Este documento describe el caso de una mujer de 64 años que acude a la consulta por dolor abdominal, cólicos y espasmos abdominales difusos. Tras realizar pruebas de imagen se descubre una neoplasia infiltrante en el colon trasverso con metástasis hepáticas. Se somete a una hemicolectomía derecha ampliada más colecistectomía con buena evolución postoperatoria. El informe anatomopatológico confirma un adenocarcinoma de colon.

1. RAZONAMIENTO CLÍNICO
Marta Avellana GallÁn
Cristina Pueyo Ucar
R2 MFyC San José Norte
25/Septiembre/2014

2. Mujer de 64 años que acude por
DOLOR ABDOMINAL, CÓLICOS Y
ESPASMOS ABDOMINALES DIFUSOS:
CÓLICO INTESTINAL, AEROFAGIA
DOLOROSA, DISC…
NOTA: Estamos en la Consulta Ambulatoria. La paciente entra a la consulta
caminando despacio, levemente encogida, con la mano en su abdomen, y nos
impresiona la afectación que refleja su cara….

4. • No RAMs conocidas
• AP: HTA, Cavernoma con crisis parciales
complejas
• No IQ de interés
• Tratamiento actual:
Depakine (Valproato) 500 1-0-1
Keppra (Levetiracetam) 1000 1-0-1
Ranitec (Enalapril) 20 1-0-0

6. • Paciente que acude a Urgencias por presentar dolor abdominal en
hemiabdomen superior de 4 meses de evolución, con inicio en
ambos hipocondrios e irradiación hacia zona central. Además refiere
alternar episodios de diarrea con estreñimiento, pérdida de peso (2
kg en los últimos 5 días), astenia e hiporexia.
• Las deposiciones son de consistencia normal, sin acompañarse de
productos patológicos. Niega melenas ni rectorragia.
• El dolor no se modifica con la ingesta de alimentos, empeorando en
decúbito supino.
• No naúseas ni vómitos.
• Afebril

7. • Además comenta oliguria de 4 días de evolución, sin acompañarse
de clínica miccional infecciosa. No hematuria.
• Refiere no estar preocupada en exceso.
• Acudió a su MAP al inicio del cuadro quien retiró la lactosa de la
dieta (sin ceder el cuadro posteriormente) y realizó coprocultivos
(con resultado normal)

9. • TA 107/67
• FC 135 lpm
• Sat O2 (basal): 97%
• Consciente y orientada. Palidez cutánea. Normohidratada. Colaboradora.
Eupneica.
• AC: RsCsRs, no soplos audibles ni extratonos
• AP: normoventilación en ambos campos pulmonares, no ruidos patológicos
añadidos
• ABD: muy doloroso a la palpación superficial de manera difusa, cierta defensa
involuntaria acompañada de defensa voluntaria que dificulta la exploración,
no se palpan masas ni megalias, peristaltismo disminuido, no soplos audibles
• PPR bilateral negativa
• EEII: no edemas, no signos indirectos de TVP, pulsos distales presentes y
simétricos

11. ECG
Analítica: HG, BQ, EAB, Enz hepáticas, Hemostasia
Analítica orina
Rx tórax
Rx abdomen
Ecografía abdominal

12. Mientras tanto…..
Paracetamol 1gr IV
Dieta absoluta
Keppra 1000 IV

19. ECG: RS a 130 lpm, PR normal, QRS estrecho, no alt
agudas de la repolarización
Rx tórax: sin alteraciones pleuroparenquimatosas
de evolución aguda
Rx abdomen: Patrón de gas intestinal normal.
Colelitiasis. Flebolitos pelvianos.

20. Ecografía abdomen:
Hígado de tamaño conservado, identificándose en LHD varias imágenes redondeadas mal definidas,
ligeramente hiperecogénicas con halo hipoecoico, la de mayor tamaño de 23 mm, de aspecto
sospechoso, a completar estudio de forma programada. Se observa también otra imagen no bien definida
de unos 34 mm en segmento VI, con halo hiperecogénico y una pequeña lesión hiperecogénica de 12 mm
subdiafragmática, sugestiva de hemangioma. Pequeñas adenopatías en hilio hepático, la de mayor
tamaño de 11 mm de eje corto. Vesícula biliar con litiasis grosera infundibular, sin alteraciones
inflamatorias parietales. Vía biliar intra y extrahepática no dilatada. Porta permeable, con flujo
hepatópeto. Porción visualizada de páncreas y bazo sin alteraciones ecográficas. Riñones de morfología y
tamaño normal, sin identificar ectasia de vías excretoras. Dificultad en la exploración pelviana por
defensa voluntaria. Vejiga vacía, no valorable. Parece identificarse útero en anteposición involucionado.
Ovarios no visualizados. Porción abordada de aorta abdominal no dilatada. Se identifica líquido libre en
pelvis menor y pequeña cantidad adyacente a vesícula biliar.
Diagnóstico/Conclusión:
Lesiones hepáticas a estudio.
Pequeñas adenopatías en hilio hepático
Pequeña/moderada cantidad de líquido libre intraperitoneal
Colelitiasis

