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1. HIPERTRANSAMINASEMIA
AUTORAS: LAURA GÓMEZ FERRERUELA
CATERINA GRAMUGLIA NUÑEZ
CS SAN JOSÉ NORTE
FECHA: 15 MARZO 2016

2. 2
ÍNDICE
 INTRODUCCIÓN 3
 ANAMNESIS 3
 EXPLORACIÓN 5
 DIAGNÓSTICO. PRUEBAS BIOQUÍMICAS FUNCIÓN HEPÁTICA 6
o DETERMINACIONES BASADAS EN LAS FUNCIONES DE
DESTOXIFICACIÓN Y EXCRETORA 7
 BILIRRUBINA SÉRICA 7
 BILIRRUBINA URINARIA 8
 AMONIACO SANGUÍNEO 8
 ENZIMASSÉRICAS 8
o DETERMINACIONES BASADAS EN LA FUNCIÓN BIOSINTÉTICA DEL
HÍGADO 11
 ALBÚMINA SÉRICA 11
 GLOBULINAS SÉRICAS 11
o FACTORES DE LA COAGULACIÓN 12
o INTERPRETACIÓN DE LAS PRUEBAS DE FUNCIÓN HEPÁTICA 12
 OTRAS DETERMINACIONES ANALÍTICAS 13
 OTRAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS 15
o ECOGRAFÍA 15
o TOMOGRAFÍA COMPUTERIZADA 15
o BIOPSIA HEPÁTICA 15
 MANEJO CLÍNICO 16
 ALGORITMO DIAGNÓSTICO HIPERTRANSAMINASEMIA 17
 BIBLIOGRAFÍA 18

3. 3
INTRODUCCIÓN
La hipertransaminasemia constituye uno de los hallazgos bioquímicos más frecuentes en las
consultas de atención primaria por lo que debemos tener clara su utilidad y su significado,
para poder realizar un correcto diagnóstico.
Las transaminasas son indicadores sensibles de lesión de los hepatocitos y son muy útiles
para detectar enfermedades hepatocelulares. Las principales causas de
hipertransaminasemia son las hepatitis virales agudas y crónicas, la hepatopatía alcohólica
y las hepatitis medicamentosas, aunque existen muchas otras:
- Causas hepáticas: como variante de la normalidad, por consumo de alcohol, en
cirróticos, en hepatitis B crónica, en hepatitis C crónica, en hepatitis víricas agudas,
en esteatosis hepática o esteatohepatitis, por fármacos, productos químicos u otros
tóxicos. Menos frecuentes que las anteriores son las hepatitis autoinmunes, la
hemocromatosis, la enfermedad de Wilson, el déficit de alfa-1-antitripsina o el
hepatoma.
- Causas extrahepáticas: por enfermedad celíaca, hemólisis, miopatías hereditarias o
adquiridas, hiper/hipotiroidismo, ejercicio muscular intenso, enfermedades de las
vías biliares, sarcoidosis, neoplasias con metástasis, porfirias, insuficiencia cardíaca
congestiva.
ANAMNESIS
Ante el hallazgo de hipertransaminasemia es importante considerar el contexto clínico,
valorando si ha sido un hallazgo casual o se encuentra asociado a alguna sintomatología.
Las posibilidades más habituales de consulta por un aumento de las transaminasas son:
paciente asintomático con alteración analítica como hallazgo casual, paciente con cuadro
clínico con características de hepatitis vírica aguda y paciente con elevación de las
transaminasas con signos o síntomas de hepatopatía crónica desconocida hasta entonces.
La anamnesis es la parte más importante en la evaluación de estos pacientes y se
recomienda investigar de forma exhaustiva aspectos como:
 Profesión u ocupación.
 Consumo o inicio de toma de fármacos o productos de herboristería.
 Hábitos tóxicos (alcohol, drogas y tabaco).
 Contacto con productos químicos como pegamentos o disolventes.
 Antecedentes de viajes a zonas endémicas.
 Hábitos sexuales.
 Antecedentes médico-quirúrgicos con riesgo de transmisión nosocomial:
Intervenciones quirúrgicas, procedimientos endoscópicos, transfusiones de sangre o
hemoderivados, trasplantes.

