Este documento resume los principales síndromes purpúricos o hemorrágicos. Se dividen en no trombocitopénicos y trombocitopénicos. Dentro de los no trombocitopénicos se encuentran los vasculares congénitos y adquiridos, y los no inflamatorios. Los trombocitopénicos incluyen defectos de producción y aumento de destrucción. Se describe en detalle la púrpura trombocitopénica idiopática, sus criterios diagnósticos,

1. SINDROMES PURPURICOSDRA. MATILDE ESTUPINAN VIGILH.N.E.R.M

2. SINDROMES PURPURICOS Grupo de enfermedades en las que se producen pequeñas hemorragias de las capas superficiales de la piel o mucosas dando una coloración purpúrea. CLASIFICACION:I NO TROMBOCITOPENICOSII TROMBOCITOPENICOS

3. I. NO TROMBOCITOPENICOS1.-Desorden cualitativo de las plaquetas2.- Vasculares ⇨CongénitasTromboastenia de Glanzman.Síndrome de las plaquetas gigantes (Enf. de Bernard-Soulier).⇨AdquiridasUremiaEnfermedad hepáticaConsumo de AAS.⇨No inflamatorias Congénitas: Malformaciones vascularesTrast. del tej. conectivo (E. Danlos)Adquiridas:Daño endotelialMecánicas⇨Inflamatorias Vasculitis de grandes y medianos vasos (PAN)Vasculitis de pequeños vasos (S. Henoch, HIV, Colagenopatías)

4. II. TROMBOCITOPENICOS1.-Por defecto de la producción 2.-Por aumento de la destrucción⇨CongénitasPancitopenia constitucional: Fanconi*TrombocitopeniaamegacariocíticaSíndrome de TAR (Trombocitopenia c/agenesia de radio)⇨AdquiridasAnemia aplásicaInfiltración medularInfecciones virales ( E. Barr-HIV-Parvovirus-Rubeola)Secundaria medicamentos ( Digoxina-Sulfas)⇨InmunesPúrpura Trombocitopénica IdiopáticaHIV⇨No inmunesSíndrome Urémico HemolíticoHemangiomas (S. KassabachMerrit)Circulación turbulenta (Bypass cardíaco-estenosis aórtica-reemplazo valvular)CID

5. PURPURA TROMBOCITOPENICA IDIOPATICAEs uno de las causas mas frecuentes de trombocitopenia adquirida en la infancia. Descrita en 1735 por Werlhof.Afecta mas a niños entre 2 y 6 anosGeneralmente es autolímitada ,remite en forma espontanea en plazo de semanas a pocos meses.Frecuentemente se presenta de dos a tres semanas después de una infección viral o acción de tóxicos o medicamentos, En muchos casos no se encuentra asociación con algún agente etiológico o padecimiento. La evolución clínica de la enfermedad es variable e impredecible.10-20% van a la cronicidad.

6. CLASIFICACIONPTI AGUDA Pacientes con remisión sostenida dentro de seis meses después de iniciada la enfermedad, ha sido subdividida en dos: simple con un solo episodio de PTI y bifásica con dos episodiosde PTI.PTI CRONICA:> 6 meses de evolución. Frecuente en niños > de 7 años con una sintomatología clínica y analítica más suave. Su frecuencia se estima en un 1-4 % de las PTI .Las recurrencias son muy poco frecuentes

7. ETIOPATOGENIAPor ser idiopática, la causa es desconocida. La mayoría de los casos ocurren en niños menores de 15 años y con frecuencia aparece después de una infección viral o ingesta de fármacos.No es hereditaria. Hay anticuerpos antiplaquetarios circulantes.La severidad de la trombocitopenia esta en relación a la gravedad de la enfermedad.

8. FISIOPATOLOGIALas manifestaciones de la PTI son consecuencia de la destrucción precoz de las plaquetas al estar unidas a Ac específicos del propio paciente.Se creeque un antígeno(Ag) vírico activa la síntesis de anticuerpos (Ig G antiplaquetaria) que reaccionan con el antígeno vírico depositado sobre la superficie plaquetaria o que puede depositarse sobre esta en forma de inmunocomplejosAg-Ac víricos.Estos inmunocomplejos van a ser captados por la fracción Fc de los macrófagos del(RES), principalmente del bazo, lo que producirá su destrucción precoz .