22. Se interconsulta con Cirugía
General:
Paciente de 64 años con dolor abdominal leve acompañado de diarreas de 3-4
meses de evolución que ha aumentado los últimos 4 días. Localizado a nivel
de hipocondrio derecho-flanco derecho, no fiebre, no nauseas ni vómitos,
hábito diarreico sin productos patológicos. No relación con ingestas, empeora
con el decúbito supino, mejora en genupectoral.
Exploración: abdomen blando y depresible, dolor a la palpación en
hipocondrio derecho-flanco derecho con dudosa defensa. Peristaltismo
presente.
 Conjuntamente solicitamos TAC abdominal

23. En el TAC abdominal:
Neoplasia infiltrante y estenosante de colon trasverso que afecta a un segmento
de unos 9 cm de longitud, e invade por contigüidad los espacios supra e
inframesocólico con masa tumoral de 4 cm de diámetro en la raíz del
mesenterio. Se observan múltiples adenopatías mesentéricas y gas ectópico en
el mesenterio por perforación.
Infiltración del mesenterio y engrosamiento de la pared de un asa ileal que parece
adherida por contigüidad.
Leve hepatomegalia con múltiples lesiones metastásicas diseminadas de tamaño
variable, la mayor de ellas de 44 mm de diámetro en segmento VIII.
Litiasis biliar. Vías biliares y páncreas normales.
Bazo normal.
Riñones y suprarrenales normales. Angiomiolipoma de 8mm de diámetro en el
tercio medio del riñón dcho.
Líquido libre peritoneal , fundamentalmente en pelvis menor e interasas.
Utero normal. No se aprecian masas de origen anexial.

24. Tras los hallazgos…
Se valora a la paciente, presentando en el momento
actual estable hemodinámicamente, afebril, abdomen
blando y depresible, doloroso a la palpación en flanco
dcho - HCD sin defensa o signos de irritación peritoneal.
Se decide no intervención quirúrgica de carácter
urgente.
Se comenta con Oncología, aconsejándose el
ingreso en Digestivo para completar estudio.

25. En la planta de Digestivo…
Se decide intervención quirúrgica programada urgente (Hemicolectomía dcha
ampliada + Colecistectomía).
Postoperatorio con evolución favorable, precisando curas locales por infección
de herida quirúrgica.

26. Una vez dada de alta…
Se recibe informe anatomopatológico:

28. Disacárido: molécula de glucosa + molécula de galactasa.
LACTOSA.
• Azúcar natural de la leche de los
mamíferos
• Utilizado en industria alimentaria
• Excipiente en fármacos
• Funciones extranutricionales
• Favorece absorción de calcio
• Regulador de flora intestinal

30. • Producida en microvellosidades intestinales (borde en cepillo de los
enterocitos maduros)
• Hidroliza lactosa en glucosa y galactosa en ID.
LACTASA.

31. Evolución natural:
• Aumento en tercer trimestre gestación (máximo
al nacer)
• Descenso a partir de 3-5 años de vida
• Mínimo en edad adulta (5-10% de actividad)
Factores
dietéticos
reguladores:
•No inducible por
consumo de
lácteos
•Inducible por
almidón
•Reducible por TG
de cadena larga

32. Deficencia en producción de lactasa  nieveles bajos o nulos  lactosa no digerida 
llega al IG:
• Efecto osmótico: diarrea por exceso de agua
• Fermentación bacteriana: gases (hidrógeno y metano)
• Ác. grasos.

