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©ELSEVIER.EsunapublicaciónMASSON.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.
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DELIRIUM, DEMENCIA, TRASTORNOS
AMNÉSICOS Y OTROS TRASTORNOS
COGNITIVOS
James A. Bourgeois, OD, MD, FAPM
Jeffrey S. Seaman, MS, MD
Mark E. Servis, MD
El delirium, la demencia, los trastornos amnésicos y otros
trastornos cognitivos se clasifican dentro del apartado de tras-
tornos cognitivos del DSM-IV-TR (American Psychiatric Asso-
ciation, 2000). Estos trastornos tienen en común que represen-
tan enfermedades psiquiátricas que, en la terminología clásica,
se describen como alteraciones producidas exclusivamente por
una causa «orgánica»; es decir alteraciones que no se deben a
factores etiológicos «funcionales». Conforme ha ido progresan-
do la investigación sobre la etiología y el tratamiento de otros
trastornos psiquiátricos, la distinción artificiosa entre orgánico
(un término que actualmente se considera anacrónico en Psi-
quiatría) y funcional se ha ido haciendo más tenue. No obstante,
en estos trastornos cognitivos suelen observarse alteraciones
estructurales y funcionales obvias del funcionamiento del cere-
bro, y estas alteraciones son la causa primaria del trastorno.
Incluso así, los factores psicológicos desempeñan también un
papel muy importante en la forma en la que el paciente experi-
menta los síntomas, en su conducta y en la respuesta emocional
a la enfermedad. Por tanto, el delirium, la demencia y los otros
trastornos cognitivos deben abordarse desde el modelo biopsi-
cosocial de la enfermedad psiquiátrica.
En el diagnóstico y tratamiento de los trastornos cogniti-
vos, lo más probable es que el psiquiatra tenga que colaborar
con otros especialistas médicos debido a la complejidad de la
presentación clínica médica, quirúrgica y psicológica de este
tipo de patologías. La atención integral al paciente exige una
evaluación exhaustiva psiquiátrica, neurológica, médica/
quirúrgica y psicosocial. Un trastorno cognitivo puede pre-
disponer a sufrir otro trastorno cognitivo. Así, por ejemplo,
es frecuente encontrarse con un paciente que presenta un de-
lirium y sufre también una demencia preexistente. Si bien el
delirium, la demencia, los trastornos amnésicos y otros tras-
tornos cognitivos se exponen en este capítulo como entida-
des clínicas distintas, el médico deber ser consciente de que
la probabilidad de que estos trastornos se presenten juntos
en un mismo paciente (comorbilidad) es alta.
La investigación reciente y los avances clínicos nos han
proporcionado un mejor conocimiento de la fisiopatología
y de los esfuerzos para la prevención y el tratamiento de es-
tos trastornos. Actualmente, contamos con estrategias de in-
tervención que reducen significativamente el sufrimiento del
paciente. Estas intervenciones, a veces, también mejoran el
desenlace clínico. La habilidad para tratar estos trastornos es
imprescindible para todos los psiquiatras, y constituye el sine
qua non para los que practican la medicina psicosomática.
Delirium
Hace 2.000 años, los médicos ya conocían el delirium. Sabían,
que se presentaba de dos formas diferentes: la hipoactiva y la
hiperactiva (letargo y frenitis).Atribuían ambas formas a una en-
fermedad del cerebro, y prescribían un tratamiento tanto fisio-
lógico como psicológico (Lipowski, 1991). Durante la época

TRATADO DE PSIQUIATRÍA CLÍNICA288
moderna, se han utilizado diferentes términos para referirse al
delirium, como trastorno confusional agudo, encefalopatía metabóli-
ca y psicosis de la unidad de cuidados intensivos. El término elegido
dependía más de la especialidad del médico que del cuadro clí-
nico. Lipowsky (1983), para acabar con esta confusión termino-
lógica, propuso el término delirium, que fue recogido por el
DSM-III (American Psychiatric Association, 1980) y vino a sus-
tituir al término menos específico de trastorno mental orgánico
que se utilizaba en el DSM-II (American Psychiatric Associa-
tion, 1968). El uso en el DSM-III y en las posteriores versiones
del manual diagnóstico y estadístico de criterios diagnósticos
explícitos para este trastorno ha conseguido que el delirium sea
actualmente una entidad clínica bien definida. Posteriormente,
se publicaron las primeras guías prácticas para el diagnóstico y
el tratamiento (American Psychiatric Association, 1999), lo que
dio lugar a un mayor consenso entre los especialistas.
Los progresos actuales y los que se verán en el futuro son
posibles gracias a la robusta fundamentación teórica realizada
por los grandes especialistas en este trastorno (Engel, Lipows-
ki, Trzepacz e Inouye, entre otros). Nuevas hipótesis y descu-
brimientos procedentes de la cada vez más abundante investi-
gación sobre el delirium intentan sumarse al marco teórico ya
constituido y, al mismo tiempo, cuestionar aquellos aspectos
que todavía no están bien definidos o que necesitan aclaración.
Como es lógico, desde la publicación de la anterior edición de
este manual, se han llevado a cabo muchos estudios cuyos re-
sultados abren nuevas posibilidades, y cabe esperar que nue-
vas realidades, en nuestra lucha para mitigar el delirium.
Definición
El delirium se define como un trastorno agudo del cerebro
que se presenta como un conjunto sindrómico de síntomas
neuropsiquiátricos. Engel y Romano (1959) describieron el
delirium como un «síndrome de insuficiencia cerebral» aná-
logo al que se observa en el fallo cardíaco o en la insuficiencia
renal. Éstos fueron los primeros autores en afirmar que el de-
lirium no sólo complica el tratamiento de las enfermedades
sistémicas concurrentes, sino que también acarrea por sí mis-
mo la grave posibilidad de «provocar un daño permanente e
irreversible en el cerebro». En otras palabras, Engel y Roma-
no propusieron que el delirium es un fallo del cerebro, lo cual
representa una conceptualización «nueva» para una com-
prensión actualizada del delirium.
El DSM-IV-TR describe el delirium como un síndrome
neuropsiquiátrico agudo y reversible, causado por una enfer-
medad médica general y/o una sustancia exógena. Los resul-
tados de una encuesta recientemente realizada (Ely y cols.,
2004b) confirman que muchos psiquiatras consideran que el
delirium es un trastorno transitorio que no tiene consecuen-
cias a largo plazo sobre el cerebro. Sin embargo, esta creencia
está en conflicto con la evidencia científica actualmente dis-
ponible. En primer lugar, se ha demostrado que el delirium
afecta notable e independientemente a la evolución clínica (pro-
longación de la estancia en el hospital, internamiento del pa-
ciente en una residencia o institución similar cuando se le da
el alta, y muerte, entre otros) (p. ej., Edelstein y cols., 2004;
Marcoantonio y cols., 2005; Thomason y cols., 2005). Igual-
mente sorprendentes son los estudios (McCusker y cols.,
2001; Rockwood y cols., 1999; Serrano-Dueñas y Bleda, 2005)
que demuestran que, una vez recuperados del delirium, algunos
pacientes presentan déficits cognitivos nuevos de carácter
permanente, que pueden estar relacionados con los procesos
patológicos que, según han hipotetizado algunos autores,
tienen lugar en el cerebro durante el delirium (Gaudrenau y
Gagnon, 2005; Munford y Tracey, 2002; Pratico y cols., 2005).
Características clínicas
El delirium no es siempre una «complicación benigna» que
afecta a algunos pacientes hospitalizados por una enferme-
dad grave. El 50% de los pacientes que recuerdan el episodio
de delirium que sufrieron describen la experiencia como
muy estresante y desagradable (Breitbart y cols., 2002a), algo
en lo que coinciden tanto los familiares del paciente como el
personal sanitario (Morita y cols., 2004).
Criterios diagnósticos del DSM-IV-TR
El diagnóstico de delirium según el DSM-IV-TR requiere una
alteración de la conciencia/atención y del funcionamiento cog-
nitivo que se presenta de forma aguda y tiene tendencia a se-
guir un curso fluctuante (tabla 8-1). Lipowski (1983, 1987)
define el delirium como un trastorno de la atención, del nivel
de conciencia, del funcionamiento cognitivo y de la conducta
motriz. Muchos autores consideran que la alteración de la
atención es el síntoma esencial. El paciente realiza un gran
esfuerzo para fijar la atención en algo concreto, pero se dis-
trae fácilmente y, en muchos casos, su nivel de conciencia
fluctúa. Asimismo, se altera el ciclo sueño-vigilia, y el pacien-
te con frecuencia presenta un sueño fragmentado, con pérdi-
da del ritmo circadiano normal. El deterioro de las funciones
cognitivas puede ser muy variable, y oscila desde alteracio-
nes sutiles a alteraciones francas, y desde déficits focales a
déficits generalizados. Pueden observarse déficits en la per-
cepción, la memoria, el lenguaje, la velocidad de procesamien-
to de la información y las funciones ejecutivas. La frecuencia
de estas características clínicas se presenta en la tabla 8-2.
Subtipos clínicos
Coincidiendo con las descripciones del delirium que se hicie-
ron en la antigüedad (frenitis y letargo), se han descrito dos
formas clínicas del delirium: el subtipo hiperactivo y el subti-
po hipoactivo. Liptzin y Levkoff (1992) fueron los primeros
autores que utilizaron el término hiperactivo para referirse
a los pacientes con delirium que presentaban inquietud, hi-
pervigilancia, taquilalia, irritabilidad y oposicionismo, y el
término hipoactivo para referirse a los pacientes que mostra-
ban bradilalia, lentificación motriz, apatía y disminución del
nivel de conciencia. Asimismo, describieron un subtipo mix-
to, en el cual el paciente fluctúa entre la hiperactividad y la

Delirium, demencia, trastornos amnésicos y otros trastornos cognitivos 289
hipoactividad, o bien presenta al mismo tiempo elementos
característicos de ambos subtipos. Los pacientes hipoactivos
suelen ser de mayor edad (McCusker y cols., 2001; Peterson
y cols., 2006), presentan alteraciones cognitivas más graves
(Koponen y cols., 1989c) y tienen peor pronóstico (Andrew y
cols., 2005; Liptzin y Levkoff, 1992). Además, la probabilidad
de que el delirium no se diagnostique es más elevada en el
caso de los pacientes hipoactivos (Intuye y cols., 2001). La
probabilidad de desarrollar una de estas tres formas clínicas
parece depender de una serie de factores, como la edad, el
lugar en el que se encuentra el paciente y las comorbilidades.
Así, por ejemplo, más del 80% de los pacientes ingresados en
una unidad de cuidados paliativos de un hospital de Escocia
con enfermedad terminal que presentaron delirium eran hi-
poactivos (Spiller y Keen, 2006). Sin embargo, parece existir
una tendencia general, en la cual la forma clínica más preva-
lente es el subtipo mixto, seguido del hipoactivo y del hi-
peractivo (Peterson y cols., 2006; Rooij y cols., 2005).
Etiopatogenia
Una de las claves que explican los avances que se han reali-
zado en la comprensión del delirium es la refutación de un
modelo teórico que ha dado lugar a un buen número de con-
cepciones equivocadas. Según esta teoría, la causa del deli-
rium es la enfermedad médica comórbida. En su lugar, se
sugiere que la enfermedad médica comórbida, los estresores
del entorno y ciertos fármacos pueden precipitar el delirium
en pacientes predispuestos. El gran número y la naturaleza
tan dispar de los precipitantes que se han identificado hasta
ahora (Elie y cols., 1998) hablan por sí mismos en contra de la
teoría según la cual uno o varios de estos precipitantes pue-
den tener una relación de causalidad directa con el delirium.
Además, los psiquiatras que han tenido la oportunidad de
tratar casos de delirium saben bien que, en muchos pacien-
tes, el cuadro clínico persiste bastante tiempo después de que
los precipitantes hayan sido tratados o eliminados. Éste suele
ser el caso de los pacientes que se consideran con menos re-
serva cerebral desde el punto de vista clínico.
En este capítulo se propone la teoría según la cual los pre-
cipitantes pueden iniciar en el cerebro una cascada de acon-
tecimientos neuroquímicos y metabólicos. Los pacientes que
se encuentran en mejor estado pueden resistir los efectos de
esta cascada y, por tanto, no sufrirán un delirium o, si lo
desarrollan, se recuperarán rápidamente y sin secuelas. Pue-
den presentarse variaciones cuando existen determinados
precipitantes que tienen una relación causal parcial con el de-
lirium, como los fármacos que ejercen un efecto fuertemente
anticolinérgico o prodopaminérgico.
Es importante destacar que aún no se ha resuelto la cues-
tión de dónde debe clasificarse, dentro del extenso grupo de
Tabla 8-1. Criterios del DSM-IV-TR para el diagnóstico
del delirium debido a… [indicar enfermedad médica]
A. Alteración de la conciencia (p. ej., disminución de la capacidad
de atención al entorno) con disminución de la capacidad para
centrar, mantener o dirigir la atención
B. Cambio en las funciones cognitivas (como déficit de memoria,
desorientación, alteración del lenguaje o presencia de una
alteración perceptiva que no se explica por la existencia
de una demencia previa o en desarrollo )
C. La alteración se presenta en un corto período de tiempo
(habitualmente, en horas o días) y tiende a fluctuar
a lo largo del día
D. Demostración a través de la historia, de la exploración
física y de las pruebas de laboratorio de que la alteración
es un efecto fisiológico directo de una enfermedad médica
Nota de codificación: Si el delirium está sobreañadido
a una demencia vascular preexistente, indicar el delirium
con el código 290.41 (demencia vascular con delirium)
Nota de codificación: Incluir el nombre de la enfermedad
médica en el Eje I; por ejemplo, 293.0 (delirium debido
a encefalopatía hepática). Codificar también la enfermedad
médica en el Eje III (para información sobre los códigos,
véase el Apéndice G del DSM-IV-TR)
Tabla 8-2. Frecuencia porcentual de las características clínicas
del delirium
Características clínicas Frecuencia (%)
Déficit de la atención/nivel de conciencia 100
Déficit mnésico 64-100
Obnubilación de la conciencia 45-100
Desorientación 43-100
Inicio abrupto 93
Pensamiento desorganizado/alteración
del contenido del pensamiento
59-95
Deterioro cognitivo difuso 77
Alteraciones de lenguaje 41-93
Alteraciones del sueño 25-96
Delirios 18-68
Labilidad emocional 43-63
Alteraciones psicomotrices 38-55
Alteraciones perceptivas/alucinaciones 17-55
Fuente: modificado con autorización de Meagher DJ, Meagher
DJ, Trzepacz PT: «Delirium Phenomenology Illuminates Pa-
thophysiology, Management, and Course». Journal of Geriatric
Psychiatry and Neurology 11:150–156, 1998. Incluye datos de
Voyer y cols. 2006.

los delirium, el delirium tremens y los estados provocados por
el síndrome de abstinencia de sedantes. Existen similitudes
conductuales entre estos trastornos y el delirium «normal»;
sin embargo, las características neuroquímicas y electroence-
falográficas y el tratamiento son distintos. Preferimos dejar
este asunto para una mejor ocasión.
Integridad neuronal
Engel y Romano recomendaban en 1959 examinar la integri-
dad funcional de las neuronas y el metabolismo energético
del cerebro durante el episodio de delirium. Esta recomenda-
ción sigue siendo válida en la actualidad. Desde los trabajos
de investigación de Engel y Romano a mediados de la déca-
da de 1940, se han llevado a cabo pocos estudios para conse-
guir una mayor clarificación de la etiopatogenia del delirium,
quizás, debido en parte a la costumbre de intentar explicarlo
todo atendiendo únicamente a las «causas médicas subya-
centes». No obstante, en los últimos años se han propuesto
varias hipótesis que intentan esclarecer el papel causal que
puede desempeñar la cascada de acontecimientos neuroquí-
micos y metabólicos en el delirium. A continuación, se expo-
nen brevemente estas hipótesis.
Papel del oxígeno
Varios estudios han demostrado la importancia del oxígeno
en la patogenia del delirium. En los adultos jóvenes sanos, la
concentración y el aprendizaje a corto plazo se deterioran
cuando la presión parcial de oxígeno (PaO2
) desciende hasta
45-60 mmHg, y aparece un delirium franco cuando la PaO2
es
de 34-45 mmHg (Gibson y cols., 1981). Probablemente, el de-
lirium hubiera aparecido con una PaO2
más alta si el estudio
se hubiera llevado a cabo en una población menos sana. Por
otro lado, en un análisis retrospectivo de una serie de pacien-
tes ingresados en la unidad de cuidados intensivos, se obser-
vó que tres medidas de la oxigenación (hemoglobina, hema-
tocrito y pulsioximetría) y dos medidas de estrés metabólico
(septicemia, neumonía) eran peores en los pacientes antes de
que apareciera el delirium, a pesar de que no había diferencia
entre los grupos en lo que respecta a la gravedad de la enfer-
medad (Seaman y cols., 2006). Sin embargo, estas diferencias
no se han encontrado en todos los estudios, y actualmente se
está realizando un estudio prospectivo muy bien diseñado
con una muestra grande de pacientes (Agnoletti y cols., 2005)
para intentar clarificar esta cuestión.
La importancia del metabolismo oxidativo en el delirium
es evidente también en los pacientes con septicemia. En estos
pacientes, cuando presentan delirium, se observa una dismi-
nución de la hemoglobina, del flujo sanguíneo cerebral (FSC),
del índice metabólico para O2
y del aporte cerebral de O2
en
comparación con los pacientes con septicemia que no presen-
tan delirium, emparejados en función de una serie de varia-
bles (Maekawa y cols., 1991).
Reserva cardiovascular y respiratoria
El envejecimiento provoca un deterioro muy extenso de la
reserva cardiovascular y respiratoria. En torno a la edad de
85 años, la capacidad cardiovascular y respiratoria se reduce
aproximadamente en un 30-40%, y el gradiente arterial-al-
veolar se ensancha. En torno a los 90 años, la PaO2
basal des-
ciende a 70 mmHg, la respuesta respiratoria a la hipoxia aguda
disminuye, y la frecuencia cardíaca máxima y el gasto cardíaco
decrecen (Pack y Millman, 1988). El aporte de oxígeno al cere-
bro cuando se aumenta el estrés metabólico también puede
estar limitado debido a la disminución de la capacidad para
llevar a cabo cambios compensatorios en la dinámica de los
vasos sanguíneos carotídeos y vertebrales, a causa de una vas-
culopatía. En apoyo de esta hipótesis, Rudolph y cols. (2005)
observaron que las puntuaciones elevadas de ateroesclerosis
en las carótidas internas y en la aorta ascendente aumentaban
de forma significativa el riesgo de desarrollar delirium duran-
te el postoperatorio. Se puede considerar al paciente mayor y
debilitado, en parte por las razones a las que se ha hecho refe-
rencia, como un sujeto sumamente vulnerable a la «insuficien-
cia cerebral» (Tune, 1991), de forma similar a como ocurre en
los pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva «frágil».
Demanda de oxígeno y anemia
Brown (2000) observó que la homeostasia de los pacientes hos-
pitalizados está amenazada por el aumento que se produce en
la demanda de O2
como consecuencia de la enfermedad aguda
y la fiebre (Fink, 1997). La anemia también es frecuente en los
pacientes hospitalizados, y puede provocar una disminución
aún mayor del aporte de O2
al cerebro. Es interesante destacar
que el umbral clínico para realizar una transfusión sanguínea
es, en muchos casos, la necesidad de proporcionar el mínimo
inicial de sangre al cerebro y a los riñones. Si bien el hematocri-
to «mínimo inicial» puede ser suficiente para mantener al cere-
bro con vida y evitar un accidente vascular cerebral en la zona
crítica, puede no ser suficiente para mantener el funcionamiento
normal, especialmente en el caso de los pacientes que tienen
una reserva cerebral limitada. Como se indicará más adelante,
mantener el cerebro vivo pero sin un nivel funcional adecuado
puede tener consecuencias funestas (p. ej., un delirium).
Anoxia
En Brown (2000) y Bourgeois y cols. (2003) se propone una
relación causal entre las alteraciones metabólicas y el deli-
rium (fig. 8-1).
Otros mecanismos
En un modelo de encefalopatía hipóxica, se observó que la
liberación de dopamina aumentaba hasta 500 veces con res-
pecto a su valor normal, mientras que la liberación de ácido
γ-aminobutírico (GABA) se incrementaba sólo cinco veces
(Globos y cols., 1988a). Este impresionante aumento en la li-
beración de dopamina se debe a la degradación que tiene lu-
gar en los transportadores dependientes del trifosfato de
adenosina (disminución de la captación) durante la despola-
rización anóxica (Pulsinelli y Duffy, 1983), así como a la dis-
minución del metabolismo producida por el decremento de
la actividad de la catecol-O-metiltransferasa dependiente del
O2
(Gibson y cols., 1981). Otro posible mecanismo que podría

explicar este aumento de la dopamina es la disminución de la
actividad de la dopamina-β-hidroxilasa. Esta enzima tam-
bién depende del O2
; por tanto, en una situación de hipoxia,
la cantidad de dopamina que se transforma en noradrenalina
es menor (Gibson y cols., 1981).
Posiblemente como un acto evolutivamente programado
para la autoconservación, en los pacientes con encefalopatía
hepática se produce un cambio global en el FSC y en el índice
metabólico cerebral desde las áreas corticales a las subcorti-
cales (Lockwood y cols., 1991). Se ha informado también de
diferencias regionales en el FSC en pacientes con encefalopa-
tía hepática subclínica (Trzepacz, 1994). En estos casos, las
reducciones de mayor amplitud se observan en la corteza
prefrontal dorsolateral derecha.
Papel de los neurotransmisores
Con respecto a las alteraciones específicas de los neurotrans-
misores que se observan en el delirium, las dos alteraciones
aceptadas por un mayor número de autores son la disminu-
ción de la actividad de la acetilcolina y el aumento de la activi-
dad de la dopamina (Trzepacz, 2000). Desde hace mucho tiem-
po se sabe que la actividad de la acetilcolina disminuye en el
delirium (Itil y Fink, 1966) y en la hipoxia (Gibson y Blass,
1976). La activación (arousal), el ciclo sueño-vigilia, la atención,
el aprendizaje y la memoria dependen, en gran medida, de la
acetilcolina a través de los receptores neuronales nicotínicos y
muscarínicos (Picciotto y Zoli, 2002; Trzepacz, 2000). En mode-
los tanto humanos (Itil y Fink, 1966) como animales (Trzepacz
y cols., 1992) de delirium se han utilizado fármacos anticoli-
nérgicos para inducir delirium, con la consiguiente hiperacti-
vidad, psicosis (humanos), alteraciones cognitivas y lentifica-
ción del trazado electroencefalográfico. Es importante tener en
cuenta que las interacciones GABA-érgicas con la acetilcolina
parecen desempeñar un papel muy importante en los proce-
sos cognitivos y atencionales (Picciotto y Zoli, 2002).
Se considera que la dopamina desempeña un papel impor-
tante en la atención, el estado de ánimo, la actividad motriz, la
percepción y las funciones ejecutivas. Este neurotransmisor
puede ser especialmente valioso para facilitar la actividad de
los circuitos corticales cuando se producen alteraciones, estrés
o desequilibrios (Grace, 2002). El exceso de actividad de la do-
pamina puede provocar delirium, como se ha observado con la
administración de L-dopa y de cocaína. También se ha observa-
do que los agonistas de la dopamina provocan lentificación del
trazado electroencefalográfico a pesar de la hiperactividad mo-
triz (Ongini y cols., 1985). Además, existe una interacción entre
la dopamina y la acetilcolina, como se ha demostrado experi-
mentalmente con el hallazgo de que los antagonistas D2
produ-
cen un aumento de la liberación de acetilcolina (Ikarashi y cols.,
1997) y, clínicamente, mediante el hallazgo de que los neurolép-
ticos son útiles para revertir el delirium inducido por los fárma-
cos anticolinérgicos (Itil y Fink, 1966). Otros reguladores poten-
tes de la funciones de la dopamina (p. ej., el equilibrio tónico/
fásico) son las relaciones complejas entre GABAA
y GABAB
, el
glutamato, los receptores de la adenosina A2A
, el óxido nítrico
(NO) y los autorreceptores D2
(Grace 2002; Williams, 2002).
En la hipoxia también se observa un exceso de glutamato
(Benveniste y cols., 1984). El transportador del glutamato fa-
Mitocondrias cerebrales
FIGURA 8-1. Hipótesis sobre la cascada que tiene lugar en el delirium: relación entre la dopamina y el oxígeno.
ATF: trifosfato de adenosina; Ca+
: calcio; DA: dopamina; HT: hidroxilasa tirosina; O2
: oxígeno.
Alteración del aporte/demanda de O2
↑ Consumo de ATP
Fallo en la bomba de ATFasa
Entrada excesiva de Ca+
Desacoplamiento
de la fosforilación
oxidativa en la producción
alterada de ATF
↑ Producción y liberación de DA (HT)
despolarización anóxica,
↓ recaptación de DA,
↓ conversión de DA
↑ Metabolitos tóxicos de DA
Estrés cerebral y lesión neuronal
↑ glutamato

lla cuando hay deprivación de energía, lo que da lugar a una
pérdida de la recaptación, agravada por una salida masiva
de glutamato. A continuación, el exceso de glutamato provo-
ca lesión neuronal y necrosis, junto con una sobrecarga de
calcio, especies reactivas del oxígeno y la cascada de transi-
ción de la permeabilidad mitocondrial (Coyle y cols., 2002).
Además, el exceso de dopamina puede ser necesario para que
el glutamato ejerza su acción tóxica (Globus y cols., 1988b).
Gaudreau y Gagnon (2005) han propuesto la hipótesis de
que existe un circuito neuronal (v. fig. 8-2), a través del cual
las interacciones entre las neuronas que utilizan dopamina,
acetilcolina, glutamato y GABA regulan la vía talamocortical
glutaminérgica. Cuando esta vía se encuentra en estado de
desregulación, puede aparecer sobrecarga sensorial, confu-
sión, psicosis y una alteración de los niveles de activación.
Los futuros esfuerzos de los investigadores deben cen-
trarse en el papel que desempeña el factor de liberación de la
corticotropina (CRF, según sus siglas en inglés) y su receptor
situado fuera del eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal, el
CRF-2. El CRF probablemente ejerce varias funciones como
respuesta al estrés en el cerebro, y entre estas funciones pro-
bablemente se encuentra la estimulación de la activación cor-
tical y del estado de vigilia a través de su activación del locus
ceruleus (DeSouza y Grigoriadis, 2002).
Melatonina
Recientemente, se han publicado varios artículos de investi-
gación que indican que la desregulación de la melatonina
puede desempeñar un papel en el delirium. Shigeta y cols.
(2001) observaron que los pacientes con delirium tenían nive-
les plasmáticos anormales de melatonina, mientras que los
pacientes que no presentaban delirium no mostraban esta
anomalía. Balan y cols. (2003) informaron de la presencia de
niveles inferiores al valor normal del metabolito de la melato-
nina 6-sulfatoximelatonina (6-SMT) en los pacientes con deli-
rium hiperactivo; sin embargo, estos niveles eran superiores
al valor normal en los pacientes con delirium hipoactivo.
Los factores asociados con la disminución de la producción
de melatonina son la alteración del ciclo diurno relacionado con
la intensidad de la luz natural, el primer día del postoperatorio
y el tratamiento con corticoides y benzodiazepinas. Por el con-
trario, la septicemia, la restricción de alimentos y los opioides
aumentan la producción de melatonina (Bourne y Mills, 2006).
Se sabe que los pacientes de mayor edad tienen niveles noctur-
nos de melatonina más bajos de lo normal, lo cual puede ser
otro factor que contribuye a la predisposición al delirium que se
observa en esta población de pacientes. Por último, la melatoni-
na y la 6-SMT tienen una actividad antioxidante directa, estimu-
lan a otros antioxidantes y suprimen la producción de NO
(Bourne y Mills, 2006). Estas propiedades podrían ser importan-
tes para la recuperación de los pacientes con delirium.
Estructuras neuroanatómicas
No existe una única estructura neuroanatómica responsable
del delirium, si bien algunos investigadores se han centrado
en las lesiones cerebrales del lado derecho y prefrontales (re-
visado en Trzepacz, 2000). El delirium puede estar asociado
con regiones específicas, como la corteza bifrontal y prefron-
tal derecha, la zona anterior derecha del tálamo, la corteza
parietal posterior derecha, los ganglios basales y la circunvo-
lución lingual. No obstante, las lesiones de cualquier estruc-
tura encefálica pueden producir delirium.
Epidemiología
Pacientes hospitalizados
El delirium alcanza proporciones epidémicas entre los pa-
cientes hospitalizados, especialmente entre los de mayor
edad. Inouye (2006) calcula que el delirium complica la hos-
pitalización de 2,5 millones de personas ancianas al año en el
continente americano, se observa aproximadamente en 17 mi-
llones de días de hospitalización y costó a Medicare sólo en
2006 la suma de 7.000 millones de dólares, sin contar los cos-
tes sanitarios en los se incurrió después del alta de estos pa-
cientes. Además, se ha demostrado que el delirium aumenta
de forma directa los gastos de la hospitalización hasta en un
40% (Milbrandt y cols., 2004). En un artículo publicado en
2005, Pandharipande y cols. calcularon que el delirium pue-
de aumentar directamente los costes de la estancia en la UCI
hasta un total de 20.000 millones de dólares al año.
Los estudios realizados en pacientes geriátricos hospitali-
zados indican que la prevalencia de delirium es del 12-40%
(Francis y Kapoor, 1992; Inouye y Charpentier, 1996; Inouye
FIGURA 8-2. Hipótesis de Gaudreau y Gagnon sobre el
circuito del delirium.
AC: acetilcolina; DA: dopamina; GABA: ácido γ-aminobutírico;
Glu: glutamato.
Fuente: reproducido con autorización de Gaudreau JD, Gagnon
P: «Psychogenic Drugs and Delirium Pathogenesis: The Central
Role of the Thalamus». Medical Hypotheses 64:471–475, 2005. ©
2005,
Elsevier, Inc. Con autorización.
GABA
GABA
GABA
AC
DA
Glu
Glu
Corteza
cerebral
Cuerpo
estriado
Tálamo
Sustancia negra/área tegmental central
Glu
GABA

y cols., 1998; O’Keeffe y Lavan, 1997), y del 10-15% entre pa-
cientes hospitalizados de todas la edades (Cameron y cols.,
1987) y en el postoperatorio, la prevalencia es del 37% (Dyer
y cols., 1995). Se ha observado que el delirium es incluso más
frecuente entre los pacientes geriátricos que han sufrido una
fractura de cadera (Gustafson y cols., 1988; Marcantonio
cols., 2000), los pacientes hospitalizados con sida (F. Fernán-
dez y cols., 1989), los pacientes con cáncer terminal (Gagnon
y cols., 2000; Massie y cols., 1983), los pacientes ingresados en
la UCI (Pisan y cols., 2003) y los pacientes sometidos a un
trasplante de células madre (Fann y cols., 2000).
Problemas diagnósticos e interconsulta
La mayoría de los casos de delirium o bien no llegan a diag-
nosticarse (Elie y cols., 2000; Levin, 1951; Rockwood y cols.,
1994) o se diagnostican incorrectamente (Armstrong y
cols., 1997). Esto es muy preocupante, porque la no detección
del delirium está asociada con un aumento de la mortalidad
hospitalaria (Andrew y cols., 2005). En algunos casos, el
diagnóstico puede ser difícil, porque algunos pacientes con
delirium se mantienen «lúcidos» a pesar de presentar déficits
cognitivos notables (C. A. Ross y cols., 1991). Además, el de-
lirium puede fluctuar. El paciente puede encontrarse en un
«intervalo de lucidez» cuando el médico lo visita en la habi-
tación, pero, en otros momentos, puede presentar un deli-
rium franco. Por otro lado, los médicos que atienden al pa-
ciente pueden ser reacios a consultar al psiquiatra, porque el
delirium se considera muchas veces un síndrome causado
por la enfermedad sistémica que sufre el paciente. Por tanto,
puede ocurrir que los médicos consulten con el psiquiatra sólo
en los casos problemáticos, en los que la conducta del paciente
es molesta o difícil de manejar. En estos casos, hay más proba-
bilidad de que el delirium se diagnostique y se trate adecuada-
mente (Engel y Romano, 1959; Meagher y cols., 1996).
Evaluación clínica
Anamnesis
La mayor parte de la información relevante desde el punto
de vista diagnóstico se obtiene mediante una anamnesis
exhaustiva (tabla 8-3). No obstante, existen varios factores que
pueden oscurecer el cuadro clínico, por lo que es necesario
realizar una anamnesis sistemática y bien estructurada. A ve-
ces, el médico que consulta con el psiquiatra describe el deli-
rium como una psicosis, una depresión, una actitud de no
seguir las instrucciones de los médicos y del personal de en-
fermería, o una conducta alterada, difícil o imposible de con-
trolar. Un psiquiatra sagaz puede identificar correctamente y
reformular con rapidez el problema. A veces, se consulta con
el psiquiatra cuando el curso clínico del delirium ya está
avanzado, por lo que es necesario realizar una investigación
retrospectiva mediante la historia clínica y los datos sobre la
evolución hospitalaria del paciente.
Un aspecto fundamental de la anamnesis es establecer el
nivel premórbido del paciente e identificar los cambios re-
cientes que hayan podido producirse y el momento en el que
tuvieron lugar. Esta información no sólo es clave para reali-
zar el diagnóstico diferencial entre el delirium y la demen-
cia, sino también para identificar los factores precipitantes,
si los hubiere. Los informantes más importantes son las
personas que conocen bien al paciente (familiares, amigos,
médicos y enfermeras). Es esencial disponer de información
detallada sobre la patología médica o quirúrgica que sufre el
paciente. Asimismo, es esencial evaluar el entorno, prestan-
do especial atención a todos aquellos factores que pueden
producir desorientación, confusión y alteraciones del ritmo
circadiano, como las gafas, los audífonos, la luz, la oscuri-
dad, los patrones de ruido ambiental, el esfuerzo por comu-
nicarse y los aparatos auxiliares, el tipo de cuidador (que le
resulte familiar o no), los objetos que hay en la habitación, la
rutina diaria y los factores que pueden contribuir a desper-
sonalizar al paciente.
Revisión de la medicación
Un componente muy importante en la evaluación del deli-
rium es la revisión de la medicación que está tomando el pa-
ciente o que ha tomado recientemente. Se deben revisar tam-
bién los medicamentos comprados sin receta médica, los
productos de fitoterapia y las drogas ilegales. Siempre que
sea posible, hay que evitar los medicamentos que tienen pro-
piedades anticolinérgicas. Asimismo, se revisarán las posi-
bles interacciones farmacológicas, consultando, si es necesa-
rio, el vademécum o los prospectos de los medicamentos que
está tomando el paciente. Estas interacciones pueden ser far-
Tabla 8-3. Evaluación del delirium
Convencional
Constantes vitales
Anamnesis completa y sistemática
Revisión de la medicación que está tomando o ha tomado
recientemente el paciente
Examen neurológico
Evaluación cognitiva: meses del año al revés (5), prueba
verbal Trails B (10), dibujo del reloj, prueba A para
la evaluación de la atención
En función del cuadro clínico y de las características
del paciente
Pruebas de laboratorio: hemograma completo, electrólitos,
urea (BUN), creatinina, glucosa, calcio, pulsioximetría
o gaseometría arterial, análisis de orina, detección
de drogas en sangre u orina, pruebas de función hepática,
albúmina sérica, cultivos, prueba del VIH, análisis
del líquido cefalorraquídeo
Otras pruebas complementarias: radiografía de tórax, ECG,
pruebas de neuroimagen, EEG

macodinámicas (p. ej., sinergismo tóxico) o farmacocinéticas
(p. ej., inducción/inhibición del sistema del citocromo P-450,
competencia por la unión con las proteínas séricas, y disminu-
ción de la eliminación en pacientes con nefropatía o hepatopa-
tía). También se deben tener en cuenta las características espe-
ciales del metabolismo y de la sensibilidad a los fármacos que
se observan en algunas poblaciones, como jóvenes, personas
ancianas y pacientes mal nutridos, con afectación renal o hepá-
tica o sida. Los pacientes geriátricos con delirium presentan
niveles plasmáticos de esterasas anormalmente bajos (enzimas
metabólicas de la fase 1). Esta reducción en los niveles de este-
rasas, a su vez, se ha demostrado que mantiene una fuerte re-
lación inversa con la mortalidad hospitalaria de los pacientes
con delirium (White y cols., 2005). Estos mismos investigado-
res han demostrado también que los pacientes con delirium
tienen niveles plasmáticos de albúmina por debajo de lo nor-
mal, y presentan un aumento de los niveles de la proteína C
reactiva. La proteína C reactiva es importante, porque las cito-
cinas inflamatorias suprimen la síntesis de las enzimas del sis-
tema P-450 (Andel-Razzak y cols., 1993).
Entrevista y observación
El objetivo de la entrevista es establecer una imagen global
del funcionamiento cognitivo del paciente. Es útil evaluar la
atención, los posibles signos indicativos de psicosis, los défi-
cits de memoria a corto plazo, la desorientación, las disfun-
ciones ejecutivas y las alteraciones del estado de ánimo y de
la conducta motriz. La exploración con el paciente en cama
(p. ej., la prueba A para evaluar el nivel de conciencia) y las
pruebas que tienen suficiente sensibilidad para detectar
las disfunciones del lóbulo frontal (Royall y cols., 1998) son
rápidas y fáciles de administrar. Estas pruebas no han sido
validadas para la detección sistemática del delirium, pero
pueden servir para detectar rápidamente las posibles altera-
ciones en las principales funciones cognitivas. No es sorpren-
dente que un grupo de investigación (Adamis y cols., 2005a)
haya observado que la prueba del dibujo del reloj no sirve
para predecir el delirium cuando se puntúa con un esquema
que correlaciona con el miniexamen cognitivo (MEC) de
Folstein y cols. (1975) más que con el funcionamiento ejecuti-
vo (es decir, el CLOX 1; Royall y cols., 1998).
Con respecto al MEC, en un estudio (C.A. Ross y cols.,
1991) se encontró que la puntuación media obtenida por los
pacientes con delirium era de 14,3 frente a 29,6 para los suje-
tos control. Los primeros elementos del MEC para detectar
déficits en su cohorte de sujetos relativamente jóvenes fueron
el cálculo en orden inverso, la orientación y el recuerdo. No
obstante, una sola administración del MEC no tiene suficien-
te sensibilidad (33%) para detectar el delirium, y no sirve
para distinguir el delirium de la demencia (Trzepacz y cols.,
1986). El MEC administrado varias veces puede ser útil para
comprobar si el delirium ha mejorado o ha empeorado
(O’Keeffe y cols., 2005; Tune y Folstein, 1986), y sirve asimis-
mo como instrumento de detección sistemática del delirium,
siempre que se conozcan las puntuaciones premórbidas en el
MEC (Fayers y cols., 2005).
Escalas de puntuación
Las escalas de puntuación son muy importantes para obje-
tivar y unificar los criterios diagnósticos y de investigación
del delirium. Los instrumentos más conocidos y mejor va-
lidados son la Delirium Rating Scale (DRS) [Escala de pun-
tuación del delirium] y la Delirium Rating Scale-Revised-98
[Escala de puntuación del delirium-Revisada-98] (DRS-R-98;
Trzepacz y cols., 1988a, 2001), el Confusion Assessment Me-
thod (CAM) [Método para la evaluación del estado confusio-
nal] (Inouye y cols., 1990) y la Memorial DeliriumAssessment
Scale (MDAS) [Escala para la evaluación del delirium]
(Breitbart y cols., 1997).
La DRS-R-98 es una escala de puntuación clínica formada
por 16 ítems que se puntúan de 0 a 46. Sirve para diagnosticar,
valorar la gravedad y realizar un seguimiento de los cambios
que se van produciendo en el cuadro clínico a lo largo del tiem-
po. La puntuación de corte que ha demostrado tener mayor
precisión en la subescala de gravedad es 15, y en la puntuación
total la mejor puntuación de corte ha sido 18 (la sensibilidad y
la especificidad se hallan en la mitad del percentil 90). Tiene
una excelente validez interna, y es capaz de distinguir el deli-
rium de la demencia. Esta escala es una versión mejorada de la
DRS original. La versión original no permitía repetir la admi-
nistración de la prueba ni servía para distinguir entre las dos
formas clínicas del delirium (hipoactiva e hiperactiva).
El CAM es un instrumento de medida diseñado para la
evaluación del delirium por profesionales que no son psi-
quiatras. Se basa en un algoritmo que operativiza los crite-
rios diagnósticos del DSM. Tanto la sensibilidad como la es-
pecificidad son superiores al 90%, y el índice de correlación κ
con la DRS es excelente (0,92) (Adamis y cols., 2005b). La fia-
bilidad interjueces entre entrevistadores no profesionales en-
trenados (Monette y cols., 2001), personal de enfermería (Pun
y cols., 2005) y expertos es elevada. Existe una versión del
CAM denominada CAM-ICU-5 Minutes [Método para la
evaluación del estado confusional-UCI-5 minutos] (Ely y
cols., 2001) que puede utilizarse en pacientes con respirador.
Según los resultados de un estudio de validación (McNicoll y
cols., 2005) en el que se comparó el CAM con el CAM-ICU-5
Minutes, la sensibilidad de este último instrumento fue del
73%, y la especificidad, del 100%. Inouye y cols. (2005) han
demostrado la viabilidad de un instrumento psicométrico
muy breve para la evaluación del delirium, basado en los do-
cumentos médicos sobre la evolución clínica del paciente. En
un estudio en el que se comparó este instrumento con el
CAM se encontró que tenía una sensibilidad del 74% y una
especificidad del 83%.
La MDAS de Breitbart es una escala clínica de puntua-
ción formada por diez ítems que se puntúan de 0 a 30. Es es-
pecialmente útil para valorar la gravedad del delirium. Con
una puntuación de corte de 13, la sensibilidad es del 71%, y
la especificidad, del 94%. La MDAS se relaciona muy bien
con la DRS y con las escalas de gravedad puntuadas por el
clínico, y se adapta perfectamente a la administración repeti-
da. Se utiliza en muchas ocasiones para valorar la gravedad
del delirium junto con el CAM y la DRS.

