Presentación de Caso Clínico para discusión Paciente Politraumatizado: Herida por Arma de Fuego II Curso de Actualización en el Manejo Quirúrgico del Paciente Politraumatizado Barcelona, 26 de Noviembre 2013

1. II Curso de Actualización en el Tratamiento Quirúrgico
de Pacientes Politraumatizados
PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO
No. 2
-
Jorge Vásquez Del Aguila
Médico Interno Residente de 5to. Año
Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo
Hospital Universitario Vall d’ Hebron
Barcelona, 26 de Noviembre 2013

2. Hospital Universitari Vall d’Hebron
Filiación
 Varón
 Edad: 21 años.
 Antecedentes patológicos:
● Consumidor habitual de cocaína
● Fumador de 10 cig/día
● NO intervenciones quirúrgicas previas.

3. Hospital Universitari Vall d’Hebron
Mecanismo de trauma
 Encontrado en campo de fútbol inconsciente.
 Herida de arma de fuego abdominal (escopeta de
perdigones).
 Traído por el SEM en condiciones de inestabilidad
hemodinámica.

4. Hospital Universitari Vall d’Hebron
VALORACIÓN PRIMARIA
A:
- Vía aérea permeable
- Sat. 94% con ventimask al 50%.
B:
- FR 32 por minuto.
- Murmullo vesicular conservado en ambos campos
pulmonares.
C:
- FC 180 lpm. TAS 70mmHg.
- Tonos cardiacos conservados.
- Pulsos perféricos débiles.
- Sangrado activo a nivel de herida en pared abdominal.

5. Hospital Universitari Vall d’Hebron
D:
- Glasgow 13.
- Impotencia funcional en extremidad inferior
derecha.

6. Hospital Universitari Vall d’Hebron
 E:
- Solución de continuidad en
mesogastrio, región
paraumbilical derecha, de
aproximadamente 5cm, con
tatuaje de pólvora perilesional.
- Evisceración del paquete
intestinal.
- Sangrado de características
venosas por dicho agujero.

7. Hospital Universitari Vall d’Hebron

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9. Hospital Universitari Vall d’Hebron
PREGUNTA 1:
 Ante este escenario, ¿CUÁL SERÍA SU
ACTITUD?
a. Colocar más vías periféricas, infusión de 2L de SF y
valorar respuesta.
b. Realizar tomografía urgente para descartar lesión
vascular asociada.
c. Laparotomía urgente.

10. Hospital Universitari Vall d’Hebron
Reanimación:
 Se realizó:
● IOT para protección de la vía aérea.
● Vías periféricas de calibre grueso.
● Infusión de suero fisiológico.
● Se solicita transfusión urgente de sangre O negativo.
 Se decide intervención quirúrgica urgente.

11. Hospital Universitari Vall d’Hebron
INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA:
 Hallazgos:
● Herida de arma de fuego en
abdomen, línea media
infraumbilical.
● Estallido de músculo recto
abdominal derecho
infraumbilical.
● Múltiples perforaciones en
intestino delgado con
secciones completas de
múltiples asas de ileon.

12. Hospital Universitari Vall d’Hebron
Intervención quirúrgica:
 HALLAZGOS (Continuación):
● Sección completa de vena y arteria iliaca derecha distal a la bifurcación
de la hipogástrica hasta el ligamento inguinal.
● Sección de arteria, vena y nervio obturatriz.
● Sangrado por hemorroidales medias y vasos vesicales laterales
derechos, por vasos espermáticos y per-ideferentes.
● Integridad del uréter derecho
● Perdigones en pelvis alojados en espacio pararrectal. No perforación de
recto.

13. Hospital Universitari Vall d’Hebron
INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA:
 Control temporal
de la hemorragia:
● Laparotomía media
supra e
infraumbilical
● Empaquetamiento
por cuadrantes.
Ligadura de arteria y venas iliacas derechas proximalmente
por encima de hipogástricas y distalmente a nivel de
ligamento inguinal.
Taponamiento en hemipelvis derecha por sangrado de la
masa del psoas lesionada.

14. Hospital Universitari Vall d’Hebron
 Control de la infección
● Resección segmentaria con grapadora lineal de 50cm de ileon a
10cm de válvula ileocecal y 40cm en yeyuno – ileon proximal.
● Sutura de perforaciones puntiformes en múltiples segmentos.

15. Hospital Universitari Vall d’Hebron
Valoración intraoperatoria de Cirugía Vascular
● Realización de bypass
fémoro-femoral
extranatómico
prepúbico con vena
safena derecha
(arterial) e izquierda
(venosa).
● Control de hemostasia
y de la permeabilidad
del bypass.

16. Hospital Universitari Vall d’Hebron
 Cierre temporal con bolsa de Bogotá.

17. Hospital Universitari Vall d’Hebron
Balance final
 Datos del pre e intraoperatorio:
● Inestabilidad hemodinámica con NA a 20mL/h.
● 22 CCHH, 12 UPFC, 4 pools de plaquetas, 3g de
fibrinógeno, 1200U de complejo protrombínico.
● Hiperpotasemia de 7,15
● Tº 34ºC
 Tiempo de Cirugía:
● Cirugía General : 1 hora, 15 minutos
● Cirugía Vascular: 3 horas, 50 minutos.

18. Hospital Universitari Vall d’Hebron
PREGUNTA 2
Con respecto a la intervención quirúrgica...
¿Qué habría hecho diferente?

19. Hospital Universitari Vall d’Hebron
POSTOPERATORIO INMEDIATO
 Descenso progresivo de
Noradreanlina.
 Estabilidad del hematocrito y
mejoría de la coagulación.
 Retirada del packing a las 36
horas, reconstruyéndose el
tránsito intestinal y cerrándose
la pared.

20. Hospital Universitari Vall d’Hebron
POSTOPERATORIO
 Trombosis del bypass fémoro – femoral venoso.
 Impotencia funcional en MID.
 Pérdida de la sensibilidad en talón derecho.
 Rabdomiolisis que requirió de hidratación,
alcalinización de la orina y hemofiltración.
 Absceso en pared abdominal inferior de 11 x
15cm que se drena percutáneamente.
 Alta a centro de rehabilitación a las 3 semanas.

21. Hospital Universitari Vall d’Hebron
Para recordar…
 TECNICAS DE CONTROL DE DAÑOS EN
CIRUGIA VASCULAR
● 4 opciones:
• Sutura directa
• Injerto
• Ligadura y bypass posterior
• Shunt o cortocircuito externo

22. Hospital Universitari Vall d’Hebron
Manual DSTC:
● “La reparación de un vaso lesionado y en particular la colocación de
un injerto debe intentarse sólo por especialistas capacitados y sólo
en extremidades donde la viabilidad de los tejidos no esté en duda.
● El by pass extranatómico NO tiene cabida en la cirugía de
control de daños”
Kenneth D. Boffard. Manejo Quirúrgico del Paciente Politraumatizado (DSTC).2da. Edición.
Fundamentos.IATSIC y Editorial Médica Panamericana. Enero 2010. Pg. 154.
PREGUNTA 3. ¿ESTÁ DE ACUERDO CON LO ANTERIOR?