Dr. Daniel Cantú Moreno Dra. med. Gabriela Galindo Rodríguez

1. Asma en el adulto mayor
Dr. Daniel Cantú Moreno
Dra. med Gabriela Galindo Rodríguez

2. Introducción
• El asma en el adulto mayor es una patología
común que provoca deterioro significativo en la
función pulmonar y por consecuencia en la
calidad de vida tanto física como psicológica
• Representa un reto diagnóstico por su amplia
gama de diagnóstico diferencial y
comorbilidades propias del adulto mayor
Dr. Cantú
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3. Adulto mayor
• Mayor de 65 años
• Esperanza de vida en aumento; México 77 años
• Proporción de adultos mayores de 65 años
aumentó 10% en la ultima década
• Se proyecta un aumento de 20% para el 2030
• Aumento de infecciones, EPOC y asma
Murray et al. Mediators of inflammation 2015
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4. Inmunosenescencia
• Deterioro de la función inmunológica innata y
adaptativa relacionado con la edad avanzada
• Consecuencias clínicas
• Susceptibilidad a infecciones, malignidad y
autoinmunidad
• Disminuye respuesta a vacunas
• Alteración en cicatrización de heridas
• Facilita la persistencia o el inicio del asma en la
edad adulta
Busse et al. J Allergy Clin Immunol. 2010 October;126(4): 690–701:
Dr. Cantú
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5. Inmunosenescencia
Inmunidad innata
Busse et al. J Allergy Clin Immunol. 2010 October;126(4): 690–701
Célula Cambios con la edad
Célula epitelial Disminución en frecuencia de movimiento ciliar y
aclaramiento
Producción alterada de IFN
Neutrófilo Alteración de quimiotaxis
Alteración de fagocitosis
Célula NK Mayor cantidad
Menor citotoxicidad
Macrófagos
Monocitos
Disminuye expresión de TLR
Disminuye producción de IL-6 y TNF-a
Disminuye fagocitosis
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6. Inmunosenescencia
Inmunidad innata
Busse et al. J Allergy Clin Immunol. 2010 October;126(4): 690–701
Célula Cambios con la edad
Mastocito ??
Modelo murino – menor cantidad en piel y
gastrointestinal
Eosinófilos Alteración en función efectora
Menor degranulación
Misma cantidad en vía aérea que en pacientes jóvenes
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7. Inmunosenescencia
Inmunidad adaptativa
Busse et al. J Allergy Clin Immunol. 2010 October;126(4): 690–701
Célula Cambios con la edad
Células dendríticas Disfunción de TLR
Alteración de fagocitosis y pinocitosis
Aumento de secreción de IL-6 y TNF-a
Células T Disminución de población de células vírgenes
Aumento de células de memoria
Disminución de la señalización (CD28)
Disminución de células Treg
Células B Alteración en la diversidad del BCR
Alteración en la producción de anticuerpos
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8. Epidemiología
Asma en el adulto mayor
• Prevalencia de asma >65 años – 4 - 8% de la
población general
• México adultos >65 años – 8,546,566
• Aproximadamente 658,000 adultos mayores
con asma (cálculo)
• Nuevo León >65 años – 342, 232
• Aproximadamente 26,000 adultos mayores
con asma (cálculo)
INEGI 2015
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9. Epidemiología
• Pacientes asmáticos >65 años
• Subdiagnosticados
• Subtratados
• Mayor tasa de hospitalización
• Grupo etario con mayor mortalidad
Asthma prevalence among US elderly by age groups: age still matters. Oraka E, et al. J Asthma. 2012 Aug;49(6):593-9.
Asma en el adulto mayor
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10. Epidemiología
Mortalidad
Asthma prevalence among US elderly by age groups: age still matters. Oraka E, et al. J Asthma. 2012 Aug;49(6):593-9.
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11. Clasificación
Fenotipos
• Adulto
King MJ., et al. Asthma in the elderly: current knowledge and future directions. Curr Opin Pulm Med 16:55–59
Asma de larga evolución Asma de inicio tardío
Inicio de síntomas Niño o adulto joven (<40
años)
Adulto (>40)
Genética Componente genético y
ambiental
Epigenética
Infecciones Virales – VSR y rinovirus Virales – VSR e influenza
Bacterianas – Chlamydia
Superantígenos
Mediado por IgE Probable Poco probable
Inflamación Th2 Th1 o Th2, neutrofílica
Ambiente Alérgenos, guarderías,
escuela
Lugar de trabajo y
residencia
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12. Características del asma en
el adulto mayor
• Disminución de función pulmonar
• Endurecimiento de la pared torácica
• Disminución de función de los músculos de la
respiración
• Aumento de volumen residual (por menor
elasticidad)
Asthma prevalence among US elderly by age groups: age still matters. Oraka E, et al. J Asthma. 2012 Aug;49(6):593-9.