Exploración neurológica
En los pacientes con delirium es infrecuente encontrar signos
neurológicos focales nuevos o no explicados que no correla-
cionen con los déficits cognitivos. Si se observan estos signos,
es necesario consultar con un neurólogo. Debe considerarse
la posibilidad de realizar pruebas de neuroimagen en el caso
de los pacientes que han sufrido un traumatismo craneoen-
cefálico, así como en aquellos que presentan signos neuroló-
gicos focales, padecen cáncer, riesgo de accidente vascular
cerebral, sida y presentaciones atípicas (p. ej., sujetos jóvenes,
pacientes con un buen estado de salud general, ausencia apa-
rente de precipitantes). Las alteraciones inespecíficas en las
pruebas de neuroimagen, como las anomalías de la sustancia
blanca periventricular, diferentes grados de atrofia generali-
zada y agrandamiento de los ventrículos, son frecuentes en
los pacientes geriátricos con delirium (Koponen y cols., 1989a),
y suelen describirse como «alteraciones de carácter crónico
relacionadas con la edad». Es posible que, en el futuro, las al-
teraciones de la sustancia blanca periventricular y la atrofia
cortical sean objeto de investigación como posibles marcado-
res indicativos de la existencia de una disminución de la reser-
va cerebral. De hecho, el grado de atrofia cortical generalizada
ha sido asociado con el riesgo de delirium con mayor frecuen-
ciaquelapresenciadelesionescorticalesfocales(TsaiyTsuang,
1979). Aún continúa el debate sobre si la asociación entre la
depresión y un aumento del riesgo de delirium en las personas
geriátricas (Leung y cols., 2005) representa un déficit de la re-
serva cerebral reversible (depresión mayor) difícil o imposible
de revertir (depresión vascular; Krishnan y cols., 1997).
Pruebas de laboratorio
Las pruebas de laboratorio son importantes, pero no consti-
tuyen el elemento esencial en la evaluación del delirium. Por
tanto, sólo deben pedirse en función de las características del
paciente y del cuadro clínico. Existen razones económicas
para ello, pero, además, la petición juiciosa de pruebas de
laboratorio sirve para evitar que el médico se deje llevar por
resultados clínicamente irrelevantes o falsos positivos. Si se
considera necesario, se puede pedir un hemograma comple-
to, una prueba de electrólitos, urea en sangre (BUN), creatini-
na, glucosa, calcio, pulsioximetría o gasometría arterial y un
análisis de orina (tabla 8-3). Otras pruebas que suelen pedirse
son la detección de drogas en la orina, las pruebas de función
hepática con albúmina sérica, cultivos, radiografía de tórax y
electrocardiograma. En los casos en los que existe sospecha
de meningitis o encefalitis y en los casos atípicos de delirium
puede pedirse un análisis del líquido cefalorraquídeo.
Electroencefalografía
Mediante el uso de la electroencefalografía, Romano y Engel
demostraron por primera vez que los pacientes con delirium
presentan desorganización progresiva de los ritmos y lentifi-
cación generalizada (fig. 8-3). Es específico de los pacientes
con delirium la lentificación de los picos y de las frecuencias
promedio, el aumento de los ritmos θ y δ y la disminución del
ritmo α (Koponen y cols., 1989b). Este mismo patrón de lenti-
ficación electroencefalográfica se ha obtenido en un modelo
animal de delirium (Trzepacz y cols., 1992) disminuyendo la
actividad de la acetilcolina o aumentando la actividad de
la dopamina (Keane y Neal, 1981). Es el mismo patrón que se
observa también en humanos con encefalopatía hipóxica (En-
gel y cols., 1945). Es interesante destacar que estas alteraciones
electroencefalográficas se relacionan con la disfunción cogniti-
va y con los déficits atencionales y mnésicos que presentan los
pacientes con delirium, pero no con los síntomas que se obser-
van en el subtipo psicomotor del delirium (Koponen y cols.,
1989b; Trzepacz, 1994). Asimismo, es importante tener en
cuenta que hay casos en los que el electroencefalograma (EEG)
puede ser «normal» en un paciente con delirium, pero es real-
mente anormal para el mismo sujeto cuando se compara con el
EEG premórbido. Éste es el caso, especialmente, cuando las
frecuencias electroencefalográficas usuales del paciente están
dentro del intervalo rápido (Engel y Romano, 1959).
Al contrario de lo que sucede con las alteraciones electro-
encefalográficas que se observan en el delirium, los pacientes
que presentan un delirium inducido por el síndrome de abs-
tinencia de sedantes o alcohol tienen un patrón electroence-
falográfico que se caracteriza por la presencia de una activi-
dad rápida de bajo voltaje (Kenard y cols., 1945).
El EEG es útil en las situaciones poco frecuentes en las
que el psiquiatra tiene que realizar el diagnóstico diferencia
entre el delirium y otras alteraciones psiquiátricas, como la
catatonia, la depresión, el trastorno de conversión y el tras-
torno facticio. El EEG se normaliza antes de que desaparez-
can las disfunciones cognitivas (Trzepacz y cols., 1992), mien-
tras que las pruebas psicométricas para la evaluación del
funcionamiento cognitivo siguen siendo sensibles durante
todo el curso clínico del delirium (Trzepacz y cols., 1988b). El
EEG de los pacientes ancianos que no tienen delirium puede
mostrar lentificación, sobre todo si sufren una demencia
(Obrist, 1979).
Diagnóstico diferencial
El delirium debe distinguirse principalmente de la demencia
(tabla 8-4). El inicio de la demencia no es agudo, sino insidio-
so, cursa con alteraciones crónicas de la memoria y de las
funciones ejecutivas y, a no ser que se trate de una demencia
por cuerpos de Lewy (DCL) o que exista un delirium super-
puesto, no tiene tendencia a fluctuar. El paciente con demen-
cia que no presenta delirium suele tener la atención y el nivel
de conciencia intactos. La demencia se caracteriza también
por un empobrecimiento del habla y del pensamiento, lo que
es diferente del cuadro de confusión y desorganización
que se observa en el delirium. El término «demencia con obnu-
bilación» se utiliza para describir el cuadro que presentan los
pacientes con delirium y demencia preexistente. Los casos de
demencia con obnubilación deben abordarse igual que cual-
quier otro caso de delirium (Trzepacz y cols., 1998), si bien ha
de tenerse en cuenta que estos pacientes son mucho más sensi-
bles a los factores precipitantes, especialmente a los fármacos.
Asimismo, deben incluirse en el diagnóstico diferencial la
intoxicación por drogas o fármacos, los síndromes de abs-

tinencia, la esquizofrenia, la catatonia y la manía de Bell (ta-
bla 8-5). La anamnesis completa, la exploración física y las
pruebas toxicológicas sirven para detectar la mayoría de los
casos de intoxicación. Los estimulantes del sistema nervioso
central, los alucinógenos y las drogas que producen estados
disociativos son sustancias de abuso habituales que pueden
precipitar un delirium o dar lugar a un cuadro clínico que
puede confundirse con el delirium. Es importante tener en
cuenta que algunas drogas, como la mescalina y la dietilamida
del ácido lisérgico (LSD), no producen la lentificación elec-
troencefalográfica difusa que se observa en el delirium (Engel
y Romano, 1959). El primer episodio de un trastorno psicótico
puede ser difícil de diferenciar de un delirium, especialmente
si se presentan alteraciones agudas del estado mental sin que
exista una fase prodrómica prolongada. Las dificultades para
fijar la atención, la desorganización y las disfunciones cogniti-
Electroencefalograma
FBF = 1,0 FAF = 7,0
7 V/mm
Apraxia constructiva
Se le pide al paciente que
dibuje la esfera de un reloj
con las manecillas marcando
las once menos diez
Estado mental
Resultados normales en la evaluación
del estado mental
En la evaluación del estado mental se
observarán alteraciones sutiles.
Una evaluación detallada del
funcionamiento cognitivo mostrará
déficits cognitivos. Los médicos que
observen ocasionalmente al paciente
casi nunca considerarán que se trata
de un sujeto con deterioro cognitivo
La evaluación del estado mental dará
resultados anormales. Los familiares y el
personal sanitario que atiende al
paciente (sobre todo el personal de
enfermería) ya se habrán dado cuenta
de que el paciente presenta alteraciones
cognitivas y conductuales. Sin embargo,
los observadores ocasionales sin
relación con el paciente puede que
perciban el deterioro
La evaluación del estado mental y la
observación de la conducta del paciente
darán resultados claramente anormales.
El paciente estará hipoactivo (letárgico)
o bien hiperactivo (agitado) y bastante
desorientado. Mostrará déficits en
cualquier tarea cognitiva que se le
proponga, y estos déficits serán obvios
para cualquier observador
Normal
Anormal (leve)
Anormal (moderado)
Anormal (grave)
FIGURA 8-3. Comparación entre el electroencefalograma, la apraxia constructiva y el estado mental en el delirium.
Tabla 8-4. Comparación entre el delirium y la demencia
Variable Delirium Demencia
Inicio Brusco Insidioso
Disfunción
cognitiva
Aguda/empeora
rápidamente
Crónica
Atención Alterada Intacta (excepto en la demencia
con cuerpos de Lewy y la fase
terminal de la enfermedad)
Fluctuación Frecuente No (excepto en la demencia
con cuerpos de Lewy)
Lenguaje Desorganizado/
confuso
Empobrecido

vas difusas pueden presentarse en ambos trastornos. A ve-
ces, una prueba con un neuroléptico y la observación pueden
ser suficientes en los casos en los que, en un sujeto por lo
demás sano, no se encuentran alteraciones neurológicas foca-
les ni factores precipitantes del delirium. Si se trata de un
delirium, habitualmente se resuelve con rapidez. Por otro
lado, es posible que se trate del primer episodio de un trastor-
no psicótico primario cuando los signos negativos de la es-
quizofrenia persisten con delirios o alucinaciones residuales,
pero la atención y las funciones cognitivas mejoran. En algu-
nos casos, la catatonia puede ser difícil de diferenciar del de-
lirium, especialmente si no hay signos relacionados con el
movimiento (Seaman, 2005). La exploración repetida a inter-
valos regulares, una prueba con lorazepam por vía intraveno-
sa y un EEG suelen ser útiles. Otra posibilidad, aunque infre-
cuente, que se debe tener en cuenta es el trastorno psicótico
breve. Se trata de una enfermedad psiquiátrica poco estudia-
da que está asociada con estresores (p. ej., deprivación del
sueño). Por último, cabe considerar la posibilidad de que se
trate de un trastorno denominado manía de Bell. Se trata de
un cuadro que se caracteriza por la presencia de síntomas
maníacos extremos y las alteraciones atencionales y cogniti-
vas que se observan en el delirium. En estos casos, la anam-
nesis desempeña un papel esencial. El tratamiento consiste
en la administración de neurolépticos y eutimizantes o tera-
pia electroconvulsiva (TEC) (Fink, 1999).
Factores de riesgo: factores precipitantes y de predisposición
(vulnerabilidad basal)
Existe cierta confusión en la literatura clínica y de investiga-
ción con respecto a la diferencia entre causa y factor de ries-
go del delirium. Esta confusión se observa en la versión ac-
tual del DSM y en las directrices para el tratamiento de 1999
de laAmerican PsychiatricAssociation. Términos como «cau-
sa», «factor de riesgo», «alteraciones asociadas» y «etiología
subyacente» se han venido utilizando como si fuesen inter-
cambiables, y sin mucha precisión científica. Por desgracia, la
anatomía patológica cerebral y la etiopatogenia del delirium
no han sido aún suficientemente aclaradas, por lo que, hasta
la fecha, no se sabe cuál es la causa de este trastorno. El térmi-
no precipitante, sin embargo, puede utilizarse legítimamente
para referirse a los factores de riesgo que generalmente ac-
túan de forma transitoria o aguda (p. ej., las infecciones del
tracto urinario). Asimismo, el término vulnerabilidad basal (ex-
presión acuñada por Inouye) sirve para hacer referencia a los
factores de riesgo que, por definición, son crónicos o innatos
en el paciente (p. ej., la atrofia cerebral). En consonancia con
O’Keeffe (1999), los autores de este capítulo defendemos la
hipótesis de que existen muchos y variados factores precipi-
tantes capaces de inducir un delirium en pacientes suscepti-
bles (es decir, con elevada vulnerabilidad basal).
Inouye y Charpentier (1996) también defienden de forma
muy elocuente esta misma hipótesis en un estudio muy im-
portante sobre el delirium, publicado en 1996 (fig. 8-4). Estos
autores distinguen entre los factores de riesgo que ya estaban
presentes antes de la hospitalización del paciente (es decir,
los factores de predisposición), como el deterioro cognitivo,
y los factores precipitantes que afectan al paciente una vez
que ha sido hospitalizado (p. ej., la aparición de insuficiencia
respiratoria). Los pacientes fuertes, con menos vulnerabilidad
basal («pacientes con más reserva cerebral»), son más resis-
tentes a nuevos precipitantes después de la hospitalización.
La situación inversa también es cierta. Cuantos más fac-
tores de predisposición o vulnerabilidad basal tenga el pa-
ciente, más probabilidad existe de que aparezca un delirium
si su homeostasia debilitada («menos reserva cerebral») se ve
afectada por precipitantes adicionales. Así, se ha demostrado
que la relación cerebro-delirium actúa de modo similar
a otros fallos de sistemas orgánicos.
Uno de los precipitantes más habituales del delirium es la
medicación. Muchos fármacos de muy diferentes clases pue-
den precipitar un delirium (Brown y Stoudemire, 1998). Se ha
informado que la benzodiazepina habitualmente utilizada, el
lorazepam, incrementa independientemente el riesgo de de-
Tabla 8-5. Diagnóstico diferencial del delirium (excluyendo la demencia)
Diagnóstico Similitudes Diferencias
Depresión Retraído, hipoactivo Inicio insidioso, atención intacta, EEG
Catatonia Hipoactivo o hiperactivo, conducta
extraña, no habla o habla muy poco
Alteraciones motrices, se resuelve con lorazepam/
TEC, EEG
Manía de Bell Hiperactivo, confuso Responde a la TEC, hay otros síntomas maníacos
y antecedentes de manía, EEC
Esquizofrenia (primer brote) Desorganizado, no presta atención,
disfunción cognitiva difusa
Edad joven, no hay factores precipitantes,
la sintomatología psicótica persiste una vez
que se ha resuelto la confusión, EEG
Intoxicación o síndrome
de abstinencia (alcohol/otras drogas)
Hipoactivo o hiperactivo, alucinaciones,
no presta atención
Resultados positivos en las pruebas de detección
de drogas o antecedentes de consumo, EEG
Nota: EEG: electroencefalograma; TEC: terapia electroconvulsiva.

lirium en los pacientes ingresados en la UCI (Pandharipande
y cols., 2006; fig. 8-5). Es importante tener en cuenta que se ha
observado que las propiedades anticolinérgicas de un medi-
camento se relacionan con su capacidad para provocar deli-
rium (L. Han y cols., 2001). En un estudio realizado en 1992,
se encontró que 14 de los 25 medicamentos que se prescriben
con mayor frecuencia a las personas ancianas en Estados
Unidos (es decir, furosemida, digoxina, diacina, dipiridamol,
teofilina, warfarina, prednisona, nifedipina, dinitrato de iso-
sorbida, codeína, cimetidina, captopril y ranitidina) poseían
efectos anticolinérgicos demostrables (Tune y cols., 1992). No
obstante, debe tenerse en cuenta que, aunque el nivel sérico
de la actividad anticolinérgica (NSAA) de un solo medica-
mento puede ser muy pequeña, el efecto combinado de va-
rios de estos medicamentos (Tune y cols., 1992) puede provo-
car un delirium en un paciente susceptible. Un grupo de
investigadores (Mussi y cols., 1999) encontró que un NSAA
total superior a 20 pmol/ml de equivalentes a la atropina se
asociaba con riesgo de delirium. Mulsant y cols. (2003), sin
embargo, informaron de que un NSAA mucho más bajo,
igual o superior a 2,8 pmol/ml, aumentaba el riesgo de
disfunción cognitiva (puntuación inferior a 24 en el MEC)
13 veces en personas ancianas no hospitalizadas. Por último,
algunos fármacos utilizados para inducir o mantener la aneste-
sia general, como el isoflurano y la ketamina, son inhibidores
potentes de los receptores nicotínicos de la acetilcolina y, por
tanto, deben tenerse en cuenta a la hora de evaluar el riesgo de
delirium postoperatorio (Fodale y Santamaría, 2003).
En los estudios prospectivos, se han identificado muchos
otros precipitantes y factores de predisposición del delirium
(tabla 8-6). Dos de los factores de predisposición citados con
mayor frecuencia son la existencia previa de una disminu-
ción en la función cognitiva y la edad avanzada. En una
cohorte de pacientes con una media de edad de 86 años, Vo-
yer y cols. (2006) encontraron una relación dosis-respuesta
entre el grado de deterioro cognitivo premórbido y la proba-
bilidad de sufrir un delirium.
Pronóstico
Mortalidad
Lipowski (1983) describió el delirium como «signo de pronós-
tico grave», y existe una gran cantidad de datos procedentes
FIGURA 8-4. Interrelación entre los factores precipitantes y de predisposición en el delirium.
Fuente: adaptado con autorización de Inouye SK, Charpentier PA: «Precipitating Factors for Delirium in Hospitalized Elderly Persons:
Predictive Model and Interrelationship With Baseline Vulnerability». Journal of the American Medical Association 275:852–857, 1996. ©
1996,
American Medical Association. Con autorización.
Frecuenciadedelirium
cada100días
Factores
precipitantes
Factores de
predisposición
Alto
26,3%
13,6%
4,9%
1,4%
30
3,2%
0
0
0
0
Intermedio
Bajo
Bajo
Intermedio
Alto
25
20
15
10
5
0

de la investigación que avalan esta afirmación. Muchos estu-
dios muestran tasas elevadas de mortalidad en los pacientes
hospitalizados que han sufrido un delirium, y en el momento
actual se dispone de pocos estudios realizados en pacientes
que hayan sido trasladados a la unidad de subagudos (Bellelli
y Trabucchi 2006). Cuando se combinan en un metaanálisis
los resultados de los estudios con muestras más extensas y
mejor realizados (Cole y Primeau, 1993), se observa que los
pacientes con delirium tienen una mortalidad promedio en
un mes del 14,2%, muy superior a la de los sujetos control
(4,8%), y del 22,2% en 6 meses (10,6% en el grupo control).
Se han publicado siete estudios en los que se ha utilizado
el análisis multivariante y de regresión logística para demos-
trar que el delirium aumenta la tasa de mortalidad de forma
independiente. Caraceni y cols. (2000) demostraron que el deli-
rium es un predictor de un tiempo de supervivencia más corto
en los pacientes con cáncer que recibían cuidados paliativos.
En otro estudio (Kelly y cols., 2001) se observó un efecto direc-
to sobre la mortalidad en los paciente cuyo delirium no mejo-
raba y/o se había calificado de grave. Un grupo de investiga-
dores de Taiwán (Lin y cols., 2004) encontraron una hazard ratio
de 2,6 y una odds ratio de 13 para el efecto del delirium sobre la
mortalidad de los pacientes ingresados en la UCI. Ely y cols.
(2004a; fig. 8-6) encontraron una hazard ratio de mortalidad de
3,2 en 6 meses para los pacientes con delirium ingresados en la
UCI tratados con ventilación mecánica. Leslie y cols. (2005b)
aportaron todavía más evidencias sobre este tema al informar
que las tasas de mortalidad aumentaban en consonancia con la
gravedad del delirio sufrido durante la estancia en el hospital,
un año después del alta. En un estudio con una muestra muy
amplia de pacientes, realizado en Finlandia, se llevó a cabo un
seguimiento durante 2 años de personas ancianas de diferen-
tes edades (la mayoría tenía más de 85 años) que estaban in-
gresados en hospitales geriátricos o que vivían en una residen-
cia de ancianos, y encontraron que el delirium era un predic-
tor independiente de muerte al año y a los 2 años (Pitkala y
cols., 2005). Marcantonio y cols. (2005) realizaron un segui-
miento de 504 pacientes hospitalizados en unidades de enfer-
mería especializada, y observaron que el 25% de los pacientes
que sufrían un delirium en el momento del ingreso habían
muerto en un período de 6 meses, en comparación con el 5,7%
de los pacientes que no tenían delirium cuando fueron ingre-
sados. Sin embargo, en algunos estudios no se ha encontrado
que el delirium afecte de forma independiente a la mortalidad
(Dolan y cols., 2000; Francis y Kapoor, 1992; Levkoff y cols.,
1992; O’Keeffe y Lavan, 1997).
Por desgracia, el delirium es responsable de entre el 10 y el
23% de las sedaciones terminales paliativas que se realizan en
pacientes terminales, lo que agrava todavía más la tensión a la
que se ven sometidos los pacientes, los familiares y el personal
sanitario (Fainsinger y cols., 2000). El Comité de Dirección de
la Asociación Europea de Cuidados Paliativos recomendó re-
cientemente incluir el delirium entre los factores pronósticos
de los pacientes con cáncer en estado avanzado (Maltoni y
cols., 2005). En la actualidad, esta asociación ha incluido el de-
lirium en el grupo principal de indicadores de pronóstico clí-
nico, junto con la disnea, el estado general, la anorexia y el
síndrome caquéctico. En definitiva, parece probable que, en
determinadas poblaciones de pacientes, el delirium tenga un
efecto independiente sobre el riesgo de muerte, mientras que
en muchas otras representa una «alarma médica».
Morbilidad
En muchos casos, el delirium es un predictor de mal pronósti-
co clínico. La estancia en el hospital es más prolongada (Ely y
cols., 2004a; Thomason y cols., 2005), la tasa de rehospitaliza-
ción es más elevada (Marcantonio y cols., 2005) y la pérdida de
autonomía personal es más frecuente (Adamis y cols., 2006;
Bourdel-Marchasson y cols., 2004; Francis y Kapoor, 1992;
Pitkala y cols., 2005) en los pacientes que han sufrido un deli-
rium. Estas diferencias persisten incluso después de controlar
variables como gravedad de la enfermedad, el deterioro cogni-
tivo preexistente de carácter crónico y la capacidad para reali-
zar las actividades de la vida diaria. Además, el delirium tam-
bién es un predictor independiente del aumento de ingresos
en residencias de ancianos, y de disminución de la capacidad
para realizar las actividades de la vida diaria (Inouye y cols.,
1998; Marcantonio y cols., 2000; O’Keeffe y Lavan, 1997). En un
metaanálisis (Cole y Primeau, 1993) se encontró que la estancia
media en el hospital para los pacientes con delirium era de
20,7 días, en comparación con 8,9 días para el grupo control.
Asimismo, estos autores informaron de una tasa de vida inde-
pendiente a los 6 meses después del ingreso en el hospital del
56,8%, en comparación con el 91,7% en el grupo control. Por
otro lado, se ha demostrado que la prolongación de la estancia
en el hospital, a su vez, aumenta el coste sanitario de la aten-
ción a los pacientes con delirium (Franco y cols., 2001).
Los pacientes que sufren un delirium durante su estancia
en el hospital también tienen un menor grado de mejoría fun-
FIGURA 8-5. Lorazepam y riesgo de delirium.
Fuente: reproducido con autorización de Pandharipande P, Shinta-
ni A, Peterson J, et al: «Lorazepam Is an Independent Risk Factor
for Transitioning to Delirium in Intensive Care Unit Patients».
Anesthesiology 104:21–26, 2006. ©
2006, Lippincott Williams & Wilkins.
Con autorización.
Lorazepam y riesgo de delirium
Probabilidad de que
aparezca un episodio
de delirium
Dosis de lorazepam (mg)
0 10
0,60,70,80,91,0
20 30 40
p = 0,003

cional a los 2 años después de una intervención de cirugía
ortopédica, presentan una tasa más elevada de complicacio-
nes postoperatorias de la cirugía mayor y relacionadas con la
estancia en el hospital, y tienen un peor rendimiento durante
la rehabilitación que los pacientes que no han sufrido un deli-
rium durante la hospitalización (Dolan y cols., 2000; Gustaf-
son y cols., 1988; Marcantonio y cols., 2000; O’Keeffe y Lavan,
1997; Rogers y cols., 1989). Es importante tener en cuenta que
Edlund y cols. (2001) observaron que los pacientes que su-
fren un delirium sólo durante el postoperatorio tienen mejo-
res tasas de supervivencia y de recuperación funcional que
los que ya habían padecido un delirium antes de una opera-
ción de fijación del cuello del fémur. Sin duda alguna, el de-
lirium no es sólo un marcador de mal pronóstico sino que,
realmente, es un determinante muy importante del curso clínico
en el paciente hospitalizado (Inouye y cols., 1998).
Todos estos datos, así como la experiencia clínica, han lle-
vado a uno de los autores de este capítulo (Jeffrey S. Seaman)
a poner en duda la teoría según la cual el delirium es un sín-
drome transitorio y reversible. Sin embargo, existen pocos
estudios de cierta relevancia que hayan intentado responder
a la pregunta de cómo y por qué el delirium tiene una in-
fluencia tan importante en el desenlace clínico de los pacien-
tes hospitalizados y en la morbilidad a largo plazo.
Disfunción cognitiva permanente
Estudios clínicos. Algunos autores han sugerido que la
morbilidad a largo plazo podría deberse al daño cerebral
Tabla 8-6. Factores de riesgo del delirium
Factores relacionados con el paciente (más difíciles de modiﬁcar) Factores precipitantes (más modiﬁcables)
Demencia Urea (BUN)/creatinina >18
Deterioro cognitivo preexistente Niveles anormales de glucemia, Na1
o K1
Edad Anticolinérgicos
Atrofia cerebral Hipoxia
Gravedad de la enfermedad médica Ingreso en una UCI sin ventanas
Déficit visual o auditivo Malnutrición
Deterioro del estado funcional Hipertermia o hipotermia
Cirugía ortopédica, torácica o para el tratamiento
de un aneurisma aórtico
Infección
Fractura Uremia
Nivel educativo bajo Depresión durante el preoperatorio
Tabaquismo Hipotensión perioperatoria e intraoperatoria
Antecedentes de delirium Anemia
Antecedentes de accidente vascular cerebral Coagulación intravascular diseminada
Diabetes mellitus Empezar a tomar más de tres medicamentos nuevos a la vez
¿Depresión vascular? Benzodiazepinas > 2 mg de equivalentes del lorazepam
Corticoides > 15 mg de equivalentes de la dexametasona
Opioides > 90 mg de equivalentes de la morfina
Antineoplásicos e inmunodepresores
Muchos medicamentos con actividad anticolinérgica potente
Algunos medicamentos para el tratamiento de la enfermedad de Parkinson
Otros medicamentos
Fuente: Benoit y cols., 2005; Brown and Stoudemire, 1998; Centeno y cols., 2004; Culp y cols., 2004; Edlund y cols., 2001; Foy y cols.,
1995; Francis y cols., 1990; Gaudreau y cols., 2005; Gustafson y cols., 1988; Henon y cols., 1999; Inouye con Charpentier, 1996; Inouye
y cols., 1993; Leung y cols., 2005; Lundstrom y cols., 2003; Marcantonio y cols., 1994; Minden y cols., 2005; Pompei y cols., 1994;
Rockwood, 1989; Rogers y cols., 1989; Schor y cols., 1992; Williams-Russo y cols., 1992; L.M. Wilson, 1972.

provocado por el delirium (Engel y Romano, 1959; O’Keeffe
y Lavan, 1997). Otros autores han propuesto la hipótesis de
que el delirium puede desenmascarar una demencia sutil ya
existente, que habría pasado desapercibida hasta este mo-
mento, lo que explicaría la mayor parte del deterioro funcio-
nal progresivo que se observa después del delirium (Francis
y Kapoor, 1992; Koponen y cols., 1989c). Por su parte, Inouye
(1998) afirma que «lo más probable es que los efectos negati-
vos a largo plazo estén relacionados con la duración, la gra-
vedad y la causa o causas del delirium, así como con la vul-
nerabilidad del paciente» (p. 757). En el mismo párrafo, esta
autora señala que es necesario realizar más estudios para de-
terminar «si el delirium por sí mismo provoca daño cerebral
permanente» (p. 757). En realidad, muchos estudios han in-
tentado clarificar esta cuestión, pero la mayoría de estos es-
fuerzos han sido limitados por problemas de diseño.
Varios grupos de investigación han informado de una dis-
minución en las puntuaciones del MEC o de un aumento de la
tasa de demencia en pacientes de mayor edad que había sufri-
do un delirium durante una hospitalización, en comparación
con un grupo control, después de un seguimiento de un año
(Katz y cols., 2001; Koponen y cols., 1989b), de 2 años (Dolan y
cols., 2000; Francis y Kapoor, 1992; Rahkonen y cols., 2000, Wac-
ker y cols., 2006), de 3 años (Rahkonen y cols., 2001) y de 5 años
(Lundstrom y cols., 2003). Sin embargo, estos estudios presen-
tan una serie de problemas metodológicos, como la utilización
de un número insuficiente de medidas del funcionamiento
cognitivo, tasas elevadas de pérdida de pacientes durante el
seguimiento, evaluación repetida del delirium insuficiente, di-
seño retrospectivo, no utilización de escalas de puntuación ob-
jetivas, evaluadores que no eran ciegos al grupo al que pertene-
cía el sujeto, estado inicial del funcionamiento cognitivo no
bien establecido, y grupos de control inadecuados. En todo
caso, los resultados de todos estos estudios presentan una ten-
dencia a favor de la hipótesis de que se produce un deterioro
cognitivo después de haber sufrido un episodio de delirium.
Hay unos pocos estudios en los que se ha utilizado una
metodología más rigurosa. Serrano-Dueñas y Bleda (2005) rea-
lizaron un seguimiento de 5 años de pacientes que padecían la
enfermedad de Parkinson. Sólo se incluyeron pacientes que no
tenían demencia ni depresión al comenzar el estudio. Los pa-
cientes que sufrieron un delirium al ser hospitalizados tuvie-
ron un deterioro del funcionamiento cognitivo más rápido
que los del grupo control, durante los 5 años de seguimiento.
Asimismo, la curva de supervivencia de Kaplan-Meier se de-
terioró más rápidamente en los pacientes que habían sufrido
un delirium. Por su parte, Rockwood y cols. (1999) diseña-
ron un estudio para intentar clarificar la cuestión del deterio-
ro cognitivo posterior a un episodio de delirium de forma
prospectiva. Estos autores utilizaron escalas de puntuación
validadas y bien conocidas, y, además, determinaron de for-
ma fiable el nivel de funcionamiento cognitivo existente an-
tes del delirium. De esta forma, realizaron un seguimiento de
3 años de 203 pacientes consecutivos de 65 años de edad o
más, ingresados en un hospital. Los pacientes no dementes
con delirium desarrollaron una demencia con una tasa del
18% anual, en comparación con el 6% de los pacientes que no
tuvieron un episodio de delirium durante la hospitalización.
Otro estudio bien diseñado es el de McCusker y cols. (2001).
Estos autores encontraron que el delirium tenía un efecto in-
dependiente sobre el deterioro del funcionamiento cognitivo
un año después de la hospitalización, incluso después de
controlar un gran número de covariables. En suma, los resul-
tados de estos estudios, junto con la experiencia clínica, indi-
can que el delirium puede resolverse completa o gradual-
mente, o bien puede desenmascarar o inducir un trastorno
cognitivo permanente.
Hipótesis. Si el delirium puede provocar un deterioro per-
manente del funcionamiento cognitivo en algunos pacientes,
es importante, entonces, averiguar cuáles son los mecanis-
mos que hacen que esto sea posible, con el objetivo de dise-
ñar estrategias de intervención eficaces. En condiciones de
hipoxia y cuando se produce un turnover excesivo de dopa-
mina, el metabolismo de ésta se traslada a mecanismos oxi-
dativos más tóxicos, que generan quinonas citotóxicas (Gra-
ham, 1978) o intermediarios aldehídos reactivos, como el
3,4-dihidroxifeniletanol, pero ello no ocurre en el caso de
otras catecolaminas. Es coherente con este hecho el que se
haya observado que las lesiones preexistentes de la sustancia
negra protegen las áreas de proyección durante los estados
de hipoxia (Globus y cols., 1986). Para que estas sustancias
tóxicas puedan lesionar las neuronas, primero deben superar
la acción de los mecanismos protectores de la célula (p. ej., la
dismutasa superóxida, la catalasa, la peroxidasa del glutatión
y la reducción de los niveles de glutatión) (Graham, 1984).
Sería interesante investigar si hay una reducción de éstos y
otros sistemas de protección en los pacientes que presentan
un riesgo elevado de padecer un delirium, según ha pro-
puesto Brown (2000). También sería interesante determinar si
estos metabolitos tóxicos están relacionados con las secuelas
cognitivas crónicas del delirium.
K. Wilson y cols. (2005) informaron que los pacientes an-
cianos hospitalizados que presentan niveles bajos del factor
Probabilidad
de
supervivencia
(%)
0 1 2 3 4 5 6
100
80
60
40
20
0
Nunca ha sufrido un
episodio de delirium
(n = 41)
Alguna vez ha sufrido
un episodio de delirium
(n = 183)
p = 0,03
Meses transcurridos desde la entrada en el estudio
FIGURA 8-6. Relación entre delirium y mortalidad en los
pacientes ingresados en una unidad de cuidados intensivos.
Fuente: Ely y cols, 2004a.

de crecimiento insulínico (IGF-1) en el momento de la hospi-
talización desarrollan delirium con mayor frecuencia que los
sujetos del grupo control. El IGF-1 es importante, porque in-
hibe la citocinas tóxicas. El «mecanismo antiinflamatorio co-
linérgico» (Czura y cols., 2003; Pavlov y cols., 2003), término
recientemente acuñado, parece interesante para la regulación
del daño tisular más allá de las enfermedades inflamatorias,
como la septicemia y el fallo de un órgano; esto podría incluir
el fallo cerebral (delirium). El nervio vago libera acetilcolina,
la cual se une a receptores nicotínicos específicos de la acetil-
colina situados en los macrófagos, lo cual, a su vez, inhibe la
liberación de citocinas tóxicas, entre las que se encuentran el
factor de necrosis tumoral, la interleucina-1 (IL-1), la IL-6 y la
IL-18. Por tanto, los pacientes que presentan niveles bajos de
acetilcolina o una disminución de la actividad vagal podrían
tener un riesgo más elevado de que se produzca una respues-
ta excesiva de las citocinas. Amedida que avance esta área de
exploración, será interesante seguir la trayectoria del deli-
rium, el tono vagal/actividad de la acetilcolina, los niveles
de citocinas y las alteraciones cognitivas a largo plazo. Pand-
haripande y cols. (2005) se preguntan, intrigados, si la morta-
lidad asociada con el delirium no estará relacionada, por lo
menos en parte, con esta interacción entre el sistema inmuni-
tario y el cerebro.
El NO de las especies reactivas del oxígeno promueve la
lesión celular cuando es activado por el factor de necrosis tu-
moral o la isquemia. En un estudio muy interesante realizado
por Harmon y cols. (2005) se observaron niveles anormal-
mente elevados de NOx
(productos terminales estables de
NO: NO3
y NO2
) durante el preoperatorio, el intraoperatorio
y el postoperatorio de pacientes que, más tarde, desarrolla-
ron déficits cognitivos de reciente aparición y persistentes hasta
3 meses después de una revascularización coronaria. Tam-
bién se sabe que el NO facilita la neurotransmisión de la do-
pamina (Grace, 2002).
Duración
La duración promedio de los episodios de delirium oscila en-
tre 3 y 13 días, aunque en un estudio con pacientes que su-
frían «demencia con obnubilación» (Koponen y cols., 1989c),
la media de la duración del episodio fue de 20 días. Asimis-
mo, se ha informado que el 13-50% de los episodios de deli-
rium en ancianos duran hasta 30 días (Marcantonio y cols.,
2000). El episodio es más prolongado en los casos de deli-
rium hipoactivo que en los de delirium hiperactivo o mixto
(Nelly y cols., 2001). Se ha observado también que algún sín-
toma del delirium puede persistir en el momento del alta
hospitalaria en el 60-90% de los pacientes geriátricos que su-
frieron un episodio durante la hospitalización (Kelly y cols.,
2001). En un estudio (Nelly y cols., 2004) se encontró que la
mitad del l5% de los pacientes que habían ingresado con deli-
rium en una unidad de atención especializada de enfermería
seguían teniendo delirium un mes después de su ingreso. Los
predictores independientes de la duración del delirium son la
edad por encima de 85 años, el deterioro cognitivo premórbi-
do y la gravedad del delirium (puntuación > 5 en el MDAS).
Tratamiento y prevención
El modelo teórico que se basa en los conceptos de factor pre-
cipitante, factor de predisposición (vulnerabilidad) y fallo ce-
rebral que se ha expuesto en los apartados anteriores sirve
para orientar la actitud terapéutica que el psiquiatra debe te-
ner ante un caso de delirium. Una vez que se ha establecido el
diagnóstico concluyente de delirium, lo primero que debe ha-
cer el psiquiatra es recomendar a los médicos y al personal de
enfermería que atienden al paciente que no intenten encontrar
la «causa subyacente del delirium». Si el paciente está agita-
do, se prescriben neurolépticos. Lo fundamental es que el psi-
quiatra observe activamente y vaya tomando nota de lo que
observa. La recogida activa de información le permitirá bus-
car de forma más selectiva y específica los precipitantes que
pueden ser modificados, elegir el momento más apropiado
para iniciar el tratamiento farmacológico y escoger los fárma-
cos que mejor se adapten a las circunstancias de cada caso.
Los precipitantes modificables pueden ser, entre otros
muchos, una infección del tracto urinario que ha pasado des-
apercibida a los médicos, una neumonía, un fallo orgánico,
una septicemia, un fármaco, o multitud de otras variables
(tabla 8-6). En la medida de lo posible, es conveniente evitar
o reducir la administración de anticolinérgicos, benzodiaze-
pinas, corticoides, agonistas potentes de la dopamina y algu-
nos opioides (Morita y cols., 2005), si bien hay cuestiones so-
bre la relación entre la medicación y el delirium que aún no
han sido satisfactoriamente clarificadas (Gaudreau y cols.,
2005). El objetivo fundamental del tratamiento del delirium
no debe ser sólo controlar la agitación o las alucinaciones,
sino prevenir y revertir el delirium y, por tanto, mitigar los riesgos
asociados de morbimortalidad.
Intervenciones no farmacológicas
Se han publicado varios protocolos para las intervenciones
no farmacológicas. Por desgracia, muy pocos de estos proto-
colos se basan en estudios bien diseñados y metodológica-
mente satisfactorios. Uno de los estudios más serios y mejor
diseñados es el Elder Life Program de Inouye y cols. (1999).
Se trata de un estudio de prevención en el que se utilizó una
muestra muy extensa de pacientes (426 pacientes que presen-
taban riesgo de desarrollar un episodio de delirium). Los
autores tuvieron en cuenta los siguientes factores: nivel de de-
terioro cognitivo inicial, patrones de sueño, movilidad, visión,
audición y estado de hidratación (tabla 8-7). Los resultados
indican que se produjo una disminución de la incidencia de
delirium en el grupo en el que se realizó la intervención, en
comparación con un grupo de pacientes a los que se les pres-
tó la atención hospitalaria habitual (10 frente al 15%). El coste
de este programa de intervención fue de 327 dólares por cada
paciente; se ahorró un promedio de 6.341 dólares por ca-
da paciente que no desarrolló delirium. Un año después del
alta hospitalaria, en el grupo de intervención se observó una
reducción del 15% de los costes sanitarios y de la duración de
la estancia en residencias de ancianos especializadas, en com-
paración con el grupo control (Leslie y cols., 2005a).