4. 4
 Tatuajes, piercings o acupuntura.
 Antecedentes familiares de hepatopatía, enfermedad autoinmune u otras
enfermedades hereditarias (enfermedad de Wilson, hemocromatosis).
 Enfermedades sistémicas conocidas:
o Endocrinometabólicas: diabetes, obesidad, enfermedad tiroidea,
insuficiencia suprarrenal.
o Hematológicas: policitemia vera, anemia hemolítica, leucemia, linfoma,
estados de hipercoagulabilidad.
o Conectivopatías (poliarteritis nodosa).
o Infecciosas: tuberculosis, brucelosis, fiebre Q, SIDA.
o Enfermedad autoinmune.
o Cardiovasculares: insuficiencia cardiaca.
o Enfermedad pulmonar (enfisema).
o Enfermedad inflamatoria intestinal: colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn.
o Síndrome metabólico.
 Síntomas asociados: ictericia, acolia, coluria, prurito, fiebre, dolor, rash,
artromialgias, anorexia, pérdida de peso, dispepsia, diarrea, anemia ferropénica,
síntomas neuropsiquiátricos.
 Ingesta calórica excesiva.
Agentes que pueden elevar las transaminasas hepáticas:
MEDICAMENTOS
Analgésicos y
AINES
Paracetamol
Piroxicam
Antibióticos Isoniacida
Sulfamidas
Tetraciclinas
Griseofulvina
Nitrofurantoina
Cloxacilina
Pirazinamida
Rifampicina
Amoxicilina-clav.
y otras penicilinas
Antifúngicos Ketoconazol
Fluconazol
Antivirales Zidovudina
Didanosina
Nevirapina
Ritonavir
Antihipertensivos Alfametildopa
Clorotiazida
Diltiazem
Captopril
Hidralazina
Nifedipino
Losartán
Labetalol
Lisinopril
Antiepilépticos Fenitoína
Carbamacepina
Valproato
Hipolipemiantes Clofibrato
Estatinas
Niacina
Esteroides Estrógenos

5. 5
(contraceptivos
orales y terapia
hormonal
sustitutiva)
Danazol
Otros Tamoxifeno
Dantroleno
Isotretinoína
Alopurinol
Metotrexate
Amiodarona
Quinidina
IMAO
Fenotiacinas
Ticlopidina
ISRS
Omeprazol
Acarbosa
Baclofeno
Glibenclamida
Heparina
Trazodona
Risperidona
Bupropión
Clorpromazina
HERBORISTERÍA/VITAMINAS DROGAS ILÍCITAS
Tomillar y Maquis.
Ephedra.
Gentian (Flores de bach).
Camedrio.
Jin bu huan.
Kava (Piper methysticum).
Scutellaria.
Senna.
Cartílago de tiburón.
Vitamina A.
Anabolizantes esteroideos
Cocaína
MDMA
PCP
EXPLORACIÓN
La exploración física puede mostrar signos que revelan tanto la presencia de una
enfermedad hepatocelular como de una enfermedad sistémica que altera la biología
hepática. Su hallazgo junto con los síntomas del paciente, pueden proporcionar claves
importantes para la orientación diagnóstica.
En la exploración hay que prestar atención a la presencia de:
 Ictericia: nos orientará hacia una hepatitis alcohólica y/o cirrosis avanzada o a una
alteración de las vías biliares.
 “Estigmas cirróticos o de hepatopatía crónica” como ginecomastia, eritema palmar,
telangiectasias y arañas vasculares, anillo de Cruveilher-Baumgarten, circulación
colateral abdominal que orientarán el diagnóstico hacia una hepatopatía crónica con
hipertensión portal.

6. 6
 Hepatomegalia:
o Dolorosa: nos orientará hacia Síndrome de Budd-Chiari, tumor primario o
metastásico hepático.
o No dolorosa: orientará el diagnóstico hacia enfermedades granulomatosas y
anomalías por depósito, cirrosis, hígado metastásico, hepatitis aguda vírica,
CMV y VEB.
 Esplenomegalia: orientará a cirrosis hepática, hipertensión portal. En inmigrantes
habrá que descarta paludismo o esquistosomiasis.
 Ascitis: orienta el diagnóstico hacia una cirrosis hepática descompensada o
carcinomatosis peritoneal.
 Adenopatías: son importantes en el contexto de una colestasis anictérica (hígado
metastásico)
 Contractura de Dupuytren, hipertrofia parotídea, atrofia testicular: orientan hacia
una cirrosis hepática de etiología alcohólica.
 Anillo de Kayser-Fleischer: orienta el diagnóstico hacia una enfermedad de Wilson.
 Xantomas y xantelasmas: orientan hacia una colestasis crónica.
PRUEBAS BIOQUÍMICAS PARA EL ESTUDIO DE LA FUNCIÓN HEPÁTICA
Diversas pruebas bioquímicas nos permiten estudiar y tratar a los pacientes con alteración
de la función hepática. Las podemos utilizar para detectar la presencia de hepatopatía,
distinguir algunos tipos de trastornos del hígado, valorar la magnitud de una lesión hepática
conocida y vigilar la respuesta al tratamiento. Aunque muchos de estos estudios tienen sus
limitaciones ya que pueden ser normales en los pacientes con hepatopatías graves y
anormales en individuos con trastornos que no afectan el hígado. Rara vez sugieren un
diagnóstico específico, más bien hacen pensar en un grupo general de enfermedades
hepáticas, como la hepatocelular o la colestática, lo que sirve para dirigir los estudios
posteriores.
El hígado lleva a cabo miles de funciones bioquímicas, aunque la mayor parte no pueden
ser fácilmente medidas con las pruebas sanguíneas. Por tanto, las pruebas de laboratorio tan
solo miden algunas de estas funciones. De hecho, muchas de estas pruebas, como las de
aminotransferasas o la de fosfatasa alcalina, no miden la función hepática, sino que
detectan la presencia de lesión celular hepática o interferencias en el flujo biliar. Por ello,
no hay una sola prueba que permita al médico valorar con exactitud la capacidad funcional
total del hígado.
Para incrementar tanto la sensibilidad como la especificidad de las pruebas de laboratorio
para la detección de hepatopatías, es preferible utilizarlas como una batería. Las más
utilizadas en la práctica clínica como reflejo de la integridad celular en el estudio funcional
del hígado son las pruebas de bilirrubina, aminotransferasas, fosfatasa alcalina, GGT,
albumina y tiempo de protrombina. Cuando más de una de estas pruebas es anormal o

