Diabetes Mellitus Hipertensión Arterial Hiperglucemia

1. Prevención de complicaciones crónicas
La diabetes mellitus es una enfermedad crónica que va en aumento por
2 causas principales: obesidad y sedentarismo
75% de las personas con diabetes residirán en los países
subdesarrollados para el 2025
La población de diabéticos en estos países está entre 45-64 años con
predominio del sexo femenino
Evidencias epidemiológicas indican que la DT2 está aumentando su
incidencia en la población de niños y adolescentes por las mismas
razones que en el adulto
En un alto porcentaje EXISTEN PREVIAMENTE alteraciones de la
tolerancia a la glucosa: glucemia en ayunas alterada y/o intolerancia a
la glucosa = PREDIABETES

2. Complicaciones crónicas


La diabetes es una enfermedad fundamentalmente vascular
por lo que afecta gran cantidad de órganos y sistemas
La fisiopatología en la producción de complicaciones es
compleja

EL COMUN DENOMINADOR DE TODAS LAS COMPLICACIONES
ES LA

HIPERGLUCEMIA


Complicaciones Crónicas
MICROVASCULARES
Retinopatía - Nefropatía - Neuropatía periférica y autonómica
MACROVASCULARES
Cardiopatía – Accidente cerebrovascular – Obstrucción arterial
periférica

3. MACROVASCULARES CARDIOPATÍA






CARDIOPATÍA ISQUÉMICA-mayor causa de morbilidad y
mortalidad (75%)
Más difusa, mayor número de vasos envueltos
Angina
Isquemia silente
DT1 clínica Joslin muertes más precoces en mayores de 30
años
El riesgo es mayor en presencia de sindrome metabólico en
DT2
CARDIOMIOPATÍA- HVI con predisposición a IC 12%
J Cardiol Risk 1997,Vol4 N2,83-90

4. MACROVASCULARES
ACV





La diabetes es un factor de riesgo independiente de ACV
isquémico
2-4 veces aumento de riesgo
Afecta por igual ambos sexos
Puede presentarse como infartos silentes cuya expresión más
frecuente es el infarto lacunar
La enfermedad de las carótidas puede preceder un ACV
Cerebrovasc Dis 2004;17 Suppl1:58-62

5. MACROVASCULARES
Arteriopatía Periférica

Causa más común de ulceras que no cicatrizan. Produce dolor
y 46% de las amputaciones
Incidencia en diabéticos 4 veces mayor que en no diabéticos.

50% asintomáticos

Síntomas atípicos

25% claudicación intermitente
resto formas más severas.
Diabetes Care.vol26.Dec 2003

6. MICROVASCULARES
Retinopatía








Fluctuaciones por mal control glucémico
Síntomas: visión borrosa – diplopia – dolor ocular
La diabetes aumenta el riesgo para glaucoma
El glaucoma protege de la retinopatía
La miopía protege de la retinopatía proliferativa
Rayos laser detienen progresión más no restauran la
visión
La diabetes es una importante causa de ceguera
Consenso Nacional de DT2.Vla 2003

7. MICROVASCULARES
Nefropatía




33.3% del ingreso a las Unidades de Diálisis en Venezuela. La
incidencia viene en aumento.
Sin intervención adecuada se desarrolla IRCT en 50% DT1 en
10 años de evolución 75% en 20 años
En DT2 a 20 años del inicio de la IRC solo 20% progresa a
IRCT.
El estado incipiente se caracteriza por microalbuminuria

8. MICROVASCULARES
Neuropatía Periférica

Reducida sensación a estímulos sensitivos + paradójicamente
dolor espontáneo y parestesias
Afecta más del 50% de los DT2 especialmente de mayor edad

Aprox. 10% requieren tratamiento


9. MICROVASCULARES
Neuropatía Autonómica




La disfunción sexual es la más frecuente
De las restantes: solo aprox. 5% son sintomáticas –
Disfunción Cardiovascular
hipotensión ortostática – intolerancia a ejercicio isquemia
cardíaca silenciosa – inestabilidad intraoperatoria
Disfunción Gastrointestinal
Disfunción vesical

10. Prevención de Complicaciones Crónicas


Evidencias epidemiológicas y Estudios de intervención han
mostrado que
Existen factores de riesgo que favorecen el desarrollo y/o la
progresión de las complicaciones

