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DOCTOR, ¿ME AYUDAS A
DEJAR DE FUMAR?
Natalia Martín Fidalgo
Ana Gómez Cabezudo
Natalia Martín Fidalgo
1. RESUMEN
Hoy en día, sabemos que el tabaquismo es una enfermedad crónica, adictiva y
recidivante reconocida como trastorno mental y del comportamiento en la Clasificación
Internacional de Enfermedades de la OMS, y que es la primera causa evitable de
morbilidad y mortalidad en el mundo desarrollado, por tanto, debe ser conocida,
diagnosticada y tratada como tal en las consultas de Atención Primaria.
2. INTRODUCCION
Uno de los mayores problemas de salud pública, principalmente en los países
desarrollados, es el consumo del tabaco, siéndolo en mayor medida en los países en vías
de desarrollo. Se ha visto que el tabaquismo causa mayor número de muertes que los
accidentes de tráfico, así como enfermedades como el SIDA, el alcoholismo, y las drogas
ilegales.
Como médicos de familia estamos obligados a la captación de fumadores desde
edades tempranas, al consejo mínimo de todos ellos, así como al deshabituación tabáquica.
Todo esto dentro de un programa específico realizado en nuestros Centros de Salud.
EPIDEMIOLOGIA
Según el Instituto Nacional de Estadística, en España en el año 2020, un 23,2%
de la población de 15 años o más, afirma fumar diariamente, el 2,4% es fumador de
manera ocasional; el 25,7% se considera exfumador y un 49% asegura no haber fumado
nunca.
En España en general, desde el 2009, la edad de inicio del hábito tabáquico es
alrededor de los 14 años.
Dentro de la población fumadora, según la Encuesta Nacional de Salud de España
en 2016, de forma global, existe un mayor número de hombres fumadores (27,6%) que
mujeres (18.6%), sin embargo, esto varía según la edad, ya que en el rango de 16 a los 24
años de edad hay más mujeres fumadoras habituales (29%) que varones (25%), y se prevé
que, globalmente, el numero de mujeres fumadoras supere al de varones.
En cuanto a los fumadores pasivos, según datos de 2009, el 11,4% declaraban
exposición al humo de tabaco en su puesto de trabajo, el 24,5% en su casa y el 40% en
medios de transporte y lugares públicos cerrados.
MORTALIDAD Y MORBILIDAD ATRIBUIBLE AL TABACO
En la actualidad, el tabaquismo ha pasado a ser la principal causa aislada de
mortalidad, morbilidad y discapacidad prematura y evitable, sobre todo en los países
industrializados.
En España, aproximadamente el 16% de todos los fallecimientos en mayores de
35 años son atribuibles, o al menos son consecuencia del consumo de tabaco (lo que
supone una de cada seis muertes).
Las cuatro causas más frecuentes de muerte atribuibles al tabaco son: cáncer de
pulmón (91% de las muertes por cáncer de pulmón), EPOC (85% de las muertes por
EPOC), cardiopatía isquémica y enfermedad cardiovascular. Pero son más de 25
enfermedades diferentes las que están asociadas al mismo.
En cuanto a los fumadores pasivos, la corriente secundaria del humo del tabaco,
contiene carcinógenos específicos, además de ser irritante de las vías respiratorias. El
riesgo de padecer cáncer de pulmón en las personas que conviven con fumadores es del
20 al 50% más elevado que las que están en un ambiente libre de humo. De igual manera
hay suficiente bibliografía que demuestra un aumento de riesgo en estas personas para
otras patologías, fundamentalmente para la cardiopatía isquémica.
Sin embargo, sabiendo estas cifras nos preguntamos por qué se sigue fumando.
Quizás se atribuye a la falta de percepción de número de muertes que se genera por
tabaquismo de forma global; o a que los efectos nocivos del tabaco no son inmediatos y
suele haber un retraso de años desde el inicio del hábito y sus consecuencias.
Las actividades preventivas por sí solas permitirían una disminución de la
mortalidad a largo plazo. En cambio, si se trabaja directamente sobre la reducción de
fumadores, se produce un alto impacto a corto plazo.
En lo que a los médicos de familia se refiere, sabemos que el consejo médico
incidente en los aspectos positivos de dejar de fumar y la cantidad de herramientas que se
disponen para ello constituye una de las medidas terapéuticas más importantes para la
deshabituación tabáquica, así como ser la medida preventiva con mejor relación coste-
efectividad que se conoce. Por lo tanto, no tenemos excusa alguna para dejar de utilizarlas
ni para retrasar su uso.
Beneficios de dejar de fumar
 A las 12 horas: casi toda la nicotina ha sido metabolizada
 A las 24 horas: los niveles en sangre de monóxido de carbono (CO), han
disminuido drásticamente.
 A los 5 días: casi toda la nicotina se ha eliminado. Comienzan a mejorar
el gusto y el olfato.
 A las 6 semanas: el riego de infección en heridas quirúrgicas ha
disminuido de manera importante
 A los 3 meses: los cilios comienzan a recuperarse, y la función pulmonar
mejora.
 A los 12 meses: el riesgo de enfermedad coronaria se reduce a la mitad.
 Alos 10 años: el riesgo de cáncer de pulmón se reduce a menos de la mitad
y continúa disminuyendo.
 A los 15 años: el riesgo de enfermedad coronaria es la misma que la de los
no fumadores
3. INTERVENCION SOBRE EL FUMADOR
INTERVENCION BREVE INICIAL
Se entiende por intervención sobre el tabaquismo al conjunto de estrategias
efectivas, basadas en la mejor evidencia disponible, para el abandono del hábito tabáquico,
que pueden ser utilizadas por cualquier profesional de la salud y que no requieren mucho
tiempo en la consulta. Estas estrategias se resumen en la regla nemotécnica de las “5 A”:
Averiguar, aconsejar, apreciar, ayudar y acordar.
 Averiguar. A todo paciente se le debe preguntar su relación con el tabaco,
categorizándolo así, en 3 posibilidades: Fumador, exfumador o no fumador.
Además, es importante conocer el tabaquismo pasivo, sobre todo en población
adolescente.
 Aconsejar. El consejo médico tiene como objetivo la prevención y el tratamiento
del tabaquismo, haciendo hincapié, sobre todo, en los beneficios que conlleva
dejar de fumar, ayudando así, a los fumadores a dejar de serlo. Por tanto, para
llevarlo a cabo, el profesional debe realizar un juicio propio sobre la voluntad del
paciente de dejar de fumar. El consejo debe cumplir una serie de características
que se relatan a continuación:
 Personalizado y oportunista: se debe aprovechar los periodos de mayor
vulnerabilidad del paciente pata aumentar la eficacia de la intervención
 Claro y breve: el consejo no debe excederse de los 2-3 minutos de duración
 Empático
 Evitar la confrontación
 Firme y serio
 Acompañado de documentación de apoyo
 Compromiso de seguimiento por parte del profesional en caso de que se
decida el abandono del tabaco.
Se ha visto que debido al consejo médico se ha conseguido una tasa de 2.5% de
abstención al año. Si se calcula el NNT (número necesario a tratar) veríamos que de cada
40 fumadores sobre los que se le da consejo médico, uno de ellos dejaría de fumar, y
continuaría abstinente al año (NNT= 100/2.5%= 40).
El consejo puede darse en diferentes ámbitos (consulta, urgencias…), en
diferentes formatos (telefónico, individual o en grupos) y ser suministrado por diferentes
profesionales sanitarios (médicos, enfermeros, dentistas, nutricionistas, psicólogos…).
Sin embargo, se ha visto que el recibir un consejo breve antitabaco por diferentes
facultativos aumenta el número de abandonos.
 Apreciar. Determinar la dependencia, el nivel de motivación y la etapa de cambio
en la que se encuentra el paciente.
