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©ELSEVIER.EsunapublicaciónMASSON.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.
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DELIRIUM, DEMENCIA, TRASTORNOS
AMNÉSICOS Y OTROS TRASTORNOS
COGNITIVOS
James A. Bourgeois, OD, MD, FAPM
Jeffrey S. Seaman, MS, MD
Mark E. Servis, MD
El delirium, la demencia, los trastornos amnésicos y otros
trastornos cognitivos se clasifican dentro del apartado de tras-
tornos cognitivos del DSM-IV-TR (American Psychiatric Asso-
ciation, 2000). Estos trastornos tienen en común que represen-
tan enfermedades psiquiátricas que, en la terminología clásica,
se describen como alteraciones producidas exclusivamente por
una causa «orgánica»; es decir alteraciones que no se deben a
factores etiológicos «funcionales». Conforme ha ido progresan-
do la investigación sobre la etiología y el tratamiento de otros
trastornos psiquiátricos, la distinción artificiosa entre orgánico
(un término que actualmente se considera anacrónico en Psi-
quiatría) y funcional se ha ido haciendo más tenue. No obstante,
en estos trastornos cognitivos suelen observarse alteraciones
estructurales y funcionales obvias del funcionamiento del cere-
bro, y estas alteraciones son la causa primaria del trastorno.
Incluso así, los factores psicológicos desempeñan también un
papel muy importante en la forma en la que el paciente experi-
menta los síntomas, en su conducta y en la respuesta emocional
a la enfermedad. Por tanto, el delirium, la demencia y los otros
trastornos cognitivos deben abordarse desde el modelo biopsi-
cosocial de la enfermedad psiquiátrica.
En el diagnóstico y tratamiento de los trastornos cogniti-
vos, lo más probable es que el psiquiatra tenga que colaborar
con otros especialistas médicos debido a la complejidad de la
presentación clínica médica, quirúrgica y psicológica de este
tipo de patologías. La atención integral al paciente exige una
evaluación exhaustiva psiquiátrica, neurológica, médica/
quirúrgica y psicosocial. Un trastorno cognitivo puede pre-
disponer a sufrir otro trastorno cognitivo. Así, por ejemplo,
es frecuente encontrarse con un paciente que presenta un de-
lirium y sufre también una demencia preexistente. Si bien el
delirium, la demencia, los trastornos amnésicos y otros tras-
tornos cognitivos se exponen en este capítulo como entida-
des clínicas distintas, el médico deber ser consciente de que
la probabilidad de que estos trastornos se presenten juntos
en un mismo paciente (comorbilidad) es alta.
La investigación reciente y los avances clínicos nos han
proporcionado un mejor conocimiento de la fisiopatología
y de los esfuerzos para la prevención y el tratamiento de es-
tos trastornos. Actualmente, contamos con estrategias de in-
tervención que reducen significativamente el sufrimiento del
paciente. Estas intervenciones, a veces, también mejoran el
desenlace clínico. La habilidad para tratar estos trastornos es
imprescindible para todos los psiquiatras, y constituye el sine
qua non para los que practican la medicina psicosomática.
Delirium
Hace 2.000 años, los médicos ya conocían el delirium. Sabían,
que se presentaba de dos formas diferentes: la hipoactiva y la
hiperactiva (letargo y frenitis).Atribuían ambas formas a una en-
fermedad del cerebro, y prescribían un tratamiento tanto fisio-
lógico como psicológico (Lipowski, 1991). Durante la época

TRATADO DE PSIQUIATRÍA CLÍNICA288
moderna, se han utilizado diferentes términos para referirse al
delirium, como trastorno confusional agudo, encefalopatía metabóli-
ca y psicosis de la unidad de cuidados intensivos. El término elegido
dependía más de la especialidad del médico que del cuadro clí-
nico. Lipowsky (1983), para acabar con esta confusión termino-
lógica, propuso el término delirium, que fue recogido por el
DSM-III (American Psychiatric Association, 1980) y vino a sus-
tituir al término menos específico de trastorno mental orgánico
que se utilizaba en el DSM-II (American Psychiatric Associa-
tion, 1968). El uso en el DSM-III y en las posteriores versiones
del manual diagnóstico y estadístico de criterios diagnósticos
explícitos para este trastorno ha conseguido que el delirium sea
actualmente una entidad clínica bien definida. Posteriormente,
se publicaron las primeras guías prácticas para el diagnóstico y
el tratamiento (American Psychiatric Association, 1999), lo que
dio lugar a un mayor consenso entre los especialistas.