11. Prevención de Complicaciones Crónicas



ES POSIBLE la REDUCCIÓN de RIESGO de
DESARROLLO y /o PROGRESIÓN de las
COMPLICACIONES CRÓNICAS
DE LA DIABETES

12. Prevención de Complicaciones Crónicas



Condición PREDIABÉTICA
especialmente INTOLERANCIA A LA GLUCOSA
CONSTITUYE EL MAYOR RIESGO HACIA el desarrollo de
DIABETES Y AUMENTA EL RIESGO DE ENFERMEDAD
CARDIOVASCULAR
La Intolerancia a la Glucosa, con frecuencia se asocia a otros
factores de riesgo cardiovascular siendo parte del SINDROME
METABÓLICO CONFIRIENDO un MAYOR RIESGO DE
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
Eur Heart J 2000;21: 1735-1737

13. Prevención de Complicaciones Crónicas






Prevención de Diabetes Población General
Prevención de Diabetes y Complicaciones cardiovasculares en
población de riesgo
(PREDIABÉTICOS – Alteraciones de glucosa en ayunas o
Intolerancia a la glucosa
SINDROME METABÓLICO: Asociación de 3 de los siguientes
enunciados (ATPIII)
glucemia ayunas alterada y/o intolerancia a la
glucosa, hipertrigliceridemia, disminución de HDL, adiposidad
visceral
Prevención en Diabéticos

14. Pesquisa y Prevención

Pesquisa de alteraciones de la tolerancia a la glucosa en
población de riesgo

Glucemia ayunas alterada


INTOLERANCIA A LA GLUCOSA
Pesquisa de diabetes en población de riesgo

Debe ir Siempre Acompañada de la Pesquisa de FACTORES DE
RIESGO CARDIOVASCULAR

Detección de Sindrome Metabólico

15. Evaluación


Evaluación completa del paciente diabético:
Interrogatorio: precisar hábitos, antecedentes
familiares, medicamentos hiperglucemiantes, síntomas
visuales,MsIs
Examen físico: Realizar Fondo de Ojo con dilatación de la pupila
– MEDIR presión arterial, cintura, IMC, buscar pulsos
periféricos, sensibilidad,trofismo
Laboratorio de rutina: glucemia ayunas y postprandial –
Hemoglobina Glucosilada o A1C- creatinina en sangre –
colesterol total- triglicéridos- HDL- LDL ácido úricofibrinógeno- examen de orina- microalbuminuria-depuración
de creatinina
Referencia a Oftalmólogo

16. Evaluación




Las lesiones de la retina son progresivas
por lo que deben ser descritas, ubicadas dentro de la
clasificación para realizar seguimiento
No proliferativas: muy leve-leve-moderada-severa
Proliferativas: incipiente-Con signos de alto riesgo
Presencia de edema macular
Objetivos
Evaluación de la visión del paciente
Realizar intervención oportuna
Evaluar nuestra intervención (el indicador es si hay o no
progresión)
Consenso Nacional de diabetes tipo 2 Oct
2003

17. Evaluación

Llevar control de microalbuminuria o proteinuria
Objetivo
Evaluar la función renal del paciente
Evaluar nuestra indicación (el indicador la microalbuminuria o
macroalbuminuria satisfactoria si es negativa o no hay
progresión )
Consenso Nacional de diabetes tipo 2.Caracas Oct 2003

18. FACTORES DE RIESGO
Los factores de riesgo que han sido evidenciados para el
desarrollo o progresión de complicaciones crónicas deben ser
INVESTIGADOS – CONSTATADOS
Y REGISTRADOS
para:

19. Factores de Riesgo

FIJAR METAS DE TRATAMIENTO

REALIZAR INTERVENCIÓN SOBRE CADA UNO DE LOS FACTORES
DE RIESGO

REALIZAR UN SEGUIMIENTO

SELECCIONAR ADECUADAMENTE LOS MEDICAMENTOS

EVALUAR ELTRATAMIENTO INDICADO: Educación del pacientecumplimiento general-efectividad de acuerdo a las metas