7. 7
cuando la alteración persiste en determinaciones seriadas, la probabilidad de que exista una
enfermedad hepática es alta. Si todos los resultados son normales, la probabilidad de haber
pasado por alto una hepatopatía oculta es baja.
Al estudiar a un paciente con un trastorno hepático es conveniente agrupar estas pruebas en
categorías generales según la función que determinan. Para ello las clasificaremos según la
función excretora o sintética.
DETERMINACIONES BASADAS EN LAS FUNCIONES DE DESTOXIFICACIÓN Y
EXCRETORA:
BILIRRUBINA SÉRICA
La bilirrubina es un producto de la degradación de la hemoglobina al romperse el anillo de
porfirina de las proteínas que contienen el hemo. Se encuentra en la sangre en forma de dos
fracciones, conjugada o directa y no conjugada o indirecta. La fracción no conjugada es
insoluble en agua y se une a la albumina en sangre mientras que la fracción conjugada es
hidrosoluble y, por tanto, puede ser eliminada por el riñón. Las concentraciones normales
de bilirrubina sérica total son de 0.2 a 0.9 mg/dl. El límite superior normal de la bilirrubina
conjugada es de 0.3 mg/dl y el de la no conjugada es de 0.6 mg/dl.
El aumento de la fracción no conjugada de la bilirrubina rara vez se debe a una hepatopatía
e indica trastorno en la conjugación o en la captación, o bien una producción excesiva de
bilirrubina. Un incremento aislado puede observarse sobre todo en los trastornos
hemolíticos y en algunas enfermedades genéticas (como los síndromes de Gilbert y Crigler-
Najjar). La hiperbilirrubinemia no conjugada aislada obliga a investigar la presencia de
hemólisis. En ausencia de ésta, una hiperbilirrubinemia no conjugada aislada puede
atribuirse a síndrome de Gilbert y no se necesitan más estudios.
Por el contrario, la hiperbilirrubinemia conjugada casi siempre implica enfermedad
hepática o de las vías biliares ya que el paso que limita la velocidad en el metabolismo de la
bilirrubina no es la conjugación, sino el transporte de la bilirrubina conjugada a los
canalículos biliares, por lo que se deberá a una alteración en la secreción de la célula
hepática o a una obstrucción al drenaje. Por eso, el aumento de la fracción conjugada puede
observarse en cualquier tipo de hepatopatía. En muchas de ellas se incrementan tanto la
fracción conjugada como la no conjugada, por lo que el fraccionamiento de la bilirrubina
rara vez ayuda a determinar la causa de la ictericia, exceptuando el caso que se ha referido
anteriormente de hiperbilirrubinemia no conjugada pura.
El grado de incremento de la bilirrubina sérica no se ha valorado de manera crítica como
indicador pronóstico, pero es importante en diversas enfermedades. En la hepatitis viral,
entre más alta es la bilirrubina sérica, mayor es el daño hepatocelular. También constituye
un componente fundamental del Model for End-Stage Liver Disease (MELD), utilizado

8. 8
para calcular la supervivencia de los pacientes con hepatopatía terminal. La bilirrubina
sérica total alta en un paciente con hepatopatía farmacológica indica un daño más grave.
BILIRRUBINA URINARIA
La bilirrubina no conjugada se une siempre a la albumina sérica y no es filtrada por el
riñón. Por tanto, cualquier cantidad de bilirrubina que aparezca en la orina es conjugada y
su presencia implica que existe hepatopatía. En teoría, una prueba de orina con tira reactiva
puede aportar la misma información que el fraccionamiento de la bilirrubina sérica. En
pacientes que se recuperan de ictericia, la bilirrubina urinaria desaparece antes que la
bilirrubina sérica.
AMONIACO SANGUÍNEO
El amoniaco es producido por el organismo durante el metabolismo normal de las proteínas
y también por las bacterias intestinales, sobre todo las del colon. El hígado es esencial para
destoxificar el amoniaco y convertirlo en urea, que se elimina por los riñones. El músculo
estriado también participa en la destoxificación del amoniaco, que se combina con acido
glutámico para formar glutamina. Los pacientes con hepatopatía avanzada por lo general
tienen pérdida de masa muscular, lo que tal vez contribuya a su hiperamoniemia.
En algunos casos se utiliza el amoniaco sanguíneo para detectar la presencia de
encefalopatía o para vigilar la función de síntesis hepática, aunque utilizarlo en estas
situaciones plantea algunos problemas ya que existe poca correlación entre la presencia o el
grado de encefalopatía aguda y el incremento del amoniaco sanguíneo. En ocasiones, la
hiperamoniemia permite identificar hepatopatía oculta en pacientes con trastornos del
estado mental. También existe poca correlación entre el amoniaco sérico en sangre y la
función hepática. El amoniaco puede aumentar en los pacientes con hipertensión portal
grave y con circulación colateral, incluso con una función hepática normal o casi normal.
Las concentraciones altas de amoniaco en sangre arterial se han relacionado con el
desenlace en la insuficiencia hepática fulminante.
ENZIMAS SÉRICAS
El hígado contiene miles de enzimas, algunas de las cuales están presentes en el suero en
concentraciones muy bajas. Estas enzimas no tienen una función conocida en el suero y
actúan como otras proteínas séricas. El incremento de la actividad de una enzima
determinada en el suero se considera sobre todo un reflejo del incremento de su velocidad
de entrada en el suero desde las células hepáticas dañadas.
Las pruebas de enzimas hepáticas se pueden agrupar en enzimas cuyo incremento sérico
refleja lesión de los hepatocitos y enzimas cuyo incremento sérico refleja colestasis.

