite para de este modo. ir jianaiido arco dc ino~iinieiito.
Al mismo tiempo, el ritmo de actuación recíproca y actim de la
nioiilid~ddc los dos miemhros a)-& a ohreiicr una iiicjoi-mor-
dinacih del parriin de iiio~iiiiiciito,uii;i mejor situación del
mienibru en cl csl?aci«. y iiiia acci6ii iiiusc~ilarbien coinrrola<ia.
coordin;ida. relaJad,iy sin tensión
Polea con adición de peso. Coiistituyc uiia alternaiivapara
los sisrenias dc ionilicación iiiuscular,en los que sc aplica resis-
tencia de forma directa. En la mo~ilizmi6nrealizada mccliante
poleas con adición de peso (fig.3-81, cl recorrido arricular es
coinpleto y el peso aplicadii cs coiiocido E1 paciente rcaliza el
iiiisino ejercicio, cl misnio ii- halo )-el inisino rccoriido en cada
contracción imusc~ilar
Con la aplicacióiide pcs«s y mucllcs dc resistencia conocida
puede ii-abaprse coiirrarrcsiircncia en todo e1cucrpo y en todos
los sciitidos cn que dcscemos ejerciiar y ronificar la mo?lidad
y la musciilatura.
La aplicación de estos siitein'is de polcotempia es posible y
de Fácil adapiaciiiii a la cama dcl pacieiitc De este modo. lacili-
taremua que Cstc pueda iealirar qercicios por si mismo en su
tiempo libre fuera del servicio de lisioierapi.i, y es de cspccial
aplicación a pacicinrcs que deban pcriiianccct encamados ciumii-
Fig.3-7. Poleoterapia recíproca
Fig.3-8. Poleoterapia con adición de peso.
t i un período de riempo rclativaiiieritelargo, o bien que deban
aprender a valerse únicainente de la parte supcnor del tronco y
cle las exti-cuiidacic~superiorcs.
Reiumieiido lo aritenoimcnre expuesto, son susccptiblcs dc
recibir suslicnsoterapia y poleoter,ipia todos a~lucllospacientes
con ñieccones cii las que se dcsec movilizar desgravando la
articulacióri; con lo cual se hciliia el iiioviiiiienio, se clisiiiin~iyc
el esiuei-zoy se obtiene una mejor y más duradera colaboraciiin
del pacienre; en cl caso cle quc sea necesaria la ,iplicación de
resistencia. liuede afiadirse carga al sistema liabirual.
Entendemos por prol>iocepciónel proccsc dc rcequilihi-ación
articular a tnivés de los esrimiilos posiuralcs rcndinosos y iicu-
romusculares, que cn sus aferencias fa~iliiaiiel cquiliimo y el
control ariicular Por tanto, cs misión del fisiotcra~~euiahallar
el sistema de esiímulo articular pan potenciar) desarrollar csra
percepciiin.
Se rccorniencki durante el eiiirenarnicuto no usar nendqcs
;iriiculares, aunque s a n clbticos, ya que su utilización intcr-
rierc 211 la percepción de cstirnulos 6 por tanto, en la propio-
cepción
Todas las arriculacioiies son siiscepiibles de se1 tratada': con
csra técnica, al igual que la cstáric~general del ~nciimduo:el SNC
utiliza la iiil«rmación pr»pioceptiv;i en la continua regulaciiiii y
inodiilación de los iiioiiniieritosvoluntanos y de la estática.
El mttodo úiil por cxcclencia eii el uso de la propioccpción es
el desarrollado por Hcrnian Kabar en 1946 Evoluci«nado y
consiaiado, ha coiitinuado usiiidose Iiasia nuesrros días y es
de una urilidad indiscutible (fig. 3-91,
Las técnicas de facilirúción neuromuscular propioceptiia
(FNP)constituyen procedimicritos muy c«iicrctos en los que. a
tiavés de una demanda especitica. se olineiie la resliuesra dcsca-
d,i Es iodo 10 conrrario a la inhibición )~,especihcamente. ei el
efecto di1 paso del impulso en el tejido nervioso; es decii; cpc
Ioi iinpulsos que estimulan la rcspuesra propioceptiia procedeii
dc los iierv~osy de los músculoi
Al trabajar con FNP el fisioterapcuia LIS3 j m ~ i hmanual
como mecanismo de facilitacióii, sicmprc sin provocar dolor.

14 Generadades
Fig. 3-9. Patrón de Kabat.
Para situar una acción o para dar seyiidad al paciente utiliza la
propiocepción en músculos, tendones y articulaciones. La Lvuc-
ción consiste en separar laí superiicies articulares, disminuyendo
el dolor y también estimulando la propiocepcióii. La uproxiinu-
ci6n es utilizada paca estimular los propioceprores esrabiliiado-
res. Iamhién contribuyen a la propiocepción la cápsula articu-
lar y los ligamentos.
Como medios auxiliares podríanios mencionar los platos de
Fnedman, las tablas basculanres y las camas elásricas. así como
todos los ejercicios clue requieran una respuesta al estímulo, ya
sea desarrollando potencia o esrdbilidad, siempre en la búsque-
da del ecluilibiio articular.
TERAPIA MANUAL
Es un método integrado por un coiipnto de ~écnicasdesa-
rrolladas por Kalteiibom, con fuertes raíces en la ana~omiay en
la biomecinica. Requicre una huena base científica y también
una seiisibilidad muy desarrollada en la punta de los dedos
para conocer y detecrar los cambios ti su la^-es. Es por ello que el
conocimiento de la terapia manual requicre de un lai-goapren-
dizaje
Esta tGcnica se ocupa de las lesiones de aquellos tejidos que
pueden ser tratados con 1amodización articulargeneral o espe-
cifica, es decir. la piel y el tejido conectivo, el músculo, los ten-
dones y las insci-cioiies,y las ariiculaciones óseas y cartilagino-
sas. La terapia manual ranihién tiene sus raíces en las técnicas de
diagiióstico y biomecánica de Cyriax y Mennell.
Para iniciar un traramiento con esta terapia es necesario
explorar muy cuidadosamente al paciente, para lo cual se acon-
sejan los siguienres pasos:
-- Inspección general: hábitos, posiura. piel y ayudas (corsés,
bastones. erc.).
- Observar las alteraciones en el aico del mot~mientoarticular
en activo y en pasivo, en cjué dirección está alterado,y si esta
dirección es relativa y en el mismo senrido del traumatismo.
- Dolor y debilidad: esta asociación es altamente demostrativa
de la lesión, de manera que: a) dolor pero no debilidad equi-
vale a lesión ligera en tendón o músculo; b) dolor y debili-
dad equivalen a lesión ya importante en rendóii o inúsculo.
y c) no dolor y debilidad equivalen a aiectación neurológica
o rotura.
- Explorar la elasticidad articular en tracción, compresión y
trdslac~ón
- Palpación.
- Exyloracióii iicurológica.
- Piuebas especiales a solicitarpor el médico.
Cna vez efectuada la exploración del paciente se programará
el ti-atamientode acucrdo con el resultado de la misma y según
las necesidadc.;. Las demandas más frecuenies son dolor y ingidez
ulmculul~.
TRATAMIENTO DEL DOLOR
La tracción, cuya ejecución pone en marcha una relajación
de las estructuras periarticulares al separar las superlicies de la
articulación, puede ser continua o inrermitente. Kalterbon y Bro-
din preconizan la intermitente, de unos 10 segundos de dura-
ción cn cada movimiento, y realizada de loima suave, enérgica
y lenta.
TRATAMIENTO DE LA LIMITACI~NARTICUW.~:
MOVILIZACIÓN ESPEC~FICAARTICULAR
Es niuy importante que tanto el pacienre como el lisioura
peura estén cn la postura adecuada, por lo que recomendamos
el uso de camillas hjdriulicas, las cuales facilitarán la altura ade-
cuada a cada necesidad del traramienro según la articulación a
tratar
La moviliración no debe proiocar dolor y siempre se liará
en ligera iracción.

Técnicas especiales 15
Es fundamental también coiisidcrar Id dirección du la mmliza-
cióli, para lo cual es necesario conocer cómo son las supcríicies
articulares que mmos a m0~.111ia~Así,S: el extremo d:sta! de un
hueso seniueve en una direccicjn, la accióii deslizante del
otro hueso ilue coniorma la articulaci6n será en la dirección
opuesa si la superficiearriculai-es convexa,y en la misma dii-ec-
cióii si es cóiicava.
Eii terapia manual, las presas articularesdeben ser siempre las
mis proximales posibles; teniendo en cuenta esto, el terapeuta
ricnc a su disposición un surtido de cinchas y baiidas para hacer
más Iácil y efecrim el tratamiento.
MASAJE PROFUNDOTRANSVERSO DE CYRIAX
I.a/iicciiii~pri>/iiridues una de l a ticnicas de masqe m& pre-
cisas, ya que acrúa cii zonas muy pequeñas. y los resultados
son inejores. Este tipo de masaje tiene como objetivo la inodi-
zacióii de los tejidos. y siempre dehe pracricarse en senrido
transversosohi-elas fibraslesionadas. Por tanto, es necesario que
el fisioterapeuia renga un buen conocimicnto aiiar6mico y sepa
la dirección de las libras a tratar El dedo del fisioterapcuta y la
piel del pacieiirc deben desplazai-seconjunramente y al mismo
tiempo (iig 3-10) La fricci6n dchc ser siempre con dcslizainien-
tu; ya que de lo conrano se convertina únicamenre en presión.
El masaje profundo irann-eixopuede pracncarse sobre niúscu-
los. liganienros y tendonei. Puede resultar doloroso, ya que se
incide en profundidady sobre la lesión, por lo que se recomien-
da no tratar al paciente dianamente. Se pi-ocurari que éste ten-
ga una posición adecuada. puesto que hay-tendones (p.ej.,en el
Iiomhro) quc quedan íuera dcl alcance de las inaiios del tisiore-
rapeura si el pacicntc no esiá colocado en la lorma corrccra.
isimismo, sr procurará que dui-anre el rraramienro cl paciente.'
lnanrenga el músculo relajado;silos rendones a tratar tienen val-
na, la fiiccióilrcsrahlecerá el deslizamiento entre ambas parres y
se elecruaii con los tendones en rcnsión.
Los modos más usuales de pi-acricar csra técnica de fricción
pi-ofunda son u) el dcdo índice criiiado sobre el dedo medio,
urilizando las yemas de los dedos. y b) el dedo medio cmzado
sohre cl dcdo indice y con aproximación del pulgar a los dcmis
dedos.
'c
2 Fig. 3-10. Masaje transverso profundo de Ciriax. Posición de o s
o dedos del fisioterapeuta.
Contraindicaciones
Las conrraindicaciones más lrecuentrs son la infeccióii, la
artritisrraumárica del codo, las calcificaciones,la hursit'ic,la arui-
ris 1-eumatoidey los atrapamicntos nen osos. s.
DRENAJE LINFÁTICO
El drenaje linf'iricomanual h e presentado co~iiomitodo de
tratamiento en 1936 por Vodder Esta trcnica siguc los siguieii-
tes principios:
-- Iniciar el rraramieiito en la zona proximal para dejar pasar el
liquido procedenre de la zona distal.
- Maniolxas de presión suave.
- La piel no dclx enrojecerse.
- Movimienios en círculo y repetiiivos.
- Mo~lmientosdiiigidos a los vasos Iin/aticos aferenres.
- No debe provocar dolor
El drenajeIiniiitico se practica en aquellospi'cesos en los cua-
Ics. debich d alecciones concretas, el paciente ha sufrido una
obstrucción de algunosvasos o gangliosIinfiticos: o bien la cxrir-
pación quirúrgica de los mismos (en el caso de querer evitar la
diseminación de una iieoplasia). Fn csros casos la manifestación
clinica es de «edema>%;ésrc presenta unas cdracierkncasespeciales
como pueden ser 1ano remisión en el descanso iiocrurno y la pro-
gresim oiganización,de manera que el miembro aiecrado cadavez
es más duro y más pesado. Este proceso es de dificil resolución,
sohre todo en pacientes que hayan sido rrdiados con radioiera-
pia, pero lo cierto es que cl drenaje linfitico imanual consigue ali-
mar y disminui~-el edema, procurando la inejoria del pacientc.
El sistemainmunoiógicoguarda srrecha relación con el sistema
linidt~co,por lo que insistireinos en eviiai-cualquier tipo de acción
agresiva sobre !a región afecrada que pueda Ilc~ara una inf'eccjón
sobreañadida: por tanto, se evirarin inyecciones,vacunlis,sueros
e iricluso Iiaccrse la inanicura, ya que cualquier heiida podria ser
peligrosa; en caso de braquiedema estad aconselado realizar las
aciividadcs peligrovas con guantes, as1como evivar las prendas
con gomas clue actuarian a modo de toiniquete. Igualmente se
evitarán el calor directo (sol incluido), las esrenllas. las esrufasy la
inmovilidad excesiva,estando rtcomendados ejercicios suaves
que ayuden a manreiier en hueri estado las al-ticulxioiies.
ideinji de la pricrica de un ejercicio suave, taiihién apdará al
traraiiiienroel uso de medias elásricz compresivas,la aplicación
de compresas frias con vendajes mojados en mezclas menioladas
que mantengan duranre más riempo la vasoconsrncción, y más
recientemente se ha introducido el empleo de aparatos neumáti-
coi compre?oresalternos que aplicarido divsrcas presionesactúan
a modo de comple~iienrodel drenaje liniatico manual (D1.M).
Hay diversos tipos de compresores de prcsióii intermiteiire,
con una o varias cámaras de acción gradual (lig. 3-11)
I:na vez teirninado o mis o menos esrabilirado el rratainien-
to. son aconsejables los controles periódicos y un prograiiia de
mantenirnientu rcmsado. Si e1 liacicrire rstá cn hucnas condi-
cioncs ikicas, se lc puedc recomendar que practique la naración