TOMAR DECISIONES OPORTUNAS DE CAMBIOS DE
TRATAMIENTO

20. Factores de Riesgo
Principales factores además modificables:

HIPERGLUCEMIA SOSTENIDA

HIPERTENSIÓN ARTERIAL NO CONTROLADA

DISLIPIDEMIA

TABAQUISMO

21. HIPERGLUCEMIA


Estudios de Intervención han mostrado una estrecha relación de la
hiperglucemia sostenida con las complicaciones microvasculares
La relación es menor con las complicaciones macrovasculares

22. Hiperglucemia:
mortalidad en diabéticos

23. Hiperglucemia
Estudios de Intervención
Diabéticos Tipo 1 DCCT – EDIC
(seguimiento del DCCT)
prevención primaria y secundaria de
microvasculares
complicaciones
Diabéticos Tipo 2 UKPDS
Evalución efecto crónico hiperglucemia en
diabéticos de reciente diagnóstico

24. Hiperglucemia
Estudios de Intervención
DT1-DCCT Resultados prevención primaria
Complicación Conven Intens
Red riesgo
rata/100 rata/100
%
3 pasos Retina
4.7
1.2
76
Sostenidos
Excrec albúmina 3.4
2.3
34
Neurop. clínica
9.8
3.1
69
5a


25. Hiperglucemia
DCCT Resultados Prevención Secund.
Complicación
Conven.
r/100
2.3
Intens.
r/100
0.9
Red.Riesgo %

Laser

Excrec albúm
1.4
0.6
56
Neurop.clínica
5 años
16.1
7.0
57

56

26. Hiperglucemia
DT2- UKPDS-Resultados control glucémico

intensivo
 Complicación Red riesgo signif estad.(p)
IM
16%
0.052
Puntos finales
Microvasculares
25%
0.0099
Laser retina
29%
0.0031
Extracción catarata
24%
0.046
Microalbuminuria
12 a
33%
< 0.001


27. Hiperglucemia
UKPDS

Las complicaciones pueden ser minimizadas si la A1c es < 7

28. Hipertensión Arterial



Datos epidemiológicos sugieren que la presión arterial mayor
de 120/70 se asocia a una mayor incidencia de eventos
cardiovasculares en diabéticos y aumento de la mortalidad.
Evidencias muestran control estricto de la PA acompañado de
reducción de complicaciones micro y macrovasculares
El estudio HOT (óptimo tratamiento de la hipertensión arterial)
muestra reducción de la presentación de eventos- Demuestra
el beneficio de la reducción de la PA diastólica por debajo de
80 mmHg

29. Hipertensión Arterial







IECA
Captopril Prevention Project (CAPP)-MICRO-HOPE
Beneficios cardiovasculares
Mejoran la Insulino-Resistencia
Previenen el desarrollo de diabetes
DT1 + proteinuria 50% reducción de muerte, necesidad de
diálisis y transplante
Estudio SOLV reducción de la mortalidad hospitalaria por IC

30. Hipertensión Arterial


BRA
Estudios controlados han mostrado la reducción de la
progresión de la enfermedad renal en pacientes diabéticos con
HTA. El beneficio va más allá de la reducción de la Presión
Arterial

31. IECA Y BRA
Beneficios en diabéticos
Efectos metabólicos beneficiosos en la vasculatura

Descenso de la vasoconstricción

Descenso de la proliferación en el músculo liso de la pared
vascular

IECA aumentan bradikinina promoviendo vasodilatación y
aumento de la sensibilidad a la insulina.

Disminuyen PAI1 y reducen la agregación plaquetaria

32. Hipertensión Arterial

Beta Bloqueantes

UKPDS mostró reducción de complicaciones microvasculares
37%

Reducción ACV 44%

Reducción de la mortalidad relacionada a diabetes 32%

Efectos desfavorables; aumento de triglicéridos y supresión de
los síntomas de hipoglucemia

A largo plazo han mostrado efectos favorables
cardiovasculares- Mejoran la sobrevida post-infarto miocardio

33. IECA-BRA en diabéticos
Resultados Estudio HOPE en diabéticos
Ramipril 10 mgrs/día
rata pla rr red p
IM-ACV-muerte CV
19.8
25 0.0004
IM
12.9
22 0.01
ACV
6.1
33 0.0074
Muerte CV
9.7
37 0.0001
Total muertes
14
24 0.004