9. FISIOPATOLOGIALa severidad de la trombocitopenia es reflejo del balance entre la producción por los megacariocitos y su acelerada destrucción, demostrada mediante técnicas radioactivas con Cr 51 o Indio 111 sobre las propias plaquetas .En la PTI aguda los anticuerpos se producen como respuesta normal a la infección desencadenante. Estos anticuerpos, tienen una reacción cruzada con las plaquetas acelerando su lisis.En la PTI crónica los Ac se dirigen contra las glicoproteinas de la membrana plaquetaria y son en estas formas donde se detectan con mayor frecuencia titulaciones altas y las recurrencias son máselevadas .

10. SINTOMASEquimosis y petequias de aparicionbrusca: 85%EpistaxisGingivorragiaHemorragiadigestivaHematuriaOtorragiaHifemaHemorragiaintracraneal: Es la mas grave :0.5-1%

11. EXAMENES DE LABORATORIOHemogramacompleto con recuento de plaquetas.Perfil de coagulacioncompletoSerología viral: Epstein-Barr y HIV.Prueba de Coombs directa.Mielograma.En ausencia de antecedentes de infeccion viral o ingesta de farmacos, solicitar:Celulas LEAnticuerposantinuclearesAnticuerposantieritrocitos

12. DIAGNOSTICOHISTORIA CLINICAAntecedentes personales:Infecciones previas:En la mayoría de los casos y se asocia a: varicela zoster, sarampión, Epstein Barr y algunas infecciones bacterianas leves.Es bien conocida la relación entre el virus del HIV y la PTI. Inmunizaciones previas:Existe correlación entre la aplicación de vacunas a virus vivos y atenuados (MMR) y la aparición de PTI.Inmunodeficiencias congénitasEstos pacientes son más proclives a desarrollar PTI y otros trastornos hematológicos mediados por el sistema inmune.Antecedentes familiares:Habitualmente su historia familiar es negativa para entidades hematológicas.

13. EXAMEN FISICOPaciente en buen estado general.Petequias: a menudo aparecen en alrededor de los zonas de presión, en la cara, cuello y parte superior del tórax.Presencia de sangrados en mucosas, tales como epistaxis, hemorragia gingival y/o flictenas hemorrágicas en la boca. Las hemorragias gastrointestinales son poco frecuentes.El tamaño del hígado y el bazo son normales; el bazo puede estar levemente aumentado en solo un 10% de los pacientes.Habitualmente no presentan linfoadenopatías significativas.Evaluación neurológica; los sangrados del SNC son poco frecuentes, < al 1%.

14. CRITERIOS DIAGNOSTICOSSíndrome purpúrico con trombocitopenia:Recuentoplaquetario < de 150,000.Ausencia de enfermedad infecciosa agudaconcomitante: Mononucleosis infecciosa, dengue, hepatitis.Ausencia de patologíasistémica: LES, SIDA, linfoma.Mielograma Normal: Megacariocitosnormales o aumentadosen médula ósea.Anticuerpos antiplaquetarios

15. TRATAMIENTORecibirántratamientoactivoaquellospacientes que presenten recuento plaquetario < 20,000No existeconsensomundialsobrecuál es el mejor tratamiento .INMUNOGLOBULINAS:Inmunoglobulina IV (IgGIV) a 1 g/kg/día x 2 días consecutivos.Inmunoglobulina IV (IgGIV) a 0,8 g/kg, dosisúnica.Inmunoglobulina anti-D IV a 50-70μg/kg, dosis única (sólo en pacientes Rhpositivos).

16. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIONHabitualmente el paciente con PTI es tratado ambulatoriamente incluso al que se le practique aspirado medular y/o tratamientos orales o IV. El ingreso se reserva para :Niños < 1-2 años que precisan terapias parenterales y/o transfusiones repetidas .Aquellos pacientes con trombocitopenia < de 20.000/ mm3. Pacientes con epistaxis, hemorragia gastrointestinal.Pacientes con recuento de plaquetas <10.000 /m3 en quienes el riesgo de sangrado del SNC es grande.

17. TRATAMIENTOCORTICOTERAPIA:Metilprednisolona IV a 30 mg/kg/día por 2-3 días consecutivos.Prednisona 2-4 mg/kg/día por 3 díasPrednisona 1-2 mg/kg/día por 2 a 3 semanas.RECOMENDACION GENERAL:A todo niño con PTI aguda y cifras por debajo de 20.000/ mm3 tratarlos con IgIV y metilprednisolona 1-3 días hasta alcanzar recuentos superiores a 20-30.000 mm3.Continuar con Prednisona 1-2 mg/kg/día via oral por 2-3 semanas consecutivas.