En un estudio realizado en Suecia, bien diseñado y doble
ciego (Lundstrom y cols., 2005), los autores llevaron a cabo cur-
sos de formación y entrenamiento sobre el delirium en los que
participó el personal médico del hospital. Se hizo hincapié en la
detección, la prevención, los tratamientos inespecíficos y las
intervenciones terapéuticas individualizadas para cada pacien-
te. Los resultados muestran que hubo diferencias significativas
entre el grupo de pacientes tratados por los médicos entrena-
Tabla 8-7. Factores de riesgo del delirium y protocolos de intervención
Factor de riesgo y pacientes idóneos Protocolo de intervención
Deterioro cognitivoa
Todos los pacientes, aplicar el protocolo una vez al día;
pacientes con una puntuación inicial en el MEC
< 20 puntos y una puntuación en orientación
< 8 puntos, aplicar el protocolo tres veces al día
Protocolo de orientación: pizarra con el nombre de los médicos y enfermeras
y con las actividades del día, comunicación para reorientar al paciente
sobre lo que le rodea
Protocolo de intervenciones terapéuticas: estimulación cognitiva tres veces
al día (p. ej., conversación sobre las noticias del día, recuerdos de la vida
del paciente de forma estructurada y juegos de palabras)
Deprivación de sueño
Todos los pacientes; valorar una vez al día la necesidad
de aplicar el protocolo
Protocolo de sueño no farmacológico: a la hora de dormir, bebida caliente
(leche o infusión), relajación con música, masaje en la espalda
Protocolo para mejorar el sueño: estrategias para reducir el ruido
en la habitación y en la planta (p. ej., aparatos silenciosos para partir
la medicación, buscas con vibración y silencio en los pasillos y salas
de espera) y ajustes de la programación diaria para no interferir
con las horas de sueño (p. ej., cambiar la hora de la medicación
y de los procedimientos médicos)
Inmovilidad
Todos los pacientes; deambulación cuando sea posible
y ejercicios con amplitud de movimientos cuando
el paciente no pueda caminar; pacientes encamados,
en silla de ruedas o inmovilizados (p. ej., debido
a la fractura de una extremidad o a una trombosis
venosa profunda) o que se les ha prescrito reposo
en cama
Protocolo de movilización precoz: deambulación o ejercicio físico
con amplitud de movimientos (activo, no pasivo) tres veces al día;
mínima utilización del material médico que provoque inmovilización
(p. ej., sondas vesicales, gotero)
Deficiencia visual
Pacientes con una agudeza visual < 20/70 en las pruebas
de visión binocular de cerca
Protocolo para la visión: ayudas visuales (p. ej., gafas o lupas) y adaptación
del equipamiento (p. ej., teclas del teléfono iluminadas, libros impresos
con letra grande, cinta fluorescente al lado del timbre para llamar
a la enfermera), reforzando al paciente todos los días para que los utilice
Deficiencia auditiva
Pacientes con < 7 de 12 susurros en el test del susurro Protocolo para la audición: dispositivos portátiles de amplificación, limpieza
de la cera de los oídos y técnicas especiales de comunicación, reforzando
al paciente todos los días para que los utilice
Deshidratación
Pacientes con un cociente urea (BUN)/creatinina > 17,
evaluados antes de la aplicación del protocolo por
el personal de enfermería especializado en geriatría
Protocolo contra la deshidratación: detección precoz de la deshidratación
y reposición de líquidos (p. ej., animar al paciente a beber cada cierto
tiempo)
a
La puntuación en orientación se obtiene con los diez primeros ítems del Mini-Examen Cognitivo (MEC).
Fuente: adaptado con autorización de Inouye SK, Bogardus ST Jr, Charpentier PA, y cols.: «A Multicomponent Intervention to
Prevent Delirium in Hospitalized Older Patients». New England Journal of Medicine 340:669-676, 1999. ©
1999, Massachussets
Medical Society. Reservados todos los derechos.

dos y los que habían recibido la atención hospitalaria habitual.
Así, el día 7 del estudio la tasa de delirium en el segundo grupo
era del 59,7, frente al 30,2% en el grupo de pacientes tratados
por los médicos que habían recibido entrenamiento. Además,
la duración media de la estancia en el hospital fue de 9,4 días en
el grupo de intervención, frente a 13,4 días en el grupo control,
y la tasa de mortalidad fue del 3 y el 15%, respectivamente.
En un estudio de prevención precoz (Gustaffson y cols.,
1991) en el que se utilizó un instrumento de medida menos
específico para el delirium (el Organic Brain Syndrome Scale
[Escala para el síndrome orgánico cerebral]), se consiguió du-
rante el postoperatorio una reducción de la incidencia de de-
lirio, así como de la duración y gravedad del episodio y del
tiempo de estancia en el hospital. El protocolo se basó princi-
palmente en oxigenoterapia y en la prevención de la hipoten-
sión arterial perioperatoria. Cole y cols. (2002), por su parte,
encontraron que su programa de intervención no farmacoló-
gica era ineficaz para reducir la incidencia de delirium. En
general, las medidas dirigidas a cambiar el entorno y las in-
tervenciones de enfermería son más eficaces en el tratamien-
to y prevención del delirium cuando se centran en el control
de los precipitantes modificables y promueven la detección
del delirium y la educación sobre el mismo.
Farmacoterapia
Si bien la manipulación del entorno y las medidas de apoyo
son elementos clave en el tratamiento del delirio, la interven-
ción farmacológica es de gran utilidad. En primer lugar, la
intervención debe dirigirse a los precipitantes del delirium.
A no ser que el episodio se resuelva rápidamente o sea de
naturaleza leve, se recomienda el uso de un tratamiento far-
macológico específico para el delirium. Se sabe que los pa-
cientes con delirium tienen niveles elevados de dopamina,
por tanto, está justificado el uso prudente de antagonistas de
los receptores de la dopamina. Si bien todavía es necesario
investigar más sobre este asunto, los pacientes que presentan
un delirium no agitado de tipo hipoactivo pueden estar entre
aquellos en los que el tratamiento farmacológico específico para el
delirium es más urgente (Platt y cols., 1994), debido a que esta
población de pacientes presenta peor pronóstico.
El haloperidol es el fármaco mejor estudiado para el tra-
tamiento farmacológico del delirium. Las guías clínicas de la
American Psychiatric Association (1999) recomienda el uso
del haloperidol como fármaco de primera línea, debido a que
tiene pocos efectos anticolinérgicos y apenas provoca ortos-
tasis y sedación. Además, permite una gran flexibilidad a la
hora de establecer la posología, y está disponible para su ad-
ministración por vía oral, intramuscular o intravenosa. Tanto
la administración por vía oral como por vía intravenosa se
está utilizando desde hace más de 40 años con un excelente
perfil de eficacia y de efectos adversos, incluso en los pacien-
tes en peor estado y con patologías médicas o quirúrgicas
muy graves (Cassem y Sos, 1978). Asimismo, se ha observa-
do que el haloperidol es muy superior a las benzodiazepinas
cuando se administran en monoterapia para el tratamiento
del delirium (Breitbart y cols., 1996).
La dosis recomendada de haloperidol (American Psychia-
tric Association, 1999) es de 1-2 mg cada 2-4 horas, según el
caso. A continuación, se ajusta la dosis hasta conseguir el efec-
to deseado. Una vez que se ha conseguido estabilizar al pa-
ciente, se suele pasar a un régimen de dos dosis al día, o una
por la noche, por vía oral. Después, se mantiene este régimen
o se va disminuyendo progresivamente hasta que el delirium
se resuelve. Los pacientes con sida tratados con haloperidol
sonpropensosapresentarsíntomasextrapiramidales(Breitbart
y cols., 1988), por lo que se recomienda utilizar dosis más bajas
de haloperidol o recurrir a un neuroléptico atípico, ya que és-
tos provocan menos complicaciones extrapiramidales.
En los casos de delirium grave refractario a la administra-
ción de haloperidol en bolo, se ha administrado sin efectos
adversos una infusión intravenosa continua de 3-25 mg/h
(Riker y cols., 1994), si bien las directrices prácticas aconsejan
una dosis máxima de 5-10 mg/h. Se recomienda realizar un
seguimiento electrocardiográfico en los pacientes tratados
con infusión intravenosa continua, debido al riesgo de que
aparezca una torsade des pointes, aunque, hasta la fecha, no se
ha determinado el umbral específico de dosis (American Psy-
chiatric Association, 1999; Sharma y cols., 1998). Asimismo,
el psiquiatra debe conocer los factores de riesgo de prolonga-
ción de los intervalos QTc, así como hipopotasemia, hipomag-
nesemia, bradicardia, síndrome congénito de QT largo, car-
diopatía preexistente e interacciones farmacológicas (Gury y
cols., 2000). Si la prolongación de los intervalos QTc es supe-
rior a 450 ms o a un 25% por encima del nivel inicial, el psi-
quiatra debe consultar rápidamente con el cardiólogo, redu-
cir la dosis o dejar de administrar el fármaco antipsicótico
(American Psychiatric Association, 1999).
Otros fármacos mucho menos utilizados para el trata-
miento del delirium son el propofol (Mirenda y Broyles,
1995), otros antipsicóticos típicos, el ondansetrón por vía in-
travenosa, que es un antagonista de 5-TH3
(Bayindir y cols.,
2000) y el ácido valproico (Bourgeois y cols., 2005; Ichikawa y
cols., 2005).
Existen por lo menos 19 artículos en inglés sobre el trata-
miento del delirium con neurolépticos atípicos (tabla 8-8).
Sin embargo, sólo uno de estos artículos se refiere a un estu-
dio clínico aleatorio, doble ciego (risperidona), y fue pensado
únicamente como estudio piloto. Los especialistas en medici-
na psicosomática llevan utilizando con éxito en la práctica clí-
nica los neurolépticos atípicos durante por lo menos 10 años,
a pesar de que existen pocos estudios que avalen su uso. Las
ventajas son el menor riesgo de síntomas extrapiramidales y
de complicaciones electrocardiográficas (Titier y cols., 2004),
los efectos moduladores del estado de ánimo y, posiblemen-
te, también una mayor eficacia en un número reducido de
pacientes con características muy específicas. La eficacia
de estos fármacos puede deberse también al bloqueo que
provocan en los receptores de 5-HT2A
, D4
y α1
y a la acción
agonista que ejercen en 5-TH1A
(H.Y. Meltzer, 2002). Es intere-
sante tener en cuenta que la olanzapina, la risperidona y la
ziprasidona también pueden reforzar la actividad de la red
colinérgica en la corteza prefrontal (Ichikawa y cols., 2002;

Parada y cols., 1997) mediante la interacción de varios recep-
tores de la serotonina-acetilcolina (Kennedy y cols., 2001).
Se ha informado que la amisulprida (no disponible en Es-
tados Unidos) fue tan eficaz como la quetiapina en un estu-
dio clínico abierto (Lee y cols., 2005), consiguiéndose la esta-
bilización en una media de 6 días. En general, hay una gran
escasez de estudios clínicos bien diseñados y realizados que
examinen la posible eficacia de los neurolépticos para el tra-
tamiento del delirium.
Aún persiste la controversia sobre el uso de neurolépticos
en pacientes geriátricos con demencia (Carson y cols., 2006;
Liperoti y cols., 2005), controversia que se ha hecho aún más
intensa desde que la Food and Drug Administration (FDA,
2005) de Estados Unidos ha advertido que el uso de neuro-
lépticos en esta población de pacientes podría aumentar el
riesgo de accidente vascular cerebral y de muerte (Schneider
y cols., 2005, 2006). Por analogía, esta preocupación se ha ex-
tendido también al tratamiento con neurolépticos de los pa-
cientes ancianos con delirium. Es interesante destacar que no
se ha encontrado una estratificación del riesgo entre los dife-
rentes neurolépticos, incluyendo el haloperidol (Herrmann
y cols., 2004b; Schneider y cols., 2005). Durante varios años,
muchos psiquiatras se han visto presionados a no tratar y
a limitar el tratamiento de los pacientes ancianos con delirium
con neurolépticos. Sin embargo, aún no existe consenso sobre
este asunto. El riesgo relativo de tratar con neurolépticos en
comparación con el riesgo relativo de no tratar con estos fár-
macos a los pacientes geriátricos con delirium todavía no ha
sido suficientemente examinado. Teniendo en cuenta el riesgo
un tanto etéreo de accidente vascular cerebral y de muerte,
señalado por la FDA, podría ser suficiente conseguir un pe-
queño efecto positivo (es decir, una reducción en la morbili-
dad y la mortalidad) para que se viese favorecida la opción de
tratar el delirium con neurolépticos en los pacientes ancianos.
Modulación colinérgica
La prueba de Tune para la determinación de la proteína ami-
loide A en el suero (AAS) se ha utilizado para demostrar que
muchos fármacos de uso habitual tienen efectos anticolinér-
gicos (Tune y cols., 1992). Asimismo, varios estudios han de-
mostrado que los pacientes con delirium tienen niveles más
elevados de AAS que los controles (Tune y Egeli, 1999). Un
descubrimiento nuevo muy interesante, hasta ahora no repli-
cado, es la existencia de sustancias anticolinérgicas endóge-
nas no identificadas en pacientes ancianos hospitalizados
(Flacker y Wei, 2001). Por otro lado, parece haber una interac-
ción importante entre los sistemas acetilcolínicos del cerebro
y los fármacos anestésicos (Pratico y cols., 2005).
Teniendo en cuenta todos estos descubrimientos, existe
actualmente un renovado interés por la utilización de fárma-
cos procolinérgicos en el tratamiento del delirium, más con-
cretamente de los inhibidores de la acetilcolinesterasa/buti-
rilcolinesterasa. El interés por este tipo de terapéutica no fue
inicialmente muy intenso debido a las limitaciones que plan-
tea el uso de la fisostigmina (American Psychiatric Associa-
tion, 1999), y al hecho de que se había informado de algunos
casos dispersos en los que los inhibidores de la acetilcolineste-
rasa habían precipitado el delirium (Trzepacz y cols., 1996).
Tabla 8-8. Tratamiento del delirium con antipsicóticos atípicos
Quetiapinaa
Risperidonab
Aripiprazolc
Olanzapinad
Número de artículos publicados en la literatura 7 7 1 5
Número de EADCGC 0 1 0 0
Número total de pacientes 75 163 14 139
Dosis diaria promedio* 118 mg 1,7 mg 9 mg 6 mg
Intervalo promedio de la dosis 45-211 mg 0,5-4,0 mg 5-15 mg 2,5-20 mg
Número promedio de días transcurridos hasta la respuesta clínica** 6-5 días 3,8 días 6 días 4,8 días
Nota: EADCGC: estudios aleatorios doble ciego con un grupo control.
a
Artículos sobre la quetiapina: K.Y. Kim y cols., 2003; Lee y cols., 2005; Pae y cols., 2004; Sasaki y cols., 2003; Schwartz y Masand,
2000; Torres y cols., 2001.
b
Artículos sobre la risperidona: C.S. Han y Kim, 2004; Horikawa y cols., 2003; J.Y. Kim y cols., 205; Liu y cols., 2004; Mittal y cols.,
2004; Parellada y cols., 2004; Toda y cols., 2005.
c
Artículos sobre el aripiprazol: Straker, 2005.
d
Artículos sobre la olanzapina: Breitbart y cols., 2002b; Gripta y cols., 2004; K.S. Kim y cols., 2001; Sipahimalani y Masans, 1997;
Skrobik y cols., 2004.
*Sopesada en función del tamaño de la muestra.
**Sopesado en función de N, las mejores estimaciones para algunos artículos, respuesta igual a o por debajo del punto de corte.
Fuente: reproducido con autorización de Reaman J: «Diagnosis y Treatment of Delirium en 2006». Psychiatric Times 23(6):1-2, 2006.
Copyright 2006, CMP Media LLC. Con autorización.

Más recientemente, se han publicado varios informes de casos
y de series pequeñas de pacientes en los que se ha observado
una mejoría del cuadro clínico en pacientes con demencia con
obnubilación (Wengel y cols., 1998), delirium precipitado por
opioides (Slatkin y Rhiner, 2004; Slatkin y cols., 2001), delirium
postoperatorio (Gleason, 2003; Liptzin y cols., 2005) y deli-
rium refractario al tratamiento con neurolépticos (Dautzen-
berg y cols., 2004a; Wengel y cols., 1999). En un estudio avan-
zado se observó que 5 mg de donepezilo al día no eran
eficaces para prevenir el delirium, en comparación con el pla-
cebo, en una población de bajo riesgo relativamente sana
(Liptzin y cols., 2005). No obstante, estos fármacos pueden
desempeñar un papel profiláctico para disminuir el riesgo de
delirium en poblaciones vulnerables (Dautzenberg y cols.,
2004b; Moretti y cols., 2004) o para tratar los casos de deli-
rium refractarios al tratamiento convencional.
La duración del tratamiento depende del juicio clínico del
psiquiatra, ya que no existen directrices al respecto. Uno de
los autores (Jeffrey S. Seaman) recomienda reducir la dosis al
50% una semana después de la mejoría de los síntomas en el
caso de los pacientes que presentan un delirium prolongado
o de recuperación lenta, y en aquellos en los que existe sospe-
cha de reserva cerebral baja. Los pacientes que se recuperan
rápida y completamente no parecen necesitar un tratamiento
farmacológico de mantenimiento, siempre que se haya proce-
dido a eliminar o atenuar el efecto de los precipitantes.
Prevención
Intentar prevenir el delirio es un deber insoslayable del psi-
quiatra (Lipowski, 1983). En varios estudios se han podido
identificar los factores de riesgo, lo cual ha permitido desa-
rrollar instrumentos predictivos, también denominados mo-
delos, para la estratificación del riesgo (Freter y cols., 2005,
Inouye y Charpentier, 1996; Marcantonio y cols., 1994). En un
modelo predictivo, Inouye y cols. (1993) utilizaron cuatro
factores de riesgo (deterioro de la visión, enfermedad grave,
deterioro cognitivo preexistente y deshidratación). El 9% de
los pacientes de bajo riesgo (es decir, los que no presentaban
ninguno de estos cuatro factores de riesgo) tuvo un episodio
de delirium, en comparación con el 23% de los pacientes que
presentaban uno o dos factores de riesgo, y con el 83% de los
pacientes que presentaban tres o cuatro de ellos.
Lo ideal sería que en el momento de ingresar en el hospi-
tal se sometiera al paciente a una valoración rápida del riesgo
de delirium (Monette y cols., 2001) y fuera calificado según
un modelo predictivo. Esto permitiría identificar a los pacien-
tes que son elegibles para el tratamiento profiláctico por pre-
sentar un riesgo elevado de sufrir un episodio de delirium
durante la hospitalización. Esta valoración sería más pareci-
da a la que se lleva a cabo actualmente para la evaluación de
los pacientes elegibles para otros tratamientos profilácticos
(p. ej., heparina subcutánea para la prevención de la embolia
pulmonar). Las medidas preventivas podrían ser tanto far-
macológicas como no farmacológicas.
Se han publicado dos estudios clínicos en los que se ha
utilizado haloperidol como tratamiento profiláctico del deli-
rium, si bien ambos estudios adolecen de importantes pro-
blemas metodológicos. Los resultados del primer estudio
(Kaneko y cols., 1999) indican que el 10% de los pacientes
tratados profilácticamente con haloperidol por vía intrave-
nosa (5 mg/día) presentó un episodio de delirium durante
los 4 primeros días del postoperatorio, en comparación con el
32% en el grupo control. Estos autores no utilizaron ninguna
escala de medida objetiva, ni tampoco especifican quién eva-
luó a los pacientes. Los autores del segundo estudio (Kalis-
vaart y cols., 2005) no encontraron ninguna diferencia en la
tasa de incidencia de delirium entre el grupo tratado profi-
lácticamente con haloperidol por vía oral (0,5 mg tres veces al
día) y el grupo tratado con placebo. Sin embargo, observaron
menor gravedad y duración del episodio de delirium, así
como una estancia más corta en el hospital en los pacientes
tratados profilácticamente. No obstante, en este estudio hay
una serie de variables que podrían haber actuado como facto-
res de confusión. En primer lugar, la dosis de haloperidol fue
muy baja, y, en segundo lugar, los autores en los dos grupos
consultaron continuamente con médicos especialistas en ge-
riatría, lo que puede haber oscurecido el verdadero efecto del
tratamiento. Es importante tener en cuenta que se han publi-
cado también varios artículos en los que se indica que el ha-
loperidol tiene efectos inmunomoduladores positivos (Moots
y cols., 1999; Song y cols., 2000), lo que podría explicar la dis-
minución de la tasa de mortalidad en pacientes sometidos
a ventilación artificial tratados con haloperidol (Millbrandt
y cols., 2005).
Están apareciendo nuevas hipótesis sobre mecanismos
adicionales que pueden convertirse en el punto de mira de
futuras terapias biológicas del delirium. Así, un grupo de in-
vestigadores (J.R. Maldonado y cols., 2003) ha utilizado dex-
medetomidina en un protocolo sobre sedación postoperato-
ria. Los autores informan una excelente tasa de incidencia de
delirium del 5% durante los primeros 3 días del postoperato-
rio en el grupo de pacientes tratados profilácticamente con
este agonista adrenérgico selectivo α2
, en comparación
con una tasa de incidencia del 51% en el grupo en el se aplicó
un protocolo de sedación convencional. En el momento de
redactar este capítulo, se está realizando un estudio a gran
escala con dexmedetomidina. Otro grupo de investigadores
(Shukry y cols., 2005) también observó que la dexmedetomi-
dina es eficaz para prevenir la agitación o el delirium postope-
ratorio, con una tasa de agitación/delirium en el grupo trata-
do y no tratado del 26 y el 61%, respectivamente. Se trata de
un estudio inusual, dado que todos los pacientes eran niños.
Sin embargo, todavía no se conoce el mecanismo o mecanis-
mos de acción mediante el cual la dexmedetomidina es capaz
de reducir la tasa de delirium cuando se administra profilác-
ticamente. Una hipótesis es que puede estar relacionado con
la regulación de los circuitos cerebrales del sueño. Otra hipó-
tesis apunta que el efecto positivo de la dexmedetomidina
podría estar relacionado con el hecho de que se requiere me-
nos anestesia intraoperatoria cuando se administra este fár-
maco, y con su capacidad para modular la reactividad del sis-
tema nervioso autónomo a la cirugía (Shukry y cols., 2005).

Por último, dado el avance que se ha producido en los
últimos años en el tratamiento de la isquemia cerebral, pare-
ce razonable explorar las posibilidades de esta estrategia
también en el delirium. La fosfocreatinina exógena retrasa el
agotamiento de las reservas del trifosfato de adenosina du-
rante los estados de hipoxia, y duplica la latencia de la despo-
larización anóxica, lo cual está íntimamente asociado con el
daño cerebral producido por la hipoxia. En un modelo ani-
mal de la enfermedad de Huntington, se observó que la fos-
focreatinina tenía un efecto neuroprotector, posiblemente
porque actúa contra la degeneración neuronal relacionada
con el N-metil-D-aspartato (NMDA) (Ferrante y cols., 2000).
La disminución de los requerimientos metabólicos del cere-
bro, así como los agonistas de los receptores de la adenosina
(P1:A1
), los antagonistas de los receptores del NMDA, los an-
tagonistas del calcio y los antioxidantes pueden ser otros me-
canismos que deberían investigarse más a fondo. Por otro
lado, la acción agonista de algunos receptores metabotrópicos
(mGluR) para el glutamato (Grupos 2 y 3) pueden tener un
efecto protector en la excitotoxicidad (Coyle y cols., 2002).
Delirium: resumen
Afortunadamente, los tiempos en los que nuestros conoci-
mientos sobre el delirium eran muy escasos han quedado
atrás. Actualmente, se está realizado un número importante
de investigaciones sobre este trastorno tan frecuente y des-
tructivo. Muchos datos se ha ido acumulando sobre la etio-
patogenia y la neurotoxicidad del delirium, y esto abre nue-
vas vías para diseñar mejores estrategias de prevención y
tratamiento. Si continuamos utilizando un modelo teóri-
co objetivamente definido del delirium, puede llegar un
momento en el que seamos capaces de prevenir este trastor-
no de forma rutinaria y de ofrecer a nuestros pacientes una
mejor protección que les permita preservar el estado funcio-
nal y el funcionamiento cognitivo.
Demencia
Las demencias constituyen un grupo heterogéneo de trastor-
nos psiquiátricos que se caracterizan por la pérdida de los
niveles previos de funcionamiento cognitivo, ejecutivo y
mnésico (memoria anterógrada y/o retrógrada) en un pacien-
te que, por lo demás, no presenta alteraciones del nivel de
conciencia. La pérdida de productividad económica y de las
relaciones sociales y los problemas de todo tipo para los cui-
dadores (generalmente, la familia) son enormes. Debido al
progresivo envejecimiento de la población, se espera que la
prevalencia de la demencia se duplique en torno al año 2030
(Doraiswamyycols.,1998).Lademenciaproducedirectamen-
te un aumento del gasto sanitario, y complica el diagnóstico
y tratamiento de las enfermedades médicas comórbidas. Los
pacientes con demencia tienen unas tasas más elevadas de
mortalidad y de ingreso en hospitales y residencias especiali-
zadas. Como promedio, el tiempo que transcurre entre el
diagnóstico y el fallecimiento del paciente es de 3-10 años
(Doraiswamy y cols., 1998).
El abordaje biopsicosocial de la demencia es una tarea
esencial de los médicos de atención primaria, de los neurólo-
gos y de los psiquiatras. La demencia pone a prueba, de for-
ma singular, las habilidades diagnósticas, psicofarmacológi-
cas y psicoterapéuticas del psiquiatra. Debido al carácter
progresivo de la mayoría de las demencias, es muy alta la pro-
babilidad de que el médico se vea implicado en asuntos médi-
co-legales, como la decisión de enviar al paciente a una resi-
dencia o la necesidad de determinar la capacidad legal del
paciente para tomar decisiones. Si bien el curso característico
de la mayoría de las demencias consiste en un deterioro pro-
gresivo del funcionamiento general y de las funciones cogni-
tivas hasta que se produce la muerte, en la actualidad los
médicos se ven empujados a considerar la demencia como
una enfermedad tratable. Los avances que se han producido
en las últimas décadas en el campo de la psicofarmacología
permiten que el médico disponga de un conjunto mucho más
amplio de fármacos que sirven para maximizar el funciona-
miento del paciente, ralentizar la progresión de la enferme-
dad y minimizar los problemas a los que tienen que hacer
frente los cuidadores y el propio paciente. La detección pre-
coz se ha convertido en un imperativo, dado que, cuanto an-
tes se lleve a cabo la evaluación y el diagnóstico, antes se po-
drá empezar con las terapias de refuerzo de las funciones
cognitivas y neuroprotectoras, así como con las medidas de
apoyo al paciente y a sus cuidadores. Para conseguir los me-
jores resultados posibles en cada caso, es esencial evaluar
y tratar adecuadamente las enfermedades médicas y neu-
ropsiquiátricas comórbidas.
Características clínicas de las demencias
Clasificación de las demencias según el DSM-IV-TR
Según el DSM-IV-TR, los rasgos esenciales de las demencias
son los déficits en múltiples áreas del funcionamiento cogni-
tivo (deterioro de la memoria anterógrada y/o retrógrada y
afasia, apraxia, agnosia o alteraciones de las funciones ejecuti-
vas) que provocan un deterioro de desempeño del rol y cons-
tituyen una alteración global importante del funcionamiento
del sujeto (American Psychiatric Association, 2000). En la ta-
bla 8-9 se indican los diferentes subtipos de demencia que se
especifican en el DSM-IV-TR. Si bien todas las demencias
comparten los síntomas esenciales, difieren en la secuencia
en la que éstos se van presentando y en algunas característi-
cas clínicas que son específicas de cada demencia.
Demencias corticales y subcorticales
Se debe hacer una distinción entre las demencias en las que la
afectación es principalmente cortical y aquellas en las que
la afectación es, sobre todo, subcortical (tabla 8-10). Aunque
todas las demencias muestran las mismas características
esenciales, las demencias corticales y subcorticales a menudo
se diferencian por su forma específica de presentación clíni-

ca. Las demencias corticales se caracterizan por una pérdida
de memoria muy llamativa (recuerdo y reconocimiento), dé-
ficit del lenguaje, apraxia, agnosia y déficits visuoespaciales
(Doody y cols., 1998; Paulsen y cols., 1995). Por su parte, las
demencias subcorticales se caracterizan por un mayor dete-
rioro en el recuerdo, disminución de la fluidez verbal sin
anomia, bradifrenia (lentificación del pensamiento), estado
de ánimo deprimido, labilidad afectiva, apatía y disminu-
ción de la atención/concentración (Doody y cols., 1998; Paul-
sen y cols., 1995). Las demencias corticales no suelen presen-
tar los signos motores tan prominentes que habitualmente se
observan en las demencias subcorticales (Geldmacher y Whi-
tehouse, 1997). Sin embargo, la dicotomía cortical-subcortical
no es absoluta, porque la afasia, la apraxia, y la agnosia (aisla-
damente) han demostrado ser poco sensibles para distinguir
las demencias corticales de las subcorticales, y en varios tipos
de demencia se observan al mismo tiempo, en algun momen-
to de su evolución, características tanto corticales como sub-
corticales (Kramer y Duffy, 1996). Además, se utiliza el térmi-
no demencia fronto-subcortical para referirse a un síndrome en
el que se observa deterioro del lóbulo frontal, además de los
síntomas «subcorticales» antes mencionados (Cummings y
Benson, 1988). Esto se observa con claridad en algunas de-
mencias vasculares (DV) (Roman, 2002). La posible conexión
anatómica y funcional entre la patología subcortical y las dis-
funciones del lóbulo frontal implica la interrupción de los
circuitos fronto-subcorticales que abarcan las funciones eje-
cutivas (circuito prefrontal dorsolateral-subcortical), desinhi-
bición conductual (circuito orbitofrontal-subcortical) y apa-
tía/depresión(circuitomediofrontal[cingulado]-subcortical)
(Roman, 2002).
Tabla 8-9. Características clínicas de los diferentes tipos
de demencia
Características comunes a todas las demencias:
Múltiples déficits cognitivos que no se observan exclusivamente
durante un episodio de delirium, incluyendo déficits mnésicos,
afasia, apraxia, agnosia o deterioro de la función ejecutiva,
y producen un deterioro importante con respecto
al funcionamiento cognitivo previo del sujeto
y al funcionamiento laboral y en la vida diaria
Características específicas de la demencia tipo Alzheimer:
Inicio gradual y deterioro cognitivo continuo, los déficits
cognitivos no se deben a ninguna enfermedad del SNC,
enfermedad médica ni al consumo de alcohol u otras drogas,
y los síntomas no se pueden explicar mejor por otros
trastornos del Eje I
Características específicas de la demencia vascular:
Síntomas y signos neurológicos focales o evidencia procedente
de las pruebas de laboratorio/pruebas radiológicas indicativas
de la presencia de una enfermedad vascular cerebral que
explica la sintomatología observada
Características específicas de la demencia asociada con
otras enfermedades médicas:
Evidencia clínica de que las alteraciones cognitivas son
la consecuencia fisiológica directa de una de las siguientes
patologías: infección por el VIH, traumatismo
craneoencefálico, enfermedad de Parkinson, enfermedad
de Huntington, enfermedad de Pick, enfermedad de
Creutzfeldt-Jakob u otra enfermedad médica (se incluye
en este grupo la demencia con cuerpos de Lewy)
Características específicas de la demencia persistente
asociada con el consumo de alcohol u otras drogas
o medicamentos:
Los déficits cognitivos persisten más allá del tiempo que dura
la intoxicación o el síndrome de abstinencia, y hay evidencia
clínica de que estos déficits están etiológicamente relacionados
con los efectos persistentes del alcohol u otras drogas o algún
medicamento
Características específicas de la demencia de múltiples
etiologías:
Evidencia clínica de que los déficits cognitivos tienen más
de una etiología
Características específicas de la demencia no clasificada
en ninguno de los apartados anteriores:
Demencia que no satisface los criterios de ninguno de los
apartados anteriores
Fuente: adaptado de American Psychiatric Association, 2000.
Tabla 8-10. Demencias corticales y subcorticales
Demencias corticales
Demencia tipo Alzheimer (DTA)
Demencia frontotemporal (DFT) (incluye la demencia
asociada con la enfermedad de Pick)
Demencia asociada con la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob
Demencia asociada con un hematoma subdural crónico
Demencias subcorticales
Demencia asociada con la infección por el VIH
Demencia asociada con la enfermedad de Parkinson
Demencia asociada con la enfermedad de Huntington
Demencia asociada con la esclerosis múltiple
Demencias con características corticales y subcorticales
Demencia vascular (anteriormente denominada demencia
multiinfarto)*
Demencia vascular (demencia postictal)*
Demencia mixta (DTA 1 demencia vascular)
Variante con cuerpos de Lewy de la enfermedad
de Alzheimer*
Demencia con cuerpos de Lewy*
Demencia provocada por el síndrome de temblor/ataxia
asociado con el gen X frágil
Demencia asociada con la hidrocefalia normotensiva
*La cantidad relativa de características corticales o subcorticales
depende de la localización de las alteraciones neuropatológicas.

Demencias corticales
La demencia de tipo Alzheimer (DTA) es la más frecuente. Se
calcula que en Estados Unidos casi 2 millones de personas de
raza blanca están afectadas (Hy y Keller, 2000). En los diag-
nósticos DSM-IV-TR, existen importantes diferencias concep-
tuales y semánticas entre la DTA y la enfermedad de Alzhei-
mer (EA) (Rabins y cols., 1997). La DTA es un diagnóstico
clínico que se basa en los siguientes hallazgos: inicio insidio-
so y progresión gradual, continua, de los déficits cognitivos.
Dado que los síntomas y signos compatibles con la DTA pue-
den observarse en otros tipos de patologías neurológicas, el
diagnóstico de EA se debe hacer únicamente cuando en la
evaluación no ha podido encontrarse otra causa que explique
los síntomas de demencia (Rabins y cols., 1997). Incluso así,
el diagnóstico clínico de la EAse convierte en concluyente sólo
cuando se procede al examen con microscopia del tejido neu-
ronal, generalmente en la autopsia, y se observan los elemen-
tos neuropatológicos característicos de esta enfermedad (Ra-
bins y cols., 1997). El diagnóstico clínico de EA (una vez que
se han descartado otras posibles causas de la demencia) es
validado por el estudio anatomopatológico en el 70-80% de
casos (Rabins y cols., 1997). Esta observación es importante,
porque en muchos libros y revistas se utilizan los términos
enfermedad de Alzheimer y demencia de Alzheimer de forma in-
distinta para referirse a casos en los que no se ha realizado
aún la autopsia y, por tanto, se trata sólo de un diagnóstico de
presunción. En este capítulo, se utiliza el término demencia
tipo Alzheimer (DTA) para referirse al diagnóstico clínico que
no ha sido aún confirmado mediante autopsia, y se reserva el
término enfermedad de Alzheimer (EA) para referirse a los ca-
sos informados en la literatura en los que se ha realizado la
confirmación diagnóstica mediante un estudio de anatomía
patológica. En la tabla 8-11 se presentan los factores de ries-
go, tanto establecidos como hipotéticos, de la DTA (Blennow
y cols., 2006; Moceri y cols., 2000).
Las alteraciones mnésicas y otros síntomas cognitivos
pueden estar presentes en la fase inicial de la enfermedad,
aunque lo habitual es que el paciente no sea consciente, por
lo menos totalmente, de los problemas de memoria. La dismi-
nución de la atención visual puede ser un factor clave del
deterioro cognitivo (Rizzo y cols., 2000). El paciente puede
sufrir desorientación espacial y andar de un lado para otro
sin propósito alguno. También pueden observarse apraxias
para cuidar de sí mismo. Los déficits mnésicos, de la atención
y concentración, y de las funciones ejecutivas hacen que fi-
nalmente el paciente sea incapaz de mantener su empleo o de
conducir un vehículo a motor.
Los síntomas no cognitivos se denominan síntomas con-
ductuales y psicológicos de la demencia (Lawlor, 2004). Entre
estos síntomas, se encuentran alteraciones psiquiátricas y
manifestaciones conductuales que cruzan los límites de las
categorías DSM-IV-TR de los trastornos psiquiátricos. A lo
largo del curso de un caso de demencia los síntomas tienden
a fluctuar a medida que cambia el estado cognitivo del pa-
ciente. Los síntomas afectivos que aparecen antes que los dé-
ficits cognitivos pueden representar un estado prodrómico
(Berger y cols., 1999). Los trastornos depresivos se observan
hasta en el 86% de los pacientes con DTA, con una mediana
estimada del 19% (Aalten y cols., 2003; Zubenko y cols., 2003).
La depresión es más frecuente en la DTAleve, mientras que la
psicosis se observa con mayor frecuencia en los casos mo-
derados y graves (Rabins y cols., 1997; Rao y Lyketsos, 1998).
La apatía es frecuente, y puede aparecer en ausencia de un
síndrome depresivo completo; la apatía, la agitación, la disfo-
ria y las conductas motrices aberrantes van aumentando con-
forme progresa la enfermedad y se va acentuando el deterio-
ro cognitivo (Aalten y cols., 2003; Lyketsos y cols., 2002). El
constructo de «depresión menor» (un trastorno afectivo sub-
sindrómico del trastorno depresivo mayor) con demencia
comórbida ha sido asociado con un importante deterioro psi-
cológico y funcional (Starkstein y cols., 2005). La desinhibi-
ción social y los comportamientos sexuales inapropiados, la
conducta agresiva, y la risa y el llanto sin causa aparente, son
frecuentes. La agitación del atardecer puede ser un síntoma
muy molesto para los cuidadores y se ha asociado con una
alteración del ritmo circadiano y con un retraso de fase de la
temperatura corporal en la DTA (Volicer y cols., 2001). Los
síntomas motores que se observan en la DTA son la lentifica-
ción motriz, síntomas extrapiramidales, alteraciones de la
deambulación, disartria, mioclono y crisis convulsivas (Gold-
man y cols., 1999; Rabins y cols., 1997). Los síntomas par-
kinsonianos están asociados con una progresión más rápida
de la enfermedad (R.S. Wilson y cols., 2000).
La psicosis es frecuente en la DTA. Su aparición en las
fases iniciales de la enfermedad se relaciona con una progre-
sión más rápida del deterioro cognitivo (Ropacki y Jeste,
Tabla 8-11. Factores de riesgo bien establecidos e hipotéticos
de la demencia tipo Alzheimer
Edad avanzada
Sexo femenino
Traumatismo craneoencefálico
Cabeza pequeña
Antecedentes familiares
Cociente de inteligencia bajo durante la infancia
Nivel educativo bajo
Vivir en el medio rural durante la infancia
Tener muchos hermanos
Tabaquismo
No haber estado nunca casado
Depresión
Diabetes mellitus
Hipercolesterolemia (colesterol total)
Vasculopatía
Hipertensión arterial
Aumento de la fluidez de la membrana de los trombocitos
Presencia del alelo ε4 de la apolipoproteína E (APOE)
en el cromosoma 19
Alteraciones en los cromosomas 1, 6, 12, 14 y 21
Trisomía 21

2005; Wilkosz y cols., 2006). Las alucinaciones visuales son
la alteración perceptiva más habitual (Class y cols., 1997). La
incidencia del delirio en la DTA es alta (73%), y los tipos de
delirio más frecuentes son los de persecución, de robo, de re-
ferencia y de celos (Rao y Lyketsos, 1998; Ropacki y Jeste,
2005). Wilkosz y cols. (2006) han propuesto un modelo teóri-
co de la psicosis asociada con la DTA con dos subtipos: uno
que se caracteriza por la presencia de delirios persecutorios,
y otro por delirios de falsa identificación y alucinaciones. La
depresión, las alteraciones conductuales y la psicosis suelen
ser recidivantes.
La neuropatología de la EAse caracteriza por la presencia
de depósitos de la proteína β-amiloide, placas neuríticas y
ovillos neurofibrilares (ONF) (fig. 8-7) (Felician y Sandson,
1999; Jellinger, 1996). La proteína precursora del amiloide
(PPAcodificada en el cromosoma 21) es clivada por proteasas
(secretasas β y γ), lo que da lugar a la aparición de la proteína
β-amiloide insoluble (Haass y De Strooper, 1999; Jellinger,
1996). Es posible que el procesamiento de la PPAesté parcialmen-
te controlado por mecanismos colinérgicos (Small, 1998b). La
inhibición de las secretasas β y γ, y de las proteínas presenili-
na 1 y 2 (codificadas en los cromosomas 1 y 4, respectivamen-
te, que parecen modular la actividad de las secretasas) puede
producir una disminución del clivaje de la PPA, lo cual, a su
vez, provocaría una reducción de la producción de β-amiloide
insoluble (Haass y De Strooper, 1999).
La proteína β-amiloide activa los macrófagos y la micro-
glía. Esto provoca inflamación que, a su vez, acelera el daño
neuronal, si bien se ha informado que la proteína β-amiloide
por sí misma es tóxica en los cultivos neuronales (Breitner,
1996; Smits y cols., 2000). El estrés oxidativo parece aumentar
la tasa de muerte neuronal, y es posible que la vitamina E
bloquee este proceso (Felician y Sandson, 1999). Se ha obser-
vado un aumento de la prostaglandina E2 en el líquido cefa-
lorraquídeo en la EA, lo cual habla a favor de la hipótesis
según la cual la producción de prostaglandina puede desem-
peñar un papel importante en la patogenia de la EA. Es posi-
ble que la administración de antiinflamatorios no esteroideos
bloquee este proceso (Montine y cols., 1999). También se ob-
serva la presencia de depósitos de amiloide en los vasos san-
guíneos cerebrales (Cummings y cols., 1998).
Las placas difusas son depósitos de β-amiloide sin degene-
ración neuronal circundante (Felician y Sandson, 1999). Las
placas neuríticas (un núcleo de proteína β-amiloide rodeado
de prolongaciones celulares distróficas) están rodeadas de
microglía activada por mecanismos inmunológicos y astroci-
tos reactivos (Felician y Sandson, 1999; Smits y cols., 2000).
La densidad de las placas neuríticas en la AD es mayor en
varias regiones de la corteza, el hipocampo, la corteza entorri-
nal y el núcleo amigdalino y vasos sanguíneos del cerebro,
y continúa aumentando conforme progresa la enfermedad
(Felician y Sandson, 1999; Haroutunian y cols., 1998).
Los ONF, haces intraneuronales de proteína τ fosforilada,
constituyen un cambio precoz en el hipocampo, el núcleo
amigdalino y la corteza entorrinal (Felician y Sandson, 1999).
La gravedad de la demencia es proporcional a la densidad de
los ONF (Felician y Sandson, 1999; Jellinger, 1996). Conforme
se va acumulando el daño neuronal, va disminuyendo la
densidad de los terminales presinápticos (Cummings y cols.,
1998). La figura 8-8 es una representación esquemática de la
fisiopatología de la EA (Felician y Sandson, 1999).
El alelo ε4 de la apolipoproteína E (APOE), situado en el
cromosoma 19, influye en la velocidad de la producción de
proteína β-amiloide y en las manifestaciones clínicas de la EA
de forma dependiente de la dosis; en los homocigóticos, el
riesgo de EA es más elevado, la enfermedad comienza a una
edad más temprana y el deterioro es más rápido que en los
heterocigóticos y en los no portadores (Blennow y cols., 2006;
Caselli y cols., 1999; Craft y cols., 1998). Se ha observado que
los adultos que no presentan demencia pero son portadores
del alelo ε4 de la APOE tienen un peor rendimiento en las
tareas de memoria verbal, y daño de carácter leve en el hipo-
campo (Bottino y Almeida, 1997; Small y cols., 1999). El alelo
ε2 de la APOE puede conferir protección frente a la EA, mien-
tras que el alelo ε3 de la APOE parece no tener ninguna in-
fluencia sobre el riesgo de padecer la enfermedad (Rebeck e
Hyman, 1999).
El hipocampo es una zona en la que se aprecian alteracio-
nes anatomopatológicas desde las primeras fases de la EA.
Existe una correlación entre la pérdida de neuronas y de volu-
men en el hipocampo y el aumento de ONF en esta estructura
encefálica (Bobinski y cols., 1996). Este hecho parece indicar
que la atrofia del hipocampo en la EA se debe a las alteracio-
nes neurofibrilares primarias, ya que la disminución del volu-
men del hipocampo no se relaciona con el aumento de la den-
sidad de las placas de amiloide. Se puede predecir la pérdida
de memoria a partir de las mediciones volumétricas del hipo-
campo realizadas mediante resonancia magnética (RM) tanto
en el envejecimiento normal como en la EA (Jack y cols., 2000;
Petersen y cols., 2000).
La pérdida neuronal en los núcleos basales de Meynert,
tabique medial y banda diagonal de Broca (estructuras que
forman parte del prosencéfalo basal colinérgico) se sigue de
hipofunción colinérgica central, que se relaciona clínicamen-
te con la disminución de la atención y de la función mnésica
(Whitehouse, 1986). Mediante imágenes de tomografía por
emisión de positrones (PET) se ha observado una disminución
de la actividad central de la anticolinesterasa (Kuhl y cols.,
1999). Conforme la EA va progresando, la deficiencia en la
función colinérgica central da lugar a un estado hiperdopa-
minérgico relativo que se relaciona con la aparición de los
síntomas psicóticos (Rao y Lyketsos, 1998). Las conexiones
entre el hipocampo y las estructuras adyacentes del lóbulo
temporal y las estructuras situadas entre el prosencéfalo ba-
sal y el resto de la corteza sufren una degeneración despropor-
cionada en la EA (Geula, 1998).
Otros sistemas de neurotransmisores que resultan afectados
en la EA son el de la serotonina (pérdida neuronal y ONF en el
rafe dorsal y en el núcleo septal central) y el de la noradrenalina
(pérdida neuronal en el locus ceruleus, con un aumento compen-
satorio del metabolismo noradrenérgico y/o hipersensibilidad
de los autorreceptores noradrenérgicos) (Herrmann y cols.,

FIGURA 8-7. Imágenes histopatológicas: placas de β-amiloide, placas neuríticas y ovillos neuroﬁbrilares en la
enfermedad de Alzheimer.
A, las cuatro fases del desarrollo de las placas neuríticas observadas mediante la técnica de Bielschowsky. Arriba a la izquierda: placa difusa
compuesta fundamentalmente de péptido β-amiloide (Aβ) sin aumento de la densidad de las neuritas. Arriba a la derecha: placa primitiva
formada por acumulación de Aβ y aumento del número de neuritas no agrandadas. Abajo a la izquierda: placa madura con un núcleo central
de amiloide Aβ densamente teñido, rodeado de neuritas distróficas muy agrandadas. Abajo a la derecha: placa en fase terminal formada por
una masa aislada de amiloide Aβ. B, placa neurítica característica, con un diámetro de aproximadamente 100 μm, que contiene un núcleo
de amiloide pálido en su centro rodeado por un halo de neuritas distróficas (agrandadas), técnica de Bielschowsky. C, placa neurítica ma-
dura con neuritas distróficas agrandadas sin núcleo de amiloide. D, ovillos neurofibrilares en gran aumento, con aspecto tosco y teñidos de
oscuro mediante la técnica de Bielschowsky.
Fuente: reproducido con autorización de Davis RL, Robertson DM (eds): Textbook of Neuropathology, 3.a
ed., Baltimore, MD, Williams & Wil-
kins, 1997. ©
1997, Williams & Wilkins. Con autorización.