Fig. 3-11. Compresor para drenaje Infatico,aplicado a las extre~
midades inferiores.
Contraindicaciones
Las co~~traindicacion~smás rrcc~ientesson Id hiporcnsiún
artcrial (en caso de que .icpractique en iodo ci cuci-po), el liipcr-
tiroidismo (se cir,iri ia zona del tirodes). los cdcnias de origeii
cardíaco,dzspuis de una rroinhosis en las extrcmiciades, el asma
(se pueclc provoc~runa crisis por esciracióii del sistema para-
simpáiico). si el pacieiire siente sensaciones desagradables, 121s
infecciones. la tubcrciilo.;is, y los procesos oncológicos cori peli-
gro de diseminacih
MASAJE BINDEGEWEBS
(MASAJE REFLEJO DELTEJIDO CONJUNTIVO)
El masaje rcncjo del tejido c«nluntiv« sc lhasa hnclamciitñl-
mcnre en el efecto es~niuladorde las neuronas periifncas. que
gcrierari iin rcflqu c urár-ico-iiiúsc~~1o~~~~iscerdlLa invcsiigaciái~y
el ciiudio ierapiutico de la relación ncrl~ioso-reflejaentre el
tejido suhcuiáneoy los órganos iiiiernos. los vasos y los ncrrios
se debe a Flisabeih Uickc.
E1 estudio del masaje t3iridcgcw:ehs cs un curso completo de
posgrado; por lo que cii este apartado nos ocuparemos única-
mente dc sus caracrcristic;~~básicas.
Efectos terapéuticos
Los elccms ~ei-apéuiicosdel iiisiajc i-eflcjodel rqido conliinri-
vo son los siguienres:
- Fl reequilihric rieurovegt~ativoy la normaliraciiin de la ¡un-
c i h vasoinotnr.
- La relajación gciieral.
- La supresión de tensiones )~contracrura.
- La regulaci6n de 10s centros vegetaUvos, rzsj,iiaiorios. car-
diacos y del sueño
- La acción Iavorahlc sobre el rneraholismo al provocar una
estimulación iuiive en los problemas hormonales.
- La hipcrcinia consecutnra a su aplicación. muy útil en pro-
blemas de disri-ofia(incluso Ilcga a suprimir el doloi-),por lo
clue se conviclte en una tei;ipia ciectiva e11cicrios p;lcicnies
orropidicos, en postopcratorios y cn cierras disluriciunes
iicrviosas.
Lada uno de eitos casos iieiie un iraiamienio cspccifico. pero
lo cseiicial es que el jlsiotcrap~~~iaconozca Iicn la iicnica y.
sobre todo, que sea capaz ric explorar a1 pacienic. y recoiiocer
los ilcrmatomas y las zonas c~itánt.escorl-csporidientcsa cada
piologia (Iigs 3-11y 3-13).Fs ptiinorcii,il t:waininar al pacicnic
con muy buena iluniiiiación.
Fig. 3-12. Dermatomas del masaje Blndegewebs en la cara ante-
rior del tronco.
Fig. 3-13. Dermatomas del masaje Bindegewebs en a cara pos-
terior del tronco

18 Generaldades
Ventajas
Con esta técnica se consigue evitar la instauración de la rigi-
dez articular,reducir el edema y también el dolos una movilidad
precoz postoperatoria. un sincronismo de movimientos de pro-
l nosupinación con la flexoexcensión (en el caso del codo), y un
sincronismo de rotación-extensión del hombro durante la
abducción.
l Necesidades
Esta tknica requiere de una programación y supervisión por
parte del fisiotei-apeuta,que además tratará individualiiienie al
paciente y controlará su fuerza musc~ilary el tiempo de meca-
norei-apta.
Desventajas
Son desventalas de est~ttknica la hlra del estimuloque supo-
ne una acti~ldadvoluntaria, la acción muy localizada y segmcn-
rana, y la monotoriiiiy pasimdad clue pueden generar desánimo
en el paciente.
De todo ello se demil la conclusión de que el paciente debe
recibir el tratamiento que en su momento requiera en un cen-
tro de hoterapa pero, en el caso de la mecanoterapia, se acori-
seja solamente coino ayuda programada y no como base de tra-
tamiento sin supervisión.

Fisioterapiay dolor
M.aR. Serra Gabriel
El dolor es una sinsuriiii?pii~iptwuystd~~t~fiiu.de eiiologia
vanada. que crea impotencia h~icioin~~l,miedo, afecración psico-
lógica, que incide en la disminuci6ii de la calidad dc x~idadel
eufermo.y LIUC scnsibili~ay aiecta tambiin a sus familiares. La
intensidad del dolor sera distirita en ca&a sujcio, modificada
incluso por la pcrsoiialidacl del iudi~duo.La duracióii, localiza-
ciir y irecuencia del dolor son IZaliiientcidcntificabil,les,pero no
así sri intensiciady sus características.
Los estados de ansiedad potencian el doloi: aiitncnian su pcr-
ccpción y dismiiiuycn su tnlerancia generando tensión muscii-
lar ~xod~ic6ndi>icel circulo (según Koiiica) «dolor rcnsión,
doloro. Esto nos couducc el pensarnient~~de que, de fonna aje-
na a una causa orginica, es cierto que varios elemenios iiicidcn
sohrc el dolor.
Nuestra misión como Iisioiei-apcui~ses, además de recuperar
la fuiicióri, tr'irar el dolor.
Uc la exacta valoración del caso dcrivar:iii la prccisióu y rali-
dei del iraiamieiiro (tabla 4-11,
Los ~ ~ ~ ~ n t e s~ U Cpadecen un dolor ruóniw suelen cstar afecra-
dos de enfeunedades cróuicas.Lomo seria el caso de las enferme
dades i-euináricasen las que, aunque muchas de ellas wolucionan
con hroies, el paciente suele mariteiiersc consraniemcnte en tra-
tamiento dehido a que el dolor ra1nbii.n es constante, aunque sea
c
Tabla 4-1. Datos clave en la valoración del dolor
c
0
U T ~ D Ode dolorN
L Crónico
2
a Agudo
S Esporádico
m Intensidad
O Duración en minutos
0
oL Calidad del descanso nocturno
2 Asociado a una patologia concreta
NO asociado a una oatolovía concreta2
Tratamientos recibidos u
8 Opinión del paciente respecto a su dolor
3 Carácter del individuo
O
de intensidadvaiiahle..Así, elpacientc suclc csiarbien iiilormadode
su propio caso,y liuede incluso manejar algún recurso pala iiiejo-
rar algo su situación. Suelen ser buenos col~~bonidores.aunque
sc dchc icnci-cuidado de no crear dependencia.
El dolor ugtido es el que mejor responde al tratamiento: 11x1
vcz icleutificaclo.siiele ser objeto de un diagnóstico puntual y un
ii-~ia~iiieiitocorto, lo que le diferencia en gi-an manera del dolor
crónico. Debe emtarse cpic u11 doloiagudo se cronifiqiie.
E1 dolor rrporúdiro csiá relacionado con alguna activickici o
modiciad concreta, a veces dilícil de identificary tmtar.
La sensibilidady 1;i percepció~idel dolor son subjeiiv»s,y para
identiiicar de alguna niancra la iiitensidad dcl ~iolor,usamos habi-
trialmente la csruiu de Horg, la cual pennitc al paciente cuantificar
el grado de su dolor en una valoración del O (ausencia de dolor)
al I O (dolorinsoportable) -pasando por los di~criosgi-ados ~ L I C
pucden marcar la tolei-aricia,la persistencia y la iniensiciad del
dolor-. y nos lieniiire hacemos una idea objetiva del mismo
La persistencia del dolor crea prohlcims por sí misma, llegan-
<¡oa irivahdaral paciente,y muchas leces diiiculta o inclusoimpo-
sibilira el descanso nocturno, lo ciial higa al enfermoy aumeuta
el grado de ansicrlacl, que actúa como amplilicadordel dolor.
Cuando el dolorse awc?aa uiiapatologi~concieiapermite el u-a-
iaiiiiento eriológicoy n<>sabre un abanico de posibilidadesI'isic~sy
educacionales. en la doble vcriiente de tratamiento y prevención.
Cuando no se asocia a paiologías concreras, se incidirá en
una buena explor;ición y valoración del caso para poder tratarlo
Deben valorarse estrictamente los tratamientos recibidos y cl
tiempo que hace que se realizaron para tomar buena ilota y 110
adoptar una medida terapfutica que ya no solucionó el caso en
otra ocasiOn c incidir en las medidas clue lograron la mejoría
del pacicnte
Que el pacienre crea que su dolor es vcncihle y se vea con
capacidad para mejorar es un punto ciave para e1 traram~enio
«Lossíniomas subje~ivosson de gnau imporraucia en la medi-
cina clinicaa (Noakes, 1987).
TRATAMIENTO
El fisioicrqxuta disponc de diversos medios iísicos para cl
traiamicnto del dolor y seleccionari el mis adecuado de acuer-
do al dolor que pi-csctiieel lnciciirc.