33. CLÍNICA COMPATIBLE:
Distensión abdominal
Flatulencia
Dolor abdominal
Diarrea
CUADRO MUY
INESPECÍFICO

34. Formas clínicas.
1. Alactasia primaria congénita
2. Hipolactasia secundaria
3. Hipolactasia primaria del adulto

35. • Muy infrecuente.
• Herencia AR.
• Déficit congénito completo
de lactasa.
• Diarrea grave tras comenzar
lactancia.
• Alta mortalidad en el pasado.
1. Alactasia primaria congénita

36. • Por daño del ribete en cepillo/incremento del tiempo de tránsito
intestinal en mucosa yeyunal:
• GEA, Sd. Postenteritis.
• Celiaquía, EII, FQ…
• QT, RT.
• Transitoria  resolver causa primaria
• Retirar lactosa de la dieta 2-4 sem. + reintroducción progresiva.
2. HIPOLACTASIA SECUNDARIA

37. ¿Exclusión de lactosa en GEA?
Disminución de duración de diarrea en 18 horas
Sin efecto en necesidad de ingreso
NNT: 12 (9-20) para evitar fracaso terapéutico
Datos procedentes de estudios hospitalarios
HIPOLACTASIA SECUNDARIA A GEA
(LACTANTES)
•Maldigestión frecuente, intolerancia poco
frecuente.
•Sólo una minoría precisan dieta sin lactosa.
•Más tipica de rotavirus.
•Lactantes de riesgo:
• <3 meses
• Desnutridos
•No sustituir lactancia materna.

38. Variante de la normalidad:
• 70 -80% de la población
mundial.
• Gran variabilidad étnica.
• Déficit de lactasa vs. exceso
de leche en la dieta.
Variabilidad clínica
• Inicio a partir de los 5 años de edad
(distinto en otras etnias)
• Cantidad umbral de lactosa muy variable.
• Cuidado con las recomendaciones de
consumo de leche.
3. HIPOLACTASIA PRIMARIA DEL ADULTO

39. APROX. 80% POBLACIÓN MUNDIAL
Malabsorción de lactosa en el mundo.
http://www.foodbeast.com/2012/11/21/map-of-milk-consumption-lactose-intolerance-around-the-world/

40. Prevalencia de Intolerancia a la Lactosa (razas y grupos étnicos)
Negros africanos 95 – 100 %
Indios 95 – 100 %
Asiáticos 90 – 95 %
México-Americanos 10 – 80 %
Mediterráneos 10 – 15 %
Caucásicos (Americ.) 10 – 15 %
Caucásicos (Escandin.) 5 – 10 %

41. Consumo de leche en el mundo.
http://www.foodbeast.com/2012/11/21/map-of-milk-consumption-lactose-intolerance-around-the-world/

42. HISTORIA CLÍNICA:
• Síntomas típicos:
• Dolor abdominal difuso.
• Gases.
• Diarrea.
• Etnia.
DIETA DE EXCLUSIÓN Y
PROVOCACIÓN:
•Exclusón durante al menos
2 semanas.
•Ventajas: sencillo y barato
•Inconvenientes: subjetiva
EXCLUIR OTROS DX:
•Colonoscopia.
•SOH.
•Pruebas de imagen.
•Síntomas acompañantes:
cuadro constitucional, fiebre…
Opciones Dx.

43. Suarez FL, Savaiano D, Arbisi P, Levitt MD.
Tolerance to the daily ingestion of two
cups of milk by individuals claiming
lactose intolerance. Am J Clin Nutr.
1997;65:1502–1506
Subjetividad, placebo y nocebo

44. Glucemia tras sobrecarga de
lactosa:
• Ingesta de 2g/kg (hasta 50g) de lactosa.
• Glucemia a los 30 min.  (+) si ↑<26 mg/dl.
• Poco fiable.
• En desuso.
Test de hidrógeno espirado.
• Sobrecarga de lactosa (hasta 25g)
• Detección de hidrógeno por fermentación
bacteriana en 2h.
• (+) si ↑ >20 ppm tras > 1h.
• Objetivo
• Falsos (-): atb, flora no productora de H+
• Falsos (+): sobrecrecimiento bacteriano.
• Sólo detecta malabsorción.

45. Restricción de lactosa según tolerancia:
• Adultos: frec. 1 vaso de leche.
• Aumentar paulatinamente para comprobar tolerancia.
Leches de sustitución:
• Leche de vaca sin lactosa/fórmulas adaptadas para lactantes.
• Leches hidrolizadas.
• Leche de soja o arroz.
Lácteos fermentados (yogur y queso) contienen poca lactosa.
En lo posible, utilizar lácteos
para mantener ingesta de
calcio  evitar suplementos
de Ca y vit D.
TRATAMIENTO: dietético

46. ¿Suplementos de lactasa?
Uso justo antes de ingesta de lactosa
Utilidad potencial:
• Pequeñas transgresiones planificadas.
• Intolerancias completas que precisan dietas
restrictivas.
Poca experiencia de uso