 Ayudar a elaborar una estrategia de tratamiento en el caso de que el paciente este
decidido al abandono.
 Acordar un plan de seguimiento adecuado.
4. DIAGNOSTICO
Para llevar a cabo el plan de tratamiento más adecuado a seguir, es importante hacer
un buen diagnóstico consistente en la valoración de una serie de parámetros que deben
suponer, como mínimo, lo siguiente (quedando todo ello bien registrado en la historia
clínica):
 El consumo acumulado de tabaco
 Disponibilidad del fumador para el abandono del tabaco
 El grado de dependencia física a la nicotina.
CONSUMO ACUMULADO DE TABACO
El consumo acumulado de tabaco se refleja mediante un índice que se conoce con
el nombre de índice paquetes-año que se obtiene con la cantidad de tabaco consumido
(número de cigarrillos al día) y el tiempo transcurrido como fumador mediante la
siguiente fórmula:
Nº de cigarrillos al día x nº años de fumador / 20
Un paquete/año equivale a fumar un paquete (20 cigarrillos) al día durante un año o 10
cigarrillos al día durante 2 años o 40 cigarrillos al día durante medio año.
NOTA: en el momento de calcular el consumo acumulado de tabaco, se debe distinguir
los periodos de abstinencia y aquellos en los que el consumo de tabaco es distinto. Por
ejemplo, un fumador que comenzó con medio paquete al día durante los primeros 4 años,
y luego incrementó el consumo a 1 paquete al día durante 15 años más, se calculará de
la siguiente forma: (10 x 4/ 20) + (20 x 15/ 20) = 2 + 15 = 17 paquetes/año.
Este índice nos sirve de gran ayuda para establecer el grado de tabaquismo, ya que
puede tener relación con la morbilidad asociada. Así, por ejemplo, en el caso del EPOC,
enfermedad estrechamente relacionada con el consumo de tabaco, se ha comprobado que
el riesgo de padecerla es directamente proporcional al consumo acumulado de tabaco.
Desde el año 2011, la Estrategia en EPOC del Sistema Nacional de Salud, recomienda
hacer una búsqueda activa de dicha patología en pacientes de más de 40 años con un
índice de más de 10 paquetes/año y síntomas sugestivos de EPOC.
DISPONIBILIDAD DEL FUMADOR PARA ELABANDONO DEL TABACO
El abandono del tabaco, puede explicarse como un conjunto de etapas que hay que
pasar hasta que el paciente se siente preparado y seguro de querer dejar de fumar. Para
ello, se estableció una escala conocida con el nombre de Escala de Prochaska y
Diclemente donde se explican las diferentes fases por las que pasa un fumador desde que
se inician en el consumo hasta que lo abandonan. Estas fases son: fase precontemplativa,
fase contemplativa, fase de preparación, fase de acción, fase de mantenimiento y fase de
recaída. Estar en una u otra fase depende del grado de motivación para dejar de fumar.
1. Precontemplativa: el paciente no es consciente de que tiene un problema o no
está bien informado de las consecuencias de su conducta; no está motivado para
buscar ayuda. Por lo tanto, no se considera de ninguna manera el abandono y no
se encuentra preparado para el mismo.
2. Contemplativa: las evidencias del daño comienzan a ser visibles por el paciente,
es decir, comienza a ser consciente de la parte negativa del consumo dándose
pensamientos tales como: “debo cambiar”, “a lo mejor fumo más de la cuenta”.
Admite interés por modificar su conducta, piensa en el cambio, pero no se traduce
en acciones concretas. En esta fase, la persona considera seriamente dejar de
fumar en los próximos 6 meses.
3. Preparación: la persona ya tiene consciencia de la necesidad del cambio y se
plantea pequeños objetivos y motivación para buscar ayuda. Acude a consulta,
pide consejo y planifica. Presenta convicción de los beneficios sobre las
desventajas. En esta etapa el fumador, se plantea dejarlo en los próximos 30 días.
4. Acción: en esta fase se consolida la conciencia de la enfermedad, la persona ya
percibe que los inconvenientes del consumo son mayores que las ventajas. No
quiere seguir viviendo la situación actual. En este periodo se necesita mucho
apoyo, ya que el paciente se enfrenta a dificultades como miedo al rechazo, miedo
al fracaso, culpa, vergüenza… En esta etapa se encuentran los fumadores que lo
han dejado, durante los primeros 6 meses.
5. Mantenimiento: el reto mas importante. Consiste en permanecer abstinente y
mantener y consolidar los cambios que se produjeron en la etapa anterior. El
hábito debe transformarse en nuevos hábitos de vida saludables. En esta etapa se
encuentran aquellos fumadores que lo han dejado más de 6 meses (hasta el año).
6. Recaída: han realizado un intento y han vuelto a fumar. Desde esta etapa se puede
volver a cualquiera de las etapas anteriores. La recaída es una parte normal del
proceso, tanto es así, que la media de recaídas está en torno a 3-4 antes de
conseguirlo. Es importante explicar al paciente que la recaída no es un fracaso,
sino parte del proceso terapéutico.
7. Exfumador: a partir del año de abstinencia.
Según en la etapa en la que se encuentre el paciente, habrá que realizar diferentes
intervenciones y perseguir diferentes objetivos, es decir, nuestra actuación estará
determinada por la fase en ese momento.
Se puede hablar de éxito en la intervención, no sólo cuándo se consigue el
abandono total del hábito tabáquico, sino también cuando el fumador consigue pasar de
una a otra etapa. La valoración de la etapa de cambio en la que se encuentra es un dato
importante para planificar el tratamiento. Sin embargo, no hay evidencias que establezcan
que seguir este modelo de etapas de cambio sea más efectivo que otros enfoques.
El siguiente algoritmo, extraído de la guía para el tratamiento del tabaquismo
activo y pasivo de la semFYC, puede utilizarse para determinar la fase de abandono o
etapa de cambio:
GRADO DE DEPENDENCIA FÍSICAA LA NICOTINA
Para evaluar el grado de dependencia a la nicotina se utiliza el test de Fageström
ya que resulta muy útil para la planificación de la estrategia terapéutica y si intensidad,
ya que ha demostrado que los fumadores con mayor puntuación en el test (mayor
dependencia), son los que necesitan con mayor frecuencia, tratamiento farmacológico.
Existe, además, una versión abreviada del test haciéndolo más útil en consulta que consta
de dos preguntas:
1. Numero de cigarrillos que se consume en un día.
2. Tiempo que transcurre desde que se levanta hasta que consume el primer
cigarrillo.
Se deberá sumar la puntuación de las dos preguntas y el resultado se valorará según lo
siguiente: de 5 a 6 dependencia alta, de 3 a 4 dependencia moderada y de 0 a 2
dependencia baja.
5. OTROS ASPECTOS A VALORAR EN EL FUMADOR
1. MOTIVACION PARA ELABANDONO
El test más reconocido para valorar la motivación del paciente sobre el abandono
tabáquico es el test de Richmond. Este test consta de 4 preguntas con las que se valora la
disponibilidad del fumador para dejar de fumar. Se correlaciona bien con el modelo de
Prochaska y Diclemente, de tal forma que puntuaciones en el test de Richmond muy bajas
corresponden a la fase precontemplativa y puntuaciones altas a la fase de preparación.
2. DEPENDENCIA PSICOSOCIAL Y CONDUCTUAL
Para valorar la dependencia psicoconductual se utiliza en la mayoría de los casos un
cuestionario que mide la dependencia psicológica, social y gestual (conductas aprendidas)
que se conoce con el nombre de Test de Glover Nilsson (Glover Nilsson Smoking
Behavioral Questionnaire-GN-SBQ).
Respecto a la puntuación total, permite clasificar las dependencias como de grado
leve cuando se obtienen menos de 12 puntos, dependencia moderada si es de 12 a 22,
severa de 23 a 33 y dependencia muy severa cuando es de 34 a 44 puntos. Una elevada
dependencia psicológica puede condicionar peores resultados.