9. 9
Enzimas que reflejan daño de los hepatocitos: Las aminotransferasas (transaminasas) son
enzimas intracelulares que catalizan reacciones de transaminación reversibles de los alfa-
aminoácidos. Son indicadores sensibles de lesión de los hepatocitos y son muy útiles para
detectar enfermedades hepatocelulares agudas, como las hepatitis. Tienen gran sensibilidad
y las de mayor interés clínico son: la aspartatoaminotransferasa (AST o GOT) que se
encuentra en el hígado, miocardio, músculo esquelético, riñones, encéfalo, páncreas,
pulmones, leucocitos y eritrocitos; y la alaninoaminotransferasa (ALT o GPT) que se
encuentra principalmente en los hepatocitos y, dado que se expresa en pequeña cantidad en
otros tejidos, se considera más específica de daño hepatocelular. Las aminotransferasas
suelen estar presentes en el suero en concentraciones bajas. Estas enzimas son liberadas a la
sangre en mayores cantidades cuando se lesiona la membrana de la célula hepática, lo que
provoca aumento de su permeabilidad. No es necesario que se produzca necrosis de las
células hepáticas para que se liberen las aminotransferasas, por lo que existe poca
correlación entre el grado de lesión hepática celular y el valor de las aminotransferasas. Por
ello, su incremento absoluto no tiene significado pronóstico en los trastornos
hepatocelulares agudos.
Los límites normales de aminotransferasas varían mucho entre los laboratorios, pero por lo
general son de 10 a 40 U/L. Puede ser normal una elevación de hasta 2 veces el valor
normal, pero siempre se debe estudiar por si hay alguna causa patológica. Los aumentos
mínimos de ALT en pacientes asintomáticos raras veces indican hepatopatía grave; los
estudios han demostrado que la esteatosis hepática es la explicación más probable.
El patrón de incremento de las aminotransferasas puede ayudar a establecer el diagnóstico.
En las hepatopatías, habitualmente aumenta más la ALT que la AST, por lo que el cociente
AST: ALT suele ser menor a 1, pero se ha observado que a medida que aparece cirrosis,
esta proporción se incrementa por encima de 1. Una relación AST: ALT >2:1 es sugerente
de hepatopatía alcohólica, mientras que una relación >3:1 la hace muy probable. La AST
rara vez supera las 300 U/L en la hepatopatía alcohólica, mientras que la ALT con
frecuencia es normal.
La magnitud de la hipertransaminasemia no se correlaciona con el grado de daño hepático,
aunque puede orientar hacia posibles causas. Las cifras más elevadas (>1.000 U/l) se
producen casi de manera exclusiva en los trastornos asociados a lesión hepatocelular
extensa y suelen corresponder a hepatitis agudas de causa vírica, isquémica (hipotensión
prolongada o insuficiencia cardiaca aguda) o tóxica por fármacos o toxinas (en la isquémica
y en la tóxica pueden producirse elevaciones incluso por encima de los 3.000 U/l). En muy
raras ocasiones se debe a otras causas (coledocolitiasis o hepatitis autoinmune); Un
aumento moderado de las transaminasas (entre 250 y 1.000 U/l) puede darse en casi
cualquier tipo de hepatopatía, enfermedad biliar (antes incluso de elevarse las enzimas de
colestasis) u otras diversas patologías; elevaciones menores (hasta 250 U/l) orientan hacia
hepatopatías crónicas o incluso cirrosis, en más del 75% de los casos debidas a etiología