FIGURA 8-8. Esquema de la ﬁsiopatología cerebral de la enfermedad de Alzheimer.
La proteína precursora del amiloide (PPA) (1) es liberada después de ser clivada por α-secretasa para formar α PPA soluble (2). A la inversa,
la PPA puede ser internalizada (3) y clivada por β- y γ-secretasas para formar fragmentos de β-amiloide (Aβ) (4). La proteína Aβ se agrega
(5) al material fibrilar no soluble para formar el núcleo de la placa neurítica (6). Se forman los anillos neurofibrilares (7). La neurotoxicidad
de τ y del amiloide produce estrés oxidativo, aumento de las especies reactivas del oxígeno (ERO) intracelulares y alteraciones de las es-
tructuras implicadas en la homeostasia de los iones, como los del trifosfato de adenosina (8). Las respuestas inflamatorias producidas por
la neurogía reactiva (9) conducen a la producción de citocinas y de complemento. Es posible que los receptores de membrana, como el
receptor de clase A de los fagocitos o el receptor para los productos terminales de la glucación avanzada, desempeñen un papel importan-
te (10). Se produce una disminución general de los neurotransmisores, incluyendo la acetilcolina (11). Posibles dianas farmacológicas: metabo-
lismo (1-5) y agregación (6) de la proteína β-amiloide; metabolismo de la proteína τ (7); estrés oxidativo que actúa a través de los canales del
calcio (8); respuesta inflamatoria (9, 10); modulación de los neurotransmisores (11), y neuroprotección.
Fuente: reproducido con autorización de Felician O, Sandson TA: «The Neurobiology and Pharmacotherapy of Alzheimer’s Disease». Jour-
nal of Neuropsychiatry and Clinical Neuroscience 11:19–31, 1999. ©
1999, American Psychiatric Press, Inc.
GRO

2004a). En un estudio, se encontró que los pacientes con EApre-
sentabanunadisminucióndelauniónalosreceptoresde5-HT2A
en la corteza cingulada anterior, corteza prefrontal y corteza
sensoriomotriz, según se observaba en las imágenes de PET,
compatible con degeneración neuronal serotoninérgica (C.C.
Meltzer y cols., 1999). La desregulación noradrenérgica en la
DTApuede estar implicada en muchos de los síntomas conduc-
tuales, como depresión, agresión/agitación y psicosis (Herr-
mann y cols., 2004a).
En las fases más avanzadas de la EA, resultan afectadas
varias áreas de la corteza que constituyen el substrato anató-
mico de los déficits clínicos que se observan en las habilida-
des constructivas, lenguaje y resolución de problemas (Paul-
sen cols., 1995). Delacourte y cols. (1999) han demostrado
que la degeneración neurofibrilar de la EA sigue una secuen-
cia espacial y temporal; a saber: alteraciones iniciales en la
corteza transentorrinal; a continuación, alteraciones en la
corteza entorrinal, hipocampo, corteza temporal media e in-
feroanterior, áreas de asociación polimodal, áreas unimoda-
les y áreas motrices o sensoriales primarias. Se ha observado
que el volumen del hipocampo, de la circunvolución parahi-
pocámpica, de la circunvolución fusiforme, de la circunvolu-
ción temporal superior, inferior y medial y de la corteza, es
más pequeño en los pacientes con EA que en los sujetos con-
trol (Bottino y Almeida, 1997).
Se ha informado de una disminución bilateral de la acti-
vación de las regiones inferotemporal posterior e inferotem-
poral media, detectada mediante RM en sujetos sanos que
presentan un riesgo genético elevado de EA (Smith y cols.,
1999). En la corteza parietal, se ha encontrado que los pacien-
tes con EA presentan una disminución del metabolismo de la
glucosa, tanto en reposo como después de la estimulación,
mientras que las áreas situadas en la corteza visual y auditi-
va, relativamente mejor preservadas, muestran disminución
del metabolismo de la glucosa sólo en situación de estimula-
ción (Pietrini y cols., 1999). Asimismo, se ha informado de
una reducción del volumen de sangre en la corteza temporo-
parietal (Harris y cols., 1996). En un estudio en el que se exa-
minó la percepción visuoespacial en la EA, se encontró un
deterioro funcional de la corteza parietal-occipital (Tetewski
y Duffy, 1999). También se ha encontrado una alteración fun-
cional de la corteza occipital en la EA, según se puede dedu-
cir de la disminución del flujo sanguíneo cortical regional
observado en las imágenes de PET (Mentis y cols., 1996).
El nivel educativo alto puede dar lugar a una reserva cog-
nitiva que puede retrasar la aparición de los déficits mnésicos
que habitualmente se observan en las primeras fases de la EA
(Stern y cols., 1999). El concepto de «reserva cognitiva» viene
avalado por los resultados de un estudio en el que se utilizaron
imágenes de PET (Alexander y cols., 1997). Con el mismo nivel
de gravedad de la demencia, los pacientes que tenían un fun-
cionamiento intelectual premórbido más elevado, tenían una
disminución mayor del metabolismo cerebral en las áreas pre-
frontal, premotriz y de asociación parietal superior izquierda.
La demencia frontotemporal (DFT), en la que se incluye
la demencia asociada con la enfermedad de Pick, tiene las
siguientes características distintivas: aparece a una edad más
temprana que la DTA, y provoca deterioro de las funciones
ejecutivas y atencionales, así como pérdida de insight, afasia
y alteraciones de la personalidad (habitualmente, aumento
de la extroversión), con preservación relativa de la memoria
y de las funciones visuoespaciales (Boeve, 2006; Kertesz y
Muñoz, 2002; Mendez y cols., 2006). Los pacientes pueden
presentar una euforia pueril, reaccionar de forma catastrofis-
ta a acontecimientos triviales, desatender las normas sociales
básicas y mostrarse excesivamente desinhibidos en las rela-
ciones interpersonales. La facilidad para distraerse, la afasia,
la perseveración, el deseo incontrolable de comer alimentos
que contienen hidratos de carbono y los signos de liberación
del lóbulo frontal también son manifestaciones clínicas carac-
terísticas de la DFT. La respuesta al tratamiento con inhibido-
res de la colinesterasa puede ser más pobre que en la EA
(Duara y cols., 1999; Kertesz y Munoz, 2002). Se ha publicado
una serie de directrices de consenso para el diagnóstico de la
DFT. Los principales criterios diagnósticos son: inicio insidioso
y progresión gradual, deterioro precoz de las conductas socia-
les y de las relaciones interpersonales, de la capacidad para re-
gular la propia conducta, aplanamiento precoz de las emocio-
nes y pérdida de insight (Neary y cols., 1998). En la evaluación
neuropsicológica exhaustiva de los pacientes con DFT se utili-
zan pruebas como el Test de clasificación de tarjetas de Wiscon-
sin y el Test de Stroop, que revelan déficits en las funciones
ejecutivas complejas (Kertesz y Munoz, 2002). Los hallazgos
neuropatológicos en la DFT se limitan a los lóbulos frontal y
temporal anterior. Se observan los cuerpos de inclusión de Pick
característicos, ONF y células globulosas, todo ello con conteni-
do de proteína τ (Jellinger, 1996; Kertesz y Munoz, 2002).
La demencia producida por la enfermedad de Creutz-
feldt-Jakob (ECJ), también denominada encefalopatía es-
pongiforme, es una infección mediada por un prión. Se ma-
nifiesta como una demencia cortical de progresión rápida
que va acompañada de mioclonía, y que puede manifestarse
inicialmente con psicosis (Dunn y cols., 1999; Zerr y cols.,
2000). En los pacientes con ECJ, el EEG muestra un patrón
característico consistente en complejos de ondas agudas o
lentas, seguido de ondas trifásicas agudas sincrónicas (Du-
nan y cols., 1999; Zerr y cols., 2000). En la ECJ clásica, se ob-
serva afectación difusa de la corteza, con pérdida generali-
zada de la sustancia cortical, y aspecto atrófico y esponjoso
(Dunan y cols., 1999).
La demencia producida por un hematoma subdural cró-
nico puede presentarse con signos neurológicos focales, alte-
raciones de la personalidad, déficits cognitivos (deterioro de
la memoria, alteraciones del lenguaje, dificultad para realizar
tareas que exigen abstracción, dificultad para resolver pro-
blemas que requieren realizar operaciones de cálculo, y dete-
rioro del juicio sobre situaciones sociales), letargo y/o agita-
ción (G.W. Ross y Bowen, 2002). Este síndrome puede tener
un inicio relativamente brusco, y el curso clínico puede pre-
sentar fluctuaciones. En un tercio de los pacientes es posible
que no hayan antecedentes de traumatismo craneoencefálico
(G.W. Ross y Bowen, 2002).

Demencias subcorticales
La demencia asociada con la infección por el VIH se mani-
fiesta inicialmente por una disminución de las funciones psi-
comotrices, de la velocidad de procesamiento de la informa-
ción, de la memoria verbal, de la capacidad de aprendizaje y
de la psicomotricidad fina. Más adelante, aparecen otros sín-
tomas indicativos de deterioro de las funciones corticales,
como déficits de las funciones ejecutivas, afasia, apraxia y ag-
nosia (Maldonado y cols., 2000). En las fases avanzadas, pue-
de aparecer ataxia, espasticidad, aumento del tono muscular
e incontinencia fecal y/o urinaria (Maldonado y cols., 2000).
La demencia se ha informado hasta en el 30% de los pacien-
tes seropositivos para el VIH. Puede presentarse en las pri-
meras fases de la infección, está asociada con un aumento del
riesgo de suicidio, y puede poner en peligro la adherencia
del paciente al tratamiento antirretrovírico (Cohen y Jakob-
son, 2000; Maldonado y cols., 2000). Las estimaciones más
recientes sobre la incidencia de demencia en la infección por
el VIH dan cifras algo más bajas, posiblemente debido al
efecto neuroprotector del tratamiento antirretrovírico enérgi-
co que ahora se instituye en una fase más precoz de la enfer-
medad (D’Arminio Monforte y cols., 2000; Goodkin y cols.,
2001). La causa de la demencia asociada con el VIH es la neu-
rotoxicidad mediada por los macrófagos infectados por el
VIH, que actúan como reservorios para la replicación del vi-
rus (McDaniel y cols., 2000; Smits y cols., 2000).
La demencia asociada con la enfermedad de Parkinson
(EP) afecta al 60% de los pacientes con EP. Se caracteriza por
la presencia de bradifrenia, apatía, déficits mnésicos (dificul-
tad para recuperar la información), disminución de la fluidez
verbal y déficit atencional (Levy y Cummings, 2000; Marsh,
2000). Si bien la demencia asociada con la EP se considera una
demencia principalmente subcortical, pueden observarse sín-
tomas corticales, como deterioro de las funciones ejecutivas,
déficits visuoespaciales, agnosia, anomia, afasia y apraxia en
los pacientes que desarrollan cuerpos de Lewy corticales
(Hurtig y cols., 2000; Levy y Cummings, 2000). La edad avan-
zada, la mayor gravedad de los síntomas neurológicos y la
presencia del alelo ε2 de la APOE han sido asociados con un
aumento del riesgo de demencia en los pacientes con EP
(Harhangi y cols., 2000; Hughes y cols., 2000). Los déficits
cognitivos pueden mejorar cuando se tratan los trastornos
del estado de ánimo comórbidos, que son frecuentes en estos
pacientes (Levy y Cummings, 2000). El tratamiento de la sin-
tomatología motriz de la EP con antiparkinsonianos puede
inducir una psicosis. La demencia asociada con la EP se ca-
racteriza por la presencia de depósitos de α-sinucleína o de
proteína τ en la sustancia negra, así como, en algunos casos,
de cuerpos de Lewy en la sustancia negra, corteza y subcor-
teza, con los consiguientes déficits en la neurotransmisión
dopaminérgica, noradrenérgica, colinérgica y serotoninérgi-
ca (Levy y Cummings, 2000; Marsh, 2000).
La demencia asociada con la enfermedad de Huntington
(EH) cursa con abulia, déficits mnésicos (dificultad para recu-
perar la información) y alteraciones de la velocidad del pen-
samiento, de la concentración, del aprendizaje verbal y de la
flexibilidad cognitiva (Boeve, 2006; Ranen, 2000). Conforme
progresa la demencia, se van agravando los déficits mnési-
cos, y pueden aparecer alteraciones de la función ejecutiva y
visuoespacial (Ranen, 2000). Son frecuentes los trastornos del
estado de ánimo, los trastornos de ansiedad (incluyendo sin-
tomatología obsesivo-compulsiva) y los síntomas psicóticos
(Boeve, 2006; Tost y cols., 2004). Estos pacientes son propen-
sos a las alteraciones de la personalidad, así como a irritabili-
dad, comportamiento agresivo y suicidio (Ranen, 2000; Ro-
senblatt y Leroi, 2000). La demencia tiene su origen en la
pérdida neuronal que se produce en las áreas primarias sen-
soriales y de asociación, así como en la corteza entorrinal, el
núcleo caudado y el putamen (Jellinger, 1996; Ranen, 2000).
La demencia asociada con la esclerosis múltiple (EM) se
observa en el 65% de los pacientes con EM (Schwid y cols.,
2000). La presentación clínica se caracteriza por la presencia
de déficits mnésicos y atencionales y deterioro de la veloci-
dad de procesamiento de la información, de la capacidad de
aprendizaje y de las funciones ejecutivas. El lenguaje y la in-
teligenciaverbalsehallanrelativamentepreservados(Schwid
y cols., 2000). El deterioro cognitivo puede aparecer en una
fase precoz del curso de la EM, y la progresión es aproxima-
damente proporcional a la cantidad de lesiones desmielini-
zantes presentes en el sistema nervioso central (SNC) (Schwid
y cols., 2000).
Demencias con características corticales y subcorticales
El término demencias vasculares (DV) se refiere a una serie
de demencias que tienen su origen en una patología de los
vasos sanguíneos y dan lugar a una pérdida de la función
cortical. Las DV constituyen un continuo que va desde la pa-
tología principalmente subcortical, que anteriormente se de-
nominaba «demencia multiinfarto» hasta la patología fun-
damentalmente cortical de la «demencia asociada con un
accidente vascular cerebral» (es decir, la demencia que apare-
ce después de un único accidente vascular cerebral). Esto
hace que sea problemático incluir todas las DV en un esque-
ma clasificatorio dicotómico basado en la oposición cortical-
subcortical. La distinción ya de por sí problemática entre de-
mencia multiinfarto y demencia con un solo infarto resulta
todavía más oscurecida por el hecho de que gran parte de la
literatura clínica incluye la demencia asociada con un único
accidente vascular cerebral en la clasificación de las DV
(Kaye, 1998). En otros libros y artículos, el término demencia
vascular generalmente se refiere a la demencia secundaria a
varios infartos cerebrales. Incluso el DSM-IV-TR es un tanto
ambiguo sobre este tema. Así, el epígrafe «Demencia vascu-
lar (antes denominada Demencia multiinfarto)» excluiría im-
plícitamente la demencia secundaria a un único accidente
vascular cerebral; sin embargo, los criterios diagnósticos del
DSM-IV-TR para la DV incluirían este tipo de demencia. Una
solución razonable, aunque engorrosa, sería utilizar el térmi-
no «demencia vascular» para referirse a todas las demencias
secundarias a una vasculopatía y, luego, especificar si se trata
de una demencia vascular multiinfarto o de una demencia
vascular «postaccidente vascular cerebral», teniendo siempre

presente la imprecisión nosológica que existe actualmente en
la literatura neuropsiquiátrica.
Por otro lado, la frontera entre la EA y las DV (en el senti-
do más amplio de este término) es un tanto imprecisa. El tér-
mino «demencia mixta» se utiliza para hacer referencia a los
casos en los que coexiste una DTA y una DV (Langa y cols.,
2004). Se calcula que aproximadamente el 25% de los pacien-
tes que padecen una DTAreúnen los criterios diagnósticos de
vasculopatía cerebral, por lo que podrían diagnosticarse ra-
zonablemente de demencia mixta (Langa y cols., 2004). Los
infartos cerebrales en pacientes con EA ya diagnosticada se
asocian con una mayor gravedad general de la demencia y
con un peor rendimiento en las pruebas neuropsicológicas
(Herman y cols., 1999). Los hallazgos de Zhu y cols. (2000)
vienen a complicar todavía más la distinción entre la EA y la
DV. Estos autores observaron que la demencia leve y el de-
terioro cognitivo, por sí mismos, están asociados con un
aumento del riesgo de sufrir un accidente vascular cerebral
en las personas de más de 75 años.
La DV multiinfarto se caracteriza por un inicio brusco y
por la presencia de alteraciones de la función ejecutiva y la
deambulación. Asimismo, se observa labilidad afectiva y sín-
tomas parkinsonianos (Choi y cols., 2000; Patterson y cols.,
1999). Los factores de riesgo son la edad avanzada, la hiper-
tensión arterial, la diabetes mellitus, la cardiopatía ateroes-
clerótica, la hipertrigliceridemia y la hiperlipemia (Curb y
cols., 1999; G. W. Ross y cols., 1999). Dado que los déficits
cognitivos aparecen asociados con una serie de lesiones dis-
cretas, la progresión de este tipo de demencia es gradual, y se
observan fases de relativa estabilidad del funcionamiento
cognitivo entre una y otra lesión, en oposición a la progresión
continua de los déficits que se observa en la EA. La progre-
sión de la demencia multiinfarto puede resultar afectada por
la modificación de los factores de riesgo y por el tratamiento
con antiagregantes plaquetarios (Rabins y cols., 1997). Las
lesiones suelen estar localizadas en los núcleos subcorticales,
en la sustancia blanca del lóbulo frontal, en el tálamo y en la
cápsula interna, y se asocian con una apariencia característi-
ca en las imágenes de RM (hiperintensidades periventricula-
res en las imágenes potenciadas en T2) (fig. 8-9) (Choi y cols.,
2000). Sin embargo, las hiperintensidades periventriculares
se observan también en el envejecimiento normal y en otros
tipos de demencia, por lo que, aisladamente, representan un
hallazgo inespecífico (Smith y cols., 2000). Las imágenes de
difusión ponderadas de RM son más sensibles para la eva-
luación de la patología isquémica de los pequeños vasos san-
guíneos cerebrales en los pacientes con DV (Choi y cols.,
2000). El síndrome de arteriopatía cerebral autosómica domi-
nante con infartos subcorticales y leucoencefalopatía es una
vasculopatía de los vasos sanguíneos pequeños que se debe
a una mutación en el gen NOTCH3, y se ha descrito como
un ejemplo paradigmático de DV subcortical pura (Peters
y cols., 2005).
La DV postaccidente vascular cerebral es la consecuencia
aguda o subaguda de un único accidente cerebrovascular,
y puede ser difícil de distinguir de la demencia multiinfarto
que aparece después de una serie de episodios vasculares. La
demencia postaccidente vascular cerebral se asocia con apra-
xia, síndrome de negligencia, hemianopsia, parálisis facial
y debilidad en las extremidades (De Koning y cols., 1998). Se
ha observado que este tipo de demencia aumenta de forma
independiente el riesgo de sufrir un nuevo accidente vascu-
lar cerebral (Moroney y cols., 1997). En una serie de 300 pa-
cientes que habían sufrido un accidente vascular cerebral, se
encontró demencia en el 24% (De Koning y cols., 1998). En
este estudio, se observó que las lesiones del hemisferio iz-
quierdo estaban asociadas con una menor incidencia de
demencia postaccidente vascular cerebral, mientras que el
accidente vascular cerebral hemorrágico estaba asociado con
un riesgo más elevado de desarrollar demencia. En otro estu-
dio, se observó este tipo de demencia en el 26% de una serie
de 453 pacientes que habían sufrido un accidente vascular
cerebral (Desmond y cols., 2000). La localización del acciden-
te en el hemisferio dominante, en el hemisferio izquierdo y
FIGURA 8-9. Imagen de resonancia magnética
potenciada en T2 de un paciente con demencia vascular de
tipo demencia multiinfarto, diabetes mellitus e hipertensión
arterial.
El patrón simétrico y bilateral de las lesiones de la sustancia blanca
es característico de las vasculopatías de los vasos sanguíneos pe-
queños. Los surcos agrandados son compatibles con la pérdida
parenquimatosa asociada.
Fuente: reproducido con autorización de Yock DH, Imaging of CNS
Disease: A CT and MRI Teaching File. St. Louis, MO, Mosby-Year
Book, Inc., 1991.

en la zona de distribución de la arteria carótida interna, la
diabetes mellitus, los antecedentes de accidente vascular ce-
rebral, la edad avanzada, el nivel educativo bajo y la raza
distinta a la blanca se observó que son factores de riesgo que
aumentan la probabilidad de sufrir una demencia postaccidente
vascular cerebral (Desmond y cols., 2000). La depresión mayor
es frecuente en los pacientes que sufren este tipo de demencia, y
se halla asociada principalmente con los accidentes vasculares
cerebrales que afectan a la parte anterior del hemisferio izquier-
do (Robinson, 1998). El riesgo de demencia postaccidente
vascular cerebral asociada con depresión mayor es más elevado
durante el primer año (Robinson, 1998). Los déficits de la orien-
tación, el lenguaje, las habilidades constructivas y las funciones
ejecutivas son frecuentes, pero pueden mejorar si se trata la de-
presión postaccidente vascular cerebral (Robinson 1998).
La variante con cuerpos de Lewy (VCL) de la EAse solapa
de forma considerable con la demencia con cuerpos de Lewy
(DCL), por lo que, en la práctica clínica, es difícil distinguirlas.
(Leverentz y McKeith, 2002). El término más general de de-
mencia con cuerpos de Lewy se utiliza muchas veces para re-
ferirse al continuo formado por la VCL, la DCL y la demencia
asociada con la EP (Boeve, 2006; Gómez-Isla y cols., 1999).
También hay un considerable solapamiento entre la demencia
asociada con la EP y la DCL. En un estudio reciente, se ob-
servó que la tasa de antecedentes familiares de demencia era
más elevada en los pacientes con DCL que en los que tenían
demencia asociada con la EP (Papapetropoulos y cols., 2006).
Desde el punto de vista clínico, la VCL y la DCL compar-
ten una serie de características, como las fluctuaciones en el
funcionamiento cognitivo, las alucinaciones visuales bien
formadas, los delirios, la depresión, la apatía, la ansiedad y
los síntomas extrapiramidales (Heyman y cols., 1999; Lopez
y cols., 2000a). Las alucinaciones visuales aparecen precoz-
mente en el curso de la enfermedad, incluso cuando el dete-
rioro cognitivo todavía es leve (Ballard y cols., 2001; Leve-
renz y McKeith, 2002). En comparación con la EA, en
la VCL los déficits de atención, fluidez verbal y visuoespacia-
les son más acentuados, y hay más síntomas parkinsonianos
(López y cols., 2000a; McKeith y cols., 2000). Además, la VCL
se halla asociada con un deterioro más rápido, ingresos en
residencias antes y menor tiempo de supervivencia (Lopez
y cols. 2000a; Serby y cols., 2003). En la práctica clínica, puede
ser más fácil diferenciar la VCLde la EAen las fases moderada
y grave de la enfermedad (López y cols., 2000b). La DCL se
caracteriza por la alteración de las funciones ejecutivas, la
desinhibición social, el síncope y la hipersensibilidad a los
neurolépticos (que se manifiesta con somnolencia, acentua-
ción del deterioro cognitivo y síndrome neuroléptico maligno)
(Aarsland y cols., 2005; McKeith y cols., 2000). La progresión
suele ser más rápida en la DCL que en la EA. Aunque los sín-
tomas psicóticos en la VCL y en la DCL pueden mejorar con el
tratamiento con inhibidores de la colinesterasa, paradójica-
mente, pueden empeorar con los neurolépticos (Ballard y cols.,
2001; Leverenz y McKeith, 2002; Levy y Cummings, 2000). La
VCLy la DCLtambién se asocian con una sensibilidad para los
antipsicóticos caracterizada por sedación, inmovilidad, rigi-
dez, inestabilidad postural, caídas y empeoramiento de la fun-
ción cognitiva (Basksys, 2004).
Un grado similar de solapamiento se observa en la neuropa-
tología de la VCL y la DCL. Desde un punto de vista anatomo-
patológico, la VCL se caracteriza por la presencia de cuerpos de
Lewy (estructuras de inclusión eosinofílicas intraneuronales) en
las estructuras corticales y subcorticales, además de todas las
características anatomopatológicas de la EA (fig. 8-10) (Gomez-
Isla y cols., 1999). En la VCL, la densidad de los ONF en el neo-
córtex es menor que en la EA(Heyman y cols., 1999). En la DCL
también se observan cuerpos de Lewy en las estructuras cortica-
les y subcorticales, con una ausencia relativa de ONF y de otros
elementos característicos de la neuropatología de la EA (Litvan
y McKee, 1999). Los índices metabólicos en el lóbulo occipital en
la DCL son más bajos que los que se observan en la EA, un ha-
llazgo que se relaciona con la prominencia de las alucinaciones
visuales que caracterizan a la DCL (Ishii y cols., 1998). Tanto la
VCL como la DCL se caracterizan por una pérdida importante
de la actividad de la colina acetiltransferasa, independiente de
la patología de la EA, y esta pérdida de actividad es más acen-
tuada que en la EApura (Tiraboschi y cols., 2000).
La demencia producida por el síndrome de temblor/ata-
xia asociado con la fragilidad del gen X (STAXF) es un sín-
drome descrito recientemente que cursa con síntomas de de-
mencia subcortical y del lóbulo frontal, junto con alteraciones
motrices, en los abuelos de los niños que tienen la alteración
denominada «gen X frágil» (Jacquemont y cols., 2003). Los pa-
cientes padecen amnesia, déficit de las funciones ejecutivas y
lentificación psicomotrices. Además, se observan síntomas
neurológicos, como rigidez, temblor y ataxia. El deterioro neu-
rológico y cognitivo es progresivo. Debido a la prominencia de
los síntomas motores, este síndrome se parece hasta cierto
punto a la demencia asociada con la EP. Las pruebas de neuro-
imagen muestran atrofia cortical y cerebelosa generalizada, y
aumento de la intensidad de la señal en los pedúnculos cere-
belosos medios (Brunberg y cols., 2002). El diagnóstico se
realiza mediante la prueba Southern Blot y la reacción en ca-
dena de la polimerasa, que revelan la existencia de una alte-
ración en el gen FMR1 en Xq 27.3.
La demencia asociada con la hidrocefalia normotensiva
cursa con amnesia, disminución de las funciones motrices,
alteraciones de la deambulación (que, en conjunto, se suelen
denominar «marcha magnética» porque el paciente se queda
pegado al suelo por ser incapaz de levantar los pies para em-
pezar a andar) e incontinencia fecal y urinaria (G.W. Ross y
Bowen, 2002). Las pruebas de neuroimagen muestran dilata-
ción ventricular desproporcionada con respecto al ensancha-
miento del surco. Los síntomas cognitivos y motores pueden
mejorar cuando se realiza una punción o una derivación del
líquido cefalorraquídeo.
Epidemiología
El riesgo de padecer una demencia aumenta de forma expo-
nencial con la edad, desde el 1% para las personas de menos
de 65 años hasta el 25-50% para las que tienen más de 85 años

(Jorm y Jolley, 1998). El riesgo anual de demencia es del 0,5%
entre los 60 y los 69 años, del 1% entre los 70 y los 74, del
2% entre los 75 y los 79, del 3% entre los 80 y los 84, y del 8%
para los que tienen más de 84 años (Rabins y cols., 1997). En
un estudio, se encontró que la prevalencia de demencia entre
los pacientes ingresados en un hospital general que tenían
más de 60 años era del 3,9% (Lyketsos y cols., 2000a). El ries-
go para los pacientes de entre 60 y 64 años fue del 2,6%, y
aumentaba al 8,9% para los que tenían más de 85 años. Las
estimaciones de la frecuencia relativa de los diferentes tipos
de demencia, según los resultados de los estudios realizados
en poblaciones de pacientes con demencia, son: DTA 50-90%,
DV 8-20% y DCL 7-26%, siendo menos frecuentes los otros
tipos (Lyketsos y cols., 2000b; Roman, 2002). Se calcula que
hasta el 41% de los pacientes que sufren un accidente vascular
cerebral desarrollan una demencia postaccidente vascular ce-
rebral (Roman, 2000). Se calcula que las demencias reversi-
bles representan el 1-10% de todas las demencias. En la tabla
8-12 se muestran ejemplos de demencias potencialmente re-
versibles (Gliatto y Caroff, 2001; Tager y Fallon, 2001).
Comorbilidad y diagnóstico diferencial
Los pacientes que presentan deterioro cognitivo pueden te-
ner otros trastornos psiquiátricos además de la demencia. La
anamnesis y la evaluación del estado mental constituyen
procedimientos ineludibles para considerar estas otras posi-
bilidades diagnósticas. En la tabla 8-13 se presenta el diag-
nóstico diferencial psiquiátrico de la demencia.
Deterioro cognitivo leve
El deterioro cognitivo leve (DCL) es un trastorno cognitivo
de menor importancia que la demencia. En la literatura psi-
quiátrica, existen diferentes definiciones para el DCL (G.W.
Ross y Bowen, 2002). Los pacientes se quejan de problemas
con la memoria, y las pruebas neuropsicológicas muestran
evidencia de deterioro cognitivo, pero tanto el grado de
afectación que revela la evaluación neuropsicológica formal
como el funcionamiento real del paciente en la vida diaria
son menos significativos que en la demencia bien estableci-
FIGURA 8-10. Imágenes histopatológicas: variante con cuerpos de Lewy de la enfermedad de Alzheimer.
En este paciente con demencia, el número de placas y de ovillos en el neocórtex era límite para el diagnóstico de enfermedad de Alzheimer.
Izquierda, la sustancia negra presenta un grado moderado de pérdida de neuronas y un número pequeño de cuerpos de Lewy. Derecha, El
estudio inmunohistoquímico con ubicuitina reveló la presencia de múltiples cuerpos de Lewy en las neuronas de la circunvolución cingu-
lada.
Fuente: reproducido con autorización de Davis RL, Robertson DM (eds): Textbook of Neuropathology, 3.a
ed. Baltimore, MD, Williams & Wil-
kins, 1997. ©
1997, Williams & Wilkins. Con autorización.
Tabla 8-12. Etiologías de la demencia potencialmente reversibles
Factores estructurales del sistema nervioso central
Demencia vascular
Hematoma subdural
Hidrocefalia normotensiva
Esclerosis múltiple
Trastornos psiquiátricos
Depresión mayor
Dependencia de alcohol o de otras drogas
Metabolopatías/enfermedades sistémicas
Hipotiroidismo
Hipercalcemia
Hipoglucemia
Deficiencia de tiamina, niacina, vitamina B12
Insuficiencia renal
Insuficiencia hepática
Medicamentos
Enfermedades infecciosas
VIH
Infecciones del sistema nervioso central

da (Portet y cols., 2006). El deterioro cognitivo leve puede
ser un estado de transición, en cuyo caso el paciente final-
mente desarrollará una demencia (G.W. Ross y Bowen,
2002). Se calcula que el porcentaje de pacientes que pasan
del DCL a una DTA es del 10-15% al año (Blennow y cols.,
2006). Sigue siendo un tema controvertido si los pacientes
con DCL deben o no recibir tratamiento antidemencia. Se ha
informado que la espectroscopia de RM puede ser útil para
predecir qué pacientes con DCL progresarán a una DTA
(Modrego y cols., 2005).
Delirium
La demencia es un factor de riesgo de delirium en varias en-
fermedades médicas (p. ej., infecciones del tracto urinario,
neumonía, infecciones de la piel, deshidratación, estreñi-
miento) cuando éstas aparecen durante el postoperatorio.
Asimismo, el riesgo de delirium aumenta en los pacientes
con demencia cuando son tratados con ciertos fármacos, y
son especialmente peligrosos los medicamentos que tienen
efectos anticolinérgicos (Rabins y cols., 1997). El delirium en
el paciente geriátrico con demencia puede presentarse con
una disminución de la actividad motriz (Daniel, 2000). Los
episodios de delirium pueden ser más prolongados de lo ha-
bitual en los pacientes con demencia. Dado que las conductas
motrices anómalas, como andar por la habitación de un lado
para otro sin propósito conocido, no suelen observarse en las
primeras fases de la demencia, su presencia en un paciente
que padece una demencia leve debe hacer sospechar la exis-
tencia de un delirium comórbido (Mega y cols., 1996). El re-
cuerdo de una serie de dígitos y el registro de la memoria que
suelen preservarse hasta que el curso de la demencia se halla
avanzado, en el delirium pueden estar deteriorados desde el
inicio (Small, 1998a). Las alucinaciones son más frecuentes en
el delirium que en la demencia. El EEG puede ser útil para
realizar el diagnóstico diferencial entre delirium y demencia,
dado que las alteraciones electroencefalográficas son más ha-
bituales en el primero. El inicio de la sintomatología coinci-
diendo con una enfermedad médica sistémica, con un cam-
bio reciente en la medicación o con la aparición de algún
precipitante perturbador para el paciente sugiere de forma
importante que estamos ante un delirium.
Trastornos afectivos
Los pacientes deprimidos puede parecer que sufren un dete-
rioro cognitivo. Este fenómeno se conoce con el nombre de
«seudodemencia». Se trata de pacientes que, en muchos ca-
sos, tienen antecedentes personales de trastornos afectivos
(Raskind, 1998). Si bien la función cognitiva puede mejorar
con el tratamiento antidepresivo, la mejoría puede ser incom-
pleta y/o temporal (Butters y cols., 2000; Raskind, 1998). Los
pacientes deprimidos que, además, sufren una demencia
pueden comunicar su estado de ánimo indirectamente a tra-
vés de la agitación y el insomnio, en vez de quejas afectivas
específicas (Small 1998a). Asimismo, es posible que estos pa-
cientes otorguen a la depresión que sufren menor gravedad
que la observada por los cuidadores. Los trastornos depresi-
vos coexistentes con una demencia pueden dar lugar a una
utilización mayor de los recursos asistenciales psiquiátricos
hospitalarios que cada uno de estos trastornos por separado
(Kales y cols., 1999). Los pacientes con demencia y depresión
comórbida tienen una tasa elevada de depresión en los fami-
liares de primer grado, independientemente de cuál sea el
riesgo familiar de demencia (Strauss y Ogrocki, 1996).
Trastornos amnésicos
Los trastornos amnésicos puede producir una alteración muy
profunda en la vida del paciente, pero el diagnóstico de de-
mencia no puede establecerse únicamente a partir de un tras-
torno de este tipo, ya que hay que prestar atención a otras
áreas del funcionamiento cognitivo. También debe tenerse en
cuenta la denominada amnesia «pura» (p. ej., intoxicación
por monóxido de carbono, encefalopatía de Wernicke, amne-
sia global transitoria).
Consumo excesivo/dependencia de sustancias
Los trastornos relacionados con el consumo de sustancias
pueden provocar demencia, especialmente después de una
larga historia de dependencia del alcohol. El tratamiento ac-
tivo debe llevarse a cabo en el contexto de otras intervencio-
nes psiquiátricas para el tratamiento de la demencia por abu-
so y dependencia de sustancias.
Trastornos psiquiátricos y retraso mental
Es muy infrecuente que la esquizofrenia se diagnostique por
primera vez en un paciente de mayor edad. Además, este tras-
torno cursará con síntomas psicóticos prominentes desde el
primer momento, no después de varios años de deterioro cog-
nitivo. Si bien el retraso mental aumenta el riesgo de demencia
(p. ej., trisomía 21), se distingue de ésta por un estado estable
(no progresivo) de disminución de la función cognitiva.
Evaluación clínica
Anamnesis
La anamnesis debe obtenerse primero directamente del pa-
ciente, al inicio sin la presencia de los familiares. Se debe va-
lorar el funcionamiento cognitivo reciente (funcionamiento
Tabla 8-13. Diagnóstico diferencial psiquiátrico de la demencia
Delirium
Trastornos del estado de ánimo
Trastornos relacionados con sustancias
Trastornos psicóticos
Retraso mental

en el trabajo y en casa, conducción de vehículos a motor, rea-
lización de actividades de riesgo, etc.) (Patterson y cols.,
1999). La queja del paciente por la pérdida de memoria pue-
de ser predictiva de un diagnóstico de DTA, incluso sin défi-
cit de memoria demostrables en el examen clínico inicial
(Geerlings y cols., 1999). Asimismo, debe obtenerse informa-
ción sobre los antecedentes psiquiátricos personales y fami-
liares, incluyendo la demencia y las enfermedades neuroló-
gicas que presentan un riesgo elevado de demencia. Debido
a que, en las fases iniciales de la enfermedad, el paciente es el
más fiable, el psiquiatra debe entrevistarle primero, y des-
pués hacer lo propio a solas con los familiares, para sintetizar
las historias obtenidas por separado y así poder hacerse una
idea más precisa y equilibrada del nivel de funcionamiento
del paciente.
Para elaborar la anamnesis, se obtiene información sobre
todas las enfermedades sistémicas crónicas, haciendo espe-
cial hincapié en las que están asociadas con un aumento del
riesgo de DTA, DV y otras demencias, como la hipertensión
arterial, la diabetes mellitus, la hiperlipemia, la EP, la escle-
rosis múltiple y el accidente vascular cerebral (Geldmacher
y Whitehouse, 1997). También debe preguntarse por las en-
fermedades sistémicas recientes que aumentan el riesgo de
delirium. Asimismo, debe valorarse la medicación, tanto
psicotrópica como no psicotrópica, que el paciente haya to-
mado antes de la aparición de los síntomas cognitivos y con-
ductuales (Doraiswamy y cols., 1998). No deben olvidarse
los medicamentos administrados sin receta médica (espe-
cialmente, antihistamínicos y sedantes) y los productos de
fitoterapia.
La anamnesis debe tener un apartado dedicado a las cir-
cunstancias que rodean al paciente en la vida cotidiana: lugar
en el que vive y condiciones de habitabilidad, apoyo por par-
te de los familiares y/u otras personas allegadas que viven
cerca del paciente, recursos económicos, seguro médico y po-
sibilidades de acceder a la asistencia sanitaria, participación
en actividades sociales y relaciones personales. La entrevista
con los familiares debe centrarse en el funcionamiento cogniti-
vo y en la conducta del paciente. Los síntomas preocupantes,
como la ideación paranoide, la agitación, la agresividad y la
manipulación distraída y peligrosa de maquinaria que com-
porta un riesgo deben abordarse con los familiares, al igual
que la posesión o el acceso a armas y cualquier otra circunstan-
cia que pueda poner en peligro la vida del paciente o de los
otros. Ante cualquier queja de abandono o abuso o cualquier
hallazgo físico que sugiera un trato inadecuado, el psiquiatra
debe ponerse en contacto con la agencia responsable para
que efectúe una valoración in situ de abandono o de abuso de
adultos. Los pacientes que presentan agresividad y/o deli-
rios pueden tener un riesgo más elevado de verse sometidos
a este tipo de tratos (Cummings y Masterman, 1998). Los pa-
cientes con demencia presentan mayor riesgo de síncope
y de pérdida de conocimiento, lo que, a su vez, puede provo-
car traumatismos craneoencefálicos, fractura de cadera y otras
lesiones. Cualquier infome sobre caídas en pacientes con de-
mencia obliga a una evaluación exhaustiva de las lesiones.
Evaluación del estado mental
La evaluación formal del funcionamiento cognitivo debe
añadirse de forma rutinaria a la evaluación del estado de
ánimo, el nivel de conciencia, la actividad psicomotriz, la
producción del habla y el contenido y los procesos del pen-
samiento. Es recomendable utilizar un instrumento psi-
cométrico para evaluar el funcionamiento cognitivo (p. ej., el
MEC). Una puntuación de 24 puntos o inferior en el MEC,
cuando se relaciona con los síntomas y signos clínicos, es al-
tamente sugestiva de demencia, pero debe tenerse muy en
cuenta el nivel educativo y otras variables del paciente (Pat-
terson y cols., 1999). Se recomienda utilizar una puntuación
de corte de 22 puntos en la población de personas mayores
que viven en una residencia de ancianos. El MEC puede so-
brestimar la demencia cuando se trata de pacientes de más
de 85 años, con bajo nivel educativo, o con antecedentes de
depresión (Dufouil y cols., 2000). Por el contrario, los pacien-
tes con nivel educativo alto u otras pruebas de un funciona-
miento intelectual premórbido elevado pueden obtener una
puntuación normal en el MEC, a pesar de sufrir un deterioro
cognitivo significativo. La administración repetida del MEC
puede servir para cuantificar el progreso o la estabilidad de
la demencia. La evolución característica de las puntuacio-
nes en el MEC en la DTA consiste en una disminución de
2-4 puntos al año cuando el paciente no recibe tratamiento
(Folstein y cols., 1975; Rabins y cols., 1997). Otras pruebas
neuropsicológicas que pueden utilizarse de forma comple-
mentaria para la evaluación del funcionamiento cognitivo
son la prueba del dibujo del reloj, la generación de categorías
(p. ej., pedirle al paciente que nombre todos los animales que
pueda en un minuto; la puntuación de corte en esta prueba es
16) y la prueba de «hacer-no hacer» (el paciente tiene que dar
un golpecito con la mano en la mesa si el evaluador da un solo
golpe, y no debe dar ningún golpe si el evaluador da dos). El
Neuropsychiatry Inventory [Inventario neuropsiquiátrico] es
una escala de evaluación conductual de 12 ítems para evaluar
los síntomas no cognitivos de la demencia (Aalten y cols.,
2003). Se trata de una serie de preguntas estructuradas para el
cuidador del paciente con el objetivo de valorar las siguientes
áreas conductuales: delirios, alucinaciones, agitación/agre-
sividad, disforia/depresión, ansiedad, apatía, irritabilidad,
euforia, desinhibición, conductas motrices extrañas, alteracio-
nes conductuales durante la noche y alteraciones del apetito/
conducta alimentaria (Aalten y cols., 2003). En cada ítem, la
gravedad se puntúa de 1 a 3, y la frecuencia, de 1 a 4. A conti-
nuación, se obtiene la puntuación final sumando la obtenida
en cada ítem. Las escalas de depresión (p. ej., la Escala de de-
presión de Hamilton [Hamilton, 1960] y la Escala de depresión
geriátrica [Yesavage y cols., 1983]) son útiles para realizar el
diagnóstico diferencial entre la demencia y la depresión, así
como para efectuar un seguimiento de la respuesta al trata-
miento con antidepresivos (Katz, 1998). El riesgo de suicidio
aumenta en la población de personas ancianas, y es necesario
evaluar otros factores de riesgo de suicidio, como el consumo
de alcohol y otras drogas, el aislamiento social, los anteceden-
tes de intento de suicidio y la posibilidad de acceder a armas.