3. COOXIMETRIA
El cooxímetro es un aparato que mide los niveles de CO en el aire aspirado del
paciente, y sus cifras están en relación directa con el número de cigarrillos fumados. Es
una prueba aconsejable, sin embargo, no es imprescindible para llevar a cabo un programa
de deshabituación tabáquica.
Para ello el paciente debe realizar una inspiración profunda, retener el aire 15 segundo
y realizar una espiración lenta y prolongada a través de la boquilla del cooxímetro. Las
cifras obtenidas se interpretan de la siguiente manera:
- Niveles mayor o igual a 10 ppm de CO: sujetos fumadores
- De 6 a 10 ppm: fumadores esporádicos.
- Niveles menores o igual a 5 ppm: no fumadores.
Existen casos poco frecuentes, en que niveles altos de CO corresponden con sujetos
no fumadores. Esto podría deberse a niveles altos de contaminación ambiental,
profundidad de las “caladas”, etc
INTERVENCIÓN AVANZADA
Se entiende por intervención avanzada a los dos últimos pasos de la intervención
breve (5Aes), Ayudar y Acordar, así como establecer un plan de tratamiento y un
seguimiento adecuado.
Esta intervención dependerá del momento en el que se encuentre el paciente según la
carga motivacional que presente en ese momento:
1. Persona que no se plantea dejar de fumar (en menos de 30 días). En esta
escena se debe evitar la confrontación, respetar su decisión. Sin embargo,
Test de Glover Nilsson
debemos seguir transmitiendo el mensaje de que el abandono del tabaco es muy
importante para su salud y seguiremos ofreciendo nuestra ayuda.
2. Persona que no se plantea dejar de fumar en este momento, pero lo contempla
en los próximos 6 meses. Es muy importante informar sobre el daño que provoca
el tabaco, sin embargo, se ha visto más efectivo, centrarse en los beneficios que
provoca el abandono.
3. Persona que se plantea dejar de fumar en los próximos 30 días. A este grupo
de pacientes se le debe aportar una intervención efectiva para el abandono que
debe incluir: Intervención psicosocial, farmacológica y un adecuado seguimiento.
Para ayudar a dejar de fumar a los pacientes dispuestos a hacer un intento serio de
abandono, tenemos que elaborar un plan de tratamiento y seguimiento que incluya:
1. Felicitar por la decisión y aclarar las expectativas que el paciente tiene respecto
a la terapia para dejar de fumar, transmitir que nosotros le vamos a orientar, ayudar
y apoyar, pero que es necesario su esfuerzo para conseguir el éxito.
2. Elegir la fecha de abandono: dentro del siguiente mes, elegir un momento
adecuado (sin estrés, sin compromisos sociales, etc.). Notificarla a familiares,
amigos y/o compañeros para aumentar el compromiso y buscar su apoyo y
colaboración en todo el proceso.
3. Hacer una intervención: psicosocial y ofrecer y explicar el tratamiento
farmacológico a todos los fumadores, excepto si hay contraindicaciones o falta de
evidencia clara de su eficacia. El tratamiento farmacológico duplica las
posibilidades de dejar de fumar al cabo del año. Es conveniente darle al paciente
recomendaciones para paliar el síndrome de abstinencia, que alcanza su máximo
durante la primera semana, y luego va disminuyendo hasta desaparecer.
6. INTERVECION FARMACOLÓGICA
MEDIDAS FARMACOLÓGICAS PARA LAADICCIÓN TABACO
Actualmente en nuestro país disponemos de tres fármacos aprobados para la
cesión del hábito tabáquicos: TSN, bupropión y varenciclina.
Contraindicaciones en la prescripción de fármacos relacionados con el abandono
del hábito tabáquico: consumo menor de 10 cigarrillos/día, presencia de
contraindicación médica, embarazo, la lactancia o la adolescencia.
Hay una alta recomendación a que todo fumador que realiza un intento de dejar
de fumar tenga la opción de recibir Tratamiento Farmacológico como parte de su
intervención.
A todo fumador que desee dejar de fumar se le debe ofrecer alternativas para ello,
a no ser que existan contraindicaciones.
TERAPIA SUSTITUTIVA CON NICOTINA (TSN)
La TSN aumenta las tasas de abandono a largo plazo (6-12 meses) en más del 50%
de la población estudiada.
La dosis se calcula en función de la dependencia y el número de cigarrillos
fumados, manteniendo la dosis durante las primeras semanas y haciendo un descenso
progresivo durante las siguientes.
Intervención psicosocial
La nicotina es un alcaloide y es el responsable fundamental de la dependencia,
tolerancia y síndrome de abstinencia que produce el tabaco. Tarda en actuar unos 7
segundos hasta que llega al cerebro y el neurotransmitor que está principalmente
implicado es la dopamina. Un cigarrillo contiene entre 0.5-1mg de nicotina de la que el
25% llega al torrente sanguíneo del fumador.
Fue el primer tratamiento orientado para cesión de fumar y del que se dispone mas
experiencia clínica en el ámbito sanitario. El objetivo de este tratamiento es ir
introduciendo nicotina en dosis decrecientes, para contrarrestar el síndrome de
abstinencia sin llegar a crear dependencia.
En nuestro país disponemos de chicles, comprimidos, parches y spray bucal.
Aunque el inicio de la TSN se empieza cuando el paciente deja de fumar, se ha
demostrado que
Puesto que los pacientes EPOC y con patología oncológica a nivel bronquial
tienden a tener mayores niveles de dependencia nicotínica y por lo tanto más dificultad
en el cese del hábito tabáquico habría que implantar medidas mas agresivas, es decir,
mayor dosificación a la hora de plantear intoducir TSN, además de posibles
combinaciones con otros fármacos.
Las ventajas de la TSN frente al bupropión o a la vareciclina son la eficacia tanto
en pacientes sanos como enfermos, eficacia con apoyo bajo o alto y en la práctica clínica
en general, segura sin apenas contraindicaciones y disponible sin necesidad de
prescripción.
Los inconvenientes que muestran el uso de terapia sustituva es la infradosificación.
PARCHES DE NICOTINA
Existen presentaciones de 26 y 24 horas, variando la dosis del parche de 5mg hasta
52.5 mg. Se requieren de 2 a 3 días para alcanzar en la sangre niveles adecuados.
-En fumadores de más de 20 cigarrillos diarios de recomienda dosis máxima. En
otro caso se emplea la mitad de dosis. No evidencia ni en adolescentes ni en menos de 10
cigarrillos día.
-La duración debe ser entre 8-12 semanas. Yla reducción de dosis puede realizarse
tanto de forma gradual como inmediata. La dosis del tratamiento se calculará en función
de la dependencia y del número de cigarrillos fumados, manteniendo las dosis durante las
primeras semanas para posteriormente hacer un descenso progresivo hasta su suspensión.
-Modo de uso: zona seca y limpia de la piel colocándolo por la mañana al
levantarse y retirándolo por la noche si se trata de un parche de 16 horas o al día siguiente
si se trata de uno de 24.
-Ejemplos: Nicotinell, Niquitin o Nicorette.
CHICLES Y COMPRIMIDOS DE NICOTINA
-Los chicles de nicotina son piezas de goma de mascar que contienen 2 a 4 mg de
nicotina. En fumadores de más de 20 cigarrillos diarios se utiliza el de 4 mg cada 1 o 2
horas. En los que fuman menos no se han descrito diferencias entre el uso de 2 o 4 mg.
Tampoco se ha presentado diferencias en el uso de chicles de forma pautada o a demanda.
-Comprimidos de 1mg son equivalentes a los chicles de 2 mg, y los comprimidos
de 2 mg a los chicles de 4 mg.
-La duración del tratamiento es de 8 a 12 semanas.
