Este documento resume las principales complicaciones macrovasculares de la diabetes, incluyendo enfermedad arterial coronaria, enfermedad arterial periférica y enfermedad cerebrovascular. Describe la fisiopatología, factores de riesgo, métodos de detección y recomendaciones para la prevención y el tratamiento de estas complicaciones. El control estricto de la glucemia y los factores de riesgo cardiovascular son fundamentales para reducir la morbilidad y mortalidad asociadas a estas complicaciones en personas con diabetes.

1. COMPLICACIONES
MACROVASCULARES DE LA
DIABETES
DRA. KATHERINE TOMEDES
R1 ENDOCRINOLOGIA

2. COMPLICACIONES
MACROVASCULARES DE LA
DIABETES
Afectación de origen arteriosclerótico de los vasos de
mediano y gran calibre
Principal causa de morbilidad y mortalidad
 Aumenta cuando se asocian otros factores de riesgo
 La presencia de microalbuminuria o proteinuria es un
importante factor predictor de padecer enfermedad
cardiovascular y de mortalidad total.
Rev Venez Endocrinol Metab 2012;10(3): 152-161

3. ENFERMEDAD ARTERIAL CORONARIA
ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA
ENFERMEDAD CEREBRO-VASCULAR

5. COMPLICACIONES
MACROVASCULARES DE LA
DIABETES: FISIOPATOLOGIA
 Infiltración leucocitaria a la intima arterial.
 Tormenta de Citokinas (IL-1, IL-6, FNT-α)
 Llamarada oxidativa (↑radicales libres de Oxigeno)
 Producción de factores proinflamatorios (NF-Kappa
Betta)
 ↓factores vasculo-citoprotectores (prostaciclina y ON)
 Liberación de agentes vasoconstrictores (Ang II y
Endotelina 1)
 Trombosis sobre las placas ateroescleróticas.

6. ENFERMEDAD ARTERIAL CORONARIA
(EAC)
La DM es un factor principal de riesgo para el desarrollo de
EAC.
La enfermedad cardiovascular representa el 50% de las
causas de muerte en el diabético.
En el grupo de pacientes que desarrollan un síndrome
coronario agudo (SCA) más del 17% son portadores de
DM.
Rev Venez Endocrinol Metab 2012;10(3): 152-161

7. ENFERMEDAD ARTERIAL CORONARIA (EAC)
Pacientes con DM sin infarto del
miocardio (IM) previo tienen un riesgo de
nuevos eventos coronarios similar a los
no diabéticos que han tenido un IM.
´´Los portadores de DM deberían ser
tratados como si fuesen cardiópatas
isquémicos conocidos´´
Journal of Diabetology, February 2012; 1:3

9. ESTIMACIÓN
DETECCIÓN
DEL
RIESGO
Y
DE LA ENFERMEDAD
CORONARIA
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10. ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA
Incluye: enfermedad arterial obstructiva periférica en Ms y/ó
Is, la estenosis carotidea y enfermedad aneurismática de la
aorta y de las arterias periféricas.
Marcador de riesgo aterotrombótico en otros
territorios, especialmente el coronario y el cerebral.
El número de portadores puede estar subestimado, ya que
la mayoría son asintomáticos o no presentan la claudicación
intermitente.
Av Diabetol. 2009;25:449-54

11. ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA
´´La DM incrementa el riesgo de EAP entre 2 y 4 veces,
y está presente entre el 12 y el 20% de los pacientes con
EAP´´
Los factores de riesgo como el tabaquismo y la DM son los de
mayor importancia.
Journal of Diabetology, February 2012; 1:3

12. ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA
Claudicación intermitente, sensación de peso, debilidad, ardor,
dolor o calambre en un músculo o grupo de músculos de las
extremidades inferiores asociado a una carga de trabajo.
 El examen físico disminución regional de pulsos periféricos y
disminución de la temperatura cutánea; la coloración de la piel
puede ser rojiza o violácea o pálida en casos severo.
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13. DETECCION DE LA ENFERMEDAD ARTERIAL
PERIFERICA
DETECCIÓN DE LA EAP
Índice tobillo/brazo (ITB): correlaciona la presión sistólica medida en el tobillo con la
medida en el brazo.
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14. ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA
 La Asociación Americana del Corazón y el Colegio Americano de
Cardiología recomiendan la realización del ITB en todo paciente
con sospecha de EAP, en >70 años, o >50 años si son fumadores o
diabéticos.
 ADA recomienda en todo diabético ≥ 35 años, o en aquellos que
tengan más de 20 años de ser diabéticos
Rev Venez Endocrinol Metab 2012;10(3): 152-161

15. ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA




Ultrasonido Doppler: sensibilidad >50% y especificidad 90-95%.
Angiotomografía Computarizada: requiere del uso de contraste
endovenoso. Sensibilidad 94% y especificidad 100%.
Angiorresonancia: sensibilidad y especificidad de 90% y 100%,
respectivamente. No requiere del uso de contraste y no conlleva el riesgo
de sometimiento a radiaciones.
Angiografía por contraste (arteriografía): Requiere el uso de contraste
intravascular, limitaciones inherentes a su uso.
ARCH INTERN MED/VOL 163, APR 28, 2010

16. ENFERMEDAD VASCULO-CEREBRAL
La combinación de DM e HTA aumenta el riesgo de ictus 6 veces más que en
los pacientes no diabéticos y dos veces más que en los diabéticos
normotensos.
Es la causa de morbilidad más común, a largo plazo, en pacientes con
diabetes tanto tipo 1 como tipo 2.
Se manifiesta como ataques de isquemia transitoria (AIT) o como ictus
isquémico.
Los eventos embólicos aparecen en diabéticos complicados con enfermedad
aterosclerótica carotídea, del arco aórtico, con HVI o con FA.
Rev Venez Endocrinol Metab 2012;10(3): 152-161

17. px: 1199
Papa et al. Cardiovascular Diabetology 2013, 12:20

18. Papa et al. Cardiovascular Diabetology 2013, 12:20

19. PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LAS
COMPLICACIONES
MACROVASCULARES DE LA DM

20. TRATAMIENTO INTENSIVO DE LA
DIABETES:
REDUCE LA INCIDENCIA DE
COMPLICACIONES
DCCT
Kumamoto UKPDS
9  7.2% 9  7%
8  7%
63%
69%
17-21%
54%
70%
24-33%
60%
Mejoría
-
HbA1c
Retinopatía
Nefropatía
Neuropatía
Enf.
41%
cardiovascular
-
16%
DCCT Research Group. N Engl J Med. 1993;329:977-986.
Ohkubo Y, et al. Diabetes Res Clin Pract. 1995;28:103-117.
UKPDS 33: Lancet 1998; 352, 837-853.

21. RECOMENDACIONES DE LA
ASOCIACION AMERICANA DE
DIABETES (ADA)
 Cambios de estilo de vida: cesación completa del tabaquismo,
IMC < 25 Kg/m, dietas hipocalóricas e hipograsas y actividad
física 30-45 min/día.
Control de la hiperglucemia:
• HbA1C <7% es el objetivo razonable
<6,5% en pacientes individualmente seleccionados.
<8% (historia de hipoglucemia severa , esperanza de vida
limitada y/ó avanzadas complicaciones crónicas).
• Glicemias en ayunas <100 mg/dL.

22. RECOMENDACIONES DE LA
ASOCIACION AMERICANA DE DIABETES
Intervenciones farmacológicas en pacientes con riesgo CV:
 Estatinas-terapia de primera línea:
metas: LDL-C <70 mg/dL , HDL-C > 40 mg/dl-h >50 mg/dl-muj, triglicéridos
<150 mg/dl.
 Fibratos indicados con N-LDL-C, ↓ HDL-C e hipertrigliceridemia.
 Terapia antihipertensiva (meta: TA <140/80 mmHg; <130 mmHg px jóvenes)
Inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (I-ECA) o un antagonista
de los receptores de angiotensina (ARA II).
 Antiagregantes plaquetarios.
DIABETES CARE, VOLUME 36, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2013

23. RECOMENDACIONES DE LA ASOCIACION
AMERICANA DE DIABETES (ADA)
 En los pacientes con Enfermedad Cardiovascular conocida
considerar tto con I-ECA, aspirina y estatinas (si no están
contraindicados) para reducir el riesgo de eventos cardiovasculares.
 En los pacientes con un infarto de miocardio previo, los ßbloqueantes deben continuar por lo menos 2 años después del
evento.
 La Metformina puede ser utilizada en pacientes con ICC estable,
siempre que la función renal sea normal y evitar en pacientes con
ICC inestable u hospitalizados.
DIABETES CARE, VOLUME 36, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2013

24. RECOMENDACIONES DE LA
ASOCIACION AMERICANA DE DIABETES
(ADA)
Antiagregantes plaquetarios:
 DM tipo 1 o 2 con alto riesgo ECV aspirina (75-162 mg/día) como prevención
primaria.
 No se recomienda aspirina para la prevención de las ECV en los adultos con
diabetes con riesgo bajo de ECV .
 En los diabéticos con antecedente de ECV se debe indicar aspirina (75-162
mg/día) como estrategia de prevención secundaria.
 En caso de alergia, Clopidogrel (75 mg/día).
 Hasta 1 año después de un síndrome coronario agudo es razonable el
tratamiento combinado de aspirina (75-162 mg/día) y Clopidogrel (75 mg/día).
DIABETES CARE, VOLUME 36, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2013

25. PREVENCION DE LAS COMPLICACIONES
MACROVASCULARES DE LA DM
En general los principios fundamentales, las
metas, y las drogas a emplear para el control y
prevención de estas complicaciones son los mismos
que para la Enfermedad Arterial Coronaria.