34. Hipertensión Arterial






Efecto Cardio-protector
Revisiones sistemáticas y meta-análisis de diferentes
hipotensores
Reducción de la PAS 10-12 mmHg
PAD 5- 6 mmHg
Reducción mayor del 16% riesgo enfermedad coronaria
Reducción 38% riesgo ACV

35. Control de la Hipertensión Arterial
Efecto Cardioprotector de la reducción de la presión arterial
Meta-análisis IECA en pacientes de alto riesgo – incluyendo
diabéticos) 20-30% reducción riesgo ACV, enfermedad
coronaria, eventos cardiovasculares mayores, muerte
cardiovascular y reducción de la mortalidad total
ALLHAT iguales resultados en la reducción de IM fatales y no
fatales con clortalidona-lisinopril-amlodipina

36. Protección Renal IECA
Efecto Renoprotector
 descienden la resistencia vascular periférica disminuiyen la
presión intra-glomerular previenen la hipertrofia glomerular
 reducen la proteinuria y microalbuminuria reducen la rata de
declinación de la FG producen protección cardiovascular
mejoran la sensibilidad a la insulina

37. Protección Renal BRA
4 Estudios principales en diabéticos


IRM2-Irbesartan-dosis dependiente reducción en la progresión de
micro-albuminuria a albuminuria en 2 años DT2
MARVAL-Valsartan Resultados similares

38. Protección Renal BRA



Estudios en pacientes diabéticos con nefropatía establecidaEvaluación de puntos finales
Estudio RENAAL- Losartán- Reducción significativa del tiempo
requerido para doblar los valores de creatinina y riesgo de
progresión a IRT requiriendo diálisis y transplante
IDNT-Irbesartán Resultados renales similares

39. Control Dislipidemia

Perfil lipídico aterogénico

40. Control Dislipidemia

Estatinas Drogas de Elección

Viene de 2 estudios observacionales

UKPDS 23 LDL importante factor de riesgo de cardiopatía

isqémica aún en sujetos con valores relativamente bajos

Estatinas reducen cardiopatía isquémica equivalente o mayor
que fibratos VA-HIT)

41. Control de Dislipidemia


Prevención Primaria
Air ForceTexas Coronary Atherosclerosis Prevention Study
( TEX-CAPS/AFCAPS)y Heart Protection Study(HPS)

Prevención Secundaria

4S – CARE – Lipid trial y HPS
Heart Protecction Study (HPS) 20.000 pacientes
6000 diabéticos-40 mgrs dia simvastatina- Resultados
reducción mortal CI y todas las causas- Reducción rata eventos
CI-ACV y Arterial periférico
The Lancet 2002;360:722

42. Heart Protection study

43. Heart Protection study

44. Heart Protection study

45. Heart Protection study

46. Control de Dislipidemia



National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel
III (NCEP ATPIII) fijó la meta de LDL en menos de 100 mgrs%
para diabéticos
ADA lineamientos: primera elección estatinas
HPS reporta que diabéticos con valores de CT bajos, LDL por
debajo de 100mgrs% igualmente se benefician del tratamiento
con estatinas
Lancet 361:2005-2016,2003

47. Estatinas efectos pleiotrópicos



Efecto hipolipemiante – Reducen morbilidad y mortalidad coronaria
Efectos pleiotrópicos:
descenso de la migración celular y proliferación hacia la célula
miuscular lisa del vaso- reducen la inflamación, disminuyen
agregabilidad plaquetaria, efecto antioxidante, mejoran la disfunción
endotelial.
Estabilización de las placas de ateroma
Arterioscler Thromb&Vasc Biol 2001;21:1712-1719

48. Cigarrillo





El cigarrillo produce aumento del riesgo de cardiopatía
isquémica, IM, muerte súbita, ACV, obstrucción arterial
periférica
Reduce la sensibilidad a la insulina-aumenta triglicéridosreduce HDL
Conduce a un estado protrombótico: aumenta PAI1fibrinógeno- Reduce el Oxido Nítrico
Aumenta el stress oxidativo
Produce vasoespasmo- altera la respuesta de medicamentos
cardíacos
Progress in Car Disease 2003; 46:91-111