-Las bebidas ácidas como el café, refrescos o zumos interfieren en la absocion de
nicotina, así se debe evitar beber 15 minutos antes y durante el uso del comprimido o
chicle.
Embarazo y lactancia se debe recomendar el abandono completo sin TSN. En caso
de no conseguirlo en mujeres embarazadas muy dependientes se puede comenzar una
TSN con una supervisión médica. Valorando riesgo-beneficio.
BUPROPIÓN
El tabaquismo como hay que entenderlo como enfermedad crónica de carácter
recidivante.
El bupropión es una aminocetona. Primer fármaco no nicotínico aprobado para el
uso de la dependencia tabáquica en España en el año 2000. En un principio fue aprobado
como un antidepresivo tricíclico. No se conoce del todo su forma de actuación, en
principio podría actuar como inhibidor selectivo de la recaptación de noradrenalina y
dopamina.
El modo de empleo es con una prescripción que el tratamiento con bupropion debe
iniciarse entre 7- 14 días antes del día D, para conseguir niveles suficientes de dopamina
y noradrenalina.
Se comienza, con un comprimido de 150 mg tomado por la mañana, durante 6
días y a partir del séptimo día se duplica la dosis 1 comprimido por la mañana y otro por
la tarde, con una separación mínima de 8 horas, llegando así a una dosis de 300 mg diarios.
Con una duración total del tratamiento de 7 a 9 semanas. Sin ser estrictamente necesario
una retirada paulatina del mismo.
Aunque se recomienda una dosis de 300 mg diarios, no hay mucha bibliografía
que respalde una mejor respuesta frente a la dosis de 150 mg diarios. Por lo que a la hora
de la practica clínica se podría mantener los 150 mg.
No se recomienda el uso ni en embarazo ni en lactancia por carencia de estudios
de seguridad.
Es seguro su utilización en pacientes con patología obstructiva crónica, patología
psiquiátrica tipo depresión mayor, incluso algunos estudios sugieren la mejoría de los
síntomas negativos en esquizofrenia.
La mayoría de efectos adversos son dosis dependiente. Los más frecuentes:
insomnio, nauseas, prurito, cefalea, sequedad de boca o sabor metálico.
Contraindicado en pacientes con trastornos convulsivos, paciente con diagnostico
actúal o anterior de bulimia o anorexia o los que están tratados concomitantemente con
IMAO.
DIA D
D
1º a 6º día
Séptimo día en
adelante
1cp de 150 mg
al día
2 cp de 150 mg al
día
Las ventajas de uso respecto a la ganancia de peso cuando los pacientes son
tratados con este fármaco esta ganancia es menor.
VARENCICLINA
El primer fármaco diseñado específicamente para el abandono del hábito
tabáquico. Es un agonista parcial de los receptores nicotínicos que tiene dos tipos de
respuesta; por una parte con su papel agonista reduce los síntomas de abstinencia y
craving (aumentando los niveles de dopamina) , y por su papel antagonista bloquea el
receptor reduciendo así los efectos placenteros derivados de la exposición a la nicotina,
disminuyendo el riesgo de que un cigarrillo lleve a una recaída completa.
Hay estudios que describen que con el uso de este fármaco disminuyen hasta tres
veces más los síntomas de abstinencia a largo plazo, frente al placebo o la ausencia de
tratamiento farmacológico.
Se ha descrito también como un fármaco con mayor eficacia que el bupropión o
el placebo.
En monoterapia, es el tratamiento más eficaz para dejar de fumar. Triplica la
eficacia en comparación con el placebo y es superior al bupropión.
La forma de dosificación son comprimidos de 0,5 mg y 1 mg. Reducir la dosis durante
los primeros días para mejorar la tolerabilidad. El periodo de tratamiento recomendado
es de 12 semanas.
El tratamiento debe ampliarse si es necesario ya que hay evidencia de una eficacia cada
vezmayor.
Al igual que el resto de fármacos la varenciclina se prescribe para dejar de fumar
antes de una fecha determinada. El día D debe establecerse antes del inicio del
tratamiento y la Varenciclina debe iniciarse entre 1 y 2 semanas antes del día D.
El modo de introducción de la varenciclina consiste en una pauta ascendente:
- Días 1 a 3: 0,5 mg/día
- Días 4 a 7: 0,5 mg dos veces al día
- Día 8: 1 mg dos veces al díaDías 1 a 3
Aunque la recomendación estándar es dejar de fumar el día 8 el equilibrio del
fármaco no se alcanza hasta unos días después. Por lo tanto, posponer el dejar de fumar
no debería ser una desventaja y ciertamente para las personas que no son capaces de
dejarlo el día 8, puesto que hay estudios que recogen que hay mas personas que dejan de
fumar más tarde con la varenciclina que con otros fármacos y esto podría deberse a el
efecto antagonista.
La dosis habitual es 2mg día, sin embargo, un estudio mostró una mayor eficacia
sin mayores efectos secundarios en pacientes que recibieron una dosis de 3 mg por día
que no consiguieron un abandono del hábito tabáquico con la dosis habitual.
La varenciclina parece ser eficaz en la mayoría de los grupos de consumidores de
tabaco, independientemente del sexo, edad, dependencia, el estado de salud o del
producto del tabaco utilizado.
Días 1 a 3 Días 4 a 7
Día 8 y en
adelante
0.5 mg/día
0.5 mg
2 veces
al dia
1 mg dos
veces al
día
DIA D
La duración recomendada del tratamiento es de 12 semanas, aunque en fumadores
severos puede ser necesario prolongar el tratamiento, existiendo evidencia de aumento de
eficacia y seguridad en estudios de 6 a 12 meses.
El efecto secundario más común son las nauseas. Otros menos frecuentes que
están descritos son la cefalea, los trastornos del sueño como insominio o pesadillas o
trastornos del aparato digestivo. Se ha recogido que estos efectos son más frecuentes en
mujeres.
La única contraindicación es la hipersensibilidad al fármaco.
Precauciones: no se recomienda uso en menores de 18 años, no usar en embarazo
o lactancia por carencia de estudios, en ERC 1mg día, y seguimiento más estrecho en
pacientes con alteraciones psiquiátricas graves.
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(2024-02-27). DOCTOR, ME AYUDAS A DEJAR DE FUMAR (DOC)

  • 1. DOCTOR, ¿ME AYUDAS A DEJAR DE FUMAR? Natalia Martín Fidalgo Ana Gómez Cabezudo Natalia Martín Fidalgo
  • 2. 1. RESUMEN Hoy en día, sabemos que el tabaquismo es una enfermedad crónica, adictiva y recidivante reconocida como trastorno mental y del comportamiento en la Clasificación Internacional de Enfermedades de la OMS, y que es la primera causa evitable de morbilidad y mortalidad en el mundo desarrollado, por tanto, debe ser conocida, diagnosticada y tratada como tal en las consultas de Atención Primaria. 2. INTRODUCCION Uno de los mayores problemas de salud pública, principalmente en los países desarrollados, es el consumo del tabaco, siéndolo en mayor medida en los países en vías de desarrollo. Se ha visto que el tabaquismo causa mayor número de muertes que los accidentes de tráfico, así como enfermedades como el SIDA, el alcoholismo, y las drogas ilegales. Como médicos de familia estamos obligados a la captación de fumadores desde edades tempranas, al consejo mínimo de todos ellos, así como al deshabituación tabáquica. Todo esto dentro de un programa específico realizado en nuestros Centros de Salud. EPIDEMIOLOGIA Según el Instituto Nacional de Estadística, en España en el año 2020, un 23,2% de la población de 15 años o más, afirma fumar diariamente, el 2,4% es fumador de manera ocasional; el 25,7% se considera exfumador y un 49% asegura no haber fumado nunca. En España en general, desde el 2009, la edad de inicio del hábito tabáquico es alrededor de los 14 años. Dentro de la población fumadora, según la Encuesta Nacional de Salud de España en 2016, de forma global, existe un mayor número de hombres fumadores (27,6%) que mujeres (18.6%), sin embargo, esto varía según la edad, ya que en el rango de 16 a los 24 años de edad hay más mujeres fumadoras habituales (29%) que varones (25%), y se prevé que, globalmente, el numero de mujeres fumadoras supere al de varones. En cuanto a los fumadores pasivos, según datos de 2009, el 11,4% declaraban exposición al humo de tabaco en su puesto de trabajo, el 24,5% en su casa y el 40% en medios de transporte y lugares públicos cerrados. MORTALIDAD Y MORBILIDAD ATRIBUIBLE AL TABACO En la actualidad, el tabaquismo ha pasado a ser la principal causa aislada de mortalidad, morbilidad y discapacidad prematura y evitable, sobre todo en los países industrializados.