Termoterapia por conducción
1-5 la aplicacii>i?directa di. calor solirc la piel del pcic~iii.,dc
csfiisa penctiaciiin (1 cid pero que puede teiiei-iiicl~isoclcct«s
de scdaci6n gcricral. al poder aharcar gi-andes siipcrficicsy ciiii-
'Ttll~sc CIl 1111 SU<i.C calor cllvoI~c11rc
En ciic aparr;ido podriaii iiicliiiix 1,i Iiidi~~itciul>iu[crinal. los
U U I , a i ~f 4-11y el I i ~ l o l mque ~xrclcn
rcncr t;iml~iCii.una ocasiond aplicación aiiiciilni:
Este tipo clc icrinoia-qm coiisiiruy~-,l p r iii seiicillczde upli-
c;iciiiri,uiio de los tr[:c~lrs«sil11ee1 IJIICICLI~Cp u ~ d c~~tiliziiicon
facilidad cin su propio doinicilio. si bien clcl>cscguii-ticliiicintc las
indcacioncs del fisiotcrapeuta para cmiar qucmaduias acciclci-i-
tales.Taiinl>it;ndrhc icncrsc cn cuciii,i el l~ucncirado de lii piel,
sin lictidas iii r~iicccion~spues cxistc cl riesgo cli- que sc liio-
durca iiificcióri o dc que si. exticnda.
Crioterapia
ticrsc ilcxihlc a pcsnr dc la ienipcrarura, de 131iiiaiicra que sc
pueda adaptar bien a las siipcrficics anar6riiic;is del pacit:iiic.
Hielo picado. c ;iplica clirccr~inriiie,ciivuelto cii un;!
i(>aika.y rii;iiitciiiciiclo I;i ;iplicaci6ir ilc 1i 21 20 rninuriis.
Masaje con hielo. Sc apica clc 5 a 7 miiiuros aproxitii;id;i-
Ineiliii si~htciupcrhcies icciucidasy dc il>riiinriianiiai por pait[:
clcl /15il~lrcra~Jc~lr'1.
Aire kío (lig 4-2). Si.nplic~c1iri.i iaimcritz en choiro sobrr
al-iiculario~iesu zonas doluroias, piod~icicridorApidanicntc LII~
ckcto nncsti.sicoy una rclajar i i i i en pocos ininuros: l,i irmpc-
rntui-iipucdii alcanr~r10s -32 "C.
Termoterapia por conversión
Compresas frías (cold yuck). Ivla~iteiiidascn ~ i ~ icoiigrl~.
dora 1 7"(1, cítiii conipricstas de 11namasa qric dcbc I ~ I I I < +
Microondas
Fig. 4-1. Baño de parafina. Fig. 4-2. Crioterapia por aire

Fisioterapia y dolor 23
Fig.4-3. Aparato de microondas.
La aldicaciiiii de la closji eiiará rclmionada coi1 10 agudo del
proceso y la inllamación:en este casola iritciisid;id aplicada scri
más bqiñ Iii carnhio. cuaiido nos hallcmoi anrc uii proccso de
tipo ya crónico. la iurciisidad dc la dosis scrA alia
kl diseño de los clec~rodosde aplicación monopolar permite
el trat;imiciito exclusivo dcl punto 0 la zona a rmrar sin aharcar
zoiiasvccina.s.con lo cual su aplicación ). manejo i-csulranciiriio-
dos para el pacienie.
Hiológicameiite tiene efectos vasodilaraclores, aiitiálgicoi y
estirnulaurcs de las $mdulas cle secreción inienia
No sc debe aplcai a pacientes portadores de osteosintesis
inet:ilicas, p que la ac~irii~ilacióiidc calor que prodiicen las
rnicrooriclas podna causar c~uciriadurascii las mismas par^ sub-
sanar csrc problema se iitilm cl inir i~uui~iiuspiil~~itii.en cuya apli-
ación la resp~icstacalónca de los rcliclos no rieiic lugar ya que
la eiiergi~l>roduciclapor las vibr;icioncs clc los iiiipulsos aciúa
por choq~~cscdme1 [ejidoadipo30ysc transmire el wido niuscu-
1,,ii.cii, fuiina de riiici-oriiaialc.
Ultrasonido ,
La ciiei-giaulrrasiinic~es de iipo ~ibraiorio.y csiá generadapor
oiidai sonoras c o ~Irzciienciai siiperioresa les cluc el «ido h~iina-
no pucdc pcrcibir Las fi~ecueiiciasusadas e11ulrras~notcr~ipiason
de 7'50kHz a 3 MHz; cuanto iiiásalia ci la ti-ccucnciamás super-
hcial S& su aci~racióny al C O I I ~ I - ~ I ~ O ,las hqas kccucii~i~isper-
inirrán actuar en cslriicliiins ims proluiid~is(Iig 4-41
E1 ultrasonido puede ser emitido cn/oi-iti~~r-oiitiiitia« bien a+-
i~i~pul.sos.tn la aciualiclad. la forina coiitinua ha c~~itdacloIinii-
lada a ;iplicacioiic> iniiy conci-eias dcl>idoa su gcnci-,iciíin
,
caióncn: a nicilid;~que atrmiesd lo? tejidos la cnci-giau h a h
nica sc va coiiirriend« cii calor. clcpcndicrido del coiiicniclo
$ 1mxc1co y dc coligcno dc los mismos. En 13 foruid pulsitil cl
. calor se disipa dur,iiiti. las paiis;is y sólo se pri~clucciiefccros
incciriicoi.
tl u11ms0111doacaba ~~r«d~icicnclocambios en la rictiviclrid
celular aumento de la ewiensibil~daddzl tcndriii. dis~iiiiiiiciúii
de la coi~tractilid~~dmuscular, insodilataciiin ): iainl>i?n,~ 1 1 1 -
i
g 710s"1 lavclocidad de c«iiducción neriosa.
m
TLa aplic~cihiidel ulir~ionicl«se puctlc Ihaccr intercuncciadn
o con ori-as ~inidac1i.sdi. i.lccii<~teiapiadindinimica. iiircrfci~eii-
Fig.4-4. Aparato de ultrasonidos
c ~ l ;o de media ircciienciii.lo que pcriiiirc poreiiciai los cfccros
~iiiodiiaracl«resy la analgesia.Asiiiiisiiio, la aplicaci<inprcia dc
icrmoicrapia poimcia la acción dcl ~ilrras«riid«
Onda corta
.Al igual que los oiios qxrartis clc nlia ti-ccucncia, producc
calor sohrc i.1 01-giiiisino,iiiciciieiido la tcrripci-aiiii-aimjxiiiia en
el rcjido adiposo Su aplicaci6ii por medio di. d11selcciiodos I;i
hace electiva en las cxrreniicladcs. cluc produce uria terniore-
r q 1 3perilihca coinlili:i:iq~icconirihuyc a la analgesia arricular
Fsi;i coniraiiidicacla el1 IXICIC~IC con marcapas»s 1.mateiiul dc
<~sic«siiiicsii
Corrientes interferenciales
llainadai iaidiiCii coii-iciiiesdr Nr~,mi.to de ti~rdiu/i.cruciiria;
su nctuacirin esiá sujcia al empleo de dos circuiros cle foinia ciu-
rada La iei-apia se produce cn c1 ceiiii-ode las elas diagoinalci
iniagiiiarias del cuadro clue Ioriiian los cuatro i.lcctrodos colo-
cados sobre el pacicrits.
1.a intcrfcrciicia clc ~ii?>oscircuii«s lieimirc la aplicación dc
dosis y irccricncias clcidus sin que el pacicliic aciist' moleiiias
por el paso de la col-riente:es decir i~c;rlmcritese aplica una ici-api
de O a 100 Ilz en el punto de inrcrsrccióriy se cubren los objcti-
vos. isc~sascusacih clc corric~iic,gran cloiilicaci<iii(40 M.41
y aplicacióii gcncial pam iodo iipo de lesioni:~

24 Temas especificos
De O a 100 Hz podemos establecer rres tipos de terapias.
- O a 10 Mz,ierapia excitomotora.
- 90a 100 Hz, terapia sedativa o analgtsica
- 0a 100 Hr, dinámica combinada.
En el 11-atamientodel dolor es útil combinar la aplicación de
comentes inrerierencialescon ultrasonidos o microondas.
Estim~~laciÓneléctr~catranscutánea newiosa (TNSI
Se utiliza para aliwar los síntomas y rrarar el dolor, tanto en
su aspecto agudo, posti~umáricoo posquiiúr@o, como en fase
de cronicidad. No se considera curativo, sino un tratamiento
sinromático que suprime la sensación de dolor Noriiialmente
tiene una amplitud de pulsación ajustable de 2 a 1 10 Hr, y una
inociulaciónvariante en un patrón cíclico sobre un intervalo de
5 scgundos. La corriente utilizada en TNS no debe ser tan ele-
vada que produzca contracciones musculares
Contraindicaciones de la TNS. Puede afectar al funciona-
miento de marcapasos; no está descrito ni establecido su efecto
en el embarazo; se aconseia no estimular cerca de las arrerias
caróiidas ui en los ojos.
La experiencia clinica en cl uso de esra terapia ha demostradola
tranca utilidad dc los imp~ilsosinociulados.Así, los aparatos que
constan de varios electrodos peniiiren seguir todo un trayecto ner-
vioso (p.ej.,en b ciaralgia). En el caso de que se trate de u11~ L I I I L O
doloroso, los clecmdos no deben distarentre siinjs de 10cm.
l
La TNS es de uso corriente y continuo en la clinica del dolor
(en los servicios de anestesia), a la vez que se aplica en inclica-
ciones precisas cn el servicio de fisioterapia.
1 Se ha compi-ohado que el efecto se incrementa si prevramen-
tc se ha aplicado temoterapia en la zona a ti-atar.
Relajación
La ansiedadgenera teiisión y Pacilita lacontractura de los niúícu-
los, dificulta el proceso de recuperación fisica y aumenta la per-
cepcióii doiorosü. Por tanto. y por deducción lógica. si se consi-
gue eliminarel factor ansiedad de un cuadro álgicoc o n todo lo
que comporra en sí misma ). de forma intrinseca se habri
logrado una perccpción concreta del dolor, lo que hará no s6Io
q~ieCste sea más tolerable.sino que ramhién aumentará las posi-
bilidades de obtener respuesta positnraal rrarainieiito.
El fisioterapeuta puede tratar estos procesos ensefiando al
paciente a relajarse, asi como a objetivar y concreiar ius propias
sensaciones.
En el camino para obtener la relajación se pueden emplear
diversos métodos y técnicas. ILas más usadas por cl íisiotera-
peura son el mitodo deJacohsoii ?~ia soirologia.
Método de lacobson
En csia 6cnica el pacicnte iiprende a conoccr sus exrrcinida-
des, cuerpo y musculatura c a n t o dobalincnre como de loima
localizada- a través del mantenimiento de luertes contraccio-
nes musculares clue permiten la reiajaciún consccuuva al can-
sancio ~~roducido.
ti la ciencia que estudia el conocimiento de la mente. Eu-
mológicaniente significa «tratado de la scrcnidad de la inentcs.
En el tratamiento por sofrologia se emplean diversos ejerci-
cios gimnásticos y conti-acciones musculares a la vez que el
pacicnre vive conscientemente iodas las seniaciones aferentes a
travts de la relqación. de foma endógena, gracias a lo cual será
posible desencadenar un mecanismo de hio/cidback mediante el
cual ser2 capaz de reproducir revixv y utilizar la relajación siem-
pre que le sea necesana
La sr~jalogíud~tiiinmi:~de iuiredo es de USII irecuente en fisio-
terapia en sus 1Vg-acios;tainhiin lo es la apl~caciónde técnicas
como la sofrosiiitituci6i1syna~riul,en la que el pacienie puede crear
sensaciriride anestesia eii zorras deteirninadas.
Finalmenre. hay que seiialar que el uso de la relajación per-
mite entar recidivas,ya que se provee al paciente de un i-ecursc
q~icle impediri caer en un proceso cíclico, c le ayudar&a rcsol-
verlo en sus inicios