Exploración física
No debe pasarse por alto la evaluación de la visión y de la
audición (Doraiswamy y cols., 1998). La deprivación senso-
rial, aunque sólo sea parcial, provocada por un déficit visual
o auditivo puede hacer que el paciente tenga un mal rendi-
miento en las pruebas neuropsicológicas. La pérdida de la
agudeza visual y la gravedad del deterioro cognitivo en los
pacientes con DTA pueden hacer que aumenten las alucina-
ciones visuales (Chapman y cols., 1999). En la exploración
neurológica se deben evaluar los siguientes aspectos: deam-
bulación, signos de liberación del lóbulo frontal, alteraciones
del movimiento, función sensorial y déficits neurológicos
focales (Doraiswamy y cols., 1998). La exploración física propia-
mente dicha debe cubrir los siguientes aspectos: tensión arte-
rial, hipotensión ortostática, enfermedades cardiovasculares,
enfermedades vasculares cerebrales, signos de enfermedades
metabólicas, higiene, estado nutricional, pérdida de peso
y deshidratación. Se ha demostrado que el tratamiento de los
factores de riesgo vasculares puede disminuir el riesgo de de-
mencia, incluyendo el riesgo de DTAy de DV (Alagiakrishnan
y cols., 2006; Peila y cols., 2006).
Pruebas complementarias
Las pruebas de laboratorio pueden modificarse en función
de las características de cada caso. En la tabla 8-14 aparecen
las pruebas que se solicitan con mayor frecuencia para la eva-
luación de los pacientes con demencia o posible demencia
(Patterson y cols., 1999; Rabins y cols., 1997). Si está clínica-
mente indicado, deben determinarse los niveles séricos de
los fármacos asociados con alteraciones del estado mental
(p. ej., antidepresivos tricíclicos, anticonvulsivos, digitálicos,
antiarrítmicos). Asimismo, se debe considerar la posibilidad
de realizar un ECG de 12 derivaciones, especialmente si exis-
ten antecedentes de cardiopatía y/o vasculopatía.
Si existe sospecha de ECJ, se debe obtener una muestra
de líquido cefalorraquídeo para la determinación de las pro-
teínas neuronales 14-3-3 y de la γ-enolasa (Zerr y cols., 2000).
La ECJ se caracteriza por un patrón electroencefalográfico
típico que consiste en ondas agudas repetidas o puntas len-
tas, seguido de ondas agudas trifásicas sincrónicas, aunque
cada uno de los seis fenotipos diferentes de esta enfermedad
puede presentar diferentes combinaciones en el trazado
electroencefalográfico (Zerr y cols., 2000). También debe
considerarse la posibilidad de realizar una punción lumbar
si existe sospecha clínica de hidrocefalia normotensiva o car-
cinoma metastásico, o cuando el inicio de la sintomatología
sugestiva de demencia se ha producido a una edad inusual-
mente temprana y/o su progresión es excesivamente rápida
(Small, 1998a). Otras pruebas complementarias que pueden
pedirse, dependiendo del cuadro clínico y de las caracterís-
ticas del paciente, son: nivel sérico de amoníaco, metales pe-
sados y cortisol, estudio de la carótida con Doppler, radio-
grafía de tórax y mamografía (Patterson y cols., 1999; Rabins
y cols., 1997).
Pruebas de neuroimagen
Las pruebas de imagen se utilizan cada vez con mayor fre-
cuencia para la evaluación de la demencia. La tomografía
computarizada (TC) es más accesible y tiene un menor coste
que la RM, aunque esta última consigue mejor resolución,
por lo que se utiliza cada vez más para evaluar a los pacien-
tes con demencia o posible demencia (G.W. Ross y Bowen,
2002). El diagnóstico de DV debe ser confirmado mediante
neuroimágenes (Roman, 2002). La TC con contraste y la RM
con gadolinio no son tan recomendadas. En los casos en los
que existe sospecha de DTA, la atrofia del hipocampo puede
representar un marcador sensible y precoz del deterioro cog-
nitivo (fig. 8-11) (Jack y cols., 2000; Petersen y cols., 2000). Es
probable que la especificidad de este marcador aumente
cuando dispongamos de técnicas más cuantitativas para la
evaluación del aspecto y el tamaño del hipocampo.
La atrofia cortical y el agrandamiento de los ventrículos
no son suficientes por sí mismos para confirmar el diagnósti-
co de demencia, y, aisladamente, son hallazgos inespecíficos
(Doraiswamy y cols., 1998; Small, 1998a). La atrofia cerebral
progresiva y el agradamiento ventricular se observan con
mayor frecuencia en la DTA que en la DV y, según han infor-
mado algunos autores, se relaciona con un deterioro del ren-
dimiento en el MEC (Patterson y cols., 1999). Si la evaluación
inicial con las pruebas de neuroimagen revela la presencia de
atrofia cortical y/o del hipocampo relacionada con la presen-
tación clínica y con el curso gradual de la DTA, no es necesa-
rio, por lo menos no en todos los casos, realizar pruebas de
neuroimagen seriadas para efectuar un seguimiento de la
evolución del paciente. Las hiperintensidades periventricu-
Tabla 8-14. Pruebas de laboratorio para la evaluación
de la demencia
Electrólitos, urea (BUN), creatinina, calcio
Enzimas hepáticas
Glucosa
Hemograma completo
Pruebas de función tiroidea
Velocidad de sedimentación globular, panel de anticuerpos
antinucleares
Tiempo de protrombina/tiempo de protrombina parcial
B12
y folato
Serología para la sífilis
Análisis de orina y pruebas toxicológicas en orina
Pulsioximetría
Concentración sérica de medicamentos (p. ej., antidepresivos
tricíclicos, anticonvulsivos, digitálicos, antiarrítmicos)
VIH

lares en las imágenes de RM pueden verse tanto en la DTA
como en la DV. No está claro qué interpretación debe hacerse
de estas hiperintensidades en la DTA, porque pueden no es-
tar relacionadas de forma independiente con las alteraciones
cognitivas (Doody y cols., 1998; Smith y cols., 2000). La dis-
minución del volumen de la sustancia blanca se ha asociado
con la DTA (Smith y cols., 2000). Si la evaluación inicial me-
diante neuroimagen muestra lesiones en la sustancia blanca
características de la DV y se relacionan con los hallazgos clí-
nicos, puede considerarse la posibilidad de realizar un segui-
miento con TC o RM en el caso de que el paciente presente
más tarde un deterioro brusco del estado mental, sugestivo de
delirium y/o de un nuevo accidente vascular cerebral. Las
imágenes de difusión potenciadas de RM que han demostra-
do ser más sensibles que la TC para la evaluación de la enfer-
medad isquémica de los vasos sanguíneos de pequeño tama-
ño en la DV pueden utilizarse para realizar un seguimiento de
la evolución de estos pacientes (Choi y cols., 2000). Las prue-
bas funcionales de imagen (p. ej., tomografía por emisión de
fotón único, tomografía por emisión de positrones [PET] y re-
sonancia magnética estructural protónica [RMEP] in vivo),
aunque no son fácilmente accesibles, en el futuro pueden ser
muy útiles para la evaluación de la patología cortical asocia-
da con la demencia, especialmente si estas pruebas se combi-
nan con la evaluación genética de los pacientes que presentan
riesgo de demencia clínica (Weiss y cols., 2003; figs. 8-12 y
8-13). Las técnicas funcionales de neuroimagen pueden mos-
trar patrones específicos de déficit parietal y temporal en la
DTA, que podrían servir para que el médico decidiese instau-
rar tratamiento farmacológico para la demencia en una fase
más precoz de la enfermedad (Small y Leiter, 1998).
Derivación a otros especialistas
La consulta con el neuropsicólogo puede ser útil cuando hay
una demencia incipiente, con déficits cognitivos sutiles en el
examen clínico, ya que permite identificar casos de DCL con
riesgo de desarrollar demencia (Griffith y cols., 2006). Los dé-
ficits en memoria, memoria diferida, fluidez verbal y habili-
dades visuomotrices son predictivos de demencia (Bottino y
Almeida, 1997). La evaluación neuropsicológica puede ser
especialmente útil en el caso de los pacientes en los que sólo
con la entrevista no puede determinarse su capacidad para la
realización de determinadas tareas (p. ej., conducir u otorgar
el consentimiento informado). La alteración de la función eje-
cutiva, sobre todo cuando se ha confirmado mediante una
evaluación neuropsicológica formal, se puede relacionar de
forma significativa con la pérdida de la capacidad para to-
mar decisiones (Marson y cols., 1999).
La intervención de los trabajadores sociales puede ser
muy útil. La terapia de familia puede ayudar al paciente y a
sus familiares a adaptarse a la reducción de las expectativas
sociales y al deterioro del enfermo. Los trabajadores sociales
pueden facilitar al paciente y a sus familiares el acceso a los
servicios sociales, lo cual puede contribuir a que el paciente
pueda seguir viviendo en casa con su familia. Estos profesio-
nales también pueden ayudar a la familia a encontrar una
residencia que reúna condiciones adecuadas, o a acceder a la
financiación para poder pagar un centro especializado donde
el paciente pueda ser atendido convenientemente.
Las enfermeras psiquiátricas pueden ser de gran utilidad
para la asistencia domiciliaria y para otras cosas. Para las
personas con demencia se puede establecer un sistema en el
que la enfermera psiquiátrica visita al paciente en su casa.
FIGURA 8-11. Imagen de resonancia magnética del volumen del hipocampo (ﬂecha) en un sujeto control sano (izquierda)
y en un paciente con enfermedad de Alzheimer y atroﬁa del hipocampo (derecha).
Fuente: reproducido con autorización de Foster NL, Minoshima S, Kuhl DE: «Brain Imaging in Alzheimer Disease,» en Alzheimer Disease,
2.a
ed. Editado por Terry RD, Katzman R, Bick KL, et al. Filadelfia, PA, Lippincott Williams & Wilkins, 1999, pág. 69, Figuras 2A y 2B. ©1999,
Lippincott Williams & Wilkins.

FIGURA 8-12. Tomografía de emisión de positrones con ﬂuorodesoxiglucosa en un sujeto control sano de edad avanzada
y en un paciente con enfermedad de Alzheimer (EA).
El paciente presenta hipometabolismo temporal y parietal bilateral con alguna afectación de la circunvolución cingulada y preservación
relativa de la corteza primaria y de los núcleos basales. La mayor actividad metabólica se observa en la corteza visual.
Fuente: reproducido con autorización de Valk PE, Bailey DL, Townsend DW, et al.: Positron Emission Tomography: Basic Science and Clinical
Practice. Londres, Springer-Verlag, 2003, págs. 343, 344.
Control
EA
FIGURA 8-13. Tomografía por emisión de positrones con ﬂuorodesoxiglucosa en un paciente con enfermedad de
Alzheimer en estado terminal.
El paciente presenta hipometabolismo extenso, que es aún más pronunciado en la corteza temporal y parietal, y máximo en el
hemisferio izquierdo (parte derecha de la imagen). Hay preservación relativa del metabolismo en la corteza visual y en la corteza
sensoriomotriz en ambos lados.
Fuente: reproducido con autorización de Valk PE, Bailey DL, Townsend DW, et al.: Positron Emission Tomography: Basic Science and Clinical Prac-
tice. Londres, Springer-Verlag, 2003, págs. 343, 344.

Ésta evalúa el estado mental del paciente, ayuda en la utiliza-
ción de los fármacos psicotropos, supervisa las condiciones
de seguridad del domicilio del paciente, todo lo cual permite
ahorrar hospitalizaciones innecesarias y contribuye a evitar
el ingreso en una residencia.
La fisioterapia, la terapia ocupacional y la ludoterapia
pueden ser muy útiles para evaluar en una situación real la
capacidad del paciente para desenvolverse sin peligro e inde-
pendientemente en diferentes entornos físicos y sociales. Este
tipo de evaluación en situaciones reales debe ser un compo-
nente de la evaluación global del paciente con demencia
(Grossberg y Lake, 1998). El terapeuta ocupacional puede co-
laborar en el proceso de evaluación de la capacidad del pa-
ciente para conducir un automóvil sin peligro.
Tratamiento
Tratamiento clínico
Lo primero que debe hacerse ante un paciente con demencia
es diagnosticar correctamente las enfermedades comórbidas,
tanto médicas como neuropsiquiátricas. Por tanto, para el
tratamiento de las enfermedades que incrementan el riesgo de
déficits cognitivos, es muy importante que el psiquiatra man-
tenga una comunicación estrecha con los otros médicos que
atienden al paciente. Por ejemplo, la colaboración con el neu-
rólogo es imprescindible en el caso de los pacientes que pa-
decen EP o EM, y cuando se trata de un pacientes con DV o
seropositivo para el VIH, es necesario estar en contacto perma-
nente con el internista. En los pacientes con demencia la agi-
tación puede disminuir si el dolor se trata adecuadamente. El
tratamiento psicofarmacológico de la ansiedad, la depresión
y los síntomas psicóticos se explica con detalle más adelante
(v. el apartado «Farmacoterapia»). En el caso de pacientes
con demencia y abuso comórbido de sustancias, son necesa-
rias las intervenciones para el consumo consistentes en la
desintoxicación del paciente, la participación en el programa
de rehabilitación de Alcohólicos Anónimos u otros progra-
mas de 12 pasos, el uso juicioso de las terapias con agonistas
y una especial atención a los trastornos de ansiedad y afecti-
vos inducidos por el alcohol o las otras drogas.
Desde el primer momento, es importante hablar con sin-
ceridad sobre el diagnóstico, el pronóstico y el tratamiento,
y plantear un programa de seguimiento de una visita cada
3 meses, como mínimo. En cada visita, se debe valorar la si-
tuación con el fin de comprobar si el paciente puede seguir
viviendo en casa sin riesgo. Si se prescriben psicotrópicos, las
visitas deben ser más frecuentes para evaluar la respuesta
clínica y los efectos secundarios. La psicoterapia de apoyo
puede ayudar al paciente a llevar la pérdida y el duelo. El
ingreso en una unidad hospitalaria de psiquiatría especiali-
zada en demencias puede ser necesario en el caso de los
pacientes que sufren una regresión muy profunda, presentan
conductas suicidas o violentas, o síntomas psicóticos, espe-
cialmente si se está considerando un tratamiento psicofarma-
cológico complejo o TEC (Rabins y cols., 1997).
La psicoeducación puede ser muy útil, especialmente
para los familiares que cuidan al paciente (Grossberg y Lake,
1998). Cuando el día tiene 36 horas: Una guía para cuidar a enfer-
mos con pérdida de memoria, demencia senil y Alzheimer (Nancy
L. Mace y Peter V. Rabins, Editorial Pax, México, 1988) resul-
ta a menudo útil tanto para el paciente como para las fami-
lias. A través de la Asociación de Enfermos de Alzheimer
existen grupos de apoyo y defensa. En Estados Unidos, esta
asociación (1-800-621-0379; www.alz.org) (Rabins y cols.,
1997) ayuda a los pacientes a inscribirse en el Safe Return
Program, un programa de ámbito nacional para la localiza-
ción y retorno a casa de los pacientes que se han escapado y
se han perdido. Los pacientes con demencia deben llevar
siempre algún tipo de identificación (p. ej., la pulsera Medi-
cAlert). Además, es conveniente registrarlos en la comisaría
de policía más cercana a su domicilio. Los médicos deberían
informar a los cuidadores que la atención constante a un
paciente con demencia comporta un riesgo de depresión, y
facilitarles la oportunidad de que tengan algún respiro
(Gorssberg y Lake, 1998).
Una revisión importante recientemente publicada de los
aspectos psicológicos de las alteraciones neuropsiquiátricas
de la demencia demuestra que existen evidencias de que las
estrategias para controlar las conductas del paciente, los pro-
gramas de formación dirigidos a los familiares y a los profe-
sionales que trabajan en las residencias y, posiblemente, la
estimulación cognitiva tienen una eficacia prolongada (Li-
vingston y cols., 2005). Las estrategias para el control del en-
torno y de la conducta consisten, por ejemplo, en ofrecer al
paciente la posibilidad de escuchar música, mantener en
todo momento una iluminación adecuada, relacionarse con
animales de compañía y mantener un nivel adecuado de es-
timulación psicológica. Dado que la flexibilidad psicológica
disminuye en la demencia, la casa debe organizarse de la for-
ma más sencilla posible, y se debe mantener una rutina diaria
a la que el paciente pueda acostumbrarse y adaptarse. Es
conveniente colocar en un lugar importante de la casa un ca-
lendario de gran tamaño para mejorar la orientación tempo-
ral, así como la programación por escrito de las actividades
diarias, y fotografías y letreros con el nombre de las personas
que conviven con el paciente. Se deben identificar y minimi-
zar los acontecimientos de la vida diaria que actúan como
factores precipitantes de las conductas problemáticas (Parnet-
ti, 2000). Para garantizar la seguridad del paciente, es conve-
niente utilizar los mismos dispositivos y técnicas que se utilizan
cuando hay niños pequeños en casa. Las llaves del coche, las
herramientas peligrosas, y los objetos punzantes o cortantes
deben guardarse en un lugar seguro al que el paciente no pue-
da acceder. Si hay armas en la casa, deben llevarse a otro lugar
o guardarse en un armario cerrado con llave.
Los aspectos legales deben tenerse en cuenta desde el pri-
mer momento cuando el paciente todavía está en condicio-
nes de manifestar cuáles son sus deseos. Un asunto legal im-
portante es la cumplimentación y firma de los documentos
médico-legales, como el testamento vital, poderes duraderos
del abogado y voluntades anticipadas (Grossberg y Lake,

1998). Es posible que el médico que está tratando al paciente
tenga que dar su opinión como experto sobre la capacidad
del paciente para tomar decisiones con efectos jurídicos. La
evaluación formal mediante pruebas neuropsicológicas pue-
de servir de ayuda en estos casos. Asimismo, es necesario
valorar la capacidad del paciente para tomar decisiones que
afectan al tratamiento médico. Es aconsejable que el médico
evalúe detalladamente el estado clínico del paciente cuando
éste tenga que tomar una decisión sobre cualquier procedi-
miento médico, para comprobar que el paciente está en con-
diciones de comprender las implicaciones de la decisión que
va a tomar. La capacidad de ejercer el derecho al voto gene-
ralmente está preservada en los pacientes con DTA leve,
mientras que, en el caso de los pacientes con DTA moderada,
puede ser necesario evaluar su capacidad para el ejercicio de
este derecho (Applebaum y cols., 2005).
Una cuestión que, a menudo, resulta conflictiva es la capa-
cidad para conducir vehículos a motor y de manejar maqui-
naria peligrosa. Muchos pacientes mantienen la capacidad
para conducir a pesar de que en la entrevista y en la evalua-
ciónneuropsicológicaseapreciandéficitscognitivosimportan-
tes (Rabins, 1998). Las estadísticas demuestran que el riesgo
en la conducción de vehículos aumenta incluso en los indivi-
duos que padecen una demencia leve (Dubinsky y cols., 2000).
Es aconsejable que el médico esté al corriente de las disposi-
ciones legales vigentes en el lugar donde ejerce, respecto a la
obligación de notificar a las autoridades de tráfico los casos de
demencia. Asimismo, puede ser conveniente realizar al pa-
ciente un test específico para evaluar su competencia para
conducir. Una norma que puede ser útil en la práctica clínica
es la siguiente: la conducción de vehículos a motor no es acon-
sejable cuando la demencia ya ha sido diagnosticada y se ha
instaurado un tratamiento farmacológico para la misma y/o
cuando la puntuación en el MEC ha sido inferior a 24 puntos.
Otras contraindicaciones de la conducción de vehículos pue-
den ser la presencia de ideación paranoide, agitación o con-
ductas agresivas.
Ingresar al paciente en una residencia es muchas veces
una decisión dolorosa. Para muchos pacientes, la pérdida del
entorno familiar, incluso en los casos en los que el ingreso en
una residencia está claramente indicado para garantizar la
seguridad, constituye una experiencia muy traumática que,
generalmente, provoca un aumento de la confusión y de las
conductas regresivas e incrementa el riesgo de depresión. La
falta o la pérdida del cuidador primario pueden predecir
la institucionalización precoz del paciente (Patterson y cols.,
1999). El médico debe hacer todo lo que esté en su mano para
intentar que el paciente se quede en casa. En este sentido,
una intervención importante consiste en dar al cuidador la
oportunidad de que tenga un respiro. Para ello, hay varios
procedimientos, como la ayuda de profesionales que vayan a
casa a visitar al paciente y a ayudar al cuidador (p. ej., aten-
ción domiciliaria de enfermería) y los centros de día (el pa-
ciente permanece allí todo el día, participando en diferentes
actividades en un entorno terapéutico supervisado, y vuelve
a casa a última hora de la tarde).
Apesar de todas estas medidas, puede ocurrir que la evo-
lución de la enfermedad alcance un punto en el que el pacien-
te ya no pueda vivir sin los cuidados y la supervisión del
cuidador durante las 24 horas del día. Ejemplos de conductas
específicas que no pueden ser controladas adecuadamente
en el ambiente familiar son los comportamientos agresivos
o amenazantes, las conductas de riesgo que ponen en peligro
la vida del paciente o de los familiares, no cerrar el gas de la
cocina o apagar las estufas y otros aparatos eléctricos, conti-
nuar conduciendo a pesar de tenerlo prohibido, y la incapa-
cidad para comer, beber, vestirse e ir al servicio solo. Cuando
no hay más remedio que llevar al paciente a una residencia,
conviene elegir un centro que esté especializado en la aten-
ción a personas con demencia y que reúna las condiciones
adecuadas para evitar que el paciente se escape y ande vaga-
bundeando por la calle. Los modelos de tratamiento que po-
nen el énfasis en la modificación conductual pueden servir
para disminuir la agitación y reducir la necesidad de tener
que recurrir a la medicación psicotrópica y a la contención
física (Teri y cols., 2000). El médico y los familiares deben pre-
guntar a los responsables de la residencia cuál es el nivel de
morbilidad médica que pueden diagnosticar y tratar en el
centro, ya que las enfermedades médicas pueden ocasionar
cambios frecuentes de residencia, con el consiguiente aumen-
to de las conductas regresivas que ello comporta.
Farmacoterapia
Los fármacos anticolinesterasa actúan inhibiendo la acetilco-
linesterasa, aumentado así la cantidad neta de acetilcolina
sináptica disponible para la neurotransmisión (tabla 8-15).
Estos fármacos son recomendables durante la fase inicial de
la DTA, ya que pueden lentificar la progresión del deterioro
cognitivo (Blennow y cols., 2006). Una vez que se observa
que el paciente tolera bien el medicamento con la dosis más
alta recomendada, el tratamiento debe continuar indefinida-
mente, realizándose un control periódico del estado cogniti-
vo, emocional y funcional del paciente. Si bien el efecto de la
medicación anticolinesterasa puede ser relativamente mode-
rado y en la mayoría de los casos se observa una lentificación
del deterioro cognitivo, pero no una reversión, este tipo de
fármacos constituyen un avance muy importante en la psico-
farmacología (Bonner y Peskind, 2002; Trinh y cols., 2003).
Existen algunos datos que indican que los fármacos anticoli-
nesterasa pueden ejercer una función neuroprotectora en
el hipocampo en la DTA (Hashimoto y cols., 2005; Krishnan
y cols., 2003).
Se debe considerar la posibilidad de administrar medica-
ción anticolinesterasa (junto con neurolépticos) también para
el tratamiento de la sintomatología psicótica que presentan
algunos pacientes con demencia (Rao y Lyketsos, 1998). Es-
tos fármacos también pueden combinarse con antidepresi-
vos, sin ningún tipo de riesgo, lo cual puede redundar en una
mejoría de los síntomas, dado que las alteraciones de las cate-
colaminas pueden estar relacionadas con algunos de los
síntomas que se observan en la demencia (Tune y Sunderland,
1998). Los efectos adversos colinérgicos de la medicación an-

Tabla 8-15. Farmacoterapia de la demencia
Clase farmacológica Síntoma(s) diana Dosis de inicio Dosis máxima
Inhibidores de la colinesterasa Deterioro cognitivo, delirios,
alucinaciones
Tacrina 10 mg cuatro veces al día 40 mg cuatro veces al día
Donepezilo 5 mg/día 10 mg/día
Rivastigmina 1,5 mg dos veces al día 6 mg dos veces al día
Galantamina 4 mg dos veces al día 12 mg dos veces al día
Antagonistas de ácido-N-metil-aspártico Deterioro cognitivo
Memantina 5 mg/día 10 mg dos veces al día
Antioxidantes
α-tocoferol 1.000 UI dos veces al día
Selegilina 5 mg/día 10 mg/día
Antidepresivos Depresión, irritabilidad, ansiedad
Fluoxetina 10 mg/día 40 mg/día
Paroxetina 10 mg/día 40 mg/día
Sertralina 25 mg/día 200 mg/día
Citalopram 10 mg/día 40 mg/día
Escitalopram 5 mg/día 20 mg/día
Venlafaxina (liberación retardada) 37,5 mg/día 350 mg/día
Mirtazapina 7,5 mg/día al acostarse 45 mg/día al acostarse
Duloxetina 20 mg dos veces al día 30 mg dos veces al día
Trazodona 25 mg/día al acostarse 400 mg/día al acostarse
Bupropión 37,5 mg dos veces al día 200 mg dos veces al día
Ansiolíticos Ansiedad, irritabilidad
Buspirona 5 mg tres veces al día 20 mg tres veces al día
Anticonvulsivos Irritabilidad, agitación
Carbamazepina 100 mg/día a
Ácido valproico 125 mg/día b
Oxcarbazepina 150 mg dos veces al día 600 mg dos veces al día
Antipsicóticos Delirios, alucinaciones, pensamiento
desorganizado, agitación
Risperidona 0,25 mg/día al acostarse 3 mg/día al acostarse
Olanzapina 2,5 mg/día al acostarse 10 mg/día al acostarse
Quetiapina 25 mg/día al acostarse 150 mg dos veces al día
Ziprasidona 20 mg/día al acostarse 40 mg dos veces al día
Aripiprazol 5 mg/día 15 mg/día
Clozapina 25 mg dos veces al día 100 mg dos veces al día
(Continúa)

ticolinesterasa que se observan con mayor frecuencia son:
náuseas, molestias abdominales, vómitos, heces blandas, ca-
lambres musculares, debilidad muscular, aumento de la su-
doración y bradicardia. Se debe interrumpir el tratamiento
con inhibidores de la acetilcolinesterasa si el paciente va a
someterse a una intervención quirúrgica en la que se utilizará
succinilcolina, debido al riesgo de parálisis prolongada.
Los fármacos anticolinesterasa también pueden utilizarse
en otras demencias (demencia asociada con la EP, DCL, VCL,
DV y DV con DAT). Esta medicación puede ser especialmen-
te útil en los síntomas psicóticos de la VCL o la DCL (Roman
y cols., 2005; Simard y Van Reekum, 2004). Una hipótesis que
puede explicar los beneficios que se obtienen con la medica-
ción anticolinesterasa en otras demencias distintas a la DTA
es la denominada «hipótesis vascular-colinérgica», que pos-
tula que el efecto principal de los fármacos anticolinesterasa
consiste en el aumento del flujo sanguíneo cerebral (Claassen
y Jansen, 2006). Últimamente, la DTA se está tratando cada
vez con mayor frecuencia con regímenes de polifarmacote-
rapia, que consisten en la combinación de un fármaco anti-
colinesterasa con otro fármaco con un efecto protector más
directo frente a la degeneración neuronal (p. ej., memantina,
antioxidantes, antiinflamatorios, hormonas), más un psico-
fármaco (para el tratamiento de síntomas neuropsiquiátricos
específicos). La tacrina, el donepezilo, la rivastigmina y la ga-
lantamina han sido autorizados por la FDApara el tratamien-
to de la DTA, si bien la tacrina se ha asociado con hepatotoxi-
cidad, por lo que apenas se utiliza en la práctica clínica.
El tratamiento con donepezilo se inicia con una dosis de
5 mg/día. Esta dosis puede aumentarse hasta 10 mg/día entre
1-6 semanas. Se ha demostrado que este tratamiento reduce la
velocidad del deterioro o que mejora el rendimiento cognitivo
en pacientes con DTAleve, moderada y grave (Winblad y cols.,
2006). Asimismo, se ha observado que el donepezilo mantiene
la mejoría de la función cognitiva cuando se administra de for-
ma continua durante 98 semanas (Rogers y Friedhoff, 1998).
Además, puede mejorar los síntomas emocionales y conduc-
tuales asociados con la demencia (Weiner y cols., 2000).
La rivastigmina es un inhibidor de la colinesterasa que
tiene efecto tanto sobre la acetilcolinesterasa como sobre la
butirilcolinesterasa (Stahl, 2000). Teóricamente, es eficaz en
los pacientes con DTA avanzada, cuando la proliferación
neuroglial provoca un aumento de la concentración de buti-
rilcolinesterasa en el SNC. El tratamiento con rivastigmina
se inicia con una dosis de 1,5 mg dos veces al día durante
2 semanas. Esta dosis puede aumentarse gradualmente
cada 2 semanas hasta un máximo de 6 mg dos veces al día
(Kumar y cols., 2000; Spencer y Noble, 1998).
La galantamina es un inhibidor de la colinesterasa que,
además, modula alostéricamente los receptores colinérgicos
nicotínicos, lo que teóricamente produce un aumento de la
liberación de acetilcolina (Raskind y cols., 2000; Stahl, 2000).
Este fármaco puede producir un aumento de la liberación de
otros neurotransmisores del SNC que desempeñan un papel
importante en la demencia (Stahl, 2000), y, por tanto, mejora
los síntomas emocionales y conductuales. El tratamiento con
galantamina se inicia con una dosis de 4 mg dos veces al día,
con un aumento de dosis a intervalos de 4 semanas hasta al-
canzar, primero los 8 mg dos veces al día, y luego los 12 mg
dos veces al día. Según los resultados de varios estudios clí-
Tabla 8-15. Farmacoterapia de la demencia (Cont.)
Clase farmacológica Síntoma(s) diana Dosis de inicio Dosis máxima
Otros medicamentos (terapia adyuvante que debe individualizarse en función de las características específicas de cada caso)
β-bloqueadores
Estimulantes del SNC
Antiinflamatorios no esteroideos
Antiagregantes plaquetarios
Antihipertensivos
Antagonistas del calcio
Estatinas
Warfarina
Neuroprotectores
Hormonas
Terapia antirretrovírica de gran actividad (TARGA)
a
Límite superior de la dosis para conseguir una concentración sérica de 8-12 ng/ml.
b
Límite superior de la dosis para conseguir una concentración sérica de 50-60 ng/ml.

nicos hasta de 12 meses de duración, la galantamina se asocia
con una mejoría de la función cognitiva, de la conducta y del
funcionamiento general del paciente, así como con una re-
ducción del estrés del cuidador (Cummings y cols., 2004;
Rockwood y cols., 2006).
La memantina es un antagonista del ácido-N-metil-aspár-
tico que bloquea la excitotoxicidad producida por el glutama-
to (Winbland y Poritis, 1999). La activación de los receptores
fisiológicos no resulta afectada, pero se inhibe la excitotoxici-
dad patológica (Reisberg y cols., 2003). El tratamiento se ini-
cia con una dosis de 5 mg/día; luego, se va aumentado la
dosis hasta alcanzar los 10 mg dos veces al día para el trata-
miento de la DTA de moderada a grave. El objetivo es dismi-
nuir las alteraciones conductuales y reducir el estrés del cui-
dador, y puede retrasar la institucionalización del paciente
(Reisberg y cols., 2003; Wimo y cols., 2003). Los efectos secun-
darios de este fármaco son: mareo, cefalea, estreñimiento,
caídas y confusión (Hartmann y Mobius, 2003; Tariot y cols.,
2004a). La memantina suele utilizarse en combinación con un
inhibidor de la colinesterasa; esta combinación suele ser bien
tolerada por el paciente (Hartman y Mobius, 2003). La me-
mantina también ha demostrado ser eficaz para mejorar el
funcionamiento cognitivo en la DV (Mobius y Stoffler, 2003).
Los antioxidantes pueden utilizarse en el tratamiento de
los pacientes con demencia, debido a su efecto neuroprotec-
tor. La selegilina es un inhibidor selectivo de la monoamino-
oxidasa B que se utiliza para el tratamiento de la DTA de leve
amoderada,condosisde5-10mg/día,debidoasuspropieda-
des antioxidantes y a su capacidad para aumentar los niveles
de catecolaminas en el SNC (Sano y cols., 1997). La selegilina
puede tener un efecto positivo tanto en el funcionamiento
cognitivo como en la conducta (Lawlor y cols., 1997). Si la
dosis no supera los 10 mg/día, no es necesario restringir
la tiramina en la dieta del paciente. Este fármaco debe utili-
zarse con cautela, debido al riesgo de que se produzcan in-
teracciones farmacológicas y de que aparezca hipotensión
ortostática. Está contraindicada en pacientes que estén to-
mando inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina
(ISRS), antidepresivos tricíclicos o meperidina.
El α-tocoferol (1.000 UI dos veces al día) puede reducir la
progresión del deterioro cognitivo en los pacientes con DTA
moderada, porque, debido a sus propiedades antioxidantes,
puede proteger del daño neuronal causado por los depósitos
de amiloide (Felician y Sandson, 1999). Si bien, por lo gene-
ral, se tolera bien, se ha asociado con una disminución de
la coagulación en pacientes con deficiencia de vitamina K
(Rabins y cols., 1997). Algunos autores han comprobado
que, bien la selegilina o bien el α-tocoferol, puede retrasar la
evolución desfavorable en la demencia (p. ej., muerte, institu-
cionalización, incapacidad para realizar las tareas de la vida
diaria) (Sano y cols., 1997). Los resultados de un estudio (En-
gelhart y cols., 2002) demuestran una reducción del riesgo de
DTA en los sujetos que siguen una dieta con un nivel elevado
de dos antioxidantes, las vitaminas C y E, aunque no hay su-
ficientes datos para poder determinar qué papel desempeña
en la prevención de la demencia la vitamina C aislada.
Los antidepresivos deben utilizarse para tratar los tras-
tornos depresivos comórbidos, así como los síntomas de an-
siedad y depresión, en los pacientes que no reúnen todos los
criterios diagnósticos de un trastorno depresivo o de ansie-
dad, alteraciones del sueño y agitación. Teniendo en cuenta
su eficacia y su perfil de efectos adversos relativamente be-
nigno, los ISRS son los antidepresivos más utilizados en el
tratamiento de los pacientes con demencia. El tratamiento
debe comenzar con una dosis más baja que la que se utiliza
en los pacientes adultos sin demencia. Si es necesario, a las
2-4 semanas puede duplicarse la dosis inicial, y una vez que
se ha alcanzado la dosis habitual en los adultos sin demen-
cia, el tratamiento debe mantenerse durante un mínimo de
12 semanas (Class y cols., 1997). La paroxetina tiene una ac-
tividad anticolinérgica clínicamente más significativa que
los otros ISRS, por lo que debe utilizarse con cautela. Los
ISRS también pueden ser útiles para tratar la desinhibición
sexual que presentan algunos pacientes con demencia
(Steward y Shin, 1997).
Otros antidepresivos que se deben tener en cuenta son el
bupropión, la trazodona, la mirtazapina, la duloxetina y la
venlafaxina de liberación retardada. Es necesario controlar
la tensión en los pacientes que toman venlafaxina debido al
riesgo de hipertensión arterial. Los antidepresivos tricícli-
cos deben utilizarse con cautela en los pacientes con demen-
cia, debido a la toxicidad cognitiva que pueden ocasionar los
efectos secundarios anticolinérgicos de estos fármacos. La
«seudodemencia» debida a la depresión debe tratarse con
antidepresivos, y se debe realizar un seguimiento del funcio-
namiento cognitivo.
La estimulación del SNC como terapia adyuvante del tra-
tamiento antidepresivo debe tenerse en cuenta en el caso de
los pacientes que presentan síntomas afectivos refractarios
y/o apatía; 2,5-5 mg/día de metilfenidato es la dosis de ini-
cio recomendada (Rabins y cols., 1997). Un fármaco alternati-
vo es el modafinilo (dosis de inicio: 100 mg hasta un máximo
de 400 mg, por la mañana). La TEC debe considerarse como
una posibilidad en el caso de los pacientes que presentan una
depresión refractaria al tratamiento; sin embargo, debido al
riesgo de delirium y de amnesia pos-TEC, el tratamiento no
debe aplicarse más de dos veces por semana, con los electro-
dos siempre en posición unilateral (Rabins y cols. 1997).
Los ansiolíticos pueden utilizarse para tratar la ansiedad
y la agitación. Dado que estos fármacos presentan un riesgo
elevado de deterioro mnésico, de sedación y de caídas, los
médicos deberían evitar el uso de benzodiazepinas en los pa-
cientes con demencia (Rabins y cols., 1997). Una opción es la
buspirona (5 mg tres veces al día, con un aumento progresivo
de la dosis hasta un máximo de 20 mg tres veces la día) (Ale-
xopoulos y cols., 1998).
Los anticonvulsivos pueden estar indicados en los pacien-
tes que presentan agitación, conducta agresiva o labilidad
emocional (Class y cols., 1997). La dosis inicial de carbama-
zepina, en el caso del paciente anciano con demencia, es de
100 mg/día, que luego se puede ir ajustando hasta conseguir
un nivel sérico del medicamento de 8-12 ng/ml (Rabins

y cols, 1997). Los principales efectos adversos son: ataxia, se-
dación, confusión y (muy rara vez) depresión de la médula
ósea (Rabins y cols., 1997).
El valproato sódico puede administrarse con una dosis
inicial de 125 mg/día. Luego, se va aumentando la dosis has-
ta conseguir una concentración sérica de 50-60 ng/ml (Rabins
y cols., 1997). Este fármaco se asocia con molestias gastroin-
testinales, ataxia y, con menor frecuencia, hiperamoniaque-
mia, hepatoxicidad y depresión de la médula ósea (Rabins
y cols., 1997). En los pacientes tratados con carbamazepina
o valproato se recomienda controlar el tratamiento mediante
hemograma completo y pruebas para las enzimas hepáticas
(Rabins y cols., 1997). La oxcarbazepina (dosis inicial: 150 mg
dos veces al día, que se puede aumentar gradualmente, si es
necesario, hasta un máximo de 600 mg) puede ser una alter-
nativa más segura que la carbamazepina.
Los β-bloqueadores pueden desempeñar un papel en el tra-
tamiento de la agitación y de la conducta agresiva en los pa-
cientes con demencia, especialmente cuando el paciente se
muestra refractario a otros tratamientos farmacológicos (Herr-
mann y cols., 2004a). Según se ha informado, tanto el proprano-
lol (dosis: 30-520 mg/día) como el pindolol (dosis: 40-60 mg al
día) son eficaces para controlar la agitación y la conducta
agresiva (Herrmann y cols., 2004a). Estos medicamentos de-
ben utilizarse con cautela, ya que pueden provocar bradicar-
dia y síncope, y reagudizar la enfermedad pulmonar obstruc-
tiva crónica, la diabetes mellitus y la vasculopatía periférica
(Herrmann y cols., 2004a).
Los neurolépticos están indicados en la ideación paranoi-
de, las alucinaciones, el delirium y la agitación. En los pacien-
tes geriátricos con demencia, la dosis inicial debe ser menor
que la utilizada en los pacientes más jóvenes, debido al ries-
go de sedación y de disminución cognitiva. Si bien los anti-
psicóticos tradicionales se utilizan en muchos casos como
tratamiento de primera línea para la agitación, estos fárma-
cos provocan con frecuencia efectos adversos en los pacien-
tes con demencia (Alexopoulos y cols., 1998; Daniel, 2000).
Para el tratamiento de los pacientes con demencia con agi-
tación y psicosis se recomienda recurrir a los antipsicóticos
atípicos, como risperidona, olanzapina, quetiapina, ziprasi-
dona y aripiprazol, debido a su eficacia clínica y, en compa-
ración con los neurolépticos tradicionales, su mejor tolerabi-
lidad y menor riesgo de síntomas extrapiramidales y de
síndrome neuroléptico maligno. La clozapina no suele reco-
mendarse como neuroléptico de primera línea en los pacien-
tes con demencia, debido al riesgo de agranulocitosis y a su
tendencia a aumentar el riesgo de delirio y de crisis convulsi-
vas (Carson y cols., 2006; Mintzer y cols., 2006; Sink y cols.,
2005). Es aconsejable que tanto la dosis inicial como la máxi-
ma sean inferiores a la dosis habitual (p. ej., risperidona:
0,25-3 mg al acostarse) para reducir los efectos secundarios
(Daniel, 2000). Es conveniente que el paciente tome el neuro-
léptico por la noche, con el fin de facilitar el sueño y minimi-
zar la sedación diurna. En un estudio se observó que las do-
sis de risperidona de entre 0,75 y 1,75 mg/día se asociaban
con un riesgo de discinesia tardía de sólo el 2,6% durante un
seguimiento de un año (Jeste y cols., 2000). En el caso de los
pacientes que tienen una sonda de alimentación, o cuando
existe cualquier otro inconveniente que impida el uso de me-
dicamentos sólidos, se puede recurrir a la risperidona líqui-
da. Cuando se requiere una absorción oral rápida, se pueden
utilizar los comprimidos de risperidona o de olanzapina
que se deshacen en la boca, o risperidona líquida para
administración por vía oral. La olanzapina y la ziprasidona
están disponibles también para su administración por vía
intramuscular. La dosis sugerida de olanzapina, quetiapina,
ziprasidona, aripiprazol o clozapina son las siguientes:
olanzapina: 2,5-10,0 mg/día al acostarse; quetiapina: desde
25 mg/día al acostarse hasta 150 mg dos veces al día; ziprasi-
dona: desde 20 mg/día al acostarse hasta 40 mg dos veces al
día; aripiprazol: desde 5-15 mg/día, y clozapina: 25-100 mg
dos veces al día (Daniel, 2000).
Generalmente, la olanzapina y la quetiapina tienen un
efecto sedante superior al de los otros neurolépticos atípicos.
La olanzapina se ha asociado con alteraciones de la deambu-
lación en pacientes con demencia (Lawlor, 2004; Tariot y cols.,
2004b). La quetiapina puede tener menos efectos motores ad-
versos en los pacientes con demencia asociada con EP o DCL,
así como en otros tipos de demencias, y puede ser más segu-
ra que la clozapina (Baskys, 2004; Keys y De Wald, 2005b). La
clozapina puede utilizarse en los pacientes con EP o DCL
(debido a que tiene un riesgo relativamente más bajo de rea-
gudización de las alteraciones motrices) y en casos de psico-
sis refractaria a otros neurolépticos (Keys y De Wald, 2005b;
Leverenz y McKeith, 2002).
Los neurolépticos atípicos se han asociado con ganancia
de peso, aumento de los niveles séricos de glucosa, apari-
ción de diabetes mellitus e hiperlipemia, especialmente en el
caso de la olanzapina y la clozapina (Keys y De Wald, 2005b).
Por tanto, debe hacerse un seguimiento estricto del trata-
miento para detectar precozmente estos efectos adversos
(Keys y De Wald, 2005a).
Recientemente, ha surgido la preocupación de que, en el
caso de pacientes con demencia, los neurolépticos atípicos
podrían estar asociados con un aumento del riesgo de acci-
dente vascular cerebral (ACV) y muerte. No parece que el
riesgo sea diferente para los distintos neurolépticos de este
tipo (Schneider y cols., 2005; Sink y cols., 2005). Este aumento
del riesgo no se ha observado en todos los estudios (Herr-
mann y cols., 2004b; Liperoti y cols., 2005), y puede ser mayor
en el período inmediatamente posterior a un ACV (Keys y De
Wald, 2005b). Entre las especulaciones sobre cúal puede ser
la causa de este hallazgo figura el efecto de los antipsicóticos
atípicos sobre una potencial arritmia (Titier y cols., 2004), el
efecto de la serotonina sobre los vasos sanguíneos, la forma-
ción de trombos, y la ortostasis (Keys y De Wald, 2005a). En
2005, la FDA hizo público un aviso sobre este asunto (Sink
y cols., 2005). Por tanto, el psiquiatra debería considerar la no
precripción de un tratamiento indefinido con antipsicóticos
atípicos en la psicosis y agitación asociadas con demencia,
y suspender el tratamiento de inmediato si no se observa res-
puesta clínica (Sink y cols., 2005).