  • 3. En España, aproximadamente el 16% de todos los fallecimientos en mayores de 35 años son atribuibles, o al menos son consecuencia del consumo de tabaco (lo que supone una de cada seis muertes). Las cuatro causas más frecuentes de muerte atribuibles al tabaco son: cáncer de pulmón (91% de las muertes por cáncer de pulmón), EPOC (85% de las muertes por EPOC), cardiopatía isquémica y enfermedad cardiovascular. Pero son más de 25 enfermedades diferentes las que están asociadas al mismo. En cuanto a los fumadores pasivos, la corriente secundaria del humo del tabaco, contiene carcinógenos específicos, además de ser irritante de las vías respiratorias. El riesgo de padecer cáncer de pulmón en las personas que conviven con fumadores es del 20 al 50% más elevado que las que están en un ambiente libre de humo. De igual manera hay suficiente bibliografía que demuestra un aumento de riesgo en estas personas para otras patologías, fundamentalmente para la cardiopatía isquémica. Sin embargo, sabiendo estas cifras nos preguntamos por qué se sigue fumando. Quizás se atribuye a la falta de percepción de número de muertes que se genera por tabaquismo de forma global; o a que los efectos nocivos del tabaco no son inmediatos y suele haber un retraso de años desde el inicio del hábito y sus consecuencias. Las actividades preventivas por sí solas permitirían una disminución de la mortalidad a largo plazo. En cambio, si se trabaja directamente sobre la reducción de fumadores, se produce un alto impacto a corto plazo. En lo que a los médicos de familia se refiere, sabemos que el consejo médico incidente en los aspectos positivos de dejar de fumar y la cantidad de herramientas que se disponen para ello constituye una de las medidas terapéuticas más importantes para la deshabituación tabáquica, así como ser la medida preventiva con mejor relación coste- efectividad que se conoce. Por lo tanto, no tenemos excusa alguna para dejar de utilizarlas ni para retrasar su uso. Beneficios de dejar de fumar  A las 12 horas: casi toda la nicotina ha sido metabolizada  A las 24 horas: los niveles en sangre de monóxido de carbono (CO), han disminuido drásticamente.  A los 5 días: casi toda la nicotina se ha eliminado. Comienzan a mejorar el gusto y el olfato.  A las 6 semanas: el riego de infección en heridas quirúrgicas ha disminuido de manera importante  A los 3 meses: los cilios comienzan a recuperarse, y la función pulmonar mejora.  A los 12 meses: el riesgo de enfermedad coronaria se reduce a la mitad.
  • 4.  Alos 10 años: el riesgo de cáncer de pulmón se reduce a menos de la mitad y continúa disminuyendo.  A los 15 años: el riesgo de enfermedad coronaria es la misma que la de los no fumadores 3. INTERVENCION SOBRE EL FUMADOR INTERVENCION BREVE INICIAL Se entiende por intervención sobre el tabaquismo al conjunto de estrategias efectivas, basadas en la mejor evidencia disponible, para el abandono del hábito tabáquico, que pueden ser utilizadas por cualquier profesional de la salud y que no requieren mucho tiempo en la consulta. Estas estrategias se resumen en la regla nemotécnica de las “5 A”: Averiguar, aconsejar, apreciar, ayudar y acordar.  Averiguar. A todo paciente se le debe preguntar su relación con el tabaco, categorizándolo así, en 3 posibilidades: Fumador, exfumador o no fumador. Además, es importante conocer el tabaquismo pasivo, sobre todo en población adolescente.  Aconsejar. El consejo médico tiene como objetivo la prevención y el tratamiento del tabaquismo, haciendo hincapié, sobre todo, en los beneficios que conlleva dejar de fumar, ayudando así, a los fumadores a dejar de serlo. Por tanto, para llevarlo a cabo, el profesional debe realizar un juicio propio sobre la voluntad del paciente de dejar de fumar. El consejo debe cumplir una serie de características que se relatan a continuación:  Personalizado y oportunista: se debe aprovechar los periodos de mayor vulnerabilidad del paciente pata aumentar la eficacia de la intervención  Claro y breve: el consejo no debe excederse de los 2-3 minutos de duración  Empático  Evitar la confrontación  Firme y serio  Acompañado de documentación de apoyo  Compromiso de seguimiento por parte del profesional en caso de que se decida el abandono del tabaco. Se ha visto que debido al consejo médico se ha conseguido una tasa de 2.5% de abstención al año. Si se calcula el NNT (número necesario a tratar) veríamos que de cada 40 fumadores sobre los que se le da consejo médico, uno de ellos dejaría de fumar, y continuaría abstinente al año (NNT= 100/2.5%= 40). El consejo puede darse en diferentes ámbitos (consulta, urgencias…), en diferentes formatos (telefónico, individual o en grupos) y ser suministrado por diferentes profesionales sanitarios (médicos, enfermeros, dentistas, nutricionistas, psicólogos…). Sin embargo, se ha visto que el recibir un consejo breve antitabaco por diferentes facultativos aumenta el número de abandonos.