10. 10
alcohólica o infección crónica por virus de la hepatitis B (VHB) y virus de la hepatitis C
(VHC). Incluso pueden darse valores normales en casos de cirrosis o de hepatitis crónica
por VHC.
Enzimas que reflejan colestasis: En la colestasis, las actividades de las enzimas fosfatasa
alcalina, 5′-nucleotidasa y glutamiltranspeptidasa γ (GGT, gamma glutamyl transpeptidase)
suelen aumentar. Las dos primeras se encuentran en la membrana canalicular biliar de los
hepatocitos o cerca de ella, mientras que la GGT se localiza en el retículo endotelial y en
las células epiteliales de los conductos biliares. Como reflejo de su localización más difusa
en el hígado, el incremento sérico de la GGT es menos específico de colestasis que el de las
otras dos enzimas. Algunos han recomendado el empleo de la GGT para identificar a los
pacientes que beben alcohol de manera oculta. Su falta de especificidad hace que su
aplicación en este contexto sea cuestionable.
La fosfatasa alcalina sérica normal está formada por muchas isoenzimas distintas
procedentes de hígado, hueso, placenta y, menos a menudo, intestino delgado. Los
pacientes de más de 60 años pueden tener un aumento leve de la fosfatasa alcalina.
También esta elevada de manera no patológica en los niños y adolescentes en crecimiento
óseo rápido y en la última etapa de los embarazos normales por el influjo de fosfatasa
alcalina placentaria.
El aumento de la fosfatasa alcalina de origen hepático no es por completo específico de
colestasis y un incremento inferior a tres veces el valor normal puede observarse en casi
cualquier tipo de hepatopatía. Las elevaciones superiores a cuatro veces el valor normal se
producen sobre todo en los pacientes con trastornos hepáticos colestáticos; enfermedades
hepáticas infiltrativas, como neoplasias malignas y trastornos óseos caracterizados por un
rápido recambio de hueso (p. ej., enfermedad de Paget). En las osteopatías el incremento se
debe al aumento de las isoenzimas óseas. En las enfermedades hepáticas, el incremento casi
siempre es secundario al aumento de la isoenzima hepática.
Si una fosfatasa alcalina sérica alta es el único dato anormal en una persona en apariencia
sana o si el grado de aumento es mayor de lo esperado por el contexto clínico, es útil
identificar el origen de la isoenzima elevada. Este problema se puede abordar de diversas
formas, aunque el método que tiene el sustento más sólido y el más extendido, consiste en
medir la 5′-nucleotidasa o la GGT en suero. Estas enzimas rara vez se incrementan en otros
trastornos que no sean las hepatopatías.
En ausencia de ictericia o aminotransferasas altas, un incremento de la fosfatasa alcalina de
origen hepático con frecuencia sugiere colestasis temprana y con menor frecuencia,
infiltración hepática por tumor o granulomas. Otros trastornos que causan elevaciones
aisladas de la fosfatasa alcalina son enfermedad de Hodgkin, diabetes, hipertiroidismo,
insuficiencia cardiaca congestiva y enfermedad intestinal inflamatoria.

11. 11
El valor sérico de fosfatasa alcalina no ayuda a distinguir entre la colestasis intrahepática y
la extrahepática.
PRUEBAS QUE MIDEN LA FUNCIÓN BIOSINTÉTICA DEL HÍGADO
ALBÚMINA SÉRICA
La albumina sérica se sintetiza casi de manera exclusiva en los hepatocitos. Es una proteína
con semivida larga, de 18 a 20 días, y se degrada alrededor del 4% por día. Dado su lento
recambio, la albumina sérica no es un buen indicador de disfunción hepática aguda o leve;
en los trastornos hepáticos agudos, como las hepatitis virales, en la hepatotoxicidad
producida por fármacos y en la ictericia obstructiva, se observan cambios mínimos de la
albumina sérica. En la hepatitis, los valores de albumina <3 g/dl deben hacer pensar en la
posibilidad de hepatopatía crónica. La hipoalbuminemia es más frecuente en los trastornos
hepáticos crónicos, como la cirrosis, y por lo general refleja lesión hepática grave y
descenso de la síntesis de albumina. La excepción la constituyen los pacientes con ascitis,
en quienes la síntesis puede ser normal o incluso incrementarse, pero los valores son bajos a
causa del incremento del volumen de distribución. Sin embargo, la hipoalbuminemia no es
específica de hepatopatía y puede producirse en la desnutrición proteínica de cualquier
causa, así como en las enteropatías con pérdida de proteínas, el síndrome nefrótico y las
infecciones crónicas que se asocian a incrementos prolongados de la interleucina 1 o el
factor de necrosis tumoral en suero, que inhiben la síntesis de albumina. La albumina sérica
no debe utilizarse como prueba de detección en los pacientes en quienes no se sospecha
hepatopatía.
GLOBULINAS SÉRICAS
Las globulinas del suero son un grupo de proteínas formadas por globulinas γ
(inmunoglobulinas), producidas por los linfocitos B y por globulinas α y β, producidas
sobre todo en los hepatocitos. Las gammaglobulinas están altas en las enfermedades
hepáticas crónicas, como hepatitis crónica y cirrosis. En esta el incremento de la
concentración sérica de globulina γ se debe a un aumento de la síntesis de anticuerpos,
algunos de los cuales están dirigidos contra las bacterias intestinales. Esto se debe a que el
hígado cirrótico es incapaz de eliminar los antígenos bacterianos que normalmente alcanzan
el hígado a través de la circulación hepática.
Los incrementos en la concentración de isotipos específicos de globulinas γ con frecuencia
ayudan a detectar determinadas hepatopatías crónicas. Las elevaciones policlonales difusas
de IgG son frecuentes en la hepatitis autoinmunitaria; los incrementos >100% deben alertar
al médico sobre esta posibilidad. El incremento de los valores de IgM es frecuente en la
cirrosis biliar primaria, mientras que la IgA aumenta en la enfermedad hepática alcohólica.