Se debe realizar un seguimiento del tratamiento con neu-
rolépticos, incluyendo la evaluación de los trastornos del mo-
vimiento inducidos por la medicación, mediante la Abnormal
Involuntary Movement Scale (AIMS) [Escala de movimien-
tos involuntarios]. Si la adherencia al tratamiento es insatis-
factoria y el psiquiatra está pensando en utilizar un neurolép-
tico de liberación retardada, se puede emplear, por ejemplo,
decanoato de flufenazina (1,25-3,75 mg al mes por vía intra-
muscular). En Estados Unidos, el uso de antipsicóticos para
los pacientes con demencia en las residencias de ancianos
está regulado por una ley de 1987 denominada Omnibus
Budget Reconciliation Act, que requiere que se documente
claramente la indicación clínica y se tengan en cuenta las
posibles alternativas que pudieran existir (Rabins y cols.,
1997). Cuando la enfermedad progresa, debe considerarse la
posibilidad de disminuir la dosis o de intentar suspender el
tratamiento con neurolépticos. No obstante, los neurolépti-
cos atípicos, en algunos casos, pueden seguir siendo útiles
incluso en las fases más avanzadas de la demencia. Así, en un
estudio con risperidona (1 mg/día), los autores consiguieron
una mejoría en una serie de medidas conductuales objetivas
(especialmente, una disminución de las conductas agresivas),
y el funcionamiento cognitivo y la capacidad de cuidar de sí
mismo no empeoraron (Katz y cols., 1999).
El tratamiento con antiplaquetarios y/o mesilatos ergo-
loides (p. ej., hidergina con una dosis inicial de 3 mg/día
hasta un máximo de 9 mg/día) puede ser una opción en el
caso de los pacientes con DV. Esta medicación puede estabi-
lizar o, incluso, mejorar el funcionamiento cognitivo (Meyer
y cols., 1995). La hidergina puede provocar náuseas y otros
síntomas digestivos, y está contraindicada en los pacientes
que presentan sintomatología psicótica (Rabins y cols., 1997).
En los pacientes con DV pueden estar indicadas otras inter-
venciones sistémicas, como las estatinas, la warfarina (en
caso de fibrilación auricular), los antihipertensivos, los blo-
queadores de los canales del calcio y los neuroprotectores.
Asimismo, algunos pacientes pueden necesitar cirugía para
corregir la estenosis de la carótida cuando es hemodinámi-
camente relevante.
Las hormonas pueden desempeñar un papel adyuvante
en el tratamiento de la demencia, aunque éste es un tema
controvertido. En un metaanálisis con una muestra muy ex-
tensa de pacientes sobre los efectos de la terapia hormonal
sustitutiva posmenopáusica sobre el funcionamiento cogniti-
vo se observó que este tipo de terapia producía una mejoría
de la memoria verbal, del nivel de vigilancia, del razonamien-
to y de la velocidad motriz en mujeres que presentaban los
síntomas característicos de la menopausia (LeBlanc y cols.,
2001). La terapia sustitutiva de estrógenos y el raloxifeno (un
modulador de los receptores estrogénicos) se han asociado
con una disminución del riesgo de demencia, pero no se ha
demostrado que sean eficaces para mejorar el funcionamien-
to cognitivo en casos de DTA bien establecida (LeBlanc y
cols., 2001; Yaffe y cols. 2005).
No obstante, en el estudio denominado Women’s Health
Initiative Memory Study se observó que los estrógenos com-
binados con la progesterona producían un aumento del ries-
go de demencia probable en mujeres de más de 65 años, y no
servía para prevenir el deterioro cognitivo leve en esta pobla-
ción de pacientes (Shumaker y cols., 2003); se observó un pe-
queño aumento del riesgo de deterioro cognitivo clínicamen-
te significativo en las pacientes tratadas con esta combinación
(Rapp y cols., 2003). Por tanto, los resultados de este impor-
tante estudio arrojan dudas sobre el papel actual para la tera-
pia hormonal o la demencia en la mujer. La medroxiproges-
terona puede utilizarse para tratar la conducta sexual
desinhibida en los pacientes de sexo masculino con EA (Ra-
bins y cols., 1997).
Sin duda, en el futuro la investigación en farmacoterapia
se planteará la DTA como uno de los objetivos fundamenta-
les, y cabe esperar que los avances que se produzcan en este
campo sirvan también para mejorar el tratamiento farmaco-
lógico de otros tipos de demencia. La áreas que pueden ser
de interés para la investigación son, entre otras, los factores
neurotróficos (p. ej., el factor de crecimiento nervioso), la mo-
dificación del metabolismo de la proteína amiloide (proba-
blemente, actuando sobre la actividad de la proteína precur-
sora del amiloide) y la reducción del estrés oxidativo y de la
inflamación (Aisen y Davis, 1997).
La terapia antirretrovírica de alta actividad (TARGA)
para el tratamiento de la infección por el VIH es un compo-
nente esencial de la atención a los pacientes con demencia
asociada con el VIH. Se ha demostrado que este tratamiento
puede revertir los déficits cognitivos (Cohen y Jacobson,
2000; McDaniel y cols., 2000). Los resultados sobre el funcio-
namiento cognitivo que se obtienen con la TARGA pueden
mejorar aún más si se combina con ibuprofeno (Gendelman
y cols., 1998). Los psicoestimulantes pueden ser útiles para el
tratamiento del cansancio, la disminución de la concentra-
ción y los déficits mnésicos asociados con el VIH (Maldona-
do y cols., 2000; McDaniel y cols., 2000).
Demencia: resumen
Las demencias constituyen un grupo heterogéneo de síndro-
mes clínicos que comparten un elemento común: el deterioro
de las funciones cognitivas y ejecutivas. El clínico debe estar
atento a la necesidad de una anamnesis completa, una eva-
luación dirigida y un abordaje psicofarmacológico y psicoso-
cial en los pacientes con estos síndromes clínicos. Actualmen-
te,lafarmacoterapiadelademenciaconsisteenlamedicación.
Las intervenciones clínicas modernas, incluyendo los fárma-
cos anticolinesterasa combinados con otros agentes psicofar-
macológicos deben ser enérgicas y deben instaurarse en las
primeras fases del proceso de la enfermedad, con el fin de
mantener el estado funcional cognitivo del paciente. Los
avances que se han producido en la investigación científica
básica apuntan a posibles nuevas direcciones en la fisiopato-
logía y en el abordaje psicofarmacológico de una enfermedad
que, actualmente, representa uno de los problemas de salud
pública más preocupantes.

y otros trastornos cognitivos
Los trastornos amnésicos se caracterizan por la pérdida de la
memoria debida al efecto fisiológico directo de una enferme-
dad médica o a los efectos persistentes de una sustancia. Es-
tos trastornos tienen la misma presentación clínica que los
déficits de memoria, pero la etiología es diferente. Los tras-
tornos amnésicos son síndromes secundarios cuya causa es
una enfermedad médica sistémica, una enfermedad prima-
ria, un traumatismo encefálico, un consumo persistente y
excesivo de alcohol o de drogas o los efectos adversos de un
medicamento. La alteración debe ser suficientemente grave
para producir un deterioro de la vida social y laboral del pa-
ciente, y debe dar lugar a una disminución significativa del
nivel de funcionamiento premórbido.
Epidemiología
Existen pocos datos sobre la incidencia y prevalencia de los
trastorno amnésicos (Harper y cols., 1995). El deterioro mnési-
co provocado por un traumatismo craneoencefálico es, proba-
blemente, el trastorno de este tipo más prevalente, y más de
500.000 pacientes son hospitalizados cada año en Estados Uni-
dos debido a un traumatismo de este tipo. El alcoholismo y la
deficiencia de tiamina asociada han sido históricamente las
etiologías frecuentes; sin embargo, los resultados de algunos
estudios indican que la incidencia de los trastornos amnésicos
inducidos por el alcohol está disminuyendo, mientras que los
casos de trastorno amnésico debido a un traumatismo craneo-
encefálico están aumentando (Kopelman, 1995).
Etiología
La clasificación diagnóstica del DSM-IV-TR de los trastornos
amnésicos se basa en la etiología. Estos trastornos pueden
deberse a una enfermedad médica (tabla 8-16) o a los efectos
del alcohol, las drogas o un fármaco (trastorno amnésico in-
ducido por sustancias) (tabla 8-17) o puede ser un trastorno
amnésico no especificado. En la tabla 8-18 se exponen las
causas más frecuentes del trastorno amnésico. La etiopatoge-
nia muestra que, en la mayoría de casos, el trastorno tiene su
origen en el daño bilateral en áreas del cerebro que están im-
plicadas en la memoria. Estas áreas son los núcleos talámicos
mediales y dorsomediales, el hipocampo, el núcleo amigdali-
no, el trígono cerebral y los cuerpos mamilares. La afectación
unilateral a veces puede ser suficiente para producir una al-
teración de la memoria, especialmente cuando el daño afecta
al lóbulo temporal izquierdo y a las estructuras talámicas del
lado izquierdo (Benson, 1978). No se ha podido identificar
claramente la localización del daño neuroanatómico cuando
el trastorno amnésico se debe a una causa yatrógena, como el
efecto de un fármaco, la TEC o la asistencia en la UCI (Jones
y cols., 2000).
Tabla 8-16. Criterios del DSM-IV-TR para el diagnóstico de
trastorno amnésico debido a… [especiﬁcar enfermedad
médica]
A. El deterioro de la memoria se manifiesta por un déficit
de la capacidad para aprender información nueva
o por la incapacidad para recordar información
aprendida previamente
B. La alteración de la memoria produce un deterioro
significativo de la actividad laboral o social y representa
una merma importante del nivel previo de actividad
C. La alteración de la memoria no aparece exclusivamente
en el transcurso de un delirium o de una demencia
D. Demostración, a través de la historia, de la exploración
física o de las pruebas de laboratorio, de que la alteración
es un efecto directo de la enfermedad médica (incluyendo
un traumatismo físico)
Especificar si:
Transitorio: si el deterioro de la memoria dura menos de un mes
Crónico: si el deterioro de la memoria dura más de un mes
Nota de codificación: incluir el nombre de la enfermedad
médica en el Eje I (p. ej., 294.0 trastorno amnésico debido
a traumatismo craneoencefálico); codificar también la
enfermedad médica en el Eje III (para información sobre
los códigos, véase el Apéndice G del DSM-IV-TR)
Tabla 8-17. Criterios del DSM-IV-TR para el diagnóstico
amnésico persistente inducido por sustancias
A. El deterioro de la memoria se manifiesta por un déficit
de la capacidad para aprender información nueva,
o incapacidad para recordar información aprendida
previamente
B. La alteración de la memoria provoca un deterioro
significativo de la actividad laboral o social y representa
una merma importante del nivel previo de actividad
C. La alteración de la memoria no aparece exclusivamente
en el transcurso de un delirium o de una demencia,
y se mantiene más allá de la duración habitual
de la intoxicación o abstinencia de sustancias
D. Demostración, a través de la historia, de la exploración
física o de las pruebas de laboratorio, de que la alteración
de la memoria está relacionada etiológicamente con los
efectos persistentes de la sustancia (p. ej., una droga
de abuso, un medicamento)
Códigos para el trastorno amnésico persistente inducido por
sustancias (sustancias específicas): 291.1 alcohol; 292.83
sedantes, hipnóticos o ansiolíticos; 292.83 otras sustancias
[o desconocida]

Características clínicas
Los pacientes que padecen trastornos amnésicos pueden pre-
sentarse con una alteración de la capacidad para aprender y
recordar la información nueva (amnesia anterógrada), o bien
con una alteración de la capacidad de recordar lo aprendido
anteriormente (amnesia retrógrada). Los déficits en la memo-
ria reciente o a corto plazo que se observan en la amnesia
anterógrada pueden evaluarse pidiendo al paciente que re-
cuerde el nombre de tres objetos. El paciente debe decir el
nombre de los objetos después de un lapso de 5 minutos con
estímulos distractivos. Mientras que la amnesia anterógrada
está casi siempre presente, la amnesia retrógrada es más va-
riable, y depende de la localización y la gravedad del daño
cerebral. Tanto el recuerdo inmediato (que se puede evaluar,
por ejemplo, mediante series de dígitos) como la memoria
remota sobre acontecimientos que ocurrieron hace mucho
tiempo, están generalmente preservados. El recuerdo del ac-
cidente que provocó el traumatismo generalmente se pierde.
La orientación puede verse afectada, ya que depende de la
capacidad de almacenar información sobre la hora, la fecha,
el lugar y otras circunstancias. Por tanto, el paciente puede
presentarse confuso y desorientado, pero sin la fluctuación
del nivel de conciencia que se observa en el delirium. La
orientación con respecto a sí mismo casi siempre está preser-
vada en los trastornos amnésicos.
La mayoría de los pacientes que sufren un trastorno am-
nésico no tienen conciencia de la enfermedad que padecen,
y pueden negar vehementemente que tengan un problema
de memoria, a pesar de que todo indique lo contrario. Esta
falta de conciencia de la enfermedad puede provocar en el
paciente ataques de ira, acusaciones a los demás e, incluso,
agitación. No obstante, lo más habitual es que el paciente
presente apatía, falta de iniciativa y una disminución de la
expresión afectiva, todo lo cual es sugestivo de una altera-
ción de la personalidad.
La fabulación está muchas veces asociada con los trastor-
nos amnésicos. La fabulación se caracteriza por respuestas
no sólo inexactas, sino también retorcidas, raras y poco acor-
des con la realidad. Esto puede hacer que el paciente sea con-
fundido con un psicótico. Tradicionalmente, se ha considera-
do que la fabulación representa un intento por parte del
paciente de «llenar» las lagunas mnésicas, pero esta explica-
ción probablemente es demasiado simplista. La presencia
y el grado de fabulación generalmente no se relacionan con la
gravedad del déficit mnésico sino con la pérdida de la fun-
ción de autocorrección y autocontrol de la conducta, como se
observa en las alteraciones de los lóbulos bifrontales (Mercer
y cols., 1977). En los trastornos amnésicos, la fabulación suele
aparecer durante las primeras fases de la enfermedad, y tien-
de a desaparecer con el tiempo.
El inicio de la amnesia puede ser repentino o gradual, de-
pendiendo de la etiología. Los traumatismos craneoencefáli-
cos, los accidentes vasculares y la exposición a neurotóxicos
como el monóxido de carbono se asocian con alteraciones
agudas del estado mental. El consumo prolongado de sustan-
cias, las deficiencias nutricionales y la exposición crónica
a neurotóxicos pueden producir alteraciones en la memoria
más prolongadas y de inicio más gradual, que pueden con-
ducir a un déficit clínicamente diagnosticable.
Algunos trastornos amnésicos
Traumatismo craneoencefálico. Un traumatismo cra-
neoencefálico puede provocar síntomas neurológicos y psi-
quiátricos graves, incluso en ausencia de evidencia radioló-
gica de daño a las estructuras del cerebro. La amnesia que
aparece después de una lesión en la cabeza puede ser tanto
anterógrada como retrógrada; esta última puede abarcar des-
de unos pocos minutos hasta varios años antes de la fecha en
la que se produjo el traumatismo. Conforme la amnesia ante-
rógrada se va resolviendo y el paciente va recuperando la
capacidad de aprender y recordar nueva información, la am-
nesia retrógrada se «encoge» y, generalmente, afecta sola-
mente a un período de tiempo muy corto (de segundos a
minutos) antes de la lesión. La amnesia retrógrada prolonga-
da indica que persiste la amnesia anterógrada, mientras que
un período muy corto de amnesia retrógrada está asociado
con la recuperación (Benson y McDaniel, 1991). Los trauma-
tismos graves pueden provocar un déficit permanente, aun-
que se conocen algunos casos en los que el paciente ha recu-
perado la memoria hasta 24 meses después de haberse
producido el traumatismo craneoencefálico.
Síndrome de Korsakoff. El síndrome de Korsakoff es
un trastorno amnésico producido por la deficiencia en tiami-
Tabla 8-18. Etiología de los trastornos amnésicos
Síndrome Wernicke-Korsakoff
Amnesia alcohólica
Benzodiazepinas
Barbitúricos
Metotrexato intratecal
Metilenedioximetanfetamina (MDMA; «éxtasis»)
Crisis convulsivas
Encefalopatía por el virus del herpes simple
Síndrome de Klüver-Bucy
Terapia electroconvulsiva
Intoxicación por monóxido de carbono
Intoxicación por metales pesados
Hipoxia
Hipoglucemia
Patologías vasculares cerebrales
Tumores cerebrales

na, generalmente asociada con el consumo excesivo y pro-
longado de alcohol. Puede deberse también a otras deficien-
cias nutricionales, por lo que se observa también en algunos
pacientes con marasmo, cáncer gástrico e infección por el
VIH (Kopelman, 1995). El síndrome de Korsakoff presenta
una fase inicial aguda que se conoce con el nombre de ence-
falopatía de Wernicke. Esta fase se caracteriza por la presen-
cia de oftalmoplejía, neuropatía periférica, ataxia, nistagmo y
delirium. Si bien estos síntomas neurológicos de la fase agu-
da responden a la reposición rápida de tiamina, generalmen-
te queda un síndrome amnésico residual y persistente. Las
alteraciones neuroanatómicas del síndrome de Korsakoff
consisten en esclerosis bilateral de los cuerpos mamilares
(Benson, 1978) y lesiones puntiformes en los núcleos grises
de las regiones periventriculares del tercer y cuarto ventrícu-
lo y del acueducto de Silvio (Victor y cols., 1989). Algunos
autores han cuestionado que existan diferencias fisiopatoló-
gicas entre el síndrome de Korsakoff-Wernicke y el deterioro
cognitivo y la demencia que se observa en la neurotoxicidad
crónica alcohólica (Blansjaar y Van Dijk, 1992). Teniendo en
cuenta que muchos casos de síndrome de Korsakoff-Wernic-
ke no se diagnostican y que esta enfermedad sigue un curso
progresivo e insidioso durante el cual cada episodio provoca
un daño acumulativo, todos los pacientes alcohólicos debe-
rían ser tratados con tiamina.
Amnesia global transitoria. La amnesia global tran-
sitoria (AGT) es un trastorno amnésico que se caracteriza por
la aparición de forma brusca de un episodio de amnesia an-
terógrada profunda y de incapacidad en grado variable de
recordar lo que ha sucedido durante el episodio. Los episo-
dios suelen durar unos cuantos minutos u horas, y terminan
cuando el paciente, de forma rápida y espontánea, recupera
el funcionamiento cognitivo normal. La media de la dura-
ción del período amnésico es de 4,2 horas, y los períodos de
más de 12 horas son excepcionales. Durante el episodio, el
paciente mantiene el nivel de conciencia y la orientación con
respecto a sí mismo (Shuping y cols., 1980). El paciente pue-
de estar perplejo y confuso durante el episodio, y puede ha-
cer preguntas continuamente sobre distintas circunstancias.
No existen datos que permitan afirmar que la AGT esté aso-
ciada con alteraciones neurológicas focales ni con ningún
otro trastorno psiquiátrico. El trastorno es más frecuente en
los hombres, y suele aparecer después de los 50 años. En las
mujeres, los episodios están muchas veces asociados con an-
siedad y factores precipitantes de tipo emocional. En los pa-
cientes más jóvenes, los antecedentes de cefalea pueden ser
un factor de riesgo importante (Quinette y cols., 2006). No
está claro cuál es la etiología de la AGT, pero la mayoría de
los autores creen que está relacionada con una enfermedad
cardiovascular y una insuficiencia vascular episódica en el
lóbulo temporal mesial. Se ha informado de otras posibles
etiologías de la AGT, como los tumores cerebrales, la aneste-
sia general, el coito, la policitemia vera, la epilepsia y la val-
vulopatía mitral mixomatosa (Hodges y Warlow, 1990a; Pai y
Yang 1999). Los hallazgos angiográficos se observan con ma-
yor frecuencia en el sistema vertebrobasilar, específicamente
en la oclusión o estenosis de la arteria cerebral posterior. El
pronóstico suele ser bueno, y sólo el 8% de los pacientes su-
fren un segundo episodio (Hodges y Warlow, 1990b).
Trastorno amnésico persistente asociado a ben-
zodiazepinas. Varios fármacos han sido asociados con los
trastornos amnésicos, siendo las benzodiazepinas las que han
suscitado mayor interés. Las benzodiazepinas pueden provo-
car amnesia anterógrada, y pueden interferir en la consolida-
ción de la memoria y en la recuperación de la información. Los
factores de riesgo son: dosis altas, administración intravenosa
y uso de benzodiazepinas de acción rápida y semivida corta
(p. ej., triazolam) (Scharf y cols., 1987). El consumo concomi-
tante de alcohol puede reforzar estos efectos (Linnoila, 1990).
El déficit mnésico no está asociado con el grado de sedación
ni con el deterioro psicomotor (Roache y Griffiths, 1985).
También existen trastornos de la alimentación amnésicos re-
lacionados con el sueño, caracterizados por una amnesia
transitoria con respecto a lo que se ha comido por la noche
(Morgenthaler y Silber, 2002).
Diagnóstico diferencial
Los déficits mnésicos que se observan en los trastornos amné-
sicos son, en muchos casos, una característica clínica del deli-
rium y de la demencia. En el delirium, las alteraciones de la
memoria van acompañadas de una alteración del nivel
de conciencia, y, generalmente, fluctúan a lo largo del tiem-
po. Además, en el delirium se observan signos más promi-
nentes de disfunción cerebral, como dificultad para fijar
y mantener la atención. En la demencia, los déficits mnésicos
van acompañados de otras alteraciones cognitivas, como afa-
sia, apraxia, agnosia y deterioro de la función ejecutiva.
En la formas psicógenas o disociativas de la amnesia, la
pérdida de la memoria generalmente no afecta al aprendizaje
ni al recuerdo de nueva información. El paciente suele pre-
sentarse con una incapacidad circunscrita de recordar lo
aprendido hasta ese momento y la información personal.
Muchas veces, la información que se olvida tiene que ver con
la propia identidad o con acontecimientos traumáticos o es-
tresantes. Estos déficits persisten a pesar de que el paciente
continúa funcionando normalmente. Es interesante destacar
que en los pacientes con amnesia psicógena se encuentran
cambios de la funciones límbicas en las imágenes de PET (Ya-
suno y cols., 2000). Los pacientes que sufren un trastorno por
simulación o un trastorno facticio pueden presentarse con
amnesia que se ajusta al perfil de la amnesia disociativa. La
evaluación sistemática de la memoria en estos pacientes ge-
neralmente da resultados incoherentes.
Tratamiento
Al igual que ocurre en el delirium y en la demencia, el objeti-
vo principal del tratamiento de los trastornos amnésicos es
identificar y tratar la causa subyacente o el proceso patológi-
co. No existe ningún tratamiento definitivamente eficaz para
los trastornos amnésicos que tenga como objetivo revertir la
evidente pérdida de memoria. Afortunadamente, estos défi-

cits en muchos casos son de naturaleza temporal, como en el
caso de los síndromes amnésicos transitorios, o son parcial
o completamente reversibles, como ocurre en los traumatis-
mos craneoencefálicos, en la deficiencia de tiamina y en la
anoxia. El tratamiento agudo debe incluir la reorientación
continua del paciente por medio de instrucciones verbales,
relojes, calendarios y estímulos que le resulten conocidos. La
psicoterapia individual de apoyo, y la información y asesora-
miento de los familiares y cuidadores también puede ser útil.
Los síndromes amnésicos crónicos reversibles pueden tratar-
se con rehabilitación cognitiva y situando al paciente en un
medio terapéutico que le ayude a recuperarse de la lesión
cerebral que ha sufrido. Los déficits mnésicos más graves y
persistentes pueden requerir que el paciente viva en un en-
torno supervisado, para garantizar su seguridad y propor-
cionarle una atención adecuada.
El deterioro cognitivo leve se define como un conjunto de
déficits cognitivos de mayor gravedad que la que cabría es-
perar teniendo en cuenta la edad del paciente y su nivel edu-
cativo, y que no interfieren en el funcionamiento del paciente
en la vida diaria. Se ha propuesto una clasificación en la que
se establece una distinción entre el deterioro que afecta sólo
a la memoria, el deterioro que afecta a una sola función cog-
nitiva distinta a la memoria, y el deterioro que afecta a dos
o más funciones cognitivas (Petersen, 2004). Los estudios epi-
demiológicos realizados en la población general indican que
la prevalencia del deterioro cognitivo leve es de entre el 3 y el
19% en los adultos de más de 65 años (Gauthier y cols., 2006;
G.W. Ross y Bowen, 2002). Algunos pacientes con deterioro
cognitivo leve permanecen estables o, incluso, vuelven a la
normalidad de forma espontánea, pero más del 50% progre-
sa a demencia al cabo de 5 años. El subtipo mnésico presenta
un riesgo especialmente elevado de DTA (Ganguli y cols.,
2004), y podría ser, en realidad, una fase prodrómica de este
tipo de demencia, si bien el subtipo en el que dos o más fun-
ciones cognitivas se ven afectadas tiene una sensibilidad más
elevada para predecir la DTA y la DV (Rasquin y cols., 2005).
Se puede predecir la velocidad de progresión a la demencia
por la gravedad del déficit de memoria que presenta inicial-
mente el paciente, por la gravedad de la atrofia del hipocam-
po y por la presencia de un alelo ε4 del gen de la APOE (Geda
y cols., 2006). El deterioro cognitivo leve y la depresión co-
mórbida representan un aumento del riesgo de DTA de más
del doble, y los pacientes que presentan una mala respuesta
a los antidepresivos parecen tener un riesgo de DTA todavía
más elevado (Modrego y Ferrández, 2004).
Las características neuropatológicas del deterioro cogni-
tivo leve se parecen a las alteraciones que se observan en las
primeras fases de la DTA, y los ONF en el lóbulo temporal
ventromedial pueden ser el sustrato anatómico que explique
el deterioro mnésico (Petersen y cols., 2006). Para realizar el
diagnóstico de deterioro cognitivo leve es necesario evaluar
múltiples funciones cognitivas, prestando especial atención
a la memoria semántica y episódica. La Computer-Adminis-
tered Neuropsychological Screen for Mild Cognitive Impair-
ment [Batería neuropsicológica de detección sistemática admi-
nistrada con ordenador para la evaluación del deterioro
cognitivo leve] es una batería de pruebas neuropsicológicas
fiable que puede servir para determinar si es necesario o no
realizar una evaluación más intensiva del funcionamiento
cognitivo del paciente (Tornatore y cols., 2005). Si bien actual-
mente no existe ningún tratamiento farmacológico que sea
capaz de retrasar la progresión a largo plazo del deterioro
cognitivo leve a demencia, hay algunos datos que indican que
la administración de inhibidores de la acetilcolinesterasa pro-
duce algún beneficio sintomático a corto plazo (Saykin y cols.,
2004). La prevención secundaria basada en el control de los
factores de riesgo, como la hipertensión sistólica, la fibrilación
auricular y los niveles bajos de folato, puede contribuir a dis-
minuir la tasa de conversión a DV (Ravaglia y cols., 2006).
Síndrome conmocional
El síndrome conmocional (SC) es el conjunto de síntomas
y signos que aparece en los pacientes que han sufrido un
traumatismo craneoencefálico. Los déficits afectan a tres áreas
del funcionamiento del SNC: somática, psicológica y cogniti-
va. El síntoma somático más frecuente es la cefalea, pero tam-
bién puede observarse cansancio, mareo, visión borrosa y fo-
tofobia. Los síntomas psicológicos más frecuentes son
ansiedad, depresión, apatía y labilidad emocional, mientras
que los síntomas cognitivos que se observan con mayor fre-
cuencia son disminución de la atención y de la fluidez verbal
y déficit de la memoria de trabajo. Los criterios actualmente
vigentes de la American Psychiatric Association para el diag-
nóstico del SC, que es similar a la entidad clínica que aparece
en el Apéndice B del DSM-IV-TR con la denominación de tras-
torno posconmocional, requieren que exista un «déficit adquiri-
do de la función cognitiva, acompañado de síntomas neuro-
conductuales específicos, que aparece como consecuencia de
un traumatismo cerrado en la cabeza, de suficiente gravedad
para provocar una conmoción cerebral significativa» (Ameri-
can Psychiatric Association, 2000, p. 760). El diagnóstico dife-
rencial más importante es, en la mayoría de casos, el trastor-
no por simulación. Existen varias pruebas psiquiátricas y
neurológicas que sirven para ayudar al clínico. La Halstead-
Reitan Battery [Batería neuropsicológica de Halstead-Reitan]
tiene un fiabilidad del 93,8% para identificar a los pacientes
que intentan hacer ver que tienen síntomas cognitivos secun-
darios a un traumatismo craneoencefálico (Mittenberg y cols.,
1996). Otras pruebas psicométricas que pueden ser útiles en
este contexto son el Inventario multifásico de personalidad
de Minnesota-2 (MMPI-2), la Dissimulation Scale [Escala de
simulación], la Ego Strength Scale [Escala de fuerza del ego]
y la Fake Bad Scale [Escala de fingimiento de enfermedades]
(Hall y cols., 2005).
Las características neuropatológicas del SC probablemen-
te están relacionadas con la lesión primaria que se ha visto en
el traumatismo cerebral. La desviación axónica y el daño pro-

ducido por la deformación por tracción de las neuronas debi-
do a las fuerzas de aceleración rotatorias son las alteraciones
neuropatológicas más frecuentes en los traumatismos craneo-
encefálicos. Los traumatismos en la cabeza clínicamente im-
portantes no suelen producir hallazgos en las pruebas de
neuroimagen debido a la naturaleza difusa del daño que se
produce en el cerebro. La liberación de los neurotransmisores
inhibitorios, como el GABA, puede provocar una cascada de
lesiones neuronales posteriores al traumatismo, que se aña-
den a las producidas directamente por el golpe; excesiva en-
trada de calcio en las neuronas dañadas, liberación de citoci-
nas,dañoalosradicaleslibresoxidativos,dañoalosreceptores
de la pared celular e inflamación (Rao y Lyketsos, 2002). La
mayoría de los síntomas del SC se resuelven al cabo de un
mes, y sólo el 7-15% de los pacientes sigue teniendo síntomas
al año de haberse producido el traumatismo (McHugh y cols.,
2006). Los factores de riesgo de la persistencia de los sín-
tomas son los siguientes: sexo femenino, edad superior a
40 años, antecedentes de consumo excesivo de alcohol, ante-
cedentes de traumatismo craneoencefálico y comorbilidad
médica o psiquiátrica importante (Ryan y Warden, 2003). El
tratamiento del SC debe ser conservador, con información
y asesoramiento al paciente sobre cómo actuar ante los sínto-
mas. Se debe explicar al paciente que en la mayoría de los
casos el pronóstico es favorable (Corrigan y cols., 2003).
Los pacientes que presentan cefalea persistente pueden me-
jorar con el tratamiento habitual para el dolor de cabeza (des-
de antinflamatorios no esteroideos hasta profilaxis para la
jaqueca con fluoxetina y verapamilo) (Hall y cols., 2005).
La psicoterapia de apoyo y un curso corto de antidepresivos
pueden servir para mejorar los síntomas psicológicos persis-
tentes, como la ansiedad o la depresión. Se debe tener cautela
con la medicación psicoactiva, ya que puede provocar efectos
secundarios muy negativos para el SNC, y esto, a su vez,
puede retrasar la recuperación neuronal o empeorar el déficit
mnésico, como ocurre con el haloperidol y las benzodiazepi-
nas. Para el tratamiento de los déficits cognitivos asociados
con el SC se han utilizado estimulantes del SNC, agonistas
de la dopamina e inhibidores de la colinesterasa, pero en la
mayoría de los casos sólo se ha conseguido una mejoría leve
y transitoria (Hall y cols., 2005).
Conclusión
Los trastornos cognitivos constituyen un grupo heterogéneo
de síndromes que pueden producir un gran malestar en el
paciente, debido a que suponen una amenaza y una constata-
ción de la pérdida de una parte muy valorada de nuestra per-
sonalidad: la capacidad de pensar y recordar. El psiquiatra
debe tener en cuenta que el diagnóstico diferencial del pa-
ciente que se presenta con déficits cognitivos es muy amplio.
Es aconsejable que el tratamiento de estos pacientes se base
en el modelo biopsicosocial e, incluso, que se tengan en cuen-
ta los aspectos espirituales. Ante un paciente que se queja de
dificultades de tipo cognitivo, el psiquiatra debe obtener una
anamnesis sistemática y completa, realizar una evaluación
detallada del estado mental, hacer un uso racional y juicioso
de las pruebas complementarias (incluyendo la electroence-
falografía y las pruebas de neuroimagen) e intervenir en to-
das las áreas problemáticas. Para llevar a cabo de forma co-
rrecta las intervenciones psicofarmacológicas y conductuales,
el psiquiatra debe actualizar continuamente sus conocimien-
tos sobre los trastornos cognitivos, ya que se trata de un cam-
po que está en continua evolución. Se siguen produciendo
avances muy importantes en nuestro conocimiento de los
trastornos cognitivos, lo que redundará en un mejor diagnós-
tico, tratamiento y prevención de estas alteraciones.
Puntos clave
DELIRIUM
El delirium es un trastorno cerebral que cursa con un conjunto sindrómico de síntomas neuropsiquiátricos.
El delirium alcanza proporciones epidémicas entre los pacientes hospitalizados, especialmente entre los de más edad.
Existe una serie muy amplia de precipitantes que pueden provocar un delirium en las personas predispuestas.
Probablemente, el delirium independientemente aumenta el riesgo de muerte en determinadas poblaciones
de pacientes y actúa como «alarma médica» en muchas otras.
El delirium puede resolverse completamente, gradualmente, o provocar un trastorno cognitivo de carácter
permanente.
El objetivo principal del tratamiento es prevenir y revertir el delirium con el fin de minimizar los riesgos
de morbimortalidad asociados.