18. TRATAMIENTOTRANSFUSION DE PLAQUETAS:Deben reservarse para hemorragias agudas graves.ESPLENECTOMIA:Cuandofallanlasotrasmedidas.

19. DIAGNOSTICO DIFERENCIALTrombocitopeniacongénitaAnemia de FanconiAplasiamedularadquiridaLeucemiaSíndrome urémico hemolíticoEnfermedades autoinmunes: LES, Síndrome de Evans

20. PTI CRONICALa enfermedad será catalogada como crónica si luego de 6 meses de evolución (desde la fecha de diagnóstico) sigue presentando recuentos plaquetarios < 150,000/mm3. Serán pasibles de tratamiento activo los pacientes cuyos recuentos plaquetarios se mantengan sostenidamente en < de 100,000/mm3. La conducta terapéutica a seguir será determinada por el médico tratante, dentro de las siguientes opciones:

21. PTI CRONICAEl tratamiento de elección es la esplenectomía. La decisión de realizarla deberá ser consensuada entre el paciente, sus padres y el médico tratante, evaluando los factores de riesgo:Recuentos plaquetarios bajos .Ocurrencia de manifestaciones hemorrágicas importantes (por su volumen o por su localización).Riesgo de infección sistémica fulminante secundaria a la esplenectomía.

22. PTI CRONICAEdad: El riesgo de infección sobreagregadapostesplenectomía es mayor cuanto menor sea el paciente.Es conveniente postergarla hasta cumplir los 10 años; si no fuera factible, se tratará de realizarla después de cumplidos los 5 años; por debajo de esa edad solo se esplenectomizarán aquellos pacientes que, a criterio del médico tratante, presenten factores de riesgo con potencial compromiso vital.Limitación en la calidad de vida del paciente producida por su enfermedad.Posibilidad de remisión espontánea completa aún después de muchos años de evolución.

23. PURPURA DE HENOCH-SCHONLEINDEFINICION:Es una vasculitis leucocitoclásticaLa más común en la infancia. Se caracteriza por una púrpura palpable, artritis o artralgias, dolor cólico abdominal o hemorragia gastrointestinal y nefritis.

24. ETIOLOGIADesconocida. Con frecuencia hay antecedente de IVAS :Bacteriana: por estreptococo beta hemolítico grupo A, Yersinia o Mycoplasma.Viral: EB, varicela, parvovirusB-19. Otros desencadenantes pueden ser fármacos (penicilina, ampicilina, eritromicina,quinina), alimentos, exposición al frío o picaduras de insectos.

25. PATOGENIAEs una vasculitis mediada por IgA de los pequeños vasos. Hay aumento en la producción de IgA, aumento de inmunocomplejoscirculantes de IgA y depósitos de IgA en las biopsias de piel y de riñón. La lesión renal es indistinguible histopatológicamente de la nefropatía por IgA , enfermedad de Berger. Ambas pueden producir insuficiencia renal.

26. CLINICALas manifestaciones más importantes son :CutáneasArticularesGastrointestinalesRenales.

27. MANIFESTACIONES CUTANEASEl exantema palpable eritematoso violáceo de tipo urticarialaparece en el 80-100% de los casos.Simétrico, en miembros inferiores y glúteos, puede afectar cara, tronco y extremidadessuperiores. Regresa en una o dos semanas. Suele reproducirse al iniciar la deambulación. En niños menores de dos años se puede encontrar angioedema de cara, cuero cabelludo, dorso de manos y pies. En lactantes se ha llamado a este cuadro "edema agudo hemorrágico" o "vasculitisagudaleucocitoclásticabenigna". Son cuadroseminentementecutáneos con escasa participación renal o digestiva.

28. MANIFESTACIONES ARTICULARESArtritis o artralgiastransitorias, no migratorias, presentes en un 40-75% de los casos. > frecuente : tobillos o rodillas. Compromiso periarticulary no deja deformidad permanente. Puede preceder al rash y ser la primera manifestación en un 25% de los casos.

29. MANIFESTACIONES GASTROINTESTINALESEl síntomamás frecuente es el dolor abdominal : 40-85% de los casos. Puede asociarse a vomito. Suele aparecer después del exantema, pero en un 14% de los casos puede preceder a los síntomas cutáneos, dificultando el diagnóstico.Se puede encontrar sangrado en heces en 50% de los casos (macro o micro).El dolor abdominal se debe a la extravasación de sangre y líquidos dentro de la pared intestinal que puede llegar a ulcerarse, invaginarse (localización preferente ileo-ilial) o perforarse.Puede haber pancreatitis, infarto intestinal o hídropsvesical.