  • 5.  Apreciar. Determinar la dependencia, el nivel de motivación y la etapa de cambio en la que se encuentra el paciente.  Ayudar a elaborar una estrategia de tratamiento en el caso de que el paciente este decidido al abandono.  Acordar un plan de seguimiento adecuado. 4. DIAGNOSTICO Para llevar a cabo el plan de tratamiento más adecuado a seguir, es importante hacer un buen diagnóstico consistente en la valoración de una serie de parámetros que deben suponer, como mínimo, lo siguiente (quedando todo ello bien registrado en la historia clínica):  El consumo acumulado de tabaco  Disponibilidad del fumador para el abandono del tabaco  El grado de dependencia física a la nicotina. CONSUMO ACUMULADO DE TABACO El consumo acumulado de tabaco se refleja mediante un índice que se conoce con el nombre de índice paquetes-año que se obtiene con la cantidad de tabaco consumido (número de cigarrillos al día) y el tiempo transcurrido como fumador mediante la siguiente fórmula: Nº de cigarrillos al día x nº años de fumador / 20
  • 6. Un paquete/año equivale a fumar un paquete (20 cigarrillos) al día durante un año o 10 cigarrillos al día durante 2 años o 40 cigarrillos al día durante medio año. NOTA: en el momento de calcular el consumo acumulado de tabaco, se debe distinguir los periodos de abstinencia y aquellos en los que el consumo de tabaco es distinto. Por ejemplo, un fumador que comenzó con medio paquete al día durante los primeros 4 años, y luego incrementó el consumo a 1 paquete al día durante 15 años más, se calculará de la siguiente forma: (10 x 4/ 20) + (20 x 15/ 20) = 2 + 15 = 17 paquetes/año. Este índice nos sirve de gran ayuda para establecer el grado de tabaquismo, ya que puede tener relación con la morbilidad asociada. Así, por ejemplo, en el caso del EPOC, enfermedad estrechamente relacionada con el consumo de tabaco, se ha comprobado que el riesgo de padecerla es directamente proporcional al consumo acumulado de tabaco. Desde el año 2011, la Estrategia en EPOC del Sistema Nacional de Salud, recomienda hacer una búsqueda activa de dicha patología en pacientes de más de 40 años con un índice de más de 10 paquetes/año y síntomas sugestivos de EPOC. DISPONIBILIDAD DEL FUMADOR PARA ELABANDONO DEL TABACO El abandono del tabaco, puede explicarse como un conjunto de etapas que hay que pasar hasta que el paciente se siente preparado y seguro de querer dejar de fumar. Para ello, se estableció una escala conocida con el nombre de Escala de Prochaska y Diclemente donde se explican las diferentes fases por las que pasa un fumador desde que se inician en el consumo hasta que lo abandonan. Estas fases son: fase precontemplativa, fase contemplativa, fase de preparación, fase de acción, fase de mantenimiento y fase de recaída. Estar en una u otra fase depende del grado de motivación para dejar de fumar. 1. Precontemplativa: el paciente no es consciente de que tiene un problema o no está bien informado de las consecuencias de su conducta; no está motivado para buscar ayuda. Por lo tanto, no se considera de ninguna manera el abandono y no se encuentra preparado para el mismo. 2. Contemplativa: las evidencias del daño comienzan a ser visibles por el paciente, es decir, comienza a ser consciente de la parte negativa del consumo dándose pensamientos tales como: “debo cambiar”, “a lo mejor fumo más de la cuenta”. Admite interés por modificar su conducta, piensa en el cambio, pero no se traduce en acciones concretas. En esta fase, la persona considera seriamente dejar de fumar en los próximos 6 meses. 3. Preparación: la persona ya tiene consciencia de la necesidad del cambio y se plantea pequeños objetivos y motivación para buscar ayuda. Acude a consulta, pide consejo y planifica. Presenta convicción de los beneficios sobre las desventajas. En esta etapa el fumador, se plantea dejarlo en los próximos 30 días.
  • 7. 4. Acción: en esta fase se consolida la conciencia de la enfermedad, la persona ya percibe que los inconvenientes del consumo son mayores que las ventajas. No quiere seguir viviendo la situación actual. En este periodo se necesita mucho apoyo, ya que el paciente se enfrenta a dificultades como miedo al rechazo, miedo al fracaso, culpa, vergüenza… En esta etapa se encuentran los fumadores que lo han dejado, durante los primeros 6 meses. 5. Mantenimiento: el reto mas importante. Consiste en permanecer abstinente y mantener y consolidar los cambios que se produjeron en la etapa anterior. El hábito debe transformarse en nuevos hábitos de vida saludables. En esta etapa se encuentran aquellos fumadores que lo han dejado más de 6 meses (hasta el año). 6. Recaída: han realizado un intento y han vuelto a fumar. Desde esta etapa se puede volver a cualquiera de las etapas anteriores. La recaída es una parte normal del proceso, tanto es así, que la media de recaídas está en torno a 3-4 antes de conseguirlo. Es importante explicar al paciente que la recaída no es un fracaso, sino parte del proceso terapéutico. 7. Exfumador: a partir del año de abstinencia. Según en la etapa en la que se encuentre el paciente, habrá que realizar diferentes intervenciones y perseguir diferentes objetivos, es decir, nuestra actuación estará determinada por la fase en ese momento. Se puede hablar de éxito en la intervención, no sólo cuándo se consigue el abandono total del hábito tabáquico, sino también cuando el fumador consigue pasar de una a otra etapa. La valoración de la etapa de cambio en la que se encuentra es un dato importante para planificar el tratamiento. Sin embargo, no hay evidencias que establezcan que seguir este modelo de etapas de cambio sea más efectivo que otros enfoques. El siguiente algoritmo, extraído de la guía para el tratamiento del tabaquismo activo y pasivo de la semFYC, puede utilizarse para determinar la fase de abandono o etapa de cambio:
  • 8. GRADO DE DEPENDENCIA FÍSICAA LA NICOTINA Para evaluar el grado de dependencia a la nicotina se utiliza el test de Fageström ya que resulta muy útil para la planificación de la estrategia terapéutica y si intensidad, ya que ha demostrado que los fumadores con mayor puntuación en el test (mayor dependencia), son los que necesitan con mayor frecuencia, tratamiento farmacológico. Existe, además, una versión abreviada del test haciéndolo más útil en consulta que consta de dos preguntas: 1. Numero de cigarrillos que se consume en un día.
  • 9. 2. Tiempo que transcurre desde que se levanta hasta que consume el primer cigarrillo. Se deberá sumar la puntuación de las dos preguntas y el resultado se valorará según lo siguiente: de 5 a 6 dependencia alta, de 3 a 4 dependencia moderada y de 0 a 2 dependencia baja. 5. OTROS ASPECTOS A VALORAR EN EL FUMADOR 1. MOTIVACION PARA ELABANDONO El test más reconocido para valorar la motivación del paciente sobre el abandono tabáquico es el test de Richmond. Este test consta de 4 preguntas con las que se valora la disponibilidad del fumador para dejar de fumar. Se correlaciona bien con el modelo de Prochaska y Diclemente, de tal forma que puntuaciones en el test de Richmond muy bajas corresponden a la fase precontemplativa y puntuaciones altas a la fase de preparación. 2. DEPENDENCIA PSICOSOCIAL Y CONDUCTUAL Para valorar la dependencia psicoconductual se utiliza en la mayoría de los casos un cuestionario que mide la dependencia psicológica, social y gestual (conductas aprendidas) que se conoce con el nombre de Test de Glover Nilsson (Glover Nilsson Smoking Behavioral Questionnaire-GN-SBQ). Respecto a la puntuación total, permite clasificar las dependencias como de grado leve cuando se obtienen menos de 12 puntos, dependencia moderada si es de 12 a 22, severa de 23 a 33 y dependencia muy severa cuando es de 34 a 44 puntos. Una elevada dependencia psicológica puede condicionar peores resultados. 3. COOXIMETRIA El cooxímetro es un aparato que mide los niveles de CO en el aire aspirado del paciente, y sus cifras están en relación directa con el número de cigarrillos fumados. Es una prueba aconsejable, sin embargo, no es imprescindible para llevar a cabo un programa de deshabituación tabáquica. Para ello el paciente debe realizar una inspiración profunda, retener el aire 15 segundo y realizar una espiración lenta y prolongada a través de la boquilla del cooxímetro. Las cifras obtenidas se interpretan de la siguiente manera:
  • 10. - Niveles mayor o igual a 10 ppm de CO: sujetos fumadores - De 6 a 10 ppm: fumadores esporádicos. - Niveles menores o igual a 5 ppm: no fumadores. Existen casos poco frecuentes, en que niveles altos de CO corresponden con sujetos no fumadores. Esto podría deberse a niveles altos de contaminación ambiental, profundidad de las “caladas”, etc INTERVENCIÓN AVANZADA Se entiende por intervención avanzada a los dos últimos pasos de la intervención breve (5Aes), Ayudar y Acordar, así como establecer un plan de tratamiento y un seguimiento adecuado. Esta intervención dependerá del momento en el que se encuentre el paciente según la carga motivacional que presente en ese momento: 1. Persona que no se plantea dejar de fumar (en menos de 30 días). En esta escena se debe evitar la confrontación, respetar su decisión. Sin embargo, Test de Glover Nilsson
  • 11. debemos seguir transmitiendo el mensaje de que el abandono del tabaco es muy importante para su salud y seguiremos ofreciendo nuestra ayuda. 2. Persona que no se plantea dejar de fumar en este momento, pero lo contempla en los próximos 6 meses. Es muy importante informar sobre el daño que provoca el tabaco, sin embargo, se ha visto más efectivo, centrarse en los beneficios que provoca el abandono. 3. Persona que se plantea dejar de fumar en los próximos 30 días. A este grupo de pacientes se le debe aportar una intervención efectiva para el abandono que debe incluir: Intervención psicosocial, farmacológica y un adecuado seguimiento. Para ayudar a dejar de fumar a los pacientes dispuestos a hacer un intento serio de abandono, tenemos que elaborar un plan de tratamiento y seguimiento que incluya: 1. Felicitar por la decisión y aclarar las expectativas que el paciente tiene respecto a la terapia para dejar de fumar, transmitir que nosotros le vamos a orientar, ayudar y apoyar, pero que es necesario su esfuerzo para conseguir el éxito. 2. Elegir la fecha de abandono: dentro del siguiente mes, elegir un momento adecuado (sin estrés, sin compromisos sociales, etc.). Notificarla a familiares, amigos y/o compañeros para aumentar el compromiso y buscar su apoyo y colaboración en todo el proceso. 3. Hacer una intervención: psicosocial y ofrecer y explicar el tratamiento farmacológico a todos los fumadores, excepto si hay contraindicaciones o falta de evidencia clara de su eficacia. El tratamiento farmacológico duplica las posibilidades de dejar de fumar al cabo del año. Es conveniente darle al paciente
  • 12. recomendaciones para paliar el síndrome de abstinencia, que alcanza su máximo durante la primera semana, y luego va disminuyendo hasta desaparecer. 6. INTERVECION FARMACOLÓGICA MEDIDAS FARMACOLÓGICAS PARA LAADICCIÓN TABACO Actualmente en nuestro país disponemos de tres fármacos aprobados para la cesión del hábito tabáquicos: TSN, bupropión y varenciclina. Contraindicaciones en la prescripción de fármacos relacionados con el abandono del hábito tabáquico: consumo menor de 10 cigarrillos/día, presencia de contraindicación médica, embarazo, la lactancia o la adolescencia. Hay una alta recomendación a que todo fumador que realiza un intento de dejar de fumar tenga la opción de recibir Tratamiento Farmacológico como parte de su intervención. A todo fumador que desee dejar de fumar se le debe ofrecer alternativas para ello, a no ser que existan contraindicaciones. TERAPIA SUSTITUTIVA CON NICOTINA (TSN) La TSN aumenta las tasas de abandono a largo plazo (6-12 meses) en más del 50% de la población estudiada. La dosis se calcula en función de la dependencia y el número de cigarrillos fumados, manteniendo la dosis durante las primeras semanas y haciendo un descenso progresivo durante las siguientes. Intervención psicosocial
  • 13. La nicotina es un alcaloide y es el responsable fundamental de la dependencia, tolerancia y síndrome de abstinencia que produce el tabaco. Tarda en actuar unos 7 segundos hasta que llega al cerebro y el neurotransmitor que está principalmente implicado es la dopamina. Un cigarrillo contiene entre 0.5-1mg de nicotina de la que el 25% llega al torrente sanguíneo del fumador. Fue el primer tratamiento orientado para cesión de fumar y del que se dispone mas experiencia clínica en el ámbito sanitario. El objetivo de este tratamiento es ir introduciendo nicotina en dosis decrecientes, para contrarrestar el síndrome de abstinencia sin llegar a crear dependencia. En nuestro país disponemos de chicles, comprimidos, parches y spray bucal. Aunque el inicio de la TSN se empieza cuando el paciente deja de fumar, se ha demostrado que Puesto que los pacientes EPOC y con patología oncológica a nivel bronquial tienden a tener mayores niveles de dependencia nicotínica y por lo tanto más dificultad en el cese del hábito tabáquico habría que implantar medidas mas agresivas, es decir, mayor dosificación a la hora de plantear intoducir TSN, además de posibles combinaciones con otros fármacos. Las ventajas de la TSN frente al bupropión o a la vareciclina son la eficacia tanto en pacientes sanos como enfermos, eficacia con apoyo bajo o alto y en la práctica clínica en general, segura sin apenas contraindicaciones y disponible sin necesidad de prescripción. Los inconvenientes que muestran el uso de terapia sustituva es la infradosificación. PARCHES DE NICOTINA Existen presentaciones de 26 y 24 horas, variando la dosis del parche de 5mg hasta 52.5 mg. Se requieren de 2 a 3 días para alcanzar en la sangre niveles adecuados. -En fumadores de más de 20 cigarrillos diarios de recomienda dosis máxima. En otro caso se emplea la mitad de dosis. No evidencia ni en adolescentes ni en menos de 10 cigarrillos día. -La duración debe ser entre 8-12 semanas. Yla reducción de dosis puede realizarse tanto de forma gradual como inmediata. La dosis del tratamiento se calculará en función de la dependencia y del número de cigarrillos fumados, manteniendo las dosis durante las primeras semanas para posteriormente hacer un descenso progresivo hasta su suspensión. -Modo de uso: zona seca y limpia de la piel colocándolo por la mañana al levantarse y retirándolo por la noche si se trata de un parche de 16 horas o al día siguiente si se trata de uno de 24.
  • 14. -Ejemplos: Nicotinell, Niquitin o Nicorette. CHICLES Y COMPRIMIDOS DE NICOTINA -Los chicles de nicotina son piezas de goma de mascar que contienen 2 a 4 mg de nicotina. En fumadores de más de 20 cigarrillos diarios se utiliza el de 4 mg cada 1 o 2 horas. En los que fuman menos no se han descrito diferencias entre el uso de 2 o 4 mg. Tampoco se ha presentado diferencias en el uso de chicles de forma pautada o a demanda. -Comprimidos de 1mg son equivalentes a los chicles de 2 mg, y los comprimidos de 2 mg a los chicles de 4 mg. -La duración del tratamiento es de 8 a 12 semanas. -Las bebidas ácidas como el café, refrescos o zumos interfieren en la absocion de nicotina, así se debe evitar beber 15 minutos antes y durante el uso del comprimido o chicle.
  • 15. Embarazo y lactancia se debe recomendar el abandono completo sin TSN. En caso de no conseguirlo en mujeres embarazadas muy dependientes se puede comenzar una TSN con una supervisión médica. Valorando riesgo-beneficio. BUPROPIÓN El tabaquismo como hay que entenderlo como enfermedad crónica de carácter recidivante. El bupropión es una aminocetona. Primer fármaco no nicotínico aprobado para el uso de la dependencia tabáquica en España en el año 2000. En un principio fue aprobado como un antidepresivo tricíclico. No se conoce del todo su forma de actuación, en principio podría actuar como inhibidor selectivo de la recaptación de noradrenalina y dopamina.