Los progresos actuales y los que se verán en el futuro son
posibles gracias a la robusta fundamentación teórica realizada
por los grandes especialistas en este trastorno (Engel, Lipows-
ki, Trzepacz e Inouye, entre otros). Nuevas hipótesis y descu-
brimientos procedentes de la cada vez más abundante investi-
gación sobre el delirium intentan sumarse al marco teórico ya
constituido y, al mismo tiempo, cuestionar aquellos aspectos
que todavía no están bien definidos o que necesitan aclaración.
Como es lógico, desde la publicación de la anterior edición de
este manual, se han llevado a cabo muchos estudios cuyos re-
sultados abren nuevas posibilidades, y cabe esperar que nue-
vas realidades, en nuestra lucha para mitigar el delirium.
Definición
El delirium se define como un trastorno agudo del cerebro
que se presenta como un conjunto sindrómico de síntomas
neuropsiquiátricos. Engel y Romano (1959) describieron el
delirium como un «síndrome de insuficiencia cerebral» aná-
logo al que se observa en el fallo cardíaco o en la insuficiencia
renal. Éstos fueron los primeros autores en afirmar que el de-
lirium no sólo complica el tratamiento de las enfermedades
sistémicas concurrentes, sino que también acarrea por sí mis-
mo la grave posibilidad de «provocar un daño permanente e
irreversible en el cerebro». En otras palabras, Engel y Roma-
no propusieron que el delirium es un fallo del cerebro, lo cual
representa una conceptualización «nueva» para una com-
prensión actualizada del delirium.
El DSM-IV-TR describe el delirium como un síndrome
neuropsiquiátrico agudo y reversible, causado por una enfer-
medad médica general y/o una sustancia exógena. Los resul-
tados de una encuesta recientemente realizada (Ely y cols.,
2004b) confirman que muchos psiquiatras consideran que el
delirium es un trastorno transitorio que no tiene consecuen-
cias a largo plazo sobre el cerebro. Sin embargo, esta creencia
está en conflicto con la evidencia científica actualmente dis-
ponible. En primer lugar, se ha demostrado que el delirium
afecta notable e independientemente a la evolución clínica (pro-
longación de la estancia en el hospital, internamiento del pa-
ciente en una residencia o institución similar cuando se le da
el alta, y muerte, entre otros) (p. ej., Edelstein y cols., 2004;
Marcoantonio y cols., 2005; Thomason y cols., 2005). Igual-
mente sorprendentes son los estudios (McCusker y cols.,
2001; Rockwood y cols., 1999; Serrano-Dueñas y Bleda, 2005)
que demuestran que, una vez recuperados del delirium, algunos
pacientes presentan déficits cognitivos nuevos de carácter
permanente, que pueden estar relacionados con los procesos
patológicos que, según han hipotetizado algunos autores,
tienen lugar en el cerebro durante el delirium (Gaudrenau y
Gagnon, 2005; Munford y Tracey, 2002; Pratico y cols., 2005).
Características clínicas
El delirium no es siempre una «complicación benigna» que
afecta a algunos pacientes hospitalizados por una enferme-
dad grave. El 50% de los pacientes que recuerdan el episodio
de delirium que sufrieron describen la experiencia como
muy estresante y desagradable (Breitbart y cols., 2002a), algo
en lo que coinciden tanto los familiares del paciente como el
personal sanitario (Morita y cols., 2004).