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13. Características del asma en
el adulto mayor
• Variabilidad en la duración y
gravedad
• Inicio de adulto es mas frecuente
• Obstrucción grave e irreversible
• Remodelación de la vía aérea
• Engrosamiento de la
membrana basal
• Hipertrofia del músculo liso
• Hipertrofia de glándulas
submucosas
Asthma prevalence among US elderly by age groups: age still matters. Oraka E, et al. J Asthma. 2012 Aug;49(6):593-9.
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14. Características del asma en
el adulto mayor
Asthma prevalence among US elderly by age groups: age still matters. Oraka E, et al. J Asthma. 2012 Aug;49(6):593-9.
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15. Factores de riesgo
Desencadenantes
• Más de 1/3 de pacientes refieren asma inducido
por ejercicio
• 50% refiere síntomas tras el contacto con
animales, polvo o vapores
• Más de 2/3 refieren empeoramiento por
temporadas
Underdiagnosis and undertreatment of asthma in the elderly. Enright PL, et al. Chest. 1999;116(3):603.
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16. Factores de riesgo
• Atopia
• Disminución de prevalencia de síntomas de atopia,
niveles IgE, pruebas cutáneas positivas con la edad
• 75% de los adultos mayores con asma tienen pruebas
positivas para aeroalérgenos intramuros
• Tabaco
• Aumenta la producción de anticuerpos IgE,
hiperreactividad bronquial y producción de
marcadores de inflamación
Asthma severity, atopic status, allergen exposure and quality of life in elderly persons. Huss K, Naumann PL, et al. Ann Allergy
Asthma Immunol. 2001;86(5):524.
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17. Factores de riesgo
• Exposición a irritantes
• Humo de tabaco, humo de biomasa
• 25% de los adultos mayores con asma tienen asma
ocupacional
• Contaminación ambiental (PM)
• Comorbilidades
• NHANES III – adultos mayores con asma
• 20% insuficiencia cardiaca, 20% antecedente de
infarto, 45% hipertensión
• Obesidad – aumenta el riesgo en mujeres
• Medicamentos
• Hormonas (posmenopausia), Beta bloqueadores,
Aspirina y AINE
An examination of adverse asthma outcomes in U.S. Adults with multiple morbidities. Patel MR, et al. Ann Am Thorac Soc. 2013
Oct;10(5):426-31.
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18. Diagnóstico
• Manifestaciones clínicas obstructivas de la vía
respiratoria compatibles con asma
• Demostración de obstrucción variable en
pruebas de función pulmonar
• En diferentes visitas
• En respuesta a un alérgeno
• En respuesta al tratamiento
Features of asthma in the elderly. Quadrelli SA, Roncoroni A. J Asthma. 2001;38(5):377.
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19. Manifestaciones clínicas
• Síntomas intermitentes
• Tos, sibilancias, opresión torácica
• Adultos mayores reportan menos disnea
asociada a limitación de la vía aérea por
adaptación a largo plazo
• Síntomas de rinitis o pólipos nasales
Features of asthma in the elderly. Quadrelli SA, Roncoroni A. J Asthma. 2001;38(5):377.
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20. Pruebas de función pulmonar
Espirometría
• Indicada en todo paciente con antecedente
de disnea, tos crónica, tolerancia al ejercicio
disminuida o síntomas característicos de asma
• Limitación del flujo aéreo
• FEV1/CVF <0.7
• Tiende a disminuir con la edad
• VEF1
• Determina la gravedad de la limitación
Busse et al. J Allergy Clin Immunol. 2010 October;126(4): 690–701
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21. Pruebas de función pulmonar
Espirometría post broncodilatador
• La edad adulta no modifica la respuesta aguda
al broncodilatador inhalado
• VEF1 post broncodilatador
• >200 ml y >12%
• PEF25-75
• No se debe considerar como respuesta a
broncodilatador
• No específico de vía aérea pequeña
Aging does not affect beta-agonist responsiveness after methacholine-induced bronchoconstriction. Parker AL. J Am Geriatr Soc.
2004;52(3):388.