Capítulo 5
Edema
Las cClu1as cstán rodeadas de uii líquido seroso denominado
«liquido risulariiitcrsticial c>Imla de los tejidos».Fsic liquido tic-
ne dos imporranrcs iuiiciones, una iiurnriva y otra de elimina-
ci6n dc róx?cos.
En siruación de normalidad, hay uii equilibrio entre la lur-
niación )~la reabsorción del liquido inicrsticial. pero en situa-
ciones patológ~casy rraumariimos, este erluilibno se rompe dan-
do lugar a cloi simacioiies errremas: si aumenta la to~maciónde
liquido esrareinos anre uii edema, si auniciita la reahsorcióii
esvareniosante uiia cieshidraiación
Por edema, asi pucs, entendemos un estado parológco dc los
tej~dosdehido al auincnro anormal y noral~lcdel liquido iiiters-
ticial que normalmeiitc rellena 10s espacios iiiicrcciu~ari.sEs
un sigilo ciíriico. u« uu,i rrifei-irliddd e11si misma.
Podemos distinguir tres tipos dc edema rmumático, iiifiama-
toiio yaascular Fn la ralda 5-1 veremos más amplianicnrc dcsa-
i~olladoeste aoarrado.
Cuando exploramos a un pacienw quc prcscnia edema
enconiramos linos sigrios y sintoiiias clisicos:
- Hiiichüzón dc la zona alccrada (hg. 5-1)
- Piel pálida, lisa y hiillante en la zona quii rccul~rcel cdeina.
- Hon-aniieiiro de los pequciios plicgucs dc la picl.-
n
c3
3
c
:o Tabla 5.1. Clasificación de los edemas
;8 Tipo Etloogia
3m
5 Traumático Inmediato
S
O Reactivo al traumatismo
8 Posterior a una inmovilización
0
L Por alteración vascuiar
< Por atrofia miisciilarm
i
p, Inflamatorio Alteración física,química,microbios. parásitos
m
vascular nlteracionesvenosas y linfáticas
o
Fig.5-1. tdema postraumático importante.
- Signo dc IaJúveu: ddrciiiios que csti presente cuando al opn-
mir coi1 un dedo la zona edcmarosa 1ü depresión digiial se
manticiie dui-ame iiiios scguiidos (fig 5-2)
- I'uedc producir inolestias. pero e11gcncral es indoloro.
EDEMA E INCAPACIDAD FUNCIONAL
In e1 esqucina dt, la tabla 5-2 liodeinos vcr diferenm descn-
cadenanics d i una irritación di. los rejidos blandos (y el ron-
Fig. 5-2. Signo de la fovea.Tras presionar con un [tedo la zona del
edema, durante unos segundos permanece la impresión digital.
25

Por atrofia muscular
Cuando el edema está producido por atrofid inuscular cl
ohjetivo pnonrano será resiuhlccri-rl roiio iri~~sculuviiorniul
Rira el trarainienic ci>locaremosun rcnclalc elásiico liast;! que
logremos uii ion« muscular acepiable. rainhicn ;iplicarcrn«s
ciioicrapi;~para ayudar a la red;sorción, y masaje profuricio 1 a
nirno ripido de la musculalura cjuc mnos a trahajar -aiiics di
los c j w x ~ o spxa ~ r ~ w o m runa hipcxmia 1 así olxener mqorcs
coiirraccione~.Utiliiarciiios colmo refuerzo los aparatos de
elccirogiiuiiasin duranre las pririicias fases. Se realizarán zjerci-
cios isom~tiicosacrivos. que en las etapas finales serin soiiieti-
dos a rcsisrciicia nlaniiai o rnedial~rcpeso5
De la inflamación
ia.orccerla cii-culaci6ii.cvitar In formxión de tejido fibroso. ?-
cíinwinr el i o n ~y la masa muscular
l a s rncdi<i,isrerapCuiicas. nl igual quc cn la tase agucki.
serári la crioiel-apiay el vendaje compresivo, ahora ;rcompafia-
dos de clrrcicios isomérricoi de la arriculacióii ,ifectacla c
sot6nicos de I;is ariiculacioncs Iibi-csdc csra exii-ziiiiriad.l a
recuperación progresiva y suave d i la aiticiilacióii afcctiida la
iniciaremos cualido eiinpicceii a iciriitir los siriroinasy signos clc
la iiiiliiiiiaci6n.
Por alteración vascular
En los edimas producidos por una altiración vascular e1
objetivo prioritario sci-á/urori:c;i- e1 i?toi 110 YCI~USO.
Pnra ello, en cl ii-aiamientoprucui-areinus cluc la i'xtrcinidad
permanezca cn climción cl mayor tiempo posihlc. Sc colocará
Lsrc ripo dc edema es un proceio delcnsivo puesto en mar- Ll,l .elidale comllrcsivo ensefiaremos al p,rcienii. las
cha por el o r p i s m o irenie a la iigresióir de clivci-sosagentes íísi i,osriiras ;iltemasde L~~ K ~ ~ ~ ~ ~ ~ ,~ilnlslllo,cir; liacir.~,
cos químicos, microhianos y paiasiranos. ijerc~iosy rnjsalc~dcderiv;ición circularorili. utilizar apaiiiros dc
Las fases por las que pasa ini proceso ~nfliitiiatoricihasta su prcsióii iiircimireiire.y aplicar liañoi altcriios; lhañini c;irl~oó,isco-
rcsolucióii son irritación, niorlilriaciones circulato161s, exuda- y ecilvri~ruras faligo pava estimuhrla circulación,
ción. knómciios 1-cgrcsi~s,re~ciieracióny reparación Los siii-. .
iomas y signos clásicos <lela inflainiicióiison rulm; iumoi; calor
dolor y alicraci6n iuncional.
Edema linfático
Fase aguda. Duranre esta iasc el tratamiciito de la iiiilaina-
ci6n es casi exclusivaiii~ntemidico. F1 edema liiifático se cxpiiso cn el cal?írul« 3,por lo que nos
Los objetivas clil iiiiorci-apcutaioii prevenir el exudado cxce- ianitlrnos a éLpa'-asu
sivo.jariliiurlu iá~nd~ah.soiii~izy truiurdr iinpcd~-laurgaiwcici~iiidcl
m~dadoPor ello el rraiamieniose limitará a reposii de la articula-
ción afectada. colocación de un vc.cridajccoinpresivoy apl~cacióii SECUELAS
de ricnicas antiinflamatonas, como, por eemplo. la crioterapia.
La siruxión de edema o i~iflaniaciiiiidui-anir un pciioclo clc
Fase de resolución. , Fn esra fase se pucdc iniciar el tra tiempo proloiigado idvorcccrá la aparición de osreoporosis y
tarnicnto de iisioicrapia. Los objetivos que nos plantmnos son adlierencias.

Capítulo 6
La iigidez arriculai-cs una de las complicacioncs que con más
Irecuenciu nos enconiramos los fisiotei-apeuras.Su prevención y
tratamiento scrin objetivospnoniarios en rodas 1% fases del pro-
ceso de rec~ipcracióiide las distinras pmlogias que tratemos.
Puede iener vaiTas causas. Unas son 1-cactivasa un riaumaris-
iuo o a la solución aplicada al mismo; otras son dc origen mecá-
iiico o inflamatono;y otras se piocl~icencon10 consecuencia de
complicacioiies o secuelas de estas patologias (tabla 6-11,
PROFILAXIS
Al igual que en el resio de complicacioncs con clue nos pode-
inos encontrar 10s [isioierapeuras, la prevención es de capital
importancia.
En el u-aramienlode inuchas patologías es imprcsciiidiblc el
reposo de un seginenro concreto o de toda la cxtremidad. Fn
estos casos. dcbcremos hacer comparible esra medida terapéu-
tica con la pi-ofilaxisde la rigidez arriculai: A coniiiiuación vei-e-
iiios las medidas que dcbeinos adoptar para evita! la iiisiaura-
cióii de esia rigidez.
Durante el tiempo que el pacienre esté iiimomhiado si. inten-
tará aue sea con afectación del menor número de articulaciones
0..-
! Tabla 6-1. Causas más frecuentesde aparición de rigidez
m articular
c
:o
Edema-hemartrosisN
S Cuerpos libres intraarticulares
2 Adherencias entre un foco de fractura y los músculos o tendones.
k y entre los tendones y sus vainas
b Contracturasmusculares
Lesión de un nervio periférico
Consolidación de una fractura en posición incorrectaL
Cicatrices retractiles
lsquemia muscular por lesión arteria1
Artrosis secundaria
U, Incongruencia articular por necrosis avascular
2 Miositis osificante
posible. es decir, el imprescindible para garantizar cl resulrado
que se espera obtener con la ininomlización eii la posición más
funcioiial y además, se procurará que esra medida sc ;ipliquc el
menor tiempo posible
Como tmramiento indicaremos la elevación de la cxtrernidad
aiecrada para prevenir o disininuir el edema articular; la rnoi-
liiación precoz y frecuente de todas las articulaciones lii>rcs,y
las conrracciones isoinCrricas de los grupos tniusciilarcs inmo-
ilizados.
IJna vez retirada la inrnonlización, las pautas generales de
prevención dc la rigidez ariicular son las siguienies
Preparar las estructuras periarticulares
para la movilización
Si la aruculaciónpresenta un edema importante. podemos uti-
Iiiai-la cnotcrapia c«m» antiintlainatoiio y aiialgisico inincdiato.
Si el edema es moderado c leve podemos utilizar medidas para
favoi-ecerla hiperemia, como la onda roria, las imici-ooiidas.y las
disrinras formas de calor supcdiciel. Tdnihiin podemos hacer ~ i i i
masaje pci~articularpai-aconsegur este iuismo dqetivo.
Movilización
Para gamr roda la amplitud ariiculai-posiblc disponemos dc
divcisas ticnicas especificas para cste fin:
- M«-ilizacionespasnm y auropasivas inediantc poleoterapia
y ariromorores (iig. 6.1).
- Ticnicas especiales, como la terapia manual, el hold iclux.
las cstabilizacioiies rirmicas y mo~ilizacionessecuenciales
ríiiiiicas.
- Tratamiento postura1 dc la ariiculación, ligcramenie lomada.
Mantenimiento
Es freciiciiie que tras el ti-atainiciitose consigan unos grados
dc amplitud articular y que en la siguicnre sesión estos hayan
disminuido co~isidevahleineiite.Pava paliar esra situación pue-