DEMENCIA
La demencia se caracteriza por el deterioro de la memoria y la presencia de déficit en dos o más funciones cognitivas.
Las demencias corticales cursan con afasia, apraxia, agnosia y déficits visuoespaciales, además de deterioro mnésico
que no mejora cuando se ofrecen al paciente pistas o ayudas, mientras que las demencias subcorticales cursan con
apatía, labilidad afectiva, estado de ánimo deprimido, bradifrenia y disminución de la atención/concentración,
además de deterioro mnésico que mejora cuando se ofrecen al paciente pistas o ayudas.
Comparada con la DTA, la DFT se caracteriza por la presencia de déficit en la función ejecutiva, desinhibición,
déficits atencionales y cambios en la personalidad, mientras que la memoria y la funcion visuoespacial
se mantienen relativamente preservadas.
La DCL y la VCL cursan con fluctuaciones del estado mental, alucinaciones visuales bien formadas, delirios,
depresión, apatía, ansiedad, síntomas extrapiramidales y sensibilidad a los neurolépticos.
Los pacientes con deterioro cognitivo leve presentan síntomas mnésicos demostrados mediante la evaluación clínica
y/o la evaluación mediante pruebas neuropsicológicas. Estos síntomas mnésicos son significativamente menos
discapacitantes que los que se observan en todo el espectro de la demencia. Sigue siendo un tema controvertido si
estos pacientes deben ser tratados con medicación para mejorar el funcionamiento cognitivo.
Las pruebas de neuroimagen constituyen una expectativa rutinaria en el estudio de la demencia.
Una combinación muy utilizada para el tratamiento farmacológico de la DTA consiste en un agente anticolinesterasa
y memantina.
TRASTORNOS AMNÉSICOS Y OTROS TRASTORNOS COGNITIVOS
Los trastornos amnésicos se caracterizan por la incapacidad de aprender y recordar nueva información (amnesia
anterógrada) o de recordar lo anteriormente aprendido (amnesia retrógrada).
Las principales causas de los trastornos amnésicos son: el traumatismo craneoencefálico, la amnesia global transitoria
y las benzodiazepinas.
El deterioro cognitivo leve consiste en un conjunto de déficits cognitivos más graves de lo que cabría esperar
teniendo en cuenta la edad y el nivel educativo del paciente, pero sin los déficits en el funcionamiento normal que
se observan en la demencia.
El deterioro cognitivo leve es un factor de riesgo de demencia, como lo demuestra el hecho de que más del 50% de los
pacientes con deterioro cognitivo leve subtipo amnésico progresan a demencia al cabo de 5 años.
El SC es un conjunto de síntomas somáticos, psicológicos y cognitivos que tienen su origen en un traumatismo
craneoencefálico. Generalmente, se resuelve al cabo de un mes, aunque en el 7-15% de los pacientes
la sintomatología persiste durante un año.
Bookheimer SY, Strojwas MH, Cohen MS, et al: Patterns of brain ac-
tivation in people at risk for Alzheimer’s disease. N Engl J Med
343:450–456, 2000
Brodaty H, Ames D, Snowdon J, et al: Arandomized placebo-contro-
lled trial of risperidone for the treatment of aggression, agita-
tion, and psychosis of dementia. J Clin Psychiatry 64:134–143,
2003
Fontaine CS, Hynan LS, Koch K, et al: A double-blind comparison
on olanzapine versus risperidone in the acute treatment of de-
mentia-related behavioral disturbances in extended care facili-
ties. J Clin Psychiatry 64:726–730, 2003
Grigoletto F, Zappala G, Anderson DW, et al: Norms for the Mini-
Mental State Examination in a healthy population. Neurology
53:315–320, 1999
Lecturas recomendadas
American Psychiatric Association: Practice guideline for the
treatment of patients with Alzheimer’s disease and other de-
mentias of late life. Am J Psychiatry 154 (suppl): 1–39, 1997
American Psychiatric Association: Practice guideline for the treatment
of patients with delirium. Am J Psychiatry 156 (suppl):1–20, 1999
Barber R, Ballard C, McKeith IG, et al: MRI volumetric study of de-
mentia with Lewy bodies: a comparison with AD and vascular
dementia. Neurology 54:1304–1309, 2000
Blesa R, Davidson M, Kurz A, et al: Galantamine provides sustained be-
nefits in patients with “advanced moderate” Alzheimer’s disease
for at least 12 months. Dement Geriatr Cogn Disord 15:78–87, 2003

Folstein MF (ed): The Neurobiology of Primary Dementia. Washing-
ton, DC, American Psychiatric Publishing, 2005
ICU Delirium and Cognitive Impairment Study Group (www.icude-
lirium.org)
Kashima H, Kato M, Yoshimasu H, et al: Current trends in cognitive
rehabilitation for memory disorders. Keio J Med 48:79–86, 1999
Levenson JL (ed): American Psychiatric Publishing Textbook of Psy-
chosomatic Medicine. Washington, DC, American Psychiatric
Publishing, 2005
Levy ML, Cummings JL, Fairbanks LA, et al: Longitudinal assessment
of symptoms of depression, agitation, and psychosis in 181 patients
with Alzheimer’s disease. Am J Psychiatry 153:1438–1443, 1996
Nadler JD, Relkin NR, Cohen MS, et al: Mental status testing in the
elderly nursing home population. J Geriatr Psychiatry Neurol
8:177–183, 1995
Olichney JM, Galasko D, Salmon DO, et al: Cognitive decline is fas-
ter in Lewy body variant than in Alzheimer’s disease. Neurolo-
gy 51:351–357, 1998
Paulsen JS, Salmon DP, Monsch AU, et al: Discrimination of cortical
from subcortical dementias on the basis of memory and pro-
blem-solving tests. J Clin Psychol 51:48–58, 1995
Paulsen JS, Salmon DP, Thal LJ, et al: Incidence of and risk factors for
hallucinations and delusions in patients with probable AD.
Neurology 54:1965–1971, 2000
Perry RJ, Hodges JR: Differentiating frontal and temporal variant
frontotemporal dementia from Alzheimer’s disease. Neurology
54:2277–2284, 2000
Pollock BG, Mulsant BH, Rosen J, et al: Comparison of citalopram,
perphenazine, and placebo for the acute treatment of psychosis
and behavioral disturbances in hospitalized, demented patients.
Am J Psychiatry 159:460–465, 2002
Porter RJ, Lunn BS, Walker LLM, et al: Cognitive deficit induced by
acute tryptophan depletion in patients with Alzheimer’s disea-
se. Am J Psychiatry 157:638–640, 2000
Rabinowitz J, Katz IR, De Deyn PP, et al: Behavioral and psychological
symptoms in patients with dementia as a target for pharmacothe-
rapy with risperidone. J Clin Psychiatry 65:1329–1334, 2004
Rainer MK, Masching AJ, Ertl MG, et al: Effect of risperidone on
behavioral and psychological symptoms and cognitive function
in dementia. J Clin Psychiatry 62:894–900, 2001
Starkstein SE, Petracca G, Chemerinski E, et al: Syndromic validity of
apathy in Alzheimer’s disease. Am J Psychiatry 158:872–877, 2001
Tariot PN, Erb R, Podgorski CA, et al: Efficacy and tolerability of
carbamazepine for agitation and aggression in dementia. Am
J Psychiatry 155:54–61, 1998
Tariot PN, Solomon PR, Morris JC, et al: A 5-month, randomized,
placebo-controlled trial of galantamine in AD. Neurology 54:
2269–2276, 2000
Terao T, Shimomura T, Izumi Y, et al: Two cases of quetiapine aug-
mentation for donepezil-refractory visual hallucinations in de-
mentia with Lewy bodies. J Clin Psychiatry 64:1520–1521, 2003
Terry RD, Katzman R, Bick KL, et al (eds): Alzheimer Disease, 2nd
Edition. Philadelphia, PA, Lippincott Williams & Wilkins, 1999
Tschanz JT, Welsh-Bohmer KA, Skoog I, et al: Dementia diagnosis
from clinical and neuropsychological data compared: the Cache
County study. Neurology 54:1290–1296, 2000
Yudofsky SC, Hales RE (eds): American Psychiatric Publishing Text-
book of Neuropsychiatry and Clinical Neurosciences, 4th Edi-
tion. Washington, DC, American Psychiatric Publishing, 2002
Bibliografía
Aalten P, de Vugt ME, Lousberg R, et al: Behavioral problems in de-
mentia: a factor analysis of the Neuropsychiatric Inventory. De-
ment Geriatr Cogn Disord 15:99–105, 2003
Aarsland D, Perry R, Larsen JP, et al: Neuroleptic sensitivity in
Parkinson’s disease and parkinsonian dementias. J Clin Psy-
chiatry 66:633–637, 2005
Abdel-Razzak Z, Loyer P, Fautrel A, et al: Cytokines downregulate
expression of major cytochrome P-450 enzymes in adult human
hepatocytes in primary culture. Mol Pharmacol 44:707–715,
1993
Adamis D, Morrison C, Treloar A, et al: The performance of the clock
drawing test in elderly medical inpatients: does it have utility in
the identification of delirium? J Geriatr Psychiatry Neurol
18:129–133, 2005a
Adamis D, Treloar A, MacDonald AJ, et al: Concurrent validity of
two instruments (the CAM and the DRS) in the detection of de-
lirium among older medical inpatients. Age Ageing 34:72–75,
2005b
Adamis D, Treloar A, Martin FC, et al: Recovery and outcome of
delirium in elderly medical inpatients. Arch Gerontol Geriatr
43:289–298, 2006
Agnoletti V, Ansaloni L, Catena F, et al: Postoperative delirium after
elective and emergency surgery: analysis and checking of risk
factors. A study protocol. BMC Surg 5:12, 2005
Aisen PS, Davis KL: The search for disease-modifying treatment for
Alzheimer’s disease. Neurology 48 (5 suppl 6):S35–S41, 1997
Alagiakrishnan K, McCracken P, Feldman H: Treating vascular risk
factors and maintaining vascular health: is this the way towards
successful cognitive ageing and preventing cognitive decline?
Postgrad Med J 82:101–105, 2006
Alexander GE, Furey ML, Grady CL, et al: Association of premorbid
intellectual function with cerebral metabolism in Alzheimer’s
disease: implications for the cognitive reserve hypothesis. Am J
Psychiatry 154:165–172, 1997
Alexopoulos GS, Silver JM, Kahn DA, et al: Treatment of Agitation
in Older Patients With Dementia: A Postgraduate Medicine Spe-
cial Report. Minneapolis, MN, McGraw-Hill, 1998, pp 1–88
American PsychiatricAssociation: Diagnostic and Statistical Manual
of Mental Disorders, 2nd Edition. Washington, DC, American
Psychiatric Association, 1968
of Mental Disorders, 3rd Edition. Washington, DC, American
of Mental Disorders, 4th Edition. Washington, DC, American
American Psychiatric Association: Practice guideline for the
treatment of patients with delirium. Am J Psychiatry 156
(suppl):1–20, 1999
of Mental Disorders, 4th Edition, Text Revision. Washington,
DC, American Psychiatric Association, 2000
Andrew MK, Freter SH, Rockwood K: Incomplete functional reco-
very after delirium in elderly people: a prospective cohort study.
BMC Geriatr 5:1471–1423, 2005
Applebaum PS, Bonnie RJ, Karlawish JH: The capacity to vote of
persons with Alzheimer’s disease. Am J Psychiatry 162:2094–
2100, 2005
Armstrong SC, Cozza KL, Watanabe KS: The misdiagnosis of deli-
rium. Psychosomatics 38:433–439, 1997
Balan S, Leibovitz A, Zila SO, et al: The relation between the clinical
subtypes of delirium and the urinary level of 6-SMT. J Neurops-
ychiatry Clin Neurosci 15:363–366, 2003
Ballard CG, O’Brien JT, Swann AG, et al: The natural history of psy-
chosis and depression in dementia with Lewy bodies and
Alzheimer’s disease: persistence and new cases over 1 year of
follow-up. J Clin Psychiatry 62:46–49, 2001
Baskys A: Lewy body dementia: the litmus test for neuroleptic sen-
sitivity and extrapyramidal symptoms. J Clin Psychiatry 65
(suppl):16–22, 2004

Bayindir O, Akpinar B, Can E, et al: The use of the 5-HT3-receptor
antagonist ondansetron for the treatment of postcardiotomy de-
lirium. J Cardiothorac Vasc Anesth 14:288–292, 2000
Bellelli G, Trabucchi M: Outcomes of older people admitted to pos-
tacute facilities with delirium. J Am Geriatr Soc 54:380–381,
2006
Benoit AG, Campbell BI, Tanner JR, et al: Risk factors and prevalen-
ce of perioperative cognitive dysfunction in abdominal aneu-
rysm patients. J Vasc Surg 42:884–890, 2005
Benson DF: Amnesia. South Med J 71:1221–1227, 1231, 1978
Benson DF, McDaniel KD: Memory disorders, in Neurology in Clini-
cal Practice, Vol 2. Edited by Bradley WG, Daroff RB, Fenichel
GM, et al. Boston, MA, Butterworth-Heinemann, 1991, pp 1389–
1406
Benveniste H, Drejer J, Schousboe A, et al: Elevation of the extrace-
llular concentrations of glutamate and aspartate in rat hippo-
campus during transient cerebral ischemia monitored by intra-
cerebral microdialysis. J Neurochem 43:1369–1374, 1984
Berger A-K, Fratiglioni L, Frosell Y, et al: The occurrence of depressi-
ve symptoms in the preclinical phase of AD: a population-based
study. Neurology 53:1998–2002, 1999
Blansjaar BA, Van Dijk JG: Korsakoff minus Wernicke syndrome. Al-
cohol Alcohol 27:435–437, 1992
Blennow K, de Leon MJ, Zetterberg H: Alzheimer’s disease. Lancet
368:387–403, 2006
Bobinski M, Wegel J, Wisniewski HM, et al: Neurofibrillary patholo-
gy: correlation with hippocampal formation atrophy in Alzhei-
mer disease. Neurobiol Aging 17:909–919, 1996
Boeve BF: A review of the non-Alzheimer dementias. J Clin Psychia-
try 67:1983–2001, 2006
Bonner LT, Peskind ER: Pharmacological treatments of dementia.
Med Clin North Am 86:657–674, 2002
Bottino CM, Almeida OP: Can neuroimaging techniques identify
individuals at risk of developing Alzheimer’s disease? Int Psy-
chogeriatr 9:389–403, 1997
Bourdel-Marchasson I, Vincent S, Germain C, et al: Delirium symp-
toms and low dietary intake in older patients are independent
predictors of institutionalization: a 1-year prospective popula-
tion-based study. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 59A:350–354,
2004
Bourgeois JA, Seaman JS, Servis ME: Delirium, dementia, and am-
nestic disorders, in The American Psychiatric Publishing Text-
book of Clinical Psychiatry, 4th Edition. Edited by Hales RE,
Yudofsky SC. Washington, DC, American Psychiatric Publis-
hing, 2003, pp 259–308
Bourgeois JA, Koike AK, Simmons JE, et al: Adjunctive valproic acid
for delirium and/or agitation on a consultation-liaison service:
a report of six cases. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 17:232–
238, 2005
Bourne RS, Mills GH: Melatonin: possible implications for the posto-
perative and critically ill patient. Intensive Care Med 32:371–379,
2006
Breitbart W, Marotta R, Call P: AIDS and neuroleptic malignant syn-
drome. Lancet 2:1488–1489, 1988
Breitbart W, Marotta R, Platt MM, et al: A double-blind trial of halo-
peridol, chlorpromazine, and lorazepam in the treatment of de-
lirium in hospitalized AIDS patients. Am J Psychiatry 153:231–
237, 1996
Breitbart W, Rosenfeld B, Roth A, et al: The Memorial Delirium As-
sessment Scale. J Pain Symptom Manage 13:128–137, 1997
Breitbart W, Gibson C, Tremblay A: The delirium experience: deli-
rium recall and delirium-related distress in hospitalized patients
with cancer, their spouses/caregivers, and their nurses. Psycho-
somatics 43:183–194, 2002a
Breitbart W, Tremblay A, Gibson C: An open trial of olanzapine for
the treatment of delirium in hospitalized cancer patients. Psy-
chosomatics 43:175–182, 2002b
Breitner JC: The role of anti-inflammatory drugs in the prevention
and treatment of Alzheimer’s disease. Annu Rev Med 47:401–
411, 1996
Brown TM: Basic mechanisms in the pathogenesis of delirium, in
The Psychiatric Care of the Medical Patient, 2nd Edition. Edited
by Stoudemire A, Fogel BS, Greenberg DB. New York, Oxford
University Press, 2000, pp 571–580
Brown TM, Stoudemire A: Psychiatric Side Effects of Prescription
and Over-the-Counter Medications. Washington, DC, American
Psychiatric Press, 1998
Brunberg JA, Jacquemont S, Hagerman RJ, et al: Fragile X permuta-
tion carriers: characteristic MR imaging findings of adult male
patients with progressive cerebellar and cognitive dysfunction.
Am J Neuroradiol 23:1757–1766, 2002
Butters MA, Becker JT, Nebes RD, et al: Changes in cognitive functio-
ning following treatment of late-life depression. Am J Psychiatry
157:1949–1954, 2000
Cameron DJ, Thomas RI, Mulvihill M, et al: Delirium: a test of the
Diagnostic and Statistical Manual III criteria on medical inpa-
tients. J Am Geriatr Soc 35:1007–1010, 1987
CaraceniA, Nanni O, Maltoni M, et al: Impact of delirium on the short
term prognosis of advanced cancer patients. Italian Multicenter
Study Group on Palliative Care. Cancer 89:1145–1149, 2000
Carson S, McDonagh MS, Peterson K: A systematic review of the
efficacy and safety of atypical antipsychotics in patients with
psychological and behavioral symptoms of dementia. J Am Ge-
riatr Soc 54:354–361, 2006
Caselli RJ, Graff-Radford NR, Reiman EM, et al: Preclinical memory
decline in cognitively normal apolipoprotein E-epsilon4 homo-
zygotes. Neurology 53:201–207, 1999
Cassem NH, Sos J: Intravenous use of haloperidol for acute delirium in
intensive care settings. Paper presented at 131st Annual Meeting of
the American Psychiatric Association, Washington, DC, May 1978
Centeno C, Sanz A, Bruera E: Delirium in advanced cancer patients.
Palliat Med 18:184–194, 2004
Chapman FM, Dickinson J, McKeith I, et al: Association among vi-
sual hallucinations, visual acuity, and specific eye pathologies in
Alzheimer’s disease: treatment implications. Am J Psychiatry
156:1983–1985, 1999
Choi SH, Na DL, Chung CS, et al: Diffusion-weighted MRI in vascu-
lar dementia. Neurology 54:83–89, 2000
Claassen JAHR, Jansen RWMM: Cholinergically mediated augmen-
tation of cerebral perfusion in Alzheimer’s disease and related
cognitive disorders: the cholinergicvascular hypothesis. J Ge-
rontol A Biol Sci Med Sci 61A:267–271, 2006
Class CA, Schneider L, Farlow MR: Optimal management of beha-
vioural disorders associated with dementia. Drugs Aging 10:95–
106, 1997
Cohen MAA, Jacobson JM: Maximizing life’s potential in AIDS:
a psychopharmacological update. Gen Hosp Psychiatry 22:
375–388, 2000
Cole MG, Primeau FJ: Prognosis of delirium in elderly hospital pa-
tients. Can Med Assoc J 149:41–46, 1993
Cole MG, McCusker J, Bellavance F, et al: Systematic detection and
multidisciplinary care of delirium in older medical inpatients:
a randomized trial. Can Med Assoc J 167:753–759, 2002
Corrigan JD, Wolfe M, Mysiw WF, et al: Early identification of mild
traumatic brain injury in female victims of domestic violence.
Am J Obstet Gynecol 188:71–76, 2003
Coyle JT, Leski ML, Morrison JH: The diverse roles of Lglutamic
acid in brain signal transduction, in Neuropsychopharmacolo-
gy: The Fifth Generation of Progress. Edited by Davis KL, Char-
ney D, Coyle JT, et al. Philadelphia, PA, Lippincott Williams &
Wilkins, 2002, pp 71–90
Craft S, Teri L, Edland SD, et al: Accelerated decline in apolipopro-
tein E-epsilon 4 homozygotes with Alzheimer’s disease. Neuro-
logy 51:149–153, 1998

Culp KR, Wakefield B, Dyck et al: Bioelectric impedance analysis
and other hydration parameters as risk factors for delirium in
rural nursing home patients. J Gerontol A Biol Sci Med Sci
59:813–817, 2004
Cummings JL, Benson DF: Psychological dysfunction accompan-
ying subcortical dementias. Ann Rev Med 39:53–61, 1988
Cummings JL, Masterman DL: Assessment of treatment-associated
changes in behavior and cholinergic therapy of neuropsychia-
tric symptoms in Alzheimer’s disease. J Clin Psychiatry 59 (su-
ppl 13):23–30, 1998
Cummings JL, Vinters HV, Cole GM, et al: Alzheimer’s disease: etio-
logies, pathophysiology, cognitive reserve, and treatment op-
portunities. Neurology 51 (1 suppl 1): S2–S17; discussion S65–
S67, 1998
Cummings JL, Schneider L, Tariot PN: Reduction of behavioral dis-
turbances and caregiver distress by galantamine in patients with
Alzheimer’s disease. Am J Psychiatry 161:532–538, 2004
Curb JD, Rodríguez BL, Abbott RD, et al: Longitudinal association
of vascular and Alzheimer’s dementias, diabetes, and glucose
tolerance. Neurology 52:971–975, 1999
Czura CJ, Friedman SG, Tracey KJ: Neural inhibition of inflamma-
tion: the cholinergic anti-inflammatory pathway. J Endotoxin
Res 9:409–413, 2003
Daniel DG: Antipsychotic treatment of psychosis and agitation in
the elderly. J Clin Psychiatry 61 (suppl 14):49–52, 2000
d’Arminio Monforte A, Duca PG, Vago L, et al: Decreasing incidence
of CNS AIDS-defining events associated with antiretroviral the-
rapy. Neurology 54:1856–1859, 2000
Dautzenberg PLJ, Mulder LJ, OldeRikkert MGM, et al: Adding ri-
vastigmine to antipsychotics in the treatment of a chronic deli-
rium. Age Ageing 33:516–517, 2004a
Dautzenberg PLJ, Mulder LJ, OldeRikkert MGM, et al: Delirium in
elderly hospitalized patients: protective effects of chronic rivas-
tigmine usage. Int J Geriatr Psychiatry 19:641–644, 2004b
Davis RL, Robertson DM (eds): Textbook of Neuropathology, 3rd
Edition. Baltimore, MD, Williams & Wilkins, 1997
de Koning I, van Kooten F, Dippel DW, et al: The CAMCOG: a useful
screening instrument for dementia in stroke patients. Stroke
29:2080–2086, 1998
Delacourte A, David JP, Sergeant N, et al: The biochemical pathway
of neurofibrillary degeneration in aging and Alzheimer’s disea-
se. Neurology 52:1158–1165, 1999
Desmond DW, Moroney JT, Paik MC, et al: Frequency and clinical
determinants of dementia after ischemic stroke. Neurology
54:1124–1131, 2000
DeSouza EB, Grigoriadis DE: Corticotropin-releasing factor: phy-
siology, pharmacology, and role in central nervous system di-
sorders, in Neuropsychopharmacology: The Fifth Generation
of Progress. Edited by Davis KL, Charney D, Coyle JT, et al.
Philadelphia, PA, Lippincott Williams & Wilkins, 2002, pp
91–107
Dolan MM, Hawkes WG, Zimmerman SI, et al: Delirium on hospital
admission in aged hip fracture patients: prediction of mortality
and 2-year functional outcomes. J Gerontol 55:M527–M534,
2000
Doody RS, Massman PJ, Mawad M, et al: Cognitive consequences of
subcortical magnetic resonance imaging changes in Alzheimer’s
disease: comparison to smallvessel ischemic vascular dementia.
Neuropsychiatry, Neuropsychology, and Behavioral Neurology
11:191–199, 1998
Doraiswamy PM, Steffens DC, Pitchumoni S, et al: Early recogni-
tion of Alzheimer’s disease: What is consensual? What is con-
troversial? What is practical? J Clin Psychiatry 59 (suppl):6–18,
1998
Duara R, Barker W, Luis CA: Frontotemporal dementia and
Alzheimer’s disease: differential diagnosis. Dement Geriatr
Cogn Disord 10 (suppl):37–42, 1999
Dubinsky RM, Stein AC, Lyons K: Practice parameter: risk of dri-
ving and Alzheimer’s disease (an evidence-based review). Neu-
rology 54:2205–2211, 2000
Dufouil C, Clayton D, Brayne C, et al: Population norms for the
MMSE in the very old: estimates based on longitudinal data.
Mini-Mental State Examination. Neurology 55:1609–1613, 2000
Dunn NR, Alfonso CA, Young RA, et al: Creutzfeldt-Jakob disease
appearing as paranoid psychosis. Am J Psychiatry 156:2016–
2017, 1999
Dyer CB, Ashton CM, Teasdale TA: Postoperative delirium: a review
of 80 primary data-collection studies. Arch Intern Med 155:461–
465, 1995
Edelstein DM, Aharonoff GB, Karp A, et al: Effect of postoperative
delirium on outcome after hip fracture. Clin Orthop Relat Res
1:195–200, 2004
Edlund A, Lundstrom M, Brannsrom B, et al: Delirium before and
after operation for femoral neck fracture. J Am Geriatr Soc
49:1335–1340, 2001
Elie M, Cole MG, Primeau FJ, et al: Delirium risk factors in elderly
hospitalized patients. J Gen Intern Med 13:204–212, 1998
Elie M, Rousseau F, Cole M, et al: Prevalence and detection of deli-
rium in elderly emergency room department patients. Can Med
Assoc J 163:977–981, 2000
Ely EW, Inouye SK, Bernard GR, et al: Delirium in mechanically ven-
tilated patients: validity and reliability of the confusion as-
sessment method for the intensive care unit (CAM-ICU). JAMA
286:2703–2710, 2001
Ely EW, Shintani A, Truman B, et al: Delirium as a predictor of mor-
tality in mechanically ventilated patients in the intensive care
unit. JAMA 291:1753–1762, 2004a
Ely EW, Stephens RK, Jackson JC, et al: Current opinions regarding
the importance, diagnosis, and management of delirium in the
intensive care unit: a survey of 912 healthcare professionals. Crit
Care Med 32:106–112, 2004b
Engel GL, Romano J: Delirium: a syndrome of cerebral insufficiency.
J Chronic Dis 9:260–277, 1959
Engel GL, Webb JP, Ferris EB: Quantitative electroencephalographic
studies of anoxia in humans: comparisons with acute alcohol
intoxication and hypoglycemia. J Clin Invest 24:691–697, 1945
Engelhart MJ, Geerlings MI, Ruitenberg A, et al: Dietary intake of
antioxidants and risk of Alzheimer disease. JAMA 287:3223–
3229, 2002
Fainsinger RL, Waller A, Bercovici M, et al: A multicentre internatio-
nal study of sedation for uncontrolled symptoms in terminally
ill patients. Palliat Med 14:257–265, 2000
Fann JR, Roth-Roemer S, Burington B, et al: Delirium in patients un-
dergoing hematopoietic stem cell transplantation: epidemiolo-
gy, risk factors, and outcomes. Symposium presented at the an-
nual meeting of the Academy of Psychosomatic Medicine, Palm
Springs, CA, November 2000
Fayers PM, Hjermstad MJ, Ranhoff AH, et al: Which Mini-Mental
State Exam items can be used to screen for delirium and cogniti-
ve impairment? J Pain Symptom Manage 30:41–50, 2005
Felician O, Sandson TA: The neurobiology and pharmacotherapy of
Alzheimer’s disease. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 11:19–31,
1999
Fernandez F, Levy JK, Mansell PW: Management of delirium in ter-
minally ill AIDS patients. Int J Psychiatry Med 19:165–172, 1989
Ferrante RJ, Andreason OA, Jenkins BG, et al: Neuroprotective
effects of creatine in a transgenic mouse model of Huntington’s
disease. J Neurosci 20:4389–4397, 2000
Fink M: Cytopathic hypoxia in sepsis. Acta Anaesthesiol Scand 110
(suppl):87–95, 1997
Fink M: Delirious mania. Bipolar Disord 1:54–60, 1999
Flacker JM, Wei JY: Endogenous anticholinergic substances may
exist during acute illness in elderly medical patients. J Gerontol
56:M353–M355, 2001

Fodale V, Santamaria LB: Drugs of anesthesia, central nicotinic re-
ceptors and postoperative cognitive dysfunction. Acta Anaes-
thesiol Scand 47:1180–1182, 2003
Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR: “Mini-Mental State”: a practi-
cal method for grading the cognitive state of patients for the cli-
nician. J Psychiatr Res 12:189–198, 1975
Foster NL, Minoshima S, Kuhl DE: Brain imaging in Alzheimer di-
sease, in Alzheimer Disease, 2nd Edition. Edited by Terry RD,
Katzman R, Bick KL, et al. Philadelphia, PA, Lippincott Williams
& Wilkins, 1999
Foy A, O’Connell D, Henry D, et al: Benzodiazepine use as a cause
of cognitive impairment in elderly hospital inpatients. J Geron-
tol 50A:M99–M106, 1995
Francis J, Kapoor WN: Prognosis after hospital discharge of older
medical patients with delirium. J Am Geriatr Soc 40:601–606,
1992
Francis J, Martin D, Kapoor WN: A prospective study of delirium in
hospitalized elderly. JAMA 263:1097–1101, 1990
Franco K, Litaker D, Locala J, et al: The cost of delirium in the surgi-
cal patient. Psychosomatics 42:68–73, 2001
Freter SH, Dunbar MJ, MacLeod H, et al: Predicting postoperative
delirium in elective orthopaedic patients: the Delirium Elderly
At-Risk (DEAR) instrument. Age Ageing 34:169–171, 2005
Gagnon P, Allard P, Masse B, et al: Delirium in terminal cancer:
a prospective study using daily screening, early diagnosis, and
continuous monitoring. J Pain Symptom Manage 19:412–426,
2000
Ganguli M, Dodge HH, Shen C, et al: Mild cognitive impairment,
amnestic type: an epidemiologic study. Neurology 63:115–121,
2004
Gaudreau JD, Gagnon P: Psychogenic drugs and delirium pathoge-
nesis: the central role of the thalamus. Med Hypotheses 64:471–
475, 2005
Gaudreau JD, Gagnon P, Harel F, et al: Fast, systematic, and conti-
nuous delirium assessment in hospitalized patients: the nursing
delirium screening scale. J Pain Symptom Manage 29:368–375,
2005
Gauthier S, Reisberg B, Zaudig M, et al: Mild cognitive impairment.
Lancet 367:1262–1270, 2006
Geda YE, Knopman DS, Mrazek DA, et al: Depression, apolipopro-
tein E genotype, and the incidence of mild cognitive impair-
ment: a prospective cohort study. Arch Neurol 63:435–440, 2006
Geerlings MI, Jonker C, Bouter LM, et al: Association between me-
mory complaints and incident Alzheimer’s disease in elderly
people with normal baseline cognition.Am J Psychiatry 156:531–
537, 1999
Geldmacher DS, Whitehouse PJ Jr: Differential diagnosis of
Alzheimer’s disease. Neurology 48 (5 suppl 6):S2–S9, 1997
Gendelman HE, Zheng J, Coulter CL, et al: Suppression of inflam-
matory neurotoxins by highly active antiretroviral therapy in
human immunodeficiency virus–associated dementia. J Infect
Dis 178:1000–1007, 1998
Geula C: Abnormalities of neural circuitry in Alzheimer’s disease:
hippocampus and cortical cholinergic innervation. Neurology
51 (1 suppl 1):S18–S29; discussion S65–S67, 1998
Gibson GE, Blass JP: Impaired synthesis of acetylcholine in brain
accompanying mild hypoxia and hypoglycemia. J Neurochem
27:37–42, 1976
Gibson GE, Pulsinelli W, Blass JP, et al: Brain dysfunction in mild to
moderate hypoxia. Am J Med 70:1247–1254, 1981
Gleason OC: Donepezil for postoperative delirium. Psychosomatics
44:437–438, 2003
Gliatto MF, Caroff SN: Neurosyphilis: a history and clinical review.
Psychiatr Ann 31:153–161, 2001
Globus MY, Ginsberg M, Dietrich WD, et al: Substantia nigra lesion
protects against ischemic damage in the striatum. Neurosci Lett
68:169–174, 1986
Globus MY, Busto R, Dietrich WD, et al: Effect of ischemia on the in
vivo release of striatal dopamine, glutamate, and gamma-amin-
obutyric acid studied by intracerebral microdialysis. J Neuro-
chem 51:1455–1464, 1988a
Globus MY, Busto R, Martínez E, et al: Intra-ischemic extracellular
release of dopamine and glutamate is associated with striatal
vulnerability to ischemia. Neurosci Lett 91:36–40, 1988b
Goldman WP, Baty JD, Buckles VD, et al: Motor dysfunction in mil-
dly demented AD individuals without extrapyramidal signs.
Neurology 53:956–962, 1999
Gómez-Isla T, Growdon WB, McNamara M, et al: Clinicopathologi-
cal correlates in temporal cortex in dementia with Lewy bodies.
Neurology 53:2003–2009, 1999
Goodkin K, Baldewicz TT, Wilkie FL, et al: Cognitive-motor impair-
ment and disorder in HIV-1 infection. Psychiatr Ann 31:37–44,
2001
Graham DG: Oxidative pathways for catecholamines in the genesis
of neuromelanin and cytotoxic quinones. Mol Pharmacol
14:633–643, 1978
Graham DG: Catecholamine toxicity: a proposal for the molecular
pathogenesis of manganese neurotoxicity and Parkinson’s di-
sease. Neurotoxicology 5:83–96, 1984
Grace AA: Dopamine, in Neuropsychopharmacology: The Fifth Ge-
neration of Progress. Edited by Davis KL, Charney D, Coyle JT,
et al. Philadelphia, PA, Lippincott Williams & Wilkins, 2002, pp
119–132
Griffith HR, Netson KL, Harrell LE, et al: Amnestic mild cognitive
impairment: diagnostic outcomes and clinical prediction over
a two-year tie period. J Int Neuropsychol Soc 12:166–175, 2006
Grossberg GT, Lake JT: The role of the psychiatrist in Alzheimer’s
disease. J Clin Psychiatry 59 (suppl 9):3–6, 1998
Gupta N, Sharma P, Prabhakar S: Olanzapine for delirium in parkin-
sonism: therapeutic benefits in lieu of adverse consequences.
Neurol India 52:274–275, 2004
Gury C, Canceil O, Iaria P: Antipsychotic drugs and cardiovascular
safety: current studies of prolonged QT interval and risk of ven-
tricular arrhythmia (abstract). Encephale 26:62–72, 2000
Gustafson K, Berggren D, Brannstrom B, et al: Acute confusional sta-
tes in elderly patients treated for femoral neck fractures. J Am
Geriatr Soc 36:525–530, 1988
Gustafson K, Brannstrom B, Berggren D, et al: A geriatric-anaesthe-
siologic program to reduce acute confusional states in elderly
patients treated for femoral neck fractures. J Am Geriatr Soc
39:655–662, 1991
Haass C, De Strooper B: The presenilis in Alzheimer’s disease: pro-
teolysis holds the key. Science 286:916–919, 1999
Hall R, Hall R, Chapman M: Definition, diagnosis, and forensic im-
plications of postconcussional syndrome. Psychosomatics
46:195–202, 2005
Hamilton M: A rating scale for depression. J Neurol Neurosurg Psy-
chiatry 23:51–56, 1960
Han CS, Kim YK: A double-blind trial of risperidone and haloperi-
dol for the treatment of delirium. Psychosomatics 45:297–301,
2004
Han L, McCusker J, Cole, M, et al: Use of medications with anti-
cholinergic effect predicts clinical severity of delirium symp-
toms in older medical inpatients. Arch Intern Med 161:1099–
1105, 2001
Harhangi BS, de Rijk MC, van Duijn CM, et al: APOE and the risk of
PD with or without dementia in a populationbased study. Neu-
rology 54:1272–1276, 2000
Harmon D, Eustace N, Ghori K, et al: Plasma concentrations of nitric
oxide products and cognitive dysfunction following coronary
artery bypass surgery. Eur J Anesthesiol 22:269–276, 2005
Haroutunian V, Perl DP, Purohit DP, et al: Regional distribution of
neuritic plaques in the nondemented elderly and subjects with
very mild Alzheimer disease. Arch Neurol 55:1185–1191, 1998

Harper C, Fornes P, Duyckaerts C, et al: An international perspective
on the prevalence of the Wernicke-Korsakoff syndrome. Metab
Brain Dis 10:17–24, 1995
Harris GJ, Lewis RF, Satlin A, et al: Dynamic susceptibility contrast
MRI of regional cerebral blood volume in Alzheimer’s disease.
Am J Psychiatry 153:721–724, 1996
Hartman S, Mobius HJ: Tolerability of memantine in combination
with cholinesterase inhibitors in dementia therapy. Int Clin Psy-
chopharmacol 18:81–85, 2003
Hashimoto M, Kazui H, Matsumoto K, et al: Does donepezil treatment
slow the progression of hippocampal atrophy in patients with
Alzheimer’s disease? Am J Psychiatry 162:676–682, 2005
Henon H, Lebert F, Durieu I, et al: Confusional state in stroke: rela-
tion to preexisting dementia, patient characteristics, and outco-
me. Stroke 30:773–779, 1999
Herrmann N, Lanctot KL, Khan LR: The role of norepinephrine in
the behavioral and psychological symptoms of dementia. J Neu-
ropsychiatry Clin Neurosci 16:261–276, 2004a
Herrmann N, Mamdani M, Lanctot: Atypical antipsychotics and
risk of cerebrovascular accidents.Am J Psychiatry 161:1113–1115,
2004b
Heyman A, Fillenbaum GG, Gearing M, et al: Comparison of Lewy
body variant of Alzheimer’s disease with pure Alzheimer’s di-
sease. Neurology 52:1839–1844, 1999
Hodges JR, Warlow CP: Syndromes of transient global amnesia:
towards a classification. A study of 153 cases. J Neurol Neuro-
surg Psychiatry 53:834–843, 1990a
Hodges JR, Warlow CP: The aetiology of transient global amnesia.
A case-control study of 114 cases with prospective follow-up.
Brain 113 (pt 3):639–657, 1990b
Horikawa N, Yamazaki T, Miyamoto K, et al: Treatment for delirium
with risperidone: results of a prospective open trial with 10 pa-
tients. Gen Hosp Psychiatry 25:289–292, 2003
Hughes TA, Ross HF, Musa S, et al: A 10-year study of the incidence
of and factors predicting dementia in Parkinson’s disease. Neu-
rology 54:1596–1602, 2000
Hurtig HI, Trojanowski JQ, Galvin J, et al: Alpha-synuclein cortical
Lewy bodies correlate with dementia in Parkinson’s disease.
Neurology 54:1916–1921, 2000
Hy LX, Keller DM: Prevalence of AD among whites: a summary by
levels of severity. Neurology 55:198–204, 2000
Ichikawa J, Dai J, O’Laughlin IA, et al: Atypical, but not typical, an-
tipsychotic drugs increase cortical acetylcholine release without
an effect in the nucleus accumbens or striatum. Neuropsy-
chopharmacology 26:325–339, 2002
Ichikawa J, Chung YC, Dai J, et al: Valproic acid potentiates both
typical and atypical antipsychotic-induced prefrontal cortical
dopamine release. Brain Res 1052:56–62, 2005
Ikarashi Y, Takahashi A, Ishimaur H, et al: Regulation of dopamine
D1 and D2 receptors on striatal acetylcholine release in rats. Bra-
in Res Bull 43:107–115, 1997
Inouye SK: Delirium in hospitalized older patients. Acute Hospital
Care 14:745–764, 1998
Inouye SK: Current concepts: delirium in older persons. N Engl
J Med 354:1157–1165, 2006
Inouye SK, Charpentier PA: Precipitating factors for delirium in hos-
pitalized elderly persons: predictive model and interrelations-
hip with baseline vulnerability. JAMA 275:852–857, 1996
Inouye SK, VanDyck CH, Alessi CA, et al: Clarifying confusion: the
confusion assessment method: a new method for detection of
delirium. Ann Intern Med 113:941–948, 1990
Inouye SK, Viscoli CM, Horwitz RI, et al: A predictive model for
delirium in hospitalized elderly medical patients based on ad-
mission characteristics. Ann Intern Med 119:474–481, 1993
Inouye SK, Rushing JT, Foreman MD, et al: Does delirium contribute
to poor hospital outcomes? A three-site epidemiologic study.
J Gen Intern Med 13:234–242, 1998
Inouye SK, Bogardus ST, Charpentier PA, et al: A multicomponent
intervention to prevent delirium in hospitalized older patients.
N Engl J Med 340:669–676, 1999
Inouye SK, Foreman MD, Mikon LC, et al: Nurses’ recognition of
delirium and its symptoms: comparison of nurse and researcher
ratings. Arch Intern Med 161:2467–2473, 2001
Inouye SK, Leo-Summers L, Zhang Y, et al: A chart-based method
for identification of delirium: validation compared with inter-
viewer ratings using the confusion assessment method. J Am
Geriatr Soc 53:312–318, 2005
Ishii K, Imamura T, Sasaki M, et al: Regional cerebral glucose meta-
bolism in dementia with Lewy bodies and Alzheimer’s disease.
Neurology 51:125–130, 1998
Itil T, Fink M: Anticholinergic drug-induced delirium: experimental
modification, quantitative EEG and behavioral correlations.
J Nerv Ment Dis 6:492–507, 1966
Jack CR, Petersen RC, Xu YC, et al: Prediction of AD with MRI-based
hippocampal volume in mild cognitive impairment. Neurology
54:1397–1403, 2000
Jacquemont S, Hagerman RJ, Leehy, M, et al: Fragile X permutation
tremor/ataxia syndrome: molecular, clinical, and neuroimaging
correlates. Am J Hum Genet 72:869–878, 2003
Jellinger KA: Structural basis of dementia in neurodegenerative di-
sorders. J Neural Transm 47 (suppl):1–29, 1996
Jeste DV, Okamoto A, Napolitano J, et al: Low incidence of persistent
tardive dyskinesia in elderly patients with dementia treated
with risperidone. Am J Psychiatry 157:1150–1155, 2000
Jones C, Griffiths R, Humphris G: Disturbed memory and amnesia
related to intensive care. Memory 8:79–94, 2000
Jorm AF, Jolley D: The incidence of dementia: a meta-analysis. Neu-
rology 51:728–733, 1998
Kales HC, Blow FC, Copeland LA, et al: Health care utilization by
older patients with coexisting dementia and depression. Am
J Psychiatry 156:550–556, 1999
Kalisvaart KJ, DeJonghe JFM, Bogaards MJ, et al: Haloperidol pro-
phylaxis for elderly hip-surgery patients at risk for delirium: a
randomized placebo-controlled study. J Am Geriatr Soc 53:1658–
1666, 2005
KanekoT,CaiJ,IshikuraT,etal:Prophylacticconsecutiveadministration
of haloperidol can reduce the occurrence of postoperative delirium
in gastrointestinal surgery. YonagoActa Med 42:179–184, 1999
Katz IR: Diagnosis and treatment of depression in patients with
Alzheimer’s disease and other dementias. J Clin Psychiatry 59
(suppl 9):38–44, 1998
Katz IR, Jeste DV, Mintzer JE, et al: Comparison of risperidone and
placebo for psychosis and behavioral disturbances associated
with dementia: a randomized, doubleblind trial. Risperidone
Study Group. J Clin Psychiatry 60:107–115, 1999
Katz IR, Curyto KJ, TenHave T, et al: Validating the diagnosis of de-
lirium and evaluating its association with deterioration over
a one-year period. Am J Geriatr Psychiatry 9:148–159, 2001
Kaye JA: Diagnostic challenges in dementia. Neurology 51 (1 suppl
1):S45–S52; discussion S65–S67, 1998
Keane PE, Neal H: The effect of injections of dopaminergic agonists
into the caudate nucleus on the electrocortigram of the rat.
J Neurosci Res 6:237–241, 1981
Kelly KG, Zisselman M, Cutillo-Schmitter T, et al: Severity and cour-
se of delirium in medically hospitalized nursing facility resi-
dents. Am J Geriatr Psychiatry 9:72–77, 2001
Kenard MA, Bueding E, Wortis WB: Some biochemical and electro-
encephalographic changes in delirium tremens. Q J Stud Alco-
hol 6:4–14, 1945
Kennedy JS, Zager A, Bymaster F, et al: The central cholinergic sys-
tem profile of olanzapine compared with placebo inAlzheimer’s
disease. Int J Geriatr Psychiatry 16:S24–S32, 2001
Kertesz A, Muñoz DG: Frontotemporal dementia. Med Clin North
Am 86:501–518, 2002