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22. Pruebas de función pulmonar
Prueba de provocación bronquial
• Prueba de reto con metacolina
• Diagnostico diferencial de tos y disnea con
espirometría normal
• Hiperreactividad bronquial
• 2-8 mg/ml
• < 4 mg/ml – VEF1<20% aumenta la probabilidad
de asma
Busse et al. J Allergy Clin Immunol. 2010 October;126(4): 690–701
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23. Pruebas de función pulmonar
Monitorización de pico flujo en casa
• Asociación moderada con asma e HRB
• El apego y calidad de mediciones es subóptimo
• 2 mediciones al día
• Variabilidad aumentada de PEF o VEF1 ayudan
a confirmar el diagnostico de asma
Busse et al. J Allergy Clin Immunol. 2010 October;126(4): 690–701
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24. Estudios
Valoración de atopia
• La presencia de atopia hace más probable el
diagnostico de asma
• Tiende a disminuir a mayor edad
• 75% de adultos mayores con asma tienen
pruebas positivas para aeroalérgenos
• 25% de adultos mayores con asma con perro o
gato desarrollan sensibilización a la mascota
Differences between asthma and COPD in the elderly. Sin BA, Akkoca O. J Investig Allergol Clin Immunol. 2006;16(1):44.
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25. Estudios de imagen
• Radiografía de tórax
• Normal en pacientes con asma
• Diagnóstico diferencial
• Tomografía computada de tórax
• Engrosamiento de paredes bronquiales
• Disminución de la luz por constricción
• Áreas de baja atenuación por hiperinflación
• Atrapamiento de aire
Asthma and lung structure on computed tomography: the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis Lung Study. Donohue KM,
Hoffman EA .J Allergy Clin Immunol. 2013 Feb;131
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26. Diagnóstico diferencial
• Síntomas respiratorios intermitentes
• EPOC y enfisema
• Antecedente de tabaquismo
• Limitación de vía aérea que no revierte con
broncodilatador
• Disminución de capacidad de difusión
(DLCO)
• Hiperinflación en radiografía de tórax
Differences between asthma and COPD in the elderly. Sin BA, Akkoca O. J Investig Allergol Clin Immunol. 2006;16(1):44.
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27. Diagnóstico diferencial
• Insuficiencia cardiaca
• Presión venosa yugular elevada
• S3
• Edema de miembros
• Congestión vascular en radiografía de tórax
• Disfunción sistólica en ecocardiograma
• Disminución de FEV1 y CVF <0.1 a 0.3 litros
Differences between asthma and COPD in the elderly. Sin BA, Akkoca O. J Investig Allergol Clin Immunol. 2006;16(1):44.
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28. Diagnóstico diferencial
Referencia:
Diagnóstico Exámenes diagnósticos de apoyo
Asma
Espirometría pre y post, provocación con
metacolina
Fibrilación auricular EKG
Bronquiectasias >1/4 taza de esputo al día, TAC de tórax
EPOC
Antecedente de tabaquismo
Espirometría pre y post sin cambio
TAC con enfisema
Enfermedad arterial coronaria EKG, prueba de esfuerzo
Insuficiencia cardiaca BNP, EKG
Obesidad Oximetría, prueba de esfuerzo
Embolismo pulmonar Dímero D, angiografía, EKG
Enfermedad vascular pulmonar EKG, cateterismo cardiaco
Enfermedad pulmonar restrictiva TAC de tórax, Test de difusión pulmonar,
Obstrucción de vía aérea superior Visualización directa
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29. Tratamiento
Generalidades
Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA)
Monitorización
Educación
Control de
factores
desencadenantes
Terapia
farmacológica
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30. Tratamiento
Educación
• Comunicar características y mecanismos que
provocan el asma
• Medidas para tratar y prevenir sus síntomas
• Humo de cigarro
• Medidas antiácaros
• Caspa de animales
• Cucaracha
• Humedad intramuros
• Actividad física
Slavin RG, et al. Asthma in older adults: observations from the epidemiology and natural history of asthma: outcomes and
treatment regimens (TENOR) study. Ann Allergy Asthma Immunol 2006; 96:406.
:
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31. Tratamiento
Educación
• Uso apropiado de medicamentos
• Dispositivo más apropiado
• Técnica del dispositivo inhalador
• Mini-Mental
• Vacunación
• Vacuna contra influenza y neumococo
• Disminuyen ingreso hospitalario por asma en
el adulto mayor
Slavin RG, et al. Asthma in older adults: observations from the epidemiology and natural history of asthma: outcomes and
treatment regimens (TENOR) study. Ann Allergy Asthma Immunol 2006; 96:406.