30 Temas específicos
Fig. 6-1. Movilización autopasiva mediante poleas
den ser de gran utilidad las fCrulasestiiricas seriadaso diiximica5,
que facilitan la Iuiición permitiendo al paciente mantener 10 que
ha ganado.
1-a r«nific;iciónniuscular resulta indispensable para mantener
de fornr~activa los grados que se van consiguiendo.
TRATAMIENTO
En la tabla 6-1 hemos inencioriado las cliusas más irccuentcs
di.iigidei articular F~cticarnent~todas ellas son tmtadas en los
disriiitos capitulas de este libro; para evitar repehciones sugeri-
mos que se consulre el índice para SU Iocalizaciim No obstan-
te, a continuación vercmos tres de estas causas que 110 se dcs-
cribcn en otros capirulos: las adlien~ncias,la miosiiisosficuntr yla
n~crosisavasc~~lur.
ADHERENCIAS
4 pesar clc toda la wg,lancia y profihis para cwar csra compli-
cacióii.y tambiin debido a que alg~masde sus causas se escapar
a nuestros medios de prevención. nos podemos encontrar ante
este prohleina. Dependicndo del origen sc harin iiecesarias récni-
cas especialesrcalizadji por el cimjaiio. con el objetivode liberar a
la ariiculación del hloqiieo al clue estásomerida (fig.6-21 1 as más
Iiecuentes son la Iibei-aciiinde adherenciasmediante modiiación
pasiva bajo anestesia y la ;irtróhsis.
Movilización pasiva bajo anestesia
Las articulaciones sometidas con más irecuencia a esta técrli-
ca son la rodilla y el hoiril~ro.
Se i-calizabajo anestesia epidural si ia rigidez se encucntra en
las exrremidades infcnores. y a través dcl ncrvio subclablo si la
articulación aleciada es el liombro.
El cirujario fuerza la arric~ilaciónen dirección a todos sus
rno~~iiiie~itoshasra lograr la roiura de las adhcrenoas, pcrimi-
ueiido de csra formauna m d p movilidacl, aunqnc a veces m3 se
logra que quede libre todo cl recorrido ariiculac
Tratamiento
Exisren diferentes protocolos dc actuacióri de los lisiotcra-
peuras ~rsíla aplicacióiide esta técnica. De todas formas,hay un
criteriobisico que b deiioiniriador común dc todos ellos,y es la
necesidad de iiiovilizuciont:sji~ec~~e~~teiy suavcs. iras la manipula-
ción aparece uii edema reacrivo a la agi-esii~nque supone esta
maiiiobra. y si damos tiempo a que este edema se organice;
aparecerán nuevas adliercncias. Dado cpe la articulación de la
rodilla cs la que irararnos m& a menudo. la toiuarcmos como
ejemplo para describir una forma de tratninieiito.
Primer día. 11 paciente sale del qiiil-ólanocon un catéter
epiduial o bien con una bomba de ieclación conhnua Se colo-
ca un tubular elástico que permita la mod?iización,pero que pre-
venga la foriuacióii del edema.
Posrerioimenre, se lleva a cal70 moviliiaci<inpasiva por parte
del lisiorerapeuta o con una lirula diriámica tipo artromotor ya
que la exiremidad esti anestesiada, así como ciioterapia al hna-
lizar la moviliracióii para prevenir el auiiicnto del edema. Este
Fig. 6-2. Rigidez articular por adherenciasentre un foco de fractw
ra y las partes blandas adyacentes.

Rigidez articular 31
ciclo dc mo~iliracióiiiiiás cvioicrdprn se rcpciirá aproxirriad:i-
iiicintc cada 2 horas.
Segundo día. A trmcs del cattter cpiclural iluc llcaa el
paciriirc se admiiiistra nuevamente aiicsiesia, o ;i trüvis dt: la
boinha un analgésico, li) que permiic (inhibido el dolnr y por
tanio con la ni~iscularuratotalmciiic rcLjada) rcpeiir el nilsmo
u-atamiento que el día aiitcnor.
Esra pauta se prolonga ;rprowiiiiacIaiiietiteunos iclias;al c ~ h o
:le los cuales íc 1niciar.í el traiamienro de ioriiia amhuiatorio y
;iguicndo las directnccs gcnimlcs de rccupcraciim iiniculaiaiirc-
-ionnenic iiirncioriadas.
Hemos de rcíaliar que a ficil conseguir toda la anipliiud articu-
ar que se logrh con la manipulación en las primeras horas dc
icción anesii.sica,pero cuando esta ultima va rIismi~i~iycnd«,los
p d o í iiendeii a rei-luc~rseplicsro iliie se ,a11iiisrmrantIo coti-
traciuras inusc~ilarcsde defens~o antiálgicaí. tsia siiuación ir
:lebe ;i la agresi6n qric supone la técnica de iii;inipul,ición y cs
!eversihlt: pasados uiios dias Es iniprianrc anticipar al pacicii-
:e esia iiiiormaci<iii,y3 qie puede deccpcioiiarle conipi-oharque
os rcsiiltados no son tan brillanirs cuando la esirciriidad no cstá
q o los efectos de la mesresta o de la analgisia.
nrtrólisis
F1objetivo de esrn intern~<ónquirjrgca es lihcrar dc adlie~
reiicias y rctraccioiics los icli<losblandos pcriarticuiarcs. Se rca-
liza gmei-;ilrncntehajo anestesia epidural
»clxndieiid« de las estructuras que cstéii implicadas e11 la
rigidez. el cirulano practicará diversas accioncs (caps~ilcctomia.
tcnotoiiiia. artroiiiióliíi~y separación de tascks tiiuscularcs)
Tratamiento
Timí la inten~encióii,el iratainiento de fisioierapia scgiiiri las
pauras de recuperacibn aiticular ya ciiaclas. Es fi-ecueiirc la
uiilir;ición de anesicsia {pira1;s~ i i o ~ ~ I ~ ~ a c i n n e sposraririílisis.
Se s11~leaplicar mediante un caiCicr epidural y se sigiicn lo5
prot«col«s y;i citados en la ii.criica de motdizaci6n pasiva bajc
aiiesicsia.
E! tratm~ientockbc pprolongarsc hasva ronscguiii~coino n h i ~
mo. la amplitud articular que s i obtuvo cn cl acio c~iiirúigico.
MlOSlTlS OSIFICANTE
Sc define como una masa calcificacla que ~ I J L I I ~ C Cen los ~ Ú S C L I ~
los ~xiisinios3 las ariiciilacioncs coino coiisecucnci¿
de la fbrinación de u11 lieiiiaioma que se co~iiporiacomo u11
heinaroina fractui-aiio,es decir, que paya por Lis fases de calciii~
cación y osificación
La localizació!i más ficcucnie sucle scr el coclo (imúsculc
braquial aiircrior). seguido del lioinhro, la cadei-ay la rudilla.
Exploración
Fn la cxploracih se cvidciicia una disminuciiín de los nio~<-
mienros de la aruciil;ició~iaieciada debido a la inierposición de
eíra masa iisea; cpe se oI;sei-va en la mdiologin como una iiiasa
hlaiiqucciiia.
Profilaxis
1.0 inás iniportante es la profilaxis de csia ~oin~licaciórien liis
casos cn los que sea previsible su apariciiin Para dio se dibeii
cviiai-moilmientoí briiscos en los traurnatisiiios recicntcs, los
niasa]csy el calor local cii las primeras kiies del ii-atamiciito
Tratamiento
TI-anscurriiloiiri afio de la apancióii de la iniosiiis sc puede
procecler a su cxrracci6ii rncdioiirc ciriigia. Si sc iiiicnta la iiiier-
rención antes de cstc período existen bairaiii;~posibilidades dc
recirliri.
Tratamiento antes de la intervención. Crii~tcrapiapara
ayiidar a la rc~ibsorcióridel hzrnatonia y nioviliiacióii acriva
~ x mmanrciicr I;i amplirud articular que iiris pcrinita esic ohs-
táculo mcc;iiiico.
Tratamiento postextracción. (:iii.rci-api;i para disiniiiuir
el edema posquinirgico anrcs y ilespuii de las inowlizaciones.
y rnoailir~ci6n;icriva iiiientaiido ganar los grados que se han
perdido eii estc periodo ian proloiigado desile 13aparición de la
iniositis hasta su crimccióri. La potcnciacih clc la musculaiura
pcr~iruculxsc iiiiiiiiiá a 10s 2 o 3 I ~ C S C Sd~ la intcnwición pira
eviiar las rcciilic~í.
NECROSIS AVASCULAR
Es 1:i muerte de iejiilo iisco, gcricral~mci-iredebida a iin trau-
iiiatiímo cluc ;ilertaa su sistema cii-ciilatoiio
Etiología
En la niayni-pan<,de los msos, csra cc~mplicaciiiiiic
pur un tiaiiniaiismo cri cl misnio riiomciiio de la lesión q ~ i c
iiitciiumpc el ricgc sangiiíiieo rn el b c i ~de fr;ictlii-a.lainbién
p~iedcpi-evocarla el uso de disps~ri'os<lehlilciiin inicriia dema-
siado graiiclcs qiie alteren el sisrcnia vascular
Profilaxis
La lprorilaxis consistc en reducir precoz y co!rcct;imciite las
iiacturas óscas que por su vasculanzaciiin sc coiisidci-eiiclc alto
ni:sg« para esta complicación