Keys MA, DeWald C: Clinical perspective on choice of atypical an-
tipsychotics in elderly patients with dementia, part I. Annals of
Long-Term Care: Clinical Care and Aging 13(2):26–32, 2005a
Keys MA, DeWald C: Clinical perspective on choice of atypical an-
tipsychotics in elderly patients with dementia, part II. Annals of
Long-Term Care: Clinical Care and Aging 13(3):30–38, 2005b
Kiely DK, Bergmann MA, Jones RN, et al: Characteristics associated
with delirium persistence among newly admitted post-acute fa-
cility patients. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 59A:344–349, 2004
Kim JY, Jung IK, Han C, et al: Antipsychotics and dopamine trans-
porter gene polymorphisms in delirium patients. Psychiatry
Clin Neurosci 59:183–188, 2005
Kim KS, Pae CU, Chae JH, et al: An open pilot trial of olanzapine for
delirium in the Korean population. Psychiatry Clin Neurosci
55:515–519, 2001
Kim KY, Bader GM, Kotlyar V, et al: Treatment of delirium in older
adults with quetiapine. J Geriatr Psychiatry Neurol 16:29–31, 2003
Kopelman MD: The Korsakoff syndrome. Br J Psychiatry 166:154–
173, 1995
Koponen H, Hurri L, Stenback U, et al: Computed tomography fin-
dings in delirium. J Nerv Ment Dis 177:226–231, 1989a
Koponen H, Partanen J, Paakkonen A, et al: EEG spectral analysis in
delirium. J Neurol Neurosurg Psychiatry 52:980–985, 1989b
Koponen H, Stenback U, Mattila E, et al: Delirium among elderly
persons admitted to a psychiatric hospital: clinical course du-
ring the acute stage and one-year followup. Acta Psychiatr
Scand 79:579–585, 1989c
Kramer JH, Duffy JM: Aphasia, apraxia, and agnosia in the diagno-
sis of dementia. Dementia 7:23–26, 1996
Krishnan KR, Hays JC, Blazer DG: MRI-defined vascular depres-
sion. Am J Psychiatry 154:497–501, 1997
Krishnan KRR, Charles HC, Doraiswamy PM, et al: Randomized,
placebo-controlled trial of the effects of donepezil on neural
markers and hippocampal volumes in Alzheimer’s disease. Am
J Psychiatry 160:2003–2011, 2003
Kuhl DE, Koeppe RA, Minoshima S, et al: In vivo mapping of cere-
bral acetylcholinesterase activity in aging and Alzheimer’s di-
Kumar V, Anand R, Messina J, et al: An efficacy and safety analysis
of Exelon in Alzheimer’s disease patients with concurrent vas-
cular risk factors. Eur J Neurol 7:159–169, 2000
Langa KM, Foster NL, Larson EB: Mixed dementia: emerging con-
cepts and therapeutic implications. JAMA 292:2901–2908, 2004
Lawlor BA: Behavioral and psychological symptoms in dementia:
the role of atypical antipsychotics. J Clin Psychiatry 65 (suppl):5–
10, 2004
Lawlor BA, Aisen PS, Green C, et al: Selegiline in the treatment of
behavioural disturbance in Alzheimer’s disease. Int J Geriatr Ps-
ychiatry 12:319–322, 1997
LeBlanc ES, Janowsky J, Chan BKS, et al: Hormone replacement the-
rapy and cognition: systematic review and meta-analysis. JAMA
285:1489–1499, 2001
Lee KU, Won WY, Lee HK, et al: Amisulpride versus quetiapine for
the treatment of delirium: a randomized, open prospective stu-
dy. Int Clin Psychopharmacol 20:311–314, 2005
Leslie DL, Zhang Y, Bogardus ST, et al: Consequences of preventing
delirium in hospitalized older adults on nursing home costs.
J Am Geriatr Soc 53:405–409, 2005a
Leslie DL, Zhang Y, Holford TR, et al: Premature death associated
with delirium at 1-year follow-up. Arch Intern Med 165:1657–
1662, 2005b
Leung JM, Sands LP, Mullen EA, et al: Are preoperative depressive
symptoms associated with postoperative delirium in geriatric
surgical patients? J Gerontol A Biol Sci Med Sci 60A:1563–1568,
2005
Levin M: Delirium: a gap in psychiatric teaching. Am J Psychiatry
107:689–694, 1951
Levkoff SE, Evans DA, Liptzin B, et al: Delirium: the occurrence of
and persistence of symptoms among elderly hospitalized pa-
tients. Arch Intern Med 152:334–340, 1992
Leverenz JB, McKeith: Dementia with Lewy bodies. Med Clin North
Am 86:519–535, 2002
Levy ML, Cummings JL: Parkinson’s disease, in Psychiatric Mana-
gement in Neurological Disease. Edited by Lauterbach EC. Was-
hington, DC, American Psychiatric Press, 2000, pp 41–70
Lin SM, Liu CY, Wang CH, et al: The impact of delirium on the sur-
vival of mechanically ventilated patients. Crit Care Med
32:2254–2259, 2004
Linnoila MI: Benzodiazepines and alcohol. J Psychiatr Res 24
(suppl):121–127, 1990
Liperoti R, Gambassi G, Lapane KL, et al: Cerebrovascular events
among elderly nursing home patients treated with conventional
or atypical antipsychotics. J Clin Psychiatry 66:1090–1096, 2005
Lipowski ZJ: Transient cognitive disorders (delirium, acute confu-
sional states) in the elderly. Am J Psychiatry 140:1426–1436,
1983
Lipowski ZJ: Delirium (acute confusional states). JAMA 258:1789–
1792, 1987
Lipowski ZJ: Delirium: how its concept has developed. Int Psycho-
geriatr 3:115–120, 1991
Liptzin B, Levkoff SE: An empirical study of delirium subtypes. Br
J Psychiatry 161:843–845, 1992
Liptzin B, Laki A, Garb JL, et al: Donepezil in the prevention and
treatment of postsurgical delirium. Am J Geriatr Psychiatry
13:1100–1106, 2005
Litvan I, McKee A: Clinicopathological case report. Dementia with
Lewy bodies (DLB). J Neuropsychiatry Clin Neurosci 11:107–
112, 1999
Liu CY, Juang YY, Liang HY, et al: Efficacy of risperidone in treating
the hyperactive symptoms of delirium. Int Clin Psychopharma-
col 19:165–168, 2004
Livingston G, Johnston K, Katona C, et al: Systemic review of psy-
chological approaches to the management of neuropsychiatric
symptoms of dementia. Am J Psychiatry 162:1996–2021, 2005
Lockwood AH, Yap EW, Rhoades HM, et al: Altered cerebral blood
flow and glucose metabolism in patients with liver disease and
minimal encephalopathy. J Cereb Blood Flow Metab 11:331–336,
1991
López OL, Wisniewski S, Hamilton RL, et al: Predictors of progres-
sion in patients with AD and Lewy bodies. Neurology 54:1774–
1779, 2000a
López OL, Hamilton RL, Becker JT, et al: Severity of cognitive im-
pairment and the clinical diagnosis of AD with Lewy bodies.
Neurology 54:1780–1787, 2000b
Lundstrom M, Edlund A, Bucht G et al: Dementia after delirium in
patients with femoral neck fractures. J Am Geriatr Soc 51:1002–
1006, 2003
Lundstrom M, Edlund A, Karlsson S, et al: Amultifactorial interven-
tion program reduces the duration of delirium, length of hospi-
talization, and mortality in delirious patients. J Am Geriatr Soc
53:622–628, 2005
Lyketsos CG, Sheppard JM, Rabins PV: Dementia in elderly persons
in a general hospital. Am J Psychiatry 157:704–707, 2000a
Lyketsos CG, Steinberg M, Schantz JT, et al: Mental and behavioral
disturbances in dementia: findings from the Cache County Stu-
dy on Memory in Aging. Am J Psychiatry 157:708–714, 2000b
Lyketsos CG, López O, Jones B, et al: Prevalence of neuropsychiatric
symptoms in dementia and mild cognitive impairment: results
from the Cardiovascular Health Study. JAMA 288:1475–1483,
2002
Mace NL, Rabins PV: The 36-Hour Day: A Family Guide to Caring
for Persons with Alzheimer’s Disease, Related Dementing Ill-
nesses, and Memory Loss in Later Life. Baltimore, MD, Johns
Hopkins University Press, 1981

Maekawa T, Fujii Y, Sadamitsu D, et al: Cerebral circulation and me-
tabolism in patients with septic encephalopathy. Am J Emerg
Med 9:139–143, 1991
Maldonado JL, Fernández F, Levy JK: Acquired immunodeficiency
syndrome, in Psychiatric Management in Neurological Disease.
Edited by Lauterbach EC. Washington, DC, American Psychia-
tric Press, 2000, pp 271–295
Maldonado JR, VanDerStarre PJ, Wysong A: Postoperative sedation
and the incidence of ICU delirium in cardiac surgery patients.
ASAAnnual Meeting Abstracts. Anesthesiology 99:A465, 2003
Maltoni M, Caraceni A, Brunelli C, et al: Prognostic factors in advan-
ced cancer patients: evidence-based clinical recommenda-
tions—a study by the steering committee of the European Asso-
ciation for Palliative Care. J Clin Oncol 23:6240–6248, 2005
Marcantonio ER, Goldman L, Mangione CM, et al: A clinical predic-
tive rule for delirium after elective noncardiac surgery. JAMA
271:134–139, 1994
Marcantonio ER, Flacker JM, Michaels M, et al: Delirium is indepen-
dently associated with poor functional recovery after hip fractu-
re. J Am Geriatr Soc 48:618–624, 2000
Marcantonio ER, Kiely DK, Simon SE, et al: Outcomes of older
people admitted to postacute facilities with delirium. JAGS,
53:963–969, 2005
Marsh L: Neuropsychiatric aspects of Parkinson’s disease. Psycho-
somatics 41:15–23, 2000
Marson DC, Annis SM, McInturff B, et al: Error behaviors associated
with loss of competency in Alzheimer’s disease. Neurology
53:1983–1992, 1999
Massie MJ, Holland J, Glass E: Delirium in terminally ill cancer pa-
tients. Am J Psychiatry 140:1048–1050, 1983
McCusker J, Cole M, Dendukuri N, et al: Delirium in older medical
inpatients and subsequent cognitive and functional status:
a prospective study. Can Med Assoc J 165:575–583, 2001
McDaniel JS, Chung JY, Brown L, et al: Practice guideline for the
treatment of patients with HIV/AIDS. Work Group on HIV/
AIDS. American Psychiatric Association. Am J Psychiatry 157
(suppl):1–62, 2000
McHugh T, Laforce R, Gallagher P, et al: Natural history of the long-
term cognitive, affective and physical sequelae of mild trauma-
tic brain injury. Brain Cogn 60:209–211, 2006
McKeith IG, Ballard CG, Perry RH, et al: Prospective validation on
consensus criteria for the diagnosis of dementia with Lewy bo-
dies. Neurology 54:1050–1058, 2000
McNicoll L, Pisani MA, Ely EW, et al: Detection of delirium in the
intensive care unit: comparison of confusion assessment method
for the intensive care unit with confusion assessment method
ratings. J Am Geriatr Soc 53:495–500, 2005
Meagher DJ, O’Hanlon D, O’Mahony E, et al: A study of environ-
mental strategies in the study of delirium. Br J Psychiatry
168:512–515, 1996
Mega MS, Cummings JL, Fiorello T, et al: The spectrum of behavio-
ral changes in Alzheimer’s disease. Neurology 46:130–135, 1996
Meltzer HY: Mechanism of action of atypical antipsychotic drugs, in
Neuropsychopharmacology: The Fifth Generation of Progress.
Edited by Davis KL, Charney D, Coyle JT, et al. Philadelphia,
PA, Lippincott Williams & Wilkins, 2002, pp 819–831
Meltzer CC, Price JC, Mathis CA, et al: PET imaging of serotonin
type 2A receptors in late-life neuropsychiatric disorders. Am
J Psychiatry 156:1871–1878, 1999
Mendez MF, Chen AK, Shapiro JS, et al: Acquired extroversion with
bitemporal variant of frontotemporal dementia. J Neuropsy-
chiatry Clin Neurosci 18:100–107, 2006
Mentis MJ, Horwitz B, Grady CL, et al: Visual cortical dysfunction in
Alzheimer’s disease evaluated with a temporally graded “stress
test” during PET. Am J Psychiatry 153:32–40, 1996
Mercer B, Wepner W, Gardner H, et al: A study of confabulation.
Arch Neurol 34:429–433, 1977
Meyer JS, Muramatsu K, Mortel KF, et al: Prospective CT confirms
differences between vascular and Alzheimer’s dementia. Stroke
26:735–742, 1995
Milbrandt E, Deppen S, Harrison P, et al: Costs associated with deli-
rium in mechanically ventilated patients. Crit Care Med 32:955–
962, 2004
Milbrandt EB, Kersten A, Kong L, et al: Haloperidol use is associated
with lower hospital mortality in mechanically ventilated pa-
tients. Crit Care Med 33:226–229, 2005
Minden SL, Carbone LA, Barsky A, et al: Predictors and outcomes of
delirium. Gen Hosp Psychiatry 27:209–214, 2005
Mintzer J, Greenspan A, Caers I, et al: Risperidone in the treatment
of Alzheimer disease: results from a prospective clinical trial.
Am J Geriatr Psychiatry 14:280–291, 2006
Mirenda J, Broyles G: Propofol as used for sedation in the ICU. Chest
108:539–548, 1995
Mittal D, Jimerson NA, Neely EP, et al: Risperidone in the treatment
of delirium: results from a prospective openlabel trial. J Clin Ps-
ychiatry 65:662–667, 2004
Mittenberg W, Rotholc A, Russell E, et al: Identification of malinge-
red head injury on the Halstead-Reitan battery. Arch Clin Neu-
ropsychol 11:271–281, 1996
Mobius HJ, Stoffler A: Memantine in vascular dementia. Int Psycho-
geriatr 15 (suppl):207–213, 2003
Moceri VM, Kukull WA, Emanuel I, et al: Early life risk factors and
the development of Alzheimer’s disease. Neurology 54:415–420,
2000
Modrego PJ, Ferrández J: Depression in patients with mild cognitive
impairment increases the risk of developing dementia of Alzhe-
imer type: a prospective cohort study.Arch Neurol 61:1290–1293,
2004
Modrego PJ, Fayed N, Pina MA: Conversion from mild cognitive
impairment to probable Alzheimer’s disease predicted by brain
magnetic resonance spectroscopy. Am J Psychiatry 162:667–675,
2005
Monette J, Galbaud du Fort G, Fung SH, et al: Evaluation of the Con-
fusionAssessment Method (CAM) as a screening tool for delirium
in the emergency room. Gen Hosp Psychiatry 23:20–25, 2001
Montine TJ, Sidell KR, Crews BC, et al: Elevated CSF prostaglandin
E2 levels in patients with probableAD. Neurology 53:1495–1498,
1999
Moots RJ, AlSaffar Z, Hutchinson D, et al: Old drug, new tricks: ha-
loperidol inhibits secretion of proinflammatory cytokines. Ann
Rheum Dis 58:585–587, 1999
Moretti R, Torre P, Antonello RM, et al: Cholinesterase inhibition as
a possible therapy for delirium in vascular dementia: a contro-
lled, open 24-month study of 246 patients. Am J Alzheimers Dis
Other Demen 19:333–339, 2004
Morgenthaler TI, Silber MH: Amnestic sleep-related eating disorder
associated with zolpidem. Sleep Med 3:323–327, 2002
Morita T, Hirai K, Sakaguchi Y, et al: Family perceived distress from
delirium-related symptoms of terminally ill cancer patients. Ps-
ychosomatics 45:107–113, 2004
Morita T, Takigawa C, Onishi H, et al: Opioid rotation from morphi-
ne to fentanyl in delirious cancer patients: an open-label trial.
J Pain Symptom Manage 30:96–103, 2005
Moroney JT, Bagiella E, Tatemichi TK, et al: Dementia after stroke
increases the risk of long-term stroke recurrence. Neurology
48:1317–1325, 1997
Mulsant BH, Pollack BG, Kirshner M, et al: Serum anticholinergic
activity in a community-based sample of older adults. Arch Gen
Psychiatry 60:198–203, 2003
Munford RS, Tracey KJ: Is severe sepsis a neuroendocrine disease?
Mol Med 8:437–442, 2002
Mussi C, Ferrari R, Ascari S, et al: Importance of serum anticholiner-
gic activity in the assessment of elderly patients with delirium.
J Geriatr Psychiatry Neurol 12:82–86, 1999

Neary D, Snowden JS, Gustafson L, et al: Frontotemporal lobar de-
generation: a consensus on clinical diagnostic criteria. Neurolo-
gy 51:1546–1554, 1998
Obrist WD: Electroencephalographic changes in normal aging and
dementia, in Brain Function in Old Age. Edited by Hoffmeister
F, Mhuller C. New York, Springer-Verlag, 1979, pp 102–111
O’Keeffe ST: Delirium in the elderly. Age Ageing 28:5–8, 1999
O’Keeffe ST, Lavan J: The prognostic significance of delirium in ol-
der hospital patients. J Am Geriatr Soc 45:174–178, 1997
O’Keeffe ST, Mulkerrin EC, Nayeem K, et al: Use of serial Mini-Men-
tal Status Examinations to diagnose and monitor delirium in
elderly hospital patients. J Am Geriatr Soc 53:867–870, 2005
Ongini E, Caporali MG, Massotti M: Stimulation of dopamine D1
receptors by SKF 38393 induces EEG desynchronization and be-
havioral arousal. Life Sci 37:2327–2333, 1985
Pack AI, Millman RP: The lungs in later life, in Pulmonary Diseases
and Disorders, 2nd Edition. Edited by Fishman AP. New York,
McGraw-Hill, 1988, pp 80–90
Pae CU, Lee SJ, Lee CU, et al: A pilot trial of quetiapine for the
treatment of patients with delirium. Hum Psychopharmacol
19:125–127, 2004
Pai M, Yang S: Transient global amnesia: a retrospective study of 25
patients. Chin Med J 62:140–144, 1999
Pandharipande P, Jackson J, Ely EW: Delirium: acute cognitive dys-
function in the critically ill. Curr Opin Crit Care 11:360–368,
2005
Pandharipande P, Shintani A, Peterson J, et al: Lorazepam is an inde-
pendent risk factor for transitioning to delirium in intensive care
unit patients. Anesthesiology 104:21–26, 2006
Papapetropoulos S, Lieberman A, González, J, et al: Family history of
dementia: dementia with Lewy bodies and dementia in Parkin-
son’s disease. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 18:113–116, 2006
Parada MA, Hernández L, Puig de Parada M, et al: Selective action
of acute systemic clozapine on acetylcholine release in the rat
prefrontal cortex by reference to the nucleus accumbens and
striatum. J Pharmacol Exp Ther 281:582–588, 1997
Parellada E, Baeza I, de Pablo J, et al: Risperidone in the treatment of
patients with delirium. J Clin Psychiatry 65:348–353, 2004
Parnetti L: Therapeutic options in dementia. J Neurol 247:163–168,
2000
Patterson CJS, Gauthier S, Bergman H, et al: The recognition, as-
sessment, and management of dementing disorders: conclu-
sions form the Canadian Consensus Conference on Dementia.
Can Med Assoc J 160 (suppl):S1–S14, 1999
Paulsen JS, Butters N, Sadek JR, et al: Distinct cognitive profiles of
cortical and subcortical dementia in advanced illness. Neurolo-
gy 45:951–956, 1995
Pavlov VA, Wang H, Czura CJ, et al: The cholinergic antiinflamma-
tory pathway: a missing link in neuroimmunomodulation. Mol
Med 9:125–134, 2003
Peila R, White LR, Masaki K, et al: Reducing the risk of dementia:
efficacy of long-term treatment of hypertension. Stroke 37:1165–
1170, 2006
Peters N, Opherk C, Danek A, et al: The pattern of cognitive perfor-
mance in CADASIL: a monogenic condition leading to subcorti-
cal ischemic vascular dementia. Am J Psychiatry 162:2078–2085,
2005
Petersen RC: Mild cognitive impairment as a diagnostic entity. J In-
tern Med 256:183–194, 2004
Petersen RC, Jack CR, Xu Y-C, et al: Memory and MRI-based hippo-
campal volumes in aging and AD. Neurology 54:581–587, 2000
Petersen RC, Parisi JE, Dickson DW, et al: Neuropathological featu-
res of amnestic mild cognitive impairment. Arch Neurol 63:665–
672, 2006
Peterson JF, Pun BT, Dittus RS, et al: Delirium and its motoric subty-
pes: a study of 624 critically ill patients. J Am Geriatr Soc 54:479–
484, 2006
Picciotto MR, Zoli M: Nicotinic receptors in aging and dementia.
J Neurobiol 53:641–655, 2002
Pietrini P, Furey ML, Alexander GE, et al: Association between brain
functional failure and dementia severity in Alzheimer ’s disease:
resting versus stimulation PET study. Am J Psychiatry 156:470–
473, 1999
Pisani MA, McNicoll L, Inouye SK: Cognitive impairment in the in-
tensive care unit. Clin Chest Med 24:727–737, 2003
Pitkala KH, Laurila JV, Strandberg TE, et al: Prognostic significance
of delirium in frail elderly people. Dement Geriatr Cogn Disord
19:158–163, 2005
Platt MM, Breitbart W, Smith M, et al: Efficacy of neuroleptics for
hypoactive delirium. J Neuropsychiatry 6:66, 1994
Pompei P, Foreman M, Rudberg MA, et al: Delirium in hospitalized
older persons: outcomes and predictors. J Am Geriatr Soc
42:809–815, 1994
Portet F, Ousset PJ, Visser PJ et al.: Mild cognitive impairment in
medical practice: critical review of the concept and new diag-
nostic procedure. Report of the MCI Working Group of the Eu-
ropean Consortium on Alzheimer’s Disease (EADC). J Neurol
Neurosurg Psychiatry 77:714–718, 2006
Pratico C, Quattrone D, Lucanto T, et al: Drugs of anesthesia acting
on central cholinergic system may cause postoperative cognitive
dysfunction and delirium. Med Hypotheses 65:972–982, 2005
Pulsinelli WA, Duffy TE: Regional energy balance in rat brain after
transient forebrain ischemia. J Neurochem 40:1500–1503, 1983
Pun BT, Gordon SM, Peterson JF, et al: Large-scale implementation
of sedation and delirium monitoring in the intensive care unit: a
report from two medical centers. Crit Care Med 33:1199–1205,
2005
Quinette P, Guillery-Girard B, Dayan J, et al: What does transient
global amnesia really mean? Review of the literature and tho-
rough study of 142 cases. Brain 129:1640–1658, 2006
Rabins PV: Alzheimer’s disease management. J Clin Psychiatry 59
(suppl 13):36–38, 1998
Rabins PV, Blacker D, Bland A, et al: Practice guideline for the
treatment of patients with Alzheimer’s disease and other de-
mentias of late life. American Psychiatric Association. Am J Psy-
chiatry 154 (suppl):1–39, 1997
Rahkonen T, Luukkainen-Markkula R, Paanila S, et al: Delirium epi-
sode as a sign of undetected dementia among community dwe-
lling elderly subjects: a 2 year follow up study. J Neurol Neuro-
surg Psychiatry 69:519–521, 2000
Rahkonen T, Eloniemi-Sulkava U, Halonen P, et al: Delirium in the
nondemented oldest old in the general population: risk factors
and prognosis. Int J Geriatr Psychiatry 16:415–421, 2001
Ranen NG: Huntington’s disease, in Psychiatric Management in
Neurological Disease. Edited by Lauterbach EC. Washington,
DC, American Psychiatric Press, 2000, pp 71–92
Rao V, Lyketsos CG: Delusions in Alzheimer’s disease: a review.
J Neuropsychiatry Clin Neurosci 10:373–382, 1998
Rao V, Lyketsos CG: Psychiatric aspects of traumatic brain injury.
Psychiatr Clin North Am 25:43–69, 2002
Rapp SR, Espeland MA, Shumaker SA, et al: Effect of estrogen plus
progestin on global cognitive function in postmenopausal wo-
men. The Women’s Health Initiative Memory Study: a randomi-
zed controlled trial. JAMA 289:2663–2672, 2003
Raskind MA: The clinical interface of depression and dementia.
J Clin Psychiatry 59 (suppl):9–12, 1998
Raskind MA, Peskind ER, Wessel T, et al: Galantamine in AD: a
6-month randomized, placebo controlled trial with a 6-month
extension. The Galantamine USA-1 Study Group. Neurology
54:2261–2268, 2000
Rasquin SM, Lodder J, Visser PJ, et al: Predictive accuracy of MCI
subtypes for Alzheimer’s disease and vascular dementia in sub-
jects with mild cognitive impairment: a 2-year follow-up study.
Dement Geriatr Cogn Disord 19:113–119, 2005

Ravaglia G, Forti P, Maioli F, et al: Conversion of mild cognitive im-
pairment to dementia: predictive role of mild cognitive impair-
ment subtypes and vascular risk factors. Dement Geriatr Cogn
Disord 21:51–58, 2006
Rebeck GW, Hyman BT: Apolipoprotein and Alzheimer’s disease, in
Alzheimer’s Disease, 2nd Edition. Edited by Terry RD, Katzman
R, Bick KL, et al. Philadelphia, PA, Lippincott Williams & Wil-
kins, 1999, pp 339–346
Reisberg B, Doody R, Stoffler A, et al: Memantine in moderate-to-
severe Alzheimer’s disease. N Engl J Med 348:1333–1341, 2003
Riker RR, Fraser GL, Cox PM: Continuous infusion of haloperidol
controls agitation in critically ill patients. Crit Care Med 22:433–
440, 1994
Rizzo M, Anderson SW, Dawson J, et al: Visual attention impair-
ments in Alzheimer’s disease. Neurology 54:1954–1959, 2000
Roache JD, Griffiths RR: Comparison of triazolam and pentobarbi-
tal: performance impairment, subjective effects, and abuse liabi-
lity. J Pharmacol Exp Ther 234:120–133, 1985
Robinson RG: The Clinical Neuropsychiatry of Stroke: Cognitive,
Behavioral, and Emotional Disorders Following Vascular Brain
Injury. New York, Cambridge University Press, 1998
Rockwood K: Acute confusion in elderly medical patients. J Am Ge-
riatr Soc 37:150–154, 1989
Rockwood K, Cosway S, Stolee P, et al: Increasing the recognition of
delirium in elderly patients. J Am Geriatr Soc 42:252–256, 1994
Rockwood K, Cosway S, Carver, D, et al: The risk of dementia and
death after delirium. Age Ageing 28:551–556, 1999
Rockwood K, Fay S, Song X, et al: Attainment of treatment goals by
people with Alzheimer’s disease receiving galantamine: a ran-
domized controlled trial. Can Med Assoc J 174:1099–1105, 2006
Rogers SL, Friedhoff LT: Long-term efficacy and safety of donepezil
in the treatment of Alzheimer’s disease: an interim analysis of
the results of a US multicentre open label extension study. Eur
Neuropsychopharmacol 8:67–75, 1998
Rogers MP, Liang MH, Daltroy LH, et al: Delirium after elective or-
thopedic surgery: risk factors and natural history. Int J Psychia-
try Med 19:109–121, 1989
Roman GC: Vascular dementia revisited: diagnosis, pathogenesis,
treatment, and prevention. Med Clin North Am 86:3477–3499,
2002
Roman GC, Wilkinson DG, Doody RS, et al: Donepezil in vascular
dementia: combined analysis of two large-scale clinical trials.
Dement Geriatr Cogn Disord 20:338–344, 2005
Romano J, Engel GL: Delirium, part 1: electroencephalographic data.
Arch Neurol Psychiatry 51:356–377, 1944
Rooij SE, Schuurmans MJ, VanderMast RC, et al: Clinical subtypes
of delirium and their relevance for daily clinical practice: a sys-
tematic review. Int J Geriatr Psychiatry 20:609–615, 2005
Ropacki SA, Jeste DV: Epidemiology of and risk factors for psycho-
sis of Alzheimer’s disease: a review of 55 studies published from
1990 to 2003. Am J Psychiatry 162:2022–2030, 2005
Rosenblatt A, Leroi I: Neuropsychiatry of Huntington’s disease and
other basal ganglia disorders. Psychosomatics 41:24–30, 2000
Ross CA, Peyser CE, Shapiro I, et al: Delirium: phenomenological
and etiologic subtypes. Int Psychogeriatr 3:135–147, 1991
Ross GW, Bowen JD: The diagnosis and differential diagnosis of de-
mentia. Med Clin North Am 86:455–476, 2002
Ross GW, Petrovitch H, White LR, et al: Characterization of risk fac-
tors for vascular dementia: the Honolulu–Asia Aging Study.
Neurology 53:337–343, 1999
Royall DR, Cordes JA, Polk M: CLOX: an executive clock drawing
task. J Neurol Neurosurg Psychiatry 64:588–594, 1998
Rudolph JL, Babikian VL, Birjiniuk V, et al: Atherosclerosis is asso-
ciated with delirium after coronary artery bypass graft surgery.
J Am Geriatr Soc 53:462–466, 2005
Ryan LM, Warden DL: Post concussion syndrome. Int Rev Psychia-
try 15:310–316, 2003
Sano M, Ernesto C, Thomas RG, et al: A controlled trial of selegiline,
alpha-tocopherol, or both as treatment for Alzheimer’s disease.
The Alzheimer’s Disease Cooperative Study. N Engl J Med
336:1216–1222, 1997
Sasaki Y, Matsuyama T, Inoue S, et al: A prospective, openlabel,
flexible-dose study of quetiapine in the treatment of delirium.
J Clin Psychiatry 64:1316–1321, 2003
Saykin AJ, Wishart HA, Rabin LA, et al: Cholinergic enhancement of
frontal lobe activity in mild cognitive impairment. Brain
127:1574–1583, 2004
Scharf MB, Saskin P, Fletcher K: Benzodiazepine-induced amnesia:
clinical laboratory findings. J Clin Psychiatr Monogr 5:14–17,
1987
Schneider LS, Dagerman KS, Insel P: Risk of death with atypical an-
tipsychotic drug treatment for dementia: meta-analysis of ran-
domized placebo-controlled trials. JAMA 294:1934–1943, 2005
Schneider LS, Dagerman KS, Insel P: Efficacy and adverse effects of
atypical antipsychotics for dementia: metaanalysis of randomi-
zed, placebo-controlled trials. Am J Geriatr Psychiatry 14:191–
210, 2006
Schor JD, Levkoff SE, Lipsitz LA, et al: Risk factors for delirium in
hospitalized elderly. JAMA 267:827–831, 1992
Schwartz TL, Masand PS: Treatment of delirium with quetiapine.
Prim Care Companion J Clin Psychiatry 2:10– 12, 2000
Schwid SR, Weinstein A, Wishart HA, et al: Multiple sclerosis, in
Psychiatric Management in Neurological Disease. Edited by
Lauterbach EC. Washington, DC, American Psychiatric Press,
2000, pp 249–270
Seaman J: Seeing catatonia (letter). J Neuropsychiatry Clin Neurosci
17:558–559, 2005
Seaman J, Schillerstrom J, Carroll D, et al: Impaired oxidative meta-
bolism precipitates delirium: a study of 101 ICU patients. Psy-
chosomatics 47:56–61, 2006
Serby M, Brickman AM, Haroutunian V: Cognitive burden and ex-
cess Lewy-body pathology in the Lewy-body variant of
Alzheimer’s disease. Am J Geriatr Psychiatry 11:371–374, 2003
Serrano-Dueñas M, Bleda MJ: Delirium in Parkinson’s patients: a
five year follow-up study. Parkinsonism Relat Disord 11:387–
392, 2005
Sharma ND, Rosman HS, Padhi D, et al: Torsades de pointes associa-
ted with intravenous haloperidol in critically ill patients. Am
J Cardiol 81:238–240, 1998
Shigeta H, Yasui A, Nimura Y, et al: Postoperative delirium and me-
latonin levels in elderly patients. Am J Surg 182:449–454, 2001
Shukry M, Clyde MC, Kalarickal PL, et al: Does dexmedetomidine
prevent emergence delirium in children after sevoflurance-ba-
sed general anesthesia? Pediatr Anesth 15:1098–1104, 2005
Shumaker SA, Legault C, Rapp SR, et al: Estrogen plus progestin and
the incidence of dementia and mild cognitive impairment in
postmenopausal women. The Women’s Health Initiative Memory
Study: a randomized clinical trial. JAMA 289:2651–2662, 2003
Shuping JR, Rollinson RD, Toole JF: Transient global amnesia. Ann
Neurol 7:281–285, 1980
Simard M, van Reekum R: The acetylcholinesterase inhibitors for
treatment of cognitive and behavioral symptoms in dementia with
Lewy bodies. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 16:409–425, 2004
Sink KM, Holden KF, Yaffe K: Pharmacological treatment of neurop-
sychiatric symptoms on dementia: a review of the evidence.
JAMA 293:596–608, 2005
Sipahimalani A, Masand PS: Use of risperidone in delirium: case re-
ports. Ann Clin Psychiatry 9:105–107, 1997
Skrobik YK, Bergeron N, Dumont M, et al: Olanzapine vs haloperi-
dol: treating delirium in a critical care setting. Intensive Care
Med 30:444–449, 2004
Slatkin N, Rhiner M: Treatment of opioid-induced delirium with
acetylcholinesterase inhibitors: a case report. J Pain Symptom
Manage 27:268–273, 2004

Slatkin N, Rhiner M, Bolton TM: Donepezil in the treatment of
opioid-induced sedation: report of six cases. J Pain Symptom
Manage 21:425–438, 2001
Small GW: Differential diagnosis and early detection of dementia.
Am J Geriatr Psychiatry 6 (2 suppl 1):S26–S33, 1998a
Small GW: The pathogenesis of Alzheimer’s disease. J Clin Psychia-
try 59 (suppl 9):7–14, 1998b
Small GW, Leiter F: Neuroimaging for diagnosis of dementia. J Clin
Psychiatry 59 (suppl 11):4–7, 1998
Small GW, Chen ST, Komo S, et al: Memory self-appraisal in middle-
aged and older adults with the apolipoprotein E-4 allele. Am
J Psychiatry 156:1035–1038, 1999
Smith CD, Andersen AH, Kryscio RJ, et al: Altered brain activation
in cognitively intact individuals at high risk for Alzheimer’s di-
Smith CD, Snowdon DA, Wang H, et al: White matter volumes and
periventricular white matter hyperintensities in aging and de-
mentia. Neurology 54:838–842, 2000
Smits HA, Boven LA, Pereira CF, et al: Role of macrophage activa-
tion in the pathogenesis of Alzheimer’s disease and human im-
munodeficiency virus type 1-associated dementia. Eur J Clin
Invest 30:526–535, 2000
Song C, Lin A, Kenis G, et al: Immunosuppressive effects of clozapi-
ne and haloperidol: enhanced production of the interleukin-1
receptor antagonist. Schizophr Res 42:157–164, 2000
Spencer CM, Noble S: Rivastigmine. A review of its use in
Alzheimer’s disease. Drugs Aging 13:391–411, 1998
Spiller JA, Keen JC: Hypoactive delirium: assessing the extent of the
problem for inpatient specialist palliative care. Palliat Med
20:17–23, 2006
Stahl SM: The new cholinesterase inhibitors for Alzheimer’s disease,
Part 1: their similarities are different. J Clin Psychiatry 61:710–
711, 2000
Starkstein SE, Jorge R, Mizrahi R, et al: The construct of minor and
major depression in Alzheimer’s disease. Am J Psychiatry
162:2086–2093, 2005
Stern Y, Albert S, Tang MX, et al: Rate of memory decline in AD is
related to education and occupation: cognitive reserve? Neuro-
logy 53:1942–1947, 1999
Stewart JT, Shin KJ: Paroxetine treatment of sexual disinhibition in
dementia. Am J Psychiatry 154:1474, 1997
Straker D: Aripiprazole for the treatment of delirium. Webb Fellow
Presentation, 52nd Annual Meeting of the Academy of Psycho-
somatic Medicine, Santa Ana Pueblo, NM, November 2005
Strauss ME, Ogrocki PK: Confirmation of an association between
family history of affective disorder and the depressive syndro-
me in Alzheimer’s disease. Am J Psychiatry 153:1340–1342,
1996
Tager FA, Fallon BA: Psychiatric and cognitive features of Lyme di-
sease. Psychiatr Ann 31:173–181, 2001
Tariot PN, Farlow MR, Grossberg GT: Memantine treatment in pa-
tients with moderate to severe Alzheimer’s disease already re-
ceiving donepezil. JAMA 291:317–324, 2004a
Tariot PN, Profenno LA, Ismail MS: Efficacy of atypical antipsycho-
tics in elderly patients with dementia. J Clin Psychiatry 65
(suppl):11–15, 2004b
Teri L, Logsdon RG, Peskind E, et al: Treatment of agitation in AD:
a randomized, placebo-controlled clinical trial. Neurology
55:1271–1278, 2000 (erratum in Neurology 56:426, 2001)
Tetewsky SJ, Duffy CJ: Visual loss and getting lost in Alzheimer’s
disease. Neurology 52:958–965, 1999
Thomason JW, Shintani A, Peterson JF, et al: Intensive care unit deli-
rium is an independent predictor of longer hospital stays: a
prospective analysis of 261 nonventilated patients. Crit Care
9:R375–R381, 2005
Tiraboschi P, Hansen LA, Alford M, et al: Cholinergic dysfunction in
diseases with Lewy bodies. Neurology 54:407–411, 2000
Titier K, Canal M, Deridet E, et al: Determination of myocardium to
plasma concentration ratios of five antipsychotic drugs: compa-
rison with their ability to induce arrhythmia and sudden death
in clinical practice. Toxicol Appl Pharmacol 199:52–60, 2004
Toda H, Kusumi I, Sasaki Y, et al: Relationship between plasma con-
centration levels of risperidone and clinical effects in the
treatment of delirium. Int Clin Psychopharmacol 20:331–333,
2005
Tornatore JB, Hill E, Laboff JA, et al: Self-administered screening for
mild cognitive impairment: initial validation of a computerized
test battery. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 17:98–105, 2005
Torres R, Mittal D, Kennedy R: Use of quetiapine in delirium: case
reports. Psychosomatics 42:347–349, 2001
Tost H, Wendt CS, Schmitt A, et al: Huntington’s disease: phenome-
nological diversity of a neuropsychiatric condition that challen-
ges traditional concepts in neurology and psychiatry. Am J Psy-
chiatry 161:28–34, 2004
Trinh N-H, Hoblyn J, Mohanty S, et al: Efficacy of cholinesterase in-
hibitors in the treatment of neuropsychiatric symptoms and
functional impairment in Alzheimer disease: a meta-analysis.
JAMA 289:210–216, 2003
Trzepacz PT: The neuropathogenesis of delirium: a need to focus our
research. Psychosomatics 35:374–391, 1994
Trzepacz PT: Is there a final common neural pathway in delirium?
Focus on acetylcholine and dopamine. Semin Clin Neuropsy-
chiatry 5:132–148, 2000
Trzepacz PT, Maue FR, Coffman G, et al: Neuropsychiatric as-
sessment of liver transplantation candidates: delirium and other
psychiatric disorders. Int J Psychiatry Med 7:101–111, 1986
Trzepacz PT, Baker RW, Greenhouse J: A symptom rating scale for
delirium. Psychiatry Res 23:89–97, 1988a
Trzepacz PT, Brenner RP, Coffman G, et al: Delirium in liver trans-
plantation candidates: discriminant analysis of multiple test va-
riables. Biol Psychiatry 24:3–14, 1988b
Trzepacz PT, Leavitt M, Congioli K: An animal model for delirium.
Psychosomatics 33:404–414, 1992
Trzepacz PT, Ho V, Mallavarapu H: Cholinergic delirium and neuro-
toxicity associated with tacrine for Alzheimer’s dementia. Psy-
chosomatics 37:299–301, 1996
Trzepacz PT, Mulsant BH, Amanda Dew M, et al: Is delirium diffe-
rent when it occurs in dementia? A study using the delirium ra-
ting scale. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 10:199–204, 1998
Trzepacz PT, Mittal D, Torres R, et al: Validation of the Delirium Ra-
ting Scale–Revised–98: comparison with the delirium rating sca-
le and cognitive test for delirium. J Neuropsychiatry Clin Neu-
rosci 13:229–242, 2001
Tsai L, Tsuang MT: The Mini-Mental State Test and computerized
tomography. Am J Psychiatry 136:436–439, 1979
Tune LE: Postoperative delirium. Int Psychogeriatr 3:325–332, 1991
Tune LE, Egeli S: Acetylcholine and delirium. Dement Geriatr Cogn
Disord 10:342–344, 1999
Tune LE, Folstein MF: Postoperative delirium. Adv Psychosom Med
15:51–68, 1986
Tune LE, Sunderland T: New cholinergic therapies: treatment
tools for the psychiatrist. J Clin Psychiatry 59 (suppl 13):31–35,
1998
Tune LE, Carr S, Hoag E, et al: Anticholinergic effects of drugs com-
monly prescribed for the elderly: potential means for assessing
risk of delirium. Am J Psychiatry 149:1393–1394, 1992
U.S. Food and Drug Administration: FDA public health advisory:
deaths with antipsychotics in elderly patients with behavioral
disturbances. Rockville, MD, U.S. Food and Drug Administra-
tion, April 11, 2005. Available at: http://www.fda.gov/cder/
drug/advisory/antipsychotics. htm
Valk PE, Bailey DL, Townsend DW, et al: Positron Emission Tomo-
graphy: Basic Science and Clinical Practice. London, England,
Springer-Verlag, 2003

Victor M, Adams RD, Collins GH: The Wernicke-Korsakoff Syndro-
me and Related Neurologic Disorders Due to Alcoholism and
Malnutrition, 2nd Edition. Philadelphia, PA, FA Davis, 1989
Volicer L, Harper DG, Manning BC, et al: Sundowning and circadian
rhythms in Alzheimer’s disease. Am J Psychiatry 158:704–711,
2001
Voyer P, Cole MG, McCusker J, et al: Prevalence and symptoms of
delirium superimposed on dementia. Clin Nurs Res 15:46–66,
2006
Wacker P, Nunes PV, Cabrita H, et al: Postoperative delirium is asso-
ciated with poor cognitive outcome and dementia. Dement Ge-
riatr Cogn Disord 21:221–227, 2006
Weiner MF, Martin-Cook K, Foster BM, et al: Effects of donepezil on
emotional/behavioral symptoms in Alzheimer’s disease pa-
tients. J Clin Psychiatry 61:487–492, 2000
Weiss U, Bacher R, Vonbank H, et al: Cognitive impairment: as-
sessment with brain magnetic resonance imaging and proton
mass spectroscopy. J Clin Psychiatry 64:235–242,2003
Wengel SP, Roccaforte WH, et al: Donepezil improves symptoms of
delirium in dementia: implications for future research. J Geriatr
Psychiatry Neurol 11:159–161, 1998
Wengel SP, Burke WJ, Roccaforte WH: Donepezil for postoperative
delirium associated with Alzheimer’s disease. J Am Geriatr Soc
47:379–380, 1999
White S, Calver BL, Newsway V, et al: Enzymes of drug metabolism
during delirium. Age Ageing 34:603–608, 2005
Whitehouse PJ: The concept of subcortical and cortical dementia:
another look. Ann Neurol 19:1–6, 1986
Wilkosz PA, Miyahara S, López OL, et al: Prediction of psychosis
onset in Alzheimer disease: the role of cognitive impairment,
depressive symptoms, and further evidence of psychosis subty-
pes. Am J Geriatr Psychiatry 14:352–360, 2006
Williams M: Purinergic neurotransmission, in Neuropsychophar-
macology: The Fifth Generation of Progress. Edited by Davis
KL, Charney D, Coyle JT, et al. Philadelphia, PA, Lippincott Wi-
lliams & Wilkins, 2002, pp 191–206
Williams-Russo P, Urquhart BL, Sharrock NE, et al: Postoperative
delirium: predictors and prognosis in elderly orthopedic pa-
tients. J Am Geriatr Soc 40:759–767, 1992
Wilson K, Broadhurst C, Diver M, et al: Plasma insulin growth fac-
tor-1 and incident delirium in older people. Int J Ger Psychiatry
20:154–159, 2005
Wilson LM: Intensive care delirium: the effect of outside deprivation
in a windowless unit. Arch Intern Med 130:225–226, 1972
Wilson RS, Bennett DA, Gilley DW, et al: Progression of parkinso-
nian signs in Alzheimer’s disease. Neurology 54:1284–1289,
2000
Wimo A, Winblad B, Stoffler A, et al: Resource utilization and cost
analysis of memantine in patients with moderate to severe
Alzheimer’s disease. Pharmacoeconomics 21:327–340, 2003
Winblad B, Poritis N: Memantine in severe dementia: results of the
9M-BEST Study (Benefit and Efficacy in Severely Demented Pa-
tients during Treatment with Memantine). Int J Geriatr Psychia-
try 14:135–146, 1999
Winblad B, Kilander L, Eriksson S, et al: Donepezil in patients with
severe Alzheimer’s disease: double-blind, parallel group, place-
bo-controlled study. Lancet 367:1057–1063, 2006
Yaffe K, Krueger K, Cummings SR, et al: Effect of raloxifene on pre-
vention of dementia and cognitive impairment in older women:
the Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation (MORE) ran-
domized trial. Am J Psychiatry 162:683–690, 2005
Yasuno F, Nishikawa T, Nakagawa Y, et al: Functional anatomical
study of psychogenic amnesia. Psychiatry Res 99:43–57, 2000
Yesavage JA, Brink TL, Rose TL, et al: Development and validation
of a geriatric depression screening scale: a preliminary report.
J Psychiatr Res 17:37–49, 1983
Yock DH: Imaging of CNS Disease: A CT and MRI Teaching File. St.
Louis, MO, Mosby Year Book, 1991
Zerr I, Schultz-Schaeffer WJ, Giese A, et al: Current clinical diagno-
sis in Creutzfeldt-Jakob disease: identification of uncommon
variants. Ann Neurol 48:323–329, 2000
Zhu L, Fratiglioni L, Guo Z, et al: Incidence of stroke in relation to
cognitive function and dementia in the Kungsholmen Project.
Neurology 54:2103–2107, 2000
Zubenko GS, Zubenko WN, McPherson S: A collaborative study of
the emergency and clinical features of the major depressive syn-
drome of Alzheimer’s disease. Am J Psychiatry 160:857–866,
2003

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