:
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32. Tratamiento
Control de factores desencadenantes
• Alérgenos inhalados
• Intra/extramuros
• Ocupacionales
• Infecciones
• Irritantes de vía respiratoria
• Temperatura y humedad
• Actividad física
• Fluctuaciones hormonales
• Factores emocionales
• Medicamentos
Slavin RG, et al. Asthma in older adults: observations from the epidemiology and natural history of asthma: outcomes and
treatment regimens (TENOR) study. Ann Allergy Asthma Immunol 2006; 96:406.
:
Dr. Cantú
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33. Tratamiento
Tratamiento farmacológico
• Enfoque escalonado
• Rápido control de síntomas
• Ajustar tratamiento con síntomas y función
pulmonar
Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA)
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34. Tratamiento farmacológico
Beta 2 agonista
• Aumentan la frecuencia cardiaca
• Disminuyen el potasio sérico
• Acción corta - sólo por razón necesaria para
rescate; su uso con horario no muestra beneficio
• Acción prolongada – para pacientes sin control
con glucocorticoides inhalados y sin riesgo
cardiovascular
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35. Tratamiento farmacológico
Glucocorticoides inhalados
• Primera opción de tratamiento de control
• Disminuye mortalidad y hospitalizaciones en el
adulto mayor
• Dosis altas diarias pueden disminuir la densidad
mineral ósea y aumentar el riesgo de fractura
• Candidiasis oral y disfonía
Referencia:
Dr. Cantú
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36. Tratamiento farmacológico
Glucocorticoides sistémicos
• Curso corto con Pprednisona vía oral para tratar
exacerbaciones.
• Indicación – exacerbación moderada-grave
que no revierte con SABA
• Tratamiento crónico con prednisona
• Intervención de factores exacerbantes
(ambiente, medicamentos, RGE, rinosinusitis)
• ICS a dosis media o alta por 3 meses
• SABA y/o antileucotrieno
• Fractura vertebral y de cadera, catarata,
glicemia, herpes zoster
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37. Tratamiento farmacológico
Antileucotrienos
• Agregar al tratamiento con glucocorticoides
inhalados a dosis media, en lugar de aumentar
• Mejora los síntomas de asma en todas las
edades; incluso con diferentes grados de
afectación
• Mejores resultados en pruebas de función
pulmonar y disminución en uso de beta 2
agonista; menor efecto en adultos mayores
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38. Tratamiento farmacológico
Anticolinergicos
• La estimulación colinérgica es uno de los
mecanismos de hiperreactividad bronquial en el
asma
• Bromuro de ipatropio – sin eficacia por
estimulación simultanea de diferentes
receptores muscarinicos
• Tiotropio – antagonista selectivo del receptor
M3; anticolinergico de acción prolongada
• Beneficio en pacientes con ICS y LABA sin
control
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39. Tratamiento farmacológico
Anti-IgE
• IgE es el mediador clave en las respuestas
alérgicas de hipersensibilidad tipo I
• Disminuye el riesgo de exacerbaciones graves
• Mejora índices de síntomas de asma y
despertares nocturnos
• Disminuye uso de medicamentos
• Mejora función pulmonar
• Posible beneficio en el paciente no atópico??
Dr. Cantú
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40. Tratamiento farmacológico
Apego al tratamiento
• Dispositivo inhalador
• Disfunción cognitiva y destreza motora
• Costo
• Temor de utilizar esteroides
• “No symptom, no asthma”
• Polifarmacia – interacciones medicamentosas
• Comorbilidades Health literacy, cognitive function, proper use, and adherence to inhaled asthma
controller medications among older adults with asthma. Chest 2015
Dr. Cantú
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41. Age-related differences in clinical outcomes for acute asthma in the United States, 2006-2008. Tsai CL, Lee WY. J Allergy Clin
Immunol. 2012 May;129(5):1252-1258
Pronóstico
• Comparado con pacientes jóvenes con asma
• Mayor morbilidad y comorbilidades
• Mayor mortalidad
• Mayor tasa de hospitalizaciones
• Menor función pulmonar
Dr. Cantú
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42. Conclusiones
• Asma sigue siendo un diagnostico común en el
adulto mayor; estado proinflamatorio
• Fenotipos de asma en el adulto mayor ayudaran
a identificar el mecanismo que produce la
inflamación y el tratamiento optimo para cada
paciente
• El diagnostico, tratamiento, pruebas de función
pulmonar y tratamiento son similares
• Se requieren de grupos de enfoque del asma en
esta población para definir mejor sus
características
Dr. Cantú
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43. “Trascender en el prójimo”
Dr. Carlos Canseco González (1921 – 2009)
Dr. Cantú
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