12. 12
FACTORES DE LA COAGULACIÓN
Con excepción del factor VIII, que es producido por las células endoteliales vasculares, los
factores de la coagulación sanguínea se elaboran de manera exclusiva en los hepatocitos.
Sus semividas séricas son mucho más cortas que las de la albúmina, pues oscilan entre 6 h
del factor VII y los cinco días del fibrinógeno. A causa de este rápido recambio, la
determinación de los factores de la coagulación es la mejor técnica para medir la función de
la síntesis hepática y resulta útil tanto para establecer el diagnóstico como para determinar
el pronóstico de las enfermedades hepáticas parenquimatosas agudas. Para este propósito es
útil la determinación del tiempo de protrombina sérico, que mide en conjunto los factores
II, V, VII y X. La biosíntesis de los factores II, VII, IX y X depende de la vitamina K. La
razón internacional normalizada (INR, international normalized ratio) se utiliza para
expresar el grado de anticoagulación durante el tratamiento con warfarina. La INR
estandariza el tiempo de protrombina según las características del reactivo de
tromboplastina utilizado en cada laboratorio y se expresa en forma de índice de sensibilidad
internacional (ISI, International Sensitivity Index); por lo tanto, para calcular la INR se
utiliza el ISI. Puesto que el ISI se encuentra validado solo para pacientes que reciben
antagonistas de la vitamina K, existe inquietud en cuanto a la conveniencia de utilizarlo
para los pacientes con hepatopatía crónica.
El tiempo de protrombina puede estar elevado en la hepatitis y en la cirrosis, al igual que en
los trastornos que provocan un déficit de vitamina K, como la ictericia obstructiva o la
malabsorción de grasas de cualquier causa. En las hepatitis virales agudas y en otras
hepatopatías agudas y crónicas, una prolongación considerable del tiempo de protrombina y
que no se corrige con la administración parenteral de vitamina K, es un signo de mal
pronóstico. La INR, la bilirrubina sérica total y la creatinina forman parte del modelo
MELD, que se utiliza para asignar los órganos para trasplante hepático.
INTERPRETACIÓN DE LAS PRUEBAS DE FUNCIÓN HEPÁTICA:
 Un aumento de la AST y la ALT menor de 1,5 veces su valor puede ser normal
según el sexo, la edad, la raza (mayor en raza negra e hispanoamericana) y el peso
corporal.
 Un aumento de la AST, la ALT y la bilirrubina conjugada con una FA normal
pueden sugerirnos una hepatitis y necrosis hepatocelular.
 Un aumento de la AST con un cociente AST/ALT>1 puede orientarnos hacia una
hepatitis alcohólica, aunque hay que tener en cuenta lo comentado previamente ya
que en algunos casos se ha observado que a medida que aparece cirrosis, el cociente
se puede incrementar por encima de 1. Una relación AST: ALT >2:1 es sugerente
de hepatopatía alcohólica, mientras que una relación >3:1 la hace muy probable.

13. 13
 Un aumento aislado de transaminasas con bilirrubina y FA normales pueden
sugerirnos una posible causa extrahepática: citólisis, hipotiroidismo, miopatía,
enfermedad celiaca.
 Valores de ALT y AST normales con un aumento de la fosfatasa alcalina,
bilirrubina y GGT son consecuencia de colestasis
 Un aumento de las enzimas de colestasis con una leve elevación de las
transaminasas pueden orientarnos hacia una hepatopatía alcohólica o colestásica,
tumores o procesos infiltrativos.
 Un aumento aislado de la fosfatasa alcalina en un paciente asintomático sin aumento
de la GGT nos puede orientar hacia un origen extrahepático por posible patología
ósea: por Paget, fracturas o de crecimiento, también puede sugerirnos cirrosis biliar
primaria o un aumento fisiológico en el contexto del embarazo.
 Un aumento aislado de la GGT en un paciente asintomático puede producirse por
inducción enzimática por consumo de alcohol o fármacos (fenitoína, fenobarbital)
sin asociar patología hepática, pero al ser muy sensible también puede sugerir otros
procesos hepáticos.
 Un aumento aislado de la bilirrubina indirecta en un paciente asintomático sin otras
alteraciones obliga a descartar la presencia de hemólisis y diagnosticar el Síndrome
de Gilbert.
 Una elevación del tiempo de protrombina, dada su vida media corta refleja
fielmente el grado de insuficiencia hepática y puede producirse en la hepatitis y en
la cirrosis, aunque también se altera en los trastornos que provocan un déficit de
vitamina K, como la ictericia obstructiva o la malabsorción de grasas de cualquier
causa, pero en estos casos se corregirá al administrar vitamina K.
 Una albúmina baja nos orientará a trastornos hepáticos crónicos, como la cirrosis, y
por lo general refleja lesión hepática grave y descenso de la síntesis, aunque
también puede producirse en la desnutrición proteínica de cualquier causa, así como
en las enteropatías con pérdida de proteínas, el síndrome nefrótico y las infecciones
crónicas que se asocian a incrementos prolongados de la interleucina 1 o el factor de
necrosis tumoral en suero, que inhiben la síntesis de albúmina.
OTRAS DETERMINACIONES ANALÍTICAS
Inicialmente se recomienda realizar, además de una cuidadosa anamnesis y de una
exploración física, determinaciones de laboratorio como hemograma, bioquímica que
incluya glucosa, perfil lipídico, perfil hepático, estudio de coagulación y albúmina,
serología para hepatitis A, B y C, hormonas tiroideas y perfil férrico (hierro, ferritina,
transferrina)
 Para valorar las alteraciones del perfil férrico, se calcula el índice de saturación de
transferrina ya que es el índice analítico más sensible de sobrecarga férrica y la