49. Cigarrillo

Aumento de la morbilidad y mortalidad cardiovascular - muertes
prematuras

Desarrollo prematuro de complicaciones microvasculares

Algún papel en el desarrollo de DT2

50. Factores de Riesgo
HIPERGL










HTA
resumen
Dislip
Cigar
Retinopatía
Nefropatía
++
++
++
++
+
+
++
++
Neuropatía
periférica
++
+
+
+
Neuropatía
Autonómica
CI
ACV
Arteriopatía
Periférica
++
+
+
+
++
++
++
++
+
+
++
++
++

51. METAS DE TRATAMIENTO









GLUCEMIA AYUNAS 90-130 mgrs/dl plasma
GLUCEMIA POST-PRANDIA <140 mgrs/dl 2horas
GLUCEMIA PRE-PRANDIAL <120 mgrs/dl 2 horas
A1C < 6.5%
COLESTEROL TOTAL <185 mgrs/dl
TRIGLICÉRIDOS <150 mgrs/dl
HDL mayor 45 mgrs/dl - hombres 55 mgrs/dl mujeres
MICROALBUMINURIA-normal
IMC 18.5 – 24.9
PRESIÓN ARTERIAL < 130/80
Consenso Nacional de DT2. Venezuela 2003 SVEM

52. Prevención Cardiovascular












CONTROL DE HTA
IECA DE ELECCIÓN – BRA o AMBOS
otras asociaciones beta bloqueantes o antagonistas canales de calci
no hidropiridínicos
CONTROL DE DISLIPIDEMIA
Reducción grasas saturadas, colesterol, acidos grasos trans- contro
glucémico reduce triglicéridos.
Prioridad LDL - ELECCIÓN ESTATINAS
Otros hipolipemiantes Según perfil lipídico
Intervención Edo. Protrombótico
ELECCIÓN aspirina 75-325 mgrs/díaCONSIDERACIONES ESTILO DE VIDA BÁSICAS
SUPRESIÓN HÁBITO DE FUMAR
Índicaciones relacionadas al IMC
Evaluar la posibilidad de cardiopatía isquémica
Diabetes Care. vol 27, Suppl 1. Jan 2004

53. Tratamiento Antiplaquetario

54. Sindrome Metabólico
tratamiento

La intervención en presencia de sindrome metabólico son los
cambios requeridos en el estilo de vida

En ausencia de respuesta adecuada y

Alteraciones metabólicas importantes


Puede pensarse en la posibilidad de tratamiento
farmacológico: sensibilizadores de insulinahipolipemiantes, antihipertensivos
Abordaje farmacológico de los factores de riesgo
cardiovascular

55. ECV y Sindrome Metabólico

56. Prevención retinopatía
CONTROLAR







Hiperglucemia
HTA
Dislipidemia
Supresión del hábito de fumar
Intervenir la micro-albuminuria
Evaluación y control de la mujer diabética que desea
embarazo especialmente DT1
Terapia laser oportuna previene la pérdida visual
Consenso Nacional de DT2, Vla 2003
Diabetes Care. Vol 27,Suppl1,Jan 2004

57. Prevención de Retinopatía

La glucemia NO debe ser reducida en forma drástica ya que
puede ser contraproducente

La actividad física extrema puede precipitar hemorragia vítrea
o desprendimiento de retina

La extracción de cataratas puede agravar una retinopatía- Si
se requiere laser realizar primero tratamiento retinopatía

58. Prevención Nefropatía











CONTROLAR
HIPERGLUCEMIA
HTA – hipotensores que ofrezcan nefroprotección
Dislipidemia
Restricción de proteinas 0.6-0.8grs/Kg/día
Suprimir hábito de fumar
Reducción de peso en pacientes obesos
Reducción ingesta de sal y licor
Reducción ingesta fosfato
Realizar ejercicio-evitar actividad extrema
Diabetes Care.vol27,Suppl1,JAN 2004

59. Otras intervenciones




Estudios de resultados controversiales Antioxidantes vit E- Vit
C, ácido fólico
Retinopatía temprana evidencias de efectividad
Evidencias de Reversión de la disfunción endotelial
Vit E:Efecto antiagregante-Prev 2aria +




Omega 3: Intensos beneficios cardiovasculares
Indicación: asociación en dislipidemia
protección endotelial