Criterios diagnósticos del DSM-IV-TR
El diagnóstico de delirium según el DSM-IV-TR requiere una
alteración de la conciencia/atención y del funcionamiento cog-
nitivo que se presenta de forma aguda y tiene tendencia a se-
guir un curso fluctuante (tabla 8-1). Lipowski (1983, 1987)
define el delirium como un trastorno de la atención, del nivel
de conciencia, del funcionamiento cognitivo y de la conducta
motriz. Muchos autores consideran que la alteración de la
atención es el síntoma esencial. El paciente realiza un gran
esfuerzo para fijar la atención en algo concreto, pero se dis-
trae fácilmente y, en muchos casos, su nivel de conciencia
fluctúa. Asimismo, se altera el ciclo sueño-vigilia, y el pacien-
te con frecuencia presenta un sueño fragmentado, con pérdi-
da del ritmo circadiano normal. El deterioro de las funciones
cognitivas puede ser muy variable, y oscila desde alteracio-
nes sutiles a alteraciones francas, y desde déficits focales a
déficits generalizados. Pueden observarse déficits en la per-
cepción, la memoria, el lenguaje, la velocidad de procesamien-
to de la información y las funciones ejecutivas. La frecuencia
de estas características clínicas se presenta en la tabla 8-2.
Subtipos clínicos
Coincidiendo con las descripciones del delirium que se hicie-
ron en la antigüedad (frenitis y letargo), se han descrito dos
formas clínicas del delirium: el subtipo hiperactivo y el subti-
po hipoactivo. Liptzin y Levkoff (1992) fueron los primeros
autores que utilizaron el término hiperactivo para referirse
a los pacientes con delirium que presentaban inquietud, hi-
pervigilancia, taquilalia, irritabilidad y oposicionismo, y el
término hipoactivo para referirse a los pacientes que mostra-
ban bradilalia, lentificación motriz, apatía y disminución del
nivel de conciencia. Asimismo, describieron un subtipo mix-
to, en el cual el paciente fluctúa entre la hiperactividad y la

Delirium, demencia, trastornos amnésicos y otros trastornos cognitivos 289
hipoactividad, o bien presenta al mismo tiempo elementos
característicos de ambos subtipos. Los pacientes hipoactivos
suelen ser de mayor edad (McCusker y cols., 2001; Peterson
y cols., 2006), presentan alteraciones cognitivas más graves
(Koponen y cols., 1989c) y tienen peor pronóstico (Andrew y
cols., 2005; Liptzin y Levkoff, 1992). Además, la probabilidad
de que el delirium no se diagnostique es más elevada en el
caso de los pacientes hipoactivos (Intuye y cols., 2001). La
probabilidad de desarrollar una de estas tres formas clínicas
parece depender de una serie de factores, como la edad, el
lugar en el que se encuentra el paciente y las comorbilidades.
Así, por ejemplo, más del 80% de los pacientes ingresados en
una unidad de cuidados paliativos de un hospital de Escocia
con enfermedad terminal que presentaron delirium eran hi-
poactivos (Spiller y Keen, 2006). Sin embargo, parece existir
una tendencia general, en la cual la forma clínica más preva-
lente es el subtipo mixto, seguido del hipoactivo y del hi-
peractivo (Peterson y cols., 2006; Rooij y cols., 2005).
Etiopatogenia
Una de las claves que explican los avances que se han reali-
zado en la comprensión del delirium es la refutación de un
modelo teórico que ha dado lugar a un buen número de con-
cepciones equivocadas. Según esta teoría, la causa del deli-
rium es la enfermedad médica comórbida. En su lugar, se
sugiere que la enfermedad médica comórbida, los estresores
del entorno y ciertos fármacos pueden precipitar el delirium
en pacientes predispuestos. El gran número y la naturaleza
tan dispar de los precipitantes que se han identificado hasta
ahora (Elie y cols., 1998) hablan por sí mismos en contra de la
teoría según la cual uno o varios de estos precipitantes pue-
den tener una relación de causalidad directa con el delirium.
Además, los psiquiatras que han tenido la oportunidad de
tratar casos de delirium saben bien que, en muchos pacien-
tes, el cuadro clínico persiste bastante tiempo después de que
los precipitantes hayan sido tratados o eliminados. Éste suele
ser el caso de los pacientes que se consideran con menos re-
serva cerebral desde el punto de vista clínico.