32 Temas específicos
Localización más frecuente
1.a necrosis avascular se produce iiiás habirualmcnic en la
cabeza del fémul; así como en los huesos cscafoides, seiu~lunar
y astrágalo:
- La cabeza del fémur se decra en la luxación de cadera y en
ias lracturas iniracal3suiares
-- E1 escafoides en las fracturas ilue se han producido en la
miiad proxiinal.
- El seiiiilunar en la luxación e iiicluso en ii-arimaiisiiiosleves.
- El asr~igaloen iracrur,i o luxaciiiii.
Exploración
Lo más llamativo de la txploración es el dolor que aumenta a
la rno6lizacióny una claudicación progi-csi,a. Observamos tüm-
hién arroiia de la inusculñtura penarricular; iigdez ai-ticulardehi-
da a la disminución de la movilidad y a la iiicongi-uenciaariicu-
lar: adopciiin de posiuras anti:ilgicas pr»li~ng;idas,lo que coii-
duce al acortnmiento de partes blandas penarticulares (11. ej., el
tiex de la cadera), y disminuciiiii de la capacidad funcional por
todo 10 an~cnor.
Tratamiento
Citaremos los tratamientos más comunes en cl capítulo
correspondienre a sus I»calizaciones mis fi-ecueiites, aunque
podeiiios avanzar alg~~naspauias gene!-ales.
Si el trarainiento médico Iia sido conservador, los o b p v o s
que nos plaiiteareilios antes de la soluci6n quirúi-gicaseráti
paliar el dolor, prevciiir los xorramicnros. reuasar la ciiugia, y
mantener el arco ariicular y la funcionalidad. Para ello utilizare-
mos elccirorerapia coiiio aiitiálgico. movilización articular en
toda la amplitud posihle, estiramientos de ia musculaiura acor-
tada, tonificación de la musculaiura aniagonista, y descarga de la
articulación afectada s i es lircciso- iiiediantc lérulas y has-
iones
Los ohjetiws después de la cirugia dependerán del iipo de
solución por la que se haya optado:
- En caso de clegirsc el /oraje. al coiisidei-arse una medida
paliarim puede acogerse a los ohjeiivos y ii-aramieiiiodes-
cnros en la fase precluiiirgica.
- En caso dc scr neccsanas prótesis, nos reniitiinos a los pro-
~ocolosesiablccidos para m accptacióii, integración y con-
servacidn (Y capítulos 56 y 57).
SECUELAS
diion ar-A la hora de d o r a r la importaiicia clc una limit, . ' '
ticular pcrmaiienre se Iian de considerar e1 iipo y los grados
de movimiento perdidos Así. una gran restricción del arcc
articular tendrá repercusionrs sobre la fuiición, y la disminu-
ción o ausencia de esta tcn~lrü,ri su vez, COIIIO consecuencias
inrnediaras. la airoiia musculas la osteoporosis y las dcforiiii-
dadcs.

1 Capítulo 8
Patología ósea
M." R. Serra Gabriel y M.". de Sande
E1 hueso eí un tqido conjuntiva que presenra un ariuazón de
colágcno iuincralizado,lo ilue le especializa en cl soporte esque-
litico del cuerpo. Lejos de ser un tcliclo estirico, en cl rranscur
so de la d a se reabsorhe y reforma consianternente. desaiio-
Ilándose y conservando así su estnictur;i y tamaño, a la ver que
proporciona un mecanismo para cl mantcnirnicnio clela horneos-
tasia tónica del calcio en los líquidos orgánicos.
COMPONENTES BIOLÓGICOS DELTEJIDO ÓSEO
11tejido óseo está constituido por uria rnatnz orginica y dife-
rentes mirierales. 1.a marrv orgánica se coinpone cic células espe-
cializadas (osteohlastos, «sicocir«sy osteociasros) y de una sus-
tancia osteoide q~ieelaboran los osteoblastos. Fsia íustaricia es16
formadabásicamente por fibrssde co1;igcno.Los mineralesniayu-
ntanos son el calcioy el fósforo.así como iones Iiidroxilo;iambiúi
encontramos fosíarasaí alcaliiias,fosiurilava alcaliriay XrP Ade-
mis, en la 1-cg~ilacióiidel equilihno del calcio parricpan niia scnc
de hormoii3s como la paratliormona (PTH) y la calcironiria.
A partir de lo expuesro, y conocedores de la m«rlologia ósea
y de los Factores bioliigicos que la condicionan, dividiremos los
proccsm patológicos óseos eriológicamente e11dos gnipos:
- La seudoarrrosis, relacionada con el 1-erras[>de 13 ronsoli-
dación.
- Kclacionacioscon la patologia propia del hueso corno la osreo-
poroíjs, la osteoiiialacia,la enki-midad de Pagct, la osicone-
o crosis aséprica y avascular,y la osreocondntis disccarite. adc-
Gm
rnis cic la atrofia ósca de Surleck.
m
c
8 RETARDODE CONSOLIDACI~Ng
02
La consolidaciónósea iienclugar en un penodo m& p~mlongado
de lo lijhiiual, pero se trata de un proceso biológ~camcnieactivo.m
2
0L
2 Etiología
i
2
Puede dclxrse a vaiias cauvas. como son la rracción excesiva
o y prolongada. la isquernia de u110 o ambos fragnientos;ia inino-
viliración incorrecta que permite moirnicntos de roración o
dcslizaiuienio, las iiifccciones y las enierinedades metahólicas.
Pueden presentarie trastornos rdili0 de la velocidad como de
la calidad cn el proceso dc reparacióii de la tractura.
Tratamiento
F1 iratamicnto debe clirigirse a cumplir el ohjctivo primor-
dial, es dccii-,procurar la l'ormación del callo óseo.
Desde e1 punto densta méd~co,el tacultativo prolongari la
inmoailizacidn del miernbro afectado y le proporcionará al
paciente la medicación nccesana para clur biológicainentc sca
posible la ionnación del tejido óseo.
I I ~el áinbiro~.siotrrúpico,teiiiendo cn cuenra que el Iiueso es
un tejido conjunrivo especialirado (un armazón de coligeno
mineralizado) y rccordanclo que cl ioligeno contiene sustancias
piezoel~crncasy fonoelPciricaí,cl ti-atarnicnto más adccuado sed
la aplicaciiin de campos magnéiicos pulsitilcs 0 Inu,ynctotcizipiu
(tig 8-1).istd actúa en la repolariración de los polimeros. m la
aceleración del moviniicnro dc iones y en el restühlec~ii~ieiii«del
potencial ti-ansmemhranosonormal. En definitiva, restablece la
cinética eniiinárica ccluiargracia5a la repoljrnzación de la esrnic-
iura proteica y al restahlcciinicnto del potencial elécinco de la
mcnihi-,inacelular
De todo ello resulta la reducción del edema, la activación dc
la sinicsis cnzimáticay la aceleración del proceso del tejido ósco;
Fig. 8-1. Aparato de magnetoterapia.
39

40 Patologíageneral
además, al actuar de mancm reflejaranihiCn sobre el sistema ncr-
vioso vcgerativo. regulaiiza la lunción endocrina. activa el siste-
ma iiiiiiunirario, normaliza el sueño y da lugai-a una acción
sedante.
SEUDOARTROSIS
Fii este caso no es necesaria la iiiiervenciiin del fisiotera-
pcuta. al menos e11el tratamienro propiaineiire dicho de la
lesión que nos ocupa, ya quc la resolución del ciiadro es com-
petencia del cirujano oriopédic«. Sin embargo. la iisiorerapia
puede y debe tener cuidado de iuantcncr en buenas coiidjcio-
nes rónico-tróficas las articulaciones Iilxes y toda la cxri-emidad
afeciada en general, a la espera de poder llevar a cabo un ira-
tamiento especílico, cuando se solucinne de Ioriiia dehnitiva e1
procesu.
ATROFIA ÓSEA DE SUDECK
O SIMPATICORREFLEJA
Suele inanifestarse despi16sde una iiimovilización más o
nicnos pi-olongada,y en relación muchas veces coi1la psicología
ansiosa de algunos sujetoí.
Pucde aparecer ranto cn la exrreiiiidad íupcrior como en la
iniciioi-,observindose edema y lrialdad de la piel (que suele ser
lisa y brillante, aíi cmio sudorosa). En el proceso se iiisuuran
iápidaiiieiiie ngidcces estructui-alesy hay dolor, sobre todo a la
moviliiaciiin. Radioli~gicamenreaparece uiia osteoporosis
iinportante (tig 8-11
l Fig. 8-2. Atrofa Ósea de Sudeck.
Profilaxis
Desde el mismo servicio dc urgcnciJs. donde se le innin,ilira,
se deben dar I& instmccionesoporniiias al pxientc para clue no se
produzca el cuadro Estas instrucciones serán sencillas. pero
concretas, iiisisiicndo en la necesidad de c~implirlasBásica-
mente consiírirán en monlizaciones dc todas las articulaciones
libres de la exrremidad y canibios postuniles del niieinbro alec-
rado que varien e1declive.Iodo elloy de fonna sisiemáticavarias
veces al día.
Tratamiento
En caso de akcci6n de la extremidad inferior el paciente sue-
le presenrar dolo1a ia carga.Se le indicai-áel uso de zapatos con
suela de goma, y se le recomendarán cjci-ciciosde marcha sobre
colchonetas que no exceda11los 3cm de possor y andarsdxe cama
elásrica, así como ni«viliraci«iies suaves y maniobras anti-
edcmas.
El iraiamiento de una atrofia ósea de Sudeck puede durar
Iácilinente unos 4 o 5 meses, por lo qui- se aconseja instniir al
p ~ ~ c n t eergomi.riicanieiiie«, mejor aún, tratarlo de lorma cmi-
juma con el ierapeuta ocupacional.
El pacienre afecrado de atrofia siinpaticn~retlejao de Sudeck
se benelkiará tain1xi.n del rraiamicnro con maqierorci-apia. con
la que sc han eiidenciado grandes cambios, sobre ~ o d oen la
mtreinidaci inicrior (iig 8-31,
Aíimisnio, serd muy cfcctnro el tratamiento inedianrc masajc
Diiidegeiveb~por su acción siiiipaiicorrci1t:ja (en anihas exti-eini-
dades).
Fig. 8-3. Atrofia ósea de Sudeck evolucionandoen un tratamien-
to de magnetoterapia.