14. 14
anomalía fenotípica más precoz de la hemocromatosis hereditaria. Una saturación de
transferrina >45-50% asociada o no a la elevación de los niveles de ferritina es
indicativo de sobrecarga férrica y obliga a realizar estudio genético para descartar
hemocromatosis hereditaria.
 Aunque la patología tiroidea raramente produce hipertransaminasemia, se ha
observado que el hipotiroidismo puede elevar tanto los niveles de GOT como de GPT.
Por ello, ante una alteración de las hormonas tiroideas, deberá iniciarse el tratamiento
adecuado y solicitar un control analítico posterior para confirmar su resolución. Si aún
así persisten los niveles elevados de transaminasas, deberá pensarse en otra etiología.
Antes de indicar cualquier prueba complementaria o de ampliar el estudio es recomendable
repetir la determinación analítica. Del mismo modo es importante suprimir todas aquellas
causas frecuentes y potencialmente reversibles de daño hepático. Se recomienda: eliminar
en la medida de lo posible fármacos potencialmente hepatotóxicos y productos de
herboristería, abstinencia etílica y control de factores de riesgo cardiovascular (obesidad,
dislipemia, diabetes mellitus, hipertensión arterial).
En un segundo paso se recomienda descartar otras enfermedades menos frecuentes:
 Enfermedad de Wilson: mediante la determinación de ceruloplasmina. Si sus niveles
son menores de 20 mg/dl y la excreción urinaria de cobre es mayor de 120
microgramos/día, se deberá derivar al paciente para completar el estudio.
 Hepatitis autoinmune: el estudio incluye la determinación de anticuerpos antinucleares
(ANA), anticuerpos antimitocondriales (AMA), anticuerpos antimúsculo liso (SMA),
anticuerpos microsomales anti hígado y riñón (anti-LKM), proteinograma e IgG.
 Enfermedad celíaca: la presencia de hipertransaminasemia en estos pacientes puede
alcanzar el 40% y con frecuencia se debe a una hepatitis reactiva que mejora con la
dieta libre de gluten. El método de elección para su diagnóstico es la determinación de
anticuerpos antitransglutaminasa. Ante la positividad de éstos, está indicada la
realización de una endoscopia digestiva alta con toma de biopsias de la mucosa
duodenal para llegar al diagnóstico definitivo.
 Insuficiencia suprarrenal: en general debe sospecharse en pacientes con hiponatremia
con o sin hiperpotasemia y función renal normal. Con estos hallazgos el paso siguiente
es la determinación de los valores de cortisol basal.
 Déficit de alfa-1-antitripsina: si los niveles de alfa-1-antitripsina son menores de 100
en 2 determinaciones, estaría indicado determinar el genotipo.
 Miopatías o trabajo muscular intenso: mediante la determinación de la CPK y de la
aldolasa, que en ambos casos deberán estar elevadas.