En este capítulo se propone la teoría según la cual los pre-
cipitantes pueden iniciar en el cerebro una cascada de acon-
tecimientos neuroquímicos y metabólicos. Los pacientes que
se encuentran en mejor estado pueden resistir los efectos de
esta cascada y, por tanto, no sufrirán un delirium o, si lo
desarrollan, se recuperarán rápidamente y sin secuelas. Pue-
den presentarse variaciones cuando existen determinados
precipitantes que tienen una relación causal parcial con el de-
lirium, como los fármacos que ejercen un efecto fuertemente
anticolinérgico o prodopaminérgico.
Es importante destacar que aún no se ha resuelto la cues-
tión de dónde debe clasificarse, dentro del extenso grupo de
Tabla 8-1. Criterios del DSM-IV-TR para el diagnóstico
del delirium debido a… [indicar enfermedad médica]
A. Alteración de la conciencia (p. ej., disminución de la capacidad
de atención al entorno) con disminución de la capacidad para
centrar, mantener o dirigir la atención
B. Cambio en las funciones cognitivas (como déficit de memoria,
desorientación, alteración del lenguaje o presencia de una
alteración perceptiva que no se explica por la existencia
de una demencia previa o en desarrollo )
C. La alteración se presenta en un corto período de tiempo
(habitualmente, en horas o días) y tiende a fluctuar
a lo largo del día
D. Demostración a través de la historia, de la exploración
física y de las pruebas de laboratorio de que la alteración
es un efecto fisiológico directo de una enfermedad médica
Nota de codificación: Si el delirium está sobreañadido
a una demencia vascular preexistente, indicar el delirium
con el código 290.41 (demencia vascular con delirium)
Nota de codificación: Incluir el nombre de la enfermedad
médica en el Eje I; por ejemplo, 293.0 (delirium debido
a encefalopatía hepática). Codificar también la enfermedad
médica en el Eje III (para información sobre los códigos,
véase el Apéndice G del DSM-IV-TR)
Tabla 8-2. Frecuencia porcentual de las características clínicas
del delirium
Características clínicas Frecuencia (%)
Déficit de la atención/nivel de conciencia 100
Déficit mnésico 64-100
Obnubilación de la conciencia 45-100
Desorientación 43-100
Inicio abrupto 93
Pensamiento desorganizado/alteración
del contenido del pensamiento
59-95
Deterioro cognitivo difuso 77
Alteraciones de lenguaje 41-93
Alteraciones del sueño 25-96
Delirios 18-68
Labilidad emocional 43-63
Alteraciones psicomotrices 38-55
Alteraciones perceptivas/alucinaciones 17-55
Fuente: modificado con autorización de Meagher DJ, Meagher
DJ, Trzepacz PT: «Delirium Phenomenology Illuminates Pa-
thophysiology, Management, and Course». Journal of Geriatric
Psychiatry and Neurology 11:150–156, 1998. Incluye datos de
Voyer y cols. 2006.

los delirium, el delirium tremens y los estados provocados por
el síndrome de abstinencia de sedantes. Existen similitudes
conductuales entre estos trastornos y el delirium «normal»;
sin embargo, las características neuroquímicas y electroence-
falográficas y el tratamiento son distintos. Preferimos dejar
este asunto para una mejor ocasión.
Integridad neuronal
Engel y Romano recomendaban en 1959 examinar la integri-
dad funcional de las neuronas y el metabolismo energético
del cerebro durante el episodio de delirium. Esta recomenda-
ción sigue siendo válida en la actualidad. Desde los trabajos
de investigación de Engel y Romano a mediados de la déca-
da de 1940, se han llevado a cabo pocos estudios para conse-
guir una mayor clarificación de la etiopatogenia del delirium,
quizás, debido en parte a la costumbre de intentar explicarlo
todo atendiendo únicamente a las «causas médicas subya-
centes». No obstante, en los últimos años se han propuesto
varias hipótesis que intentan esclarecer el papel causal que
puede desempeñar la cascada de acontecimientos neuroquí-
micos y metabólicos en el delirium. A continuación, se expo-
nen brevemente estas hipótesis.