30. MANIFESTACIONES RENALESPueden ir desde hematuria aislada microscópica hasta la presencia de una glomerulonefritisrápidamenteprogresiva.Son las que marcan la gravedad o el peor pronóstico a largo plazoLa prevalencia varía entre 20 y 50%.La nefropatía se produce en la mayor parte de los casos en los tres primeros meses del comienzo de la enfermedad. Se suele asociar con afectación gastrointestinal y con la persistenciadel exantemadurante 2 o 3 meses.

31. MANIFESTACIONES RENALESEl síntoma más común es la hematuria aislada.Más raramente se asocia con proteinuria.Si progresa, se produce síndrome nefrítico con hematuria, hipertensión, azotemia y oliguria.También puede aparecer un síndrome nefrótico con edemas y excreción de proteínas en orina de 24 horas > 50 mg/kg y cifras de albúmina en suero < 2,5 mg/dl.Pacientesafectados de síndromenefrítico y nefróticoconjuntamentedesarrollaránfallorenal en un 50% en el plazo de 10 años.

32. MANIFESTACIONES RENALESLa persistencia de proteinuria en rango nefrótico es predictiva de eventual fallo renal y debe ser revisada con controles de biopsia renal. En ésta encontraremos patronesmuyvariados.Pormicroscopiaóptica se observaproliferaciónde células mesangiales, necrosis y proliferación extracapilar con aparición de medias lunas.

33. MANIFESTACIONES RENALESSe puede clasificar la nefropatía de la PSH en:1. Lesionesglomerularesmínimas.2. Progresiónmesangial (focal o difusa).3. Formación de semilunas inferiores al 50%.4. Formación de semilunas entre el 50 y 75%.5. Formación de semilunas superior al 75%.6. Glomerulonefritisseudomesangiocapilar.Porinmunofluorescencia se observandepósitosde IgA en el mesangio del glomérulo.

34. Manifestaciones neurológicas. Cefaleas,cambios sutiles del comportamiento, hipertensión, hemorragias del SNC, y raro neuropatías periféricas.Manifestaciones hematológicas. Diatesishemorrágica, trombocitosis, déficit de factor VIII, déficit de vitamina K e hipotrombinemiaque podrían producir una coagulopatía.

35. Manifestaciones pulmonares. Neumoniasintersticiales y, más grave, hemorragia pulmonar.Manifestacionestesticulares. Dolor, inflamacióno hematoma escrotal con riesgo de torsión testicularDIAGNOSTICOFundamentalmente clínico.

36. DIAGNOSTICO DIFERENCIALDolor abdominal. Invaginación u otro tipo de abdomen agudo quirúrgico.Artritis. Fiebrereumática, poliarteritisnodosa, artritisreumatoide, LES.

37. DIAGNOSTICO DIFERENCIALExantema. Diátesis hemorrágica, reacción a fármacos, sepsis, malostratos.Enfermedad renal. Glomerulonefritisaguda.Testículo doloroso. Hernia incarcerada,orquitis o torsión testicular.

38. TRATAMIENTOReposo en cama los primeros días. Los AINE se emplean para aliviar molestiasarticulares.Los corticoides están indicados a dosis de 1-2 mg/kg en casos de:Intenso dolor abdominal Hemorragia intestinalVasculitis en SNCAfectación testicular o hemorragia pulmonar.

39. EVOLUCIONExcelente la mayor parte de las veces.Autolimitada en 4 a 8 semanas. En casi la mitad de los casos tiene uno o dos brotes cada vez menos intensos. La hematuria aislada es el hallazgo de la mayoría de los casos con afectación renal. Sólo un 1% evoluciona a insuficiencia renal.

40. No hay ninguna prueba diagnóstica selectiva.Puede haber moderada leucocitosis o eosinofilia, anemia secundaria a sangrado, VSG y plaquetas elevadas si hayaumento de las cifras de amilasa en caso de pancreatitis ysecundaria a déficit del factor VIII. En orina se puede observar hematuria y ocasionalmente proteinuria.Hay cifras elevadas de urea y creatinina en caso de fallo renal. biopsia renal.La prueba de sangre en heces con frecuencia espositiva.Los niveles de IgA en sangre pueden ser normales o elevados.El enema baritado y la ECO abdominal

41. Radiografía de tórax si sospechamos afectación pulmonar .TAC craneal si hay síntomasneurológicos.