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OTRAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Aunque los parámetros de función hepática que se han detallado anteriormente pueden
orientar al médico hacia un determinado grupo de hepatopatías y en algunos casos pueden
establecer el diagnóstico, en muchos otros son necesarias determinadas pruebas de imagen
o técnicas específicas para alcanzarlo.
ECOGRAFÍA
La ecografía proporciona información acerca del tamaño, la morfología y la ecogenicidad
del hígado; el calibre y el contenido de la vía biliar; los vasos hepáticos y la presencia de
tumores o ascitis. Es la primera prueba que debe utilizarse en los pacientes en quienes se
sospeche colestasis con base en las pruebas hepáticas, en busca de dilatación de vías
biliares intrahepáticas o extrahepáticas o de cálculos. Además, esta técnica revela lesiones
expansivas dentro del hígado, permite al médico distinguir entre lesiones quísticas y
tumoraciones sólidas y facilita la realización de biopsias percutáneas. La ecografía con
Doppler permite determinar la permeabilidad de la vena porta, la arteria hepática y las
venas hepáticas, así como la dirección del flujo sanguíneo. Es la primera prueba que se
debe realizar en los pacientes en quienes se sospeche síndrome de Budd-Chiari.
TOMOGRAFÍA COMPUTERIZADA
Permite identificar datos dudosos en la ecografía, además de cirrosis, hígado graso y
hemocromatosis.
BIOPSIA HEPÁTICA PERCUTÁNEA
La biopsia hepática percutánea es un procedimiento que se lleva a cabo con anestesia local
y guía ecográfica. Tiene una utilidad demostrada con fines diagnósticos y, sobre todo,
pronósticos y terapéuticos en las situaciones de enfermedad hepatocelular de causa incierta,
hepatitis prolongada con posibilidad de transformación en hepatitis crónica activa,
hepatomegalia no explicada, esplenomegalia no explicada, defectos de llenado hepático en
las técnicas radiográficas, fiebre de origen desconocido y estatificación del linfoma
maligno.
La biopsia hepática es más exacta en los trastornos que producen cambios difusos en todo
el hígado y es susceptible de errores de muestreo en los trastornos infiltrativos focales,
como las metástasis hepáticas. Las causas más frecuentes que muestra la biopsia en las
series de alteración crónica inexplicada de transaminasas son la esteatosis hepática y la
hepatitis viral crónica. No debe ser la primera técnica diagnóstica en el estudio de la
colestasis. Primero es necesario valorar la situación del árbol biliar en busca de signos de
obstrucción. Las contraindicaciones para llevar a cabo una biopsia hepática percutánea
incluyen ascitis grave y prolongación de la INR. En estas circunstancias se puede realizar la
biopsia por medio de una vía de acceso transyugular.

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MANEJO CLÍNICO
Un aumento importante de las transaminasas en la sangre indica, por lo general, una
hepatitis aguda que hace necesaria realizar una serología de virus hepatotropos y descartar
una causa tóxica o isquémica. Si existen datos de insuficiencia hepática grave, es preciso
derivar al servicio de urgencias. Ante una elevación leve o moderada de las transaminasas,
en primer lugar hay que repetir el análisis, para comprobar que no sea una medición
aislada, y ampliarlo con la determinación de la fosfatasa alcalina (FA), la bilirrubina, la
gammaglutamil-transpeptidasa (GGT), el tiempo de protrombina (TP) y la serología. El
aumento leve en pacientes asintomáticos solo requiere descartar la relación con tóxicos,
eliminarlos si es posible y repetir el análisis después de varias semanas. Si se acompaña de
un aumento de los marcadores de colestasis (bilirrubina, FA y GGT), precisa técnicas de
imagen para descartar una obstrucción de la vía biliar, en primer lugar ecografía abdominal.
En el resto de los casos, se necesitan pruebas específicas para diagnosticar causas menos
frecuentes.
Se remitirá al paciente a la atención especializada en los siguientes casos:
 Si no queda clara la etiología, si las pruebas realizadas son negativas o si no es
posible realizarlas en el primer nivel, para proseguir el estudio.
 Para la realización de pruebas diagnósticas más específicas (biopsia,
colangiopancreatografía retrograda endoscópica [CPRE], TAC o RMN).
 Si existe sospecha de hepatopatía infiltrativa, metabólica o autoinmune, para la
valoración diagnostica y terapéutica.
 Con el fin de investigar formas atípicas (formas víricas con serología estándar
normal, enfermedad de Wilson con ceruloplasmina normal, etc.).
 Para valorar el tratamiento con antivirales en las hepatitis virales crónicas.
 En las cirrosis, con el fin de confirmar el diagnóstico o si existe deterioro de la
función hepática.
 Ante la sospecha de hepatocarcinoma.

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Anamnesis y exploración
Hipertransaminasemia
Cifras de AST y ALT hasta
10 veces el valor normal
Cifras de AST y ALT más
de 10 veces el valor
normal
· Abuso de alcohol
· Fármacos
Probable
hepatitis aguda
Suspender
Repetiranálisisen 1-2 meses
· Repetir análisis en 15 días +
GGT, FA, bilirrubina y TP
· CPK y TSH si hay sospecha
de origen extrahepático
· Según valoración clínica:
serología/ ecografía/
remisión a urgencias
AST Y ALT normales
Hepatitis
alcohólica
/ tóxica
AST Y ALT normales Serologías
Hepatitis
viral
· Fin del estudio
· Probable error/
Proceso
autolimitado
· Ecografía abdominal
· Repetirserología
· Proteinograma
· Hierro, ferritina
· ANA
· Ceruloplasmina
· Alfa -1- antitripsina
· Uroporfirinas
· Ac antigliadina,etc.
· Esteatosis
· Cirrosis
· Patología biliar
· Hepatitis autoinmune
· Hemocromatosis
· Enfermedad de Wilson,
etc.
·Enfermedadextrahepática
DiagnósticoBiopsia
SÍ
NO
SÍ
NO
NO
SÍ
+
-
NO SÍ

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BIBLIOGRAFÍA
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