  • 16. El modo de empleo es con una prescripción que el tratamiento con bupropion debe iniciarse entre 7- 14 días antes del día D, para conseguir niveles suficientes de dopamina y noradrenalina. Se comienza, con un comprimido de 150 mg tomado por la mañana, durante 6 días y a partir del séptimo día se duplica la dosis 1 comprimido por la mañana y otro por la tarde, con una separación mínima de 8 horas, llegando así a una dosis de 300 mg diarios. Con una duración total del tratamiento de 7 a 9 semanas. Sin ser estrictamente necesario una retirada paulatina del mismo. Aunque se recomienda una dosis de 300 mg diarios, no hay mucha bibliografía que respalde una mejor respuesta frente a la dosis de 150 mg diarios. Por lo que a la hora de la practica clínica se podría mantener los 150 mg. No se recomienda el uso ni en embarazo ni en lactancia por carencia de estudios de seguridad. Es seguro su utilización en pacientes con patología obstructiva crónica, patología psiquiátrica tipo depresión mayor, incluso algunos estudios sugieren la mejoría de los síntomas negativos en esquizofrenia. La mayoría de efectos adversos son dosis dependiente. Los más frecuentes: insomnio, nauseas, prurito, cefalea, sequedad de boca o sabor metálico. Contraindicado en pacientes con trastornos convulsivos, paciente con diagnostico actúal o anterior de bulimia o anorexia o los que están tratados concomitantemente con IMAO. DIA D D 1º a 6º día Séptimo día en adelante 1cp de 150 mg al día 2 cp de 150 mg al día
  • 17. Las ventajas de uso respecto a la ganancia de peso cuando los pacientes son tratados con este fármaco esta ganancia es menor. VARENCICLINA El primer fármaco diseñado específicamente para el abandono del hábito tabáquico. Es un agonista parcial de los receptores nicotínicos que tiene dos tipos de respuesta; por una parte con su papel agonista reduce los síntomas de abstinencia y craving (aumentando los niveles de dopamina) , y por su papel antagonista bloquea el receptor reduciendo así los efectos placenteros derivados de la exposición a la nicotina, disminuyendo el riesgo de que un cigarrillo lleve a una recaída completa. Hay estudios que describen que con el uso de este fármaco disminuyen hasta tres veces más los síntomas de abstinencia a largo plazo, frente al placebo o la ausencia de tratamiento farmacológico. Se ha descrito también como un fármaco con mayor eficacia que el bupropión o el placebo. En monoterapia, es el tratamiento más eficaz para dejar de fumar. Triplica la eficacia en comparación con el placebo y es superior al bupropión. La forma de dosificación son comprimidos de 0,5 mg y 1 mg. Reducir la dosis durante los primeros días para mejorar la tolerabilidad. El periodo de tratamiento recomendado es de 12 semanas. El tratamiento debe ampliarse si es necesario ya que hay evidencia de una eficacia cada vezmayor. Al igual que el resto de fármacos la varenciclina se prescribe para dejar de fumar antes de una fecha determinada. El día D debe establecerse antes del inicio del tratamiento y la Varenciclina debe iniciarse entre 1 y 2 semanas antes del día D.
  • 18. El modo de introducción de la varenciclina consiste en una pauta ascendente: - Días 1 a 3: 0,5 mg/día - Días 4 a 7: 0,5 mg dos veces al día - Día 8: 1 mg dos veces al díaDías 1 a 3 Aunque la recomendación estándar es dejar de fumar el día 8 el equilibrio del fármaco no se alcanza hasta unos días después. Por lo tanto, posponer el dejar de fumar no debería ser una desventaja y ciertamente para las personas que no son capaces de dejarlo el día 8, puesto que hay estudios que recogen que hay mas personas que dejan de fumar más tarde con la varenciclina que con otros fármacos y esto podría deberse a el efecto antagonista. La dosis habitual es 2mg día, sin embargo, un estudio mostró una mayor eficacia sin mayores efectos secundarios en pacientes que recibieron una dosis de 3 mg por día que no consiguieron un abandono del hábito tabáquico con la dosis habitual. La varenciclina parece ser eficaz en la mayoría de los grupos de consumidores de tabaco, independientemente del sexo, edad, dependencia, el estado de salud o del producto del tabaco utilizado. Días 1 a 3 Días 4 a 7 Día 8 y en adelante 0.5 mg/día 0.5 mg 2 veces al dia 1 mg dos veces al día DIA D
  • 19. La duración recomendada del tratamiento es de 12 semanas, aunque en fumadores severos puede ser necesario prolongar el tratamiento, existiendo evidencia de aumento de eficacia y seguridad en estudios de 6 a 12 meses. El efecto secundario más común son las nauseas. Otros menos frecuentes que están descritos son la cefalea, los trastornos del sueño como insominio o pesadillas o trastornos del aparato digestivo. Se ha recogido que estos efectos son más frecuentes en mujeres. La única contraindicación es la hipersensibilidad al fármaco. Precauciones: no se recomienda uso en menores de 18 años, no usar en embarazo o lactancia por carencia de estudios, en ERC 1mg día, y seguimiento más estrecho en pacientes con alteraciones psiquiátricas graves.
  • 20. BIBLIOGRAFÍA 1. Camarelles Guillem F, Dalmau González-Gallarza R, Clemente Jiménez L, Díaz-Maroto Muñoz JL, Lozano Polo A, Pinet Ogué MC, Comité Nacional para la Prevención del Tabaquismo (CNPT). Documento de consenso para la atención clínica al tabaquismo en España. Med Clin (Barc). 2013; 140:272. e1-e12.-vol.140 núm 06. Disponibleen: http://goo.gl/vCgbBl 2. Banegas JR, Díez Ganan L, González Enríquez J, Villar Álvarez F, Rodríguez-Artalejo F. La mortalidad atribuible al tabaquismo comienza a descender en España. Med Clin (Barc) 2005; 124:769-71 3. Guía de bolsillo para el tratamiento del tabaquismo (semFYC) 4. Guía de práctica clínica basada en la evidencia. Tabaquismo. Abordaje en AP. (SAMFYC) 5. Documento técnico de consenso sobre la atención sanitaria del tabaquismo en España. Observatorio para la prevención del tabaquismo. Comité nacional para la prevención del tabaquismo (CNPT). 2008. 6. Schwart Calero P.; Grávalos Guzmán J. Deshabituación tabáquica. En: Diagnóstico y tratamiento de enfermedades respiratorias en Atención Primaria. Ed. Luzán 5. 2001: 251-265. 7. A clinical practice guideline for treating tobacco use and dependence. A U.S. Public Health Service report. JAMA 2000; 283:24. 8. Guía Nacional de Tratamiento de la Adicción al Tabaco. Ministerio de Salud y Ambiente de la nación. Argentina. Disponible en: http//www.msal.gov.ar/htm/ site_tabaco/info-prof.asp. 9. Barrueco Ferrero M, Hernández Mezquita MA, Torrecilla Gracia M. Manual de Prevención y Tratamiento del Tabaquismo. 3a Edición. Agosto 2006.ISNN: 84- 8473-500-1. 10. NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence, National Health Service) public health intervention guidance – Brief interventions and referral for smoking cessation in primary care and other settings. Revisado enero 2011, disponible en www.nice.org.uk/nicemedia/live/11375/31864/31864.pdf 11. Jiménez Ruiz CA, Barrueco Ferrero M, Solano Reina S, Torrecilla García M, Domínguez Grandalb M, Díaz-Maroto Muñoz JL et al. Recomendaciones en el abordaje diagnóstico y terapéutico del fumador. Documento de consenso. Arch Bronconeumol 2003; 39(1): 35-41. 12. Fiore MC, Jaén CR, Baker TB, Bailey WC, Benowitz NL, Curry SJ, et al. Treating Tobacco Use and Dependence:2008 Update. Clinical Practice Guideline. Rockville, MD:U.S. Department of Health and Human Services. Public Health Service. 2008 13. Gierisch JM, Bastian LA, Calhoun PS, McDuffie JR, Williams, J. Comparative effectiveness of smoking cessation treatments for patients with depression: a systematic review and meta-analysis of the evidence. Washington. Department of Veterans Affairs. 2010. 14. Vareniclina. Ficha técnica. Agencia Europea de Medicamentos (EMEA)
  • 21. 15. Bupropión. Ficha técnica. Agencia Española de medicamentos y productos sanitarios. 16. Hughes J.R. An updated algorithm for choosing among smoking cessation treatments. Journal of Substance Abuse Treatment 45. 2013; 215–21. 17. Encuesta sobre conocimientos, actitudes, creencias y conductas en relación al consumo de tabaco. Madrid: Comité Nacional de Prevención del tabaquismo. 2008 18. Fagerström KO, Jiménez-Ruiz CA. Tratamiento farmacológico del tabaquismo: Vareniclina. EN: Jiménez Ruiz CA, Fagerström KO, editores. Tratado del Tabaquismo, 3ª. Edición. Madrid: Aula médica. 2012; 419–25 19.