41 Patología general
Gonalgias
Sc prescntaráii cn iiidividuos con vida scdeiitaria. a veces
;icornpaiiadasde nitross y debilidad inuscular
El trataniiciiro adzruado es intcniar reactivir la ~iiiiiniica
arricular de estos sujztos col1eiercicios que f,i',rczfiln la tcnslón
imuscular de los grupos morores de la rodilla (cuidriccps c
isqui«ril~iaics):estos qel-ciciosse realizaran con una caga pro-
gresiva hasta los 2 kg. y a p~riitrdceste moiueiito seri prefcni>le
aiimeniar el iiúiiiero de qcrcicios anics cluc el l>eso.
Sc programad y controlará el perímetro de rnñrclia. desacoii-
selándose la práctica clel ciclismo y cl suhii y hajar escaleras,
pues estas bicrimdades aumenten la prestbiri eiiire las supcrlicies
de fiiccióii. con lo cual cl dcsgasre arricular puede aceniuarsc.
Son el resulrado de uria progrcsiw ~cenriiaciíinde 13 cifosis
del pac~eiiie.cluc picseiira dolor y una altermión posrural signi-
ficari,a.En la explcl?lonicióiiradiológica, podcmos eiiconrrar una
ii-;icturavc.crtehralo iiii apl;istamientn del cueqx :crtehral en Ior-
11ra dc cuIia.
El traramizntose Ikxaia1.á cii ejercicios rcsliii-atrios poi.cnciados
por laaccióride1%earemidnclessupeiiores, iiicicliendocn larccu-
pcración dc la exreiisióri de Id columna. clue esrá aiectnda (iodo
proceso de coluiiiii;~comporta una alccción rcspiratoiia, y ésta
in~a~i.ahleiiientcreduce el mlunien de oxígeno útil para el p;icicn-
tc; de alii la gran irnporiancva dilos cjci-a«os ac~<íhicoiy clc los
esiiramientos.sin olvidar la aplicaciúii de masales s~iavesdc ania-
samiento, de campos magrii.ticos pulsAtilcsy de h;iiios de sol)
Fracturas
La fi-aciurairás frecuente es la de cadera, y el tratamiento rcii-
drá miaiitcs en función de la opción quir(irgica.
Es aconsqablc siempre mirar los movimientos de elevación
de la extremidad en estensióii, ya que gravaii direcramentc la
cahera del femur de forma excesiva. Así pues, los movimienros
se iniciaidn..' prudentemente y cn deslizamiento, con la ayuda y
mgilaiicia del fisiotcrapeuta que dispondrá siempre presas prox-
males. Paulatinamente se increniciitarái~la toiirficación muscuiar
y los ejercicios a u n q u e nunca se incidirá sobre el foco de
fractura con inummientos que lo sometan a fuerzas dc cizalla-
ii~icnro- hasta devolver la fuiicionalidad al indklduo; no obs-
ianie, ésre será dado de alta con todas las normas de profil,ms,
mantenimiento y mejoria que le conespoiicien por su afección.
<:orresponde al facultativo el diagnóstico diferencial con la
osreoporosis. y lo lundamcnran las pniebas analíticas.
El paciente p r c s e ~ ~ ~ aalgias geiieraliiadas y alte]-aciónmiopá-
rica. y en la radiojiratia se olxcrva desmincralizaciiiii6sca.
Aparte de poder oTrccei-al paciente un rratainicnto sintoriiá-
rico paliativo ~ l cLx alteraciones metahóliias y siricas quc pre-
scnra, no SP ha comproliado la clicacia dc la fisioterapia eii la
resolucióii del cuadro.
ENFERMEDAD DE PAGET
Sc c;iracrrrriiapor el engrosaiiiienin y la debriiiidad de los
huesos, así como por cornplicacioiies y dcgenemci~mcsmalig-
nas. que aJccrm a indimduos en 13 icgunda mitad de la d a .
Curia cn dos hscs:
- Osrcolítica. que podríamos ciiinparar con una osrcoporosis.
- Osicoblásticq en la quc lirctisaiiienie intcreia la cliininación
de calcio.
Ei paacnte p"m um 1~osrumtípica. cabera con aumento
de cliimetro. cihsis csagcmda. incurnacióii de los huesos lai-gos
y niarcha leiira.
Tratamiento
Mi-climmcnre,según la fasesci~iiieccsaiio e1 aporte vitamini-
coy Iiol-moiialadecuado. así como una dicta cspecinl.
Fisioter:ipicamenre, rl dyctivo rs munieiit~i-Iu actiuidud del su]<-
lo, de iiiaiiera que piicda llevii-una calidad de irla aceptable.
NECROSIS AVASCULAR
OSTEOCONDRITIS
Esia afección se define por la foniiacióii de un pequefioseg-
mento de hueso suhcondral necrúrico en una arriculación; su
etiologia es poco concrcra, y es caracierísiicasu lmdilección por
la articulación de la rodilla.
Tratamiento
Se favorecerá la resorción ósea en la primera fase con la apli-
cación de magiietoterapia. Poste~orriicnresc aplicad toniiica-
ción musculai-con resistencia, reniendo eii cuenta que iio haya
cucqms libres nrticulares. en cuyo caso dehenan eliminarse. El
tratamiento posquiriirgico ie elegirj según la inrervención elec-
ruada.

Atrofia muscular
M.". Seria Gabriel
La atrofia eí la disminuciiin de ramaño de los rejidi,~.Fn Todos los tipos cle inriiovilirilció~icmiiribuyen a la airolia
cstc capiiuio tiataremos esta anomalía cuando afectaal músculo muscular: los veiiciaies, los yesos. la oriesis, erc. Eíros inrcriic-
(iig. 7-1). i-cn en la propioccpción musculaii debido a lo cual hay una
ausencia de estímulos que deseinboca cn la atrofia muscular
ETIOLOG~A
Alteración de las fibras simpáticas
Disminución(o pérdida) de la función
Como ociirre, por qernplo. en los iraumatismos penarricula-
se con focuenciay casi LlespLl&sde una llilno. res, esta disfunción de las librai simpiticas ocasiona a su ver
viliración inB o rnenos prolongaCiaque afectea parte ulia alte1;iciiili en la nurrición de 10s tejidos, maniies~indoseuna
del cueq,o; la l,rimera es la airorla mLisciilar del airofia muscular muy acentuada. Son procesos que cursan con
temtoiio innioviliiado, lo que se denomina uiro/iupor di.ilüo. edema e inflainaciiin. y hasra la rcsoliiciiin del cuadro la riiuscu-
latura no pucde tener uiia función normalizada y menos aúri si
está inriiodizacla
Fig. 7-1. Atrofiamuscular en la extremidad inferior.
Problemascirculatorios
En ellos se pone en evidencia la atrofia inusc~ilarque se va
iiisiaurando de f»rmcigradual pero sisteiiiática a medida cluc se
produce el d6iicit nutricional.
Afectación de la neurona motora inferior
I s un caso dc gi-awcdaclcon una evolución rápiclamentc degc-
ncratnrade 105 tej~dosy idieraciiiii perriiaiicnie de la funci6n.
Lesión directa sobre un nervio
Sucede en caso de cont~isiiiiio íecciiin. La mejora del imlis-
mo ~iiuscularestará s u p a a la e~olucióiiclcl cuadro de regenc-
mci6ii nerllova y a la recoiiduccióii dzl esiíniiilo. Cuanto más
tiempo tarde cn regenerarse, mayores ser:iii las posil~ilidaclcsde
fihrosis rmiscular y menor la capxidad de recupcrx la aii-olla
En cl caso de que la airolia miiscular afccte a una cxrrem~clad~
Innaloraciiin sc c q x s x 5 en centímetros refenila a la cxtl-cniiclad

Atrofia muscular 35
Fig. 7-2. isocinetics. A: en extensión: E: en fiexión
!nosy sirnplrs y iio sc pasar5 a ejercicios mis coniple~oshasta
dominar him loi aiiici-iorci:iiiiiyiio de illos ~rcqiici-iráun gran
csfuci-zoiriuscril;ir.
Ibclos los clcrciciosse progrmiariii según CI estado fiiico, pii
c~uicoy iii~isculardel paciciite, y se rc;iliral;in eii clccúbito, en
sedesración y en bipzclesiación
1-0spaciciites qpc m& >ehcnclici;iii de la apliclición dc csie
mitodo mil los diahi.ticos. los ~~arquin~o~~ian«sy los arixicos.
111el imiiodo cfc l<ubu~hcliios de cicsti~carla ~iiilmrraiici~~dcl
iipo dc clcrcicios. i s u ~son parrones globalcs dc rno-41iiicnr~~s
eli los clur se combinan mi~~iiiiieiir«snnnliticos di- tlcxocxrcri-
siún con rotaciones y arcos cspiroidcos, y cn su ir:i)rccroiia~ C I -
cias a los diversos reciii-sosutilizados (iraccióii. prcsiiin y más
rcsisiaici,~)sc coiisiguc la accihn dc ruda la inusculatuia de una
extremidad por esiirnulo dc 1;i priipioccpciiin
PROFILAXIS
Si se 1 1 ~ v iunmnmovilización prolong;ida. se ;ic«nscja la
aperrura de ventanas en el yeso par:i poder estiinular eléctrica-
nicnie los grupos ni~isculaicsy la circulaci6n sanguíiica.
Cuaiiclo el sistcriia irnmoailiraclor sea mis ligero (ortesis).>~
siernprcquc sca ljodhlc. las conti-xcionci serán isotónicas r iio-
iiiitricas, sin <ili,idarla pr~mpccpcióii.De csie modo, la ronih-
cacióii de las fibr:is róiiicas y lisicas dcl r~iusculoes ioial
FATIGA MUSCULAR
Durante la (,be dc coiirraccióri muscular la circulaciún san-
guíiica clisininuye,p o ~lo que la elinii~~acióiidc detritos es iniiii-
ma, de Iicclio. ista se rca11r;iprincipalmenic en la lasi de r c p
so De ello sc deduce cliie para evitar la fatiga muscular dehcn
intercdaric períodos dc rcposo cntrc las coiirraccioncs.y procu-
rar que 6~13sno sea11de una dui-aciiiiiexcesiva.
T~imhiétidebe iencrsc en cuenta que a mayor resistencia y
cslucrro, más r;ipidamcrirc apa~ccela iariga, y al coiirrario. con
iin eiiirenamicnro hien pausado y iin reposo previo se rcii-asai-a
1a ,npmc_ . 'o11de la misma. Por otra parte. es imporraiitísimo rl
buen citado circulatono para icncr hien nuindo el músculo, yli
que en circunstancias normales ia permeabilidad capilar pcimi-
re iácilineiirc el paso de las sustancias riurrienrcs Iias~ala iihra
muicular misma.

Capítulo 9
Patologíasvasculares
M.". Serla Gabriely M.*L. de Sande
PATOLOG~ASVASCULARES ARTERIALES
ISQUÉMICAS
Entre las patologias adsciiias a los pariciJres ~lucprocecleii dc
cii-ugiaori~qkhcay tmmiaiolcí@a. las akccioncs al-renales isquC-
micas con-cqondei-iana los indiduos con un tmiiriaiismoarterial.
Etiología
La causa mis hlibitual de espasmo aricrial trau~niticoagudo
es una fracrura quc tieiie lugar en localizacioiizs en las que 1;i
arteria esta en intima rekición con el hueso.
Una de las fixiiiras que mis frccueriteiiientc ocasiona lesión
artenal es la supracondilea de húmero; @sra.en c ~ í oclc ~icsplar;i-
mieiiro, lesioi~ala arteria bmquial pudiendo I l c p a causar iicpe-
mia del micinhro que. si persiste,p u ~ ka SI vcr proclucir necro-
sis pai-cnqu~matosay ~ustitucióiidel músculo por tejiclo ci~itricial
(en pairiciilar eii el antebrazo, consiitiiy~e~id«la coiituuriuia i.squi'
micu dc Volkinaiin, auiique rainhitn puede darse e11 la extrcniidad
iiifcriorafeciaiidoal tenirnrio del nema ci5tico como coiisecuei~-
cia de una hicrura disral del ieinur o una 1ux:iciriri de iodilla).
Exploración
Fl paciente puede picsrniar priilis~>,iincomplet~y trann?ii«-
ria o hicn total y establecida, c m afccraci6ii del ticivio niduno
y del i~rrviocubiiai; a la ver que se manilicsta pi.rdida dc sensi-+
5 bilidad cn el ieriitorio del nervio radial
5 Se observa atroiia de la n~uscular~~~iide1 aiitebriizo y de la
8
.E niano, qur decia dcctiamciire a los iiiusc~ilossig~iieiiies:
8 cubital mayor, Ilcxor proruiiclo de los dedos. plmar menor2
musculatura de la eniiiiericia tiipotenai; luinbricalc?. iiiierúscos
g y adiictor ckl pulgai:
. Si la tihrosis es mo~irrada.los niúsculos resporiden a esrimii-
los elCctricos dr larga ciuiiición. lo c p i r ponc CII e<dcncia uria
rcacción dcgeircr,itiva.
<.i
La apariencia es la de una gima ópica (fin. 9-1). FIcolor dc la
L
g piel su& six pálido y cn ocasioiic.; cianótico F! dolor ino sueleser
m
demasiado fuerie.y iciiia segiln se tme dc 1'1 mri-cinid,~superior
0 o imfeiior;en el caso de esta úlriiiia ;i -ecei pucdc ser iiolorio.
Fig.9-1. Garra cubital en la parálisis de volkmann.
A pesar dc ser una afecración arierinl. cl pulso suele estar
presente
Valoración
11porcentaje de iecuperacih csporitinea cs muy reducido.
Scgfiii Griffithí, los nifios son los que ieaccioiiarh más fmoi-a-
hlemciire, y anics o después los neriws isqui.inicosse recupera-
riii. Ko olxtante, para Scddon el porcciiiaje más lavorahlr de
recuperxirin corresponde a los adultos.
Lo cierro es q~icse delx eiiablecer un sistema dc valoración
c1uc permita constatar los prog~sosdel pacieiiie.Por cllo. aunclue
íntiniaiiienrc lifiidos. se dehi-n valorar tres aspecros: e1 proceso
rriiirrudor el buen csrado articular y ti-dice del iniembm akc-
tado y ia capacidad funcional.
Procesoreinervador
Sc seguirá ;I travb de exploracioiics elcctrorniogriiicas q ~ i c
iiidicarán i se puede cspeiar c no una 1-ccupeiaci<iii.ya iluc reve-
lari las uinidi~dcsdr porciicial de accióii motoras
Estadoarticulary trófico delmiembro afectado
Se coiiiraiari periódicamenic efecruando rciis arriculnrcs y
inusculxcs. El test muscular esti relaoanado crin el proccio >~el
progreso que Iiabr;mos conrirniado a trav6s de la valor.ición
clcctromiogliika.

Patoloeiasvasculares 45
tambiin la aparición dc la flebitis,como por ejemplo los partos
distócicor y los abortos,y los postoperaronos de cimgia peha-
na. ósea o abdominal.
Exploración
El fhoterapeura debe ser capaz de reconocer los signos inila-
matorios que coniporra una patología venosa para así evitar
manipulaciones y mriniobi-asque resulrxían perjudicialespara el
paciente. En concreto. debeii detectar el aumento de la tempc-
i-atura cutánea, el dolor a la palpación, el dolor y la trnsión a la
modiracióii, y el edema malcolar,de modo que en presencia de
estos sínto~masse abstendrá de mov~liraral paciente.
El pnn~ei-oljerivodel tratamientoffiioterápicoes e?tar la cons-
titución del ccuüd~odepatología infiamatona.Para ellose realiraiin:
- Masaje en ambas extremidades inferiores.
- Contracciones isom6tricas de toda la m~lsiulaturadel mudo
y de la pierna.
- Mowiliracionrs pasivas e11 toda la amplitud del movimiento
articular,
- Movilizaciones activas arriculacióri por articulación, con la
extremidad algo elevada para favorecer el retorno venoso.
- Ejerciciosrcsp~ratunostmácicos y diafragmáticos.
En el caso de que se presente una ~romboflebitis,cesaremos
toda maniobra y no se 1-eanudaráhasta que sea aurorizada por
el médico.
Cuando el cuadro haya remitido, el objetivo será combatir
el rciema con tecnicas de masaje y ronificación muscular con-
tranesistencia, a la vez que se mantienen los ejercicios respira-
tonos diakagmáticos y toi-ácicos.
El paciente estará pro.isto de un vendaje elistico que colo-
caremos una vez terminado el tratamiento, y a medida que se
evidencie la mejoria se iniciarán ejercicios más glohalei (p. ej.,
bicicleta).

72 Traumatoio~ía.A. Partesóseas
1scl tratamiento quiiúrgico rnjs etiológicodel dolor articular,
por cuanto actúa sobre las causas del dolor ya iiiericionadas. En
piiiiier lugar, sohi-eel estado rascular: mediante tccnicas mano-
iniriicas intraóseas se ha comprobado que tras la osteotomia la
presión artenal en el liueso disminuye y, en m b i o . aumenta
la presión venosa (el drenaje sanguíneo).En segundo lugar,sobre
las fuerzas de presión: la osteotomía actúa mecánicamente al
corregirseel eje de carga,consiguibidose así uiia disminuciiin del
esii-ésarticular en zonas del carrflagosobrecargadas (fig. 14-2).
esta técnica es imprescindibleun enfoquerehabilitador no
sólopan la recuperación articular,sino también para actuar sobre
este drenajevenoso cn el que ya hemos insistjdo. Por cilo, la hne-
siterapia es~anídirigida a la tonificación muscular, a la ganancia
de elasticidad articular y rambién a la tonificaciónvsiiosa.
La comprensióri e investigación de las estnicturas ariiculares,
tanro anatómica como bioliigica y iuncionalinenie, va ligada a
una c h i c a quirúrgica muy en boga actualmenre: la artroscopia.
ARTROSCOPIA
Muchos han sido los esfuerzosdel hombre para estudiar el
cuerpo humano desde su interior y obrener irnigenes de las
Fig. 14-2. Osteotomia correctora de ungenu valgo realizada en la
metáfisis proximal de la tibia.
estructuras dañadas por la enfermedad para de este modo poder
actuar sobre ellas. Este plaiiteainiento llegó a las articulaciones
en la década de los afios veinrc y treinta; muchos son los nom-
bres ligados a esta iniestiga~ión(Rircher,Sominer o Waranabe)
hasta llegar a la actualidad, e11 que se ha convertido en una téc-
nica habitual para el diagnóstico y el tratamiento de la patologia
articu1a1-.
La observación del intenor de la cat4dad articular se lleva a
caho mediante una cánula de 4 mm dotada de lenics especiales
(Hopkins) que transmiten 1a imagen a una cámara de vídco, y
para poder visualizar las estnicturas se recune a su iluminac16n
a través de un cable de fibra óptica iiicluido igualmente en la
cánula. Además. es preciso csiablccer una corriente de sucro
fisiológicoo gas, quc se hace mediante un sistema de conduc-
ción incorporado rambién a la cánula.
11resulrado son unas imágenes del intenor de la arriculaciór
o cavidad, en reposo y en plena función, con lo que el diagnós-
tico es entonces sencillo.
1.a siguiente etapa es el tratamiento con instmmental espe-
cial Mediante incisiones míniiuas (de 4 min) podemos acruar
dentro de la articulación. siendo posible dcsde una biopsia de
la membrana sinov~ala una meniscectoinía de la rodilla, o un
ti-asplanreosteotendinoso. I.as ventajas de esra técnica son las
propias de una ciiugia coi>mínima agresiór capsular: la posibi-
lidad de movilización precoz sin dolor, lo que implica un post-
operarorio incomparablemente inás sencilio, y sus indiclicio-
iies c ~ d avez más extensas (tig. 14-11.
ARTRODESIS
Una drástica actuación sobre una articulación dolorida o de
función alterada es la fijación articular en posición lo más [un-
cional posible. De este modo, la articulación desaparece al unir-
se de uiia manera estable los extremos óseos que la lormaban.
No obstante, esro implica alteraciones bioinecánicas en las
articulaciones vecinas que dcberán suplir el déficit tras la pérdi-
da de un eslabón en la cadena de articulaciones Pensemos en
una arrrodesis de cadcra: la flexión de esta articulación será
suplida en parre por la anreversióri péhlca. con la consiguienre
hiperfunción del raquis lumbar y también la Iiiperextensión de
la rodilla en el mo<mieritodel paso.
Fs por ello que sólo la indicarnos en casos muy concretos,
una vez desechadas otras posibilidades de actuación. Estos
casos incluirán los procesos sCpricos graves que contraindiquen
otras técnicas menos limitantes.
ARTROPLASTIA DE IMPLANTE ARTICULAR
Otra posibilidad que está en auge en nuestra especialidad
nace de la conjuiicióii de la biomecáiiica con la bioingenieria. 1.a
imiracióu de la naruraleia, en el aspecto de la función m& que
de la fonm, ha llegado a un norable n i d , contin~iamentesupe-
rado. con la creación de implantes articulares. Así, aparecen
consranreiiieiitc nuevas prótesis articulares. nuevos niatenales y
diseños, que se rennevan cou val rapidez que es difícilacumular

.
Técnicasquirúrgicasen cirugía oriopédicay traumatología 73
i-]lMonitor
Fig. 14.3. Artroscopia de rodilla; en el monitor se esquematizan las imágenesdel menisco,el ligamento cruzadoanteriory e cóndilofemoral
una experiencia sobre un tipo determinado de prótesis cuando
aparece en el mercado (Psra cs uiia palabra clave que no debería
primar sobre otras valoracioiics de carácter deoiitológico) un
muevo inoclelo~.
No obstante, la artroplastia está ahí, como un rero Uno de
los aspectos imporrantcs es el deilvado de la existencia de una
frontem entre un hueso (elemenio vivo) y una prótesis (eleinen-
to no vivo). La fijación de la prótesis con polirrietilmeracnlato
(que actúa de «cemenro»de fijación a superlicies metálicas
porosas o aelementos más hiol6gicoscomo lo es últimaniente la
hidroxiapatita, son diversas soluciones dc un capitulo todavia
abierto.
Las ventajas de la artroplastia son imporianres ya desde el
postoperatono inmediato, empezando, en primer lugar, por la
desaparición del dolor (fig 14-41. en realidad, para implantar
una prótesis necesitamos una resección de las superficies ar-
iicularcs, por lo que desaparecen el hueso esclerosadoy el cartí-
lago lisurado. Ello lleva a la anulación de los mecanismos de pro-
ducción del dolor que comeniábamos antenomcnte. En segun-
do lugar los sistemas de fijación de la prótesis al hueso peimiteii
la inovilización precoz, con lo que sc recuperan los movimientos-..-
en poco tiempo, lo que permite una roiiificación muscular ace-
5 lerada y una viiclta a la actividad (social y lalmral) muy rápida.
8
c En realidad, podemos esrablecer la relación de ti.cnicas de'0
artroplastia más sofisticadas con un tiempo de rehabilitación..
o.; más cono y en consecuencia, un menor coste (en molestias
para el paciente y en coste social) 1-0s espectaculares esfuer-
.y zos para perfeccioiiarlas tecnicas se ven recompeiisados a corto
plazo por los beneficios en el paciente y en la sociedad. Aqui se
f impone una mcnralidad aiiiplia por parte de las autoridades
V> sanitarias, ya clue jamás pueden considerarse un derroche las
i
g asignaciones para la investigación y puesra en niarcha de pro-
Vi
gramas de prevención, diagi~ósticoy tratamiento cada vez más
o solisricados
OPERACIONES NO ARTICULARES
Para conseguir un nraddrizaiiiento» (esta corrección, rccrili-
cacióii, enderezamiento) hemos de actuar muchas veces sobre
estructuras no directamente relacionadas con la articulacióii
Nos refenmos al aprovechamiento o corrección de estructuras
pasivas (tendoiies, ligamenios) o activas (luerias musculares)
Fig. 14-4. Artroplastia total de cadera

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