Papel del oxígeno
Varios estudios han demostrado la importancia del oxígeno
en la patogenia del delirium. En los adultos jóvenes sanos, la
concentración y el aprendizaje a corto plazo se deterioran
cuando la presión parcial de oxígeno (PaO2
) desciende hasta
45-60 mmHg, y aparece un delirium franco cuando la PaO2
es
de 34-45 mmHg (Gibson y cols., 1981). Probablemente, el de-
lirium hubiera aparecido con una PaO2
más alta si el estudio
se hubiera llevado a cabo en una población menos sana. Por
otro lado, en un análisis retrospectivo de una serie de pacien-
tes ingresados en la unidad de cuidados intensivos, se obser-
vó que tres medidas de la oxigenación (hemoglobina, hema-
tocrito y pulsioximetría) y dos medidas de estrés metabólico
(septicemia, neumonía) eran peores en los pacientes antes de
que apareciera el delirium, a pesar de que no había diferencia
entre los grupos en lo que respecta a la gravedad de la enfer-
medad (Seaman y cols., 2006). Sin embargo, estas diferencias
no se han encontrado en todos los estudios, y actualmente se
está realizando un estudio prospectivo muy bien diseñado
con una muestra grande de pacientes (Agnoletti y cols., 2005)
para intentar clarificar esta cuestión.
La importancia del metabolismo oxidativo en el delirium
es evidente también en los pacientes con septicemia. En estos
pacientes, cuando presentan delirium, se observa una dismi-
nución de la hemoglobina, del flujo sanguíneo cerebral (FSC),
del índice metabólico para O2
y del aporte cerebral de O2
en
comparación con los pacientes con septicemia que no presen-
tan delirium, emparejados en función de una serie de varia-
bles (Maekawa y cols., 1991).
Reserva cardiovascular y respiratoria
El envejecimiento provoca un deterioro muy extenso de la
reserva cardiovascular y respiratoria. En torno a la edad de
85 años, la capacidad cardiovascular y respiratoria se reduce
aproximadamente en un 30-40%, y el gradiente arterial-al-
veolar se ensancha. En torno a los 90 años, la PaO2
basal des-
ciende a 70 mmHg, la respuesta respiratoria a la hipoxia aguda
disminuye, y la frecuencia cardíaca máxima y el gasto cardíaco
decrecen (Pack y Millman, 1988). El aporte de oxígeno al cere-
bro cuando se aumenta el estrés metabólico también puede
estar limitado debido a la disminución de la capacidad para
llevar a cabo cambios compensatorios en la dinámica de los
vasos sanguíneos carotídeos y vertebrales, a causa de una vas-
culopatía. En apoyo de esta hipótesis, Rudolph y cols. (2005)
observaron que las puntuaciones elevadas de ateroesclerosis
en las carótidas internas y en la aorta ascendente aumentaban
de forma significativa el riesgo de desarrollar delirium duran-
te el postoperatorio. Se puede considerar al paciente mayor y
debilitado, en parte por las razones a las que se ha hecho refe-
rencia, como un sujeto sumamente vulnerable a la «insuficien-
cia cerebral» (Tune, 1991), de forma similar a como ocurre en
los pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva «frágil».
Demanda de oxígeno y anemia
Brown (2000) observó que la homeostasia de los pacientes hos-
pitalizados está amenazada por el aumento que se produce en
la demanda de O2
como consecuencia de la enfermedad aguda
y la fiebre (Fink, 1997). La anemia también es frecuente en los
pacientes hospitalizados, y puede provocar una disminución
aún mayor del aporte de O2
al cerebro. Es interesante destacar
que el umbral clínico para realizar una transfusión sanguínea
es, en muchos casos, la necesidad de proporcionar el mínimo
inicial de sangre al cerebro y a los riñones. Si bien el hematocri-
to «mínimo inicial» puede ser suficiente para mantener al cere-
bro con vida y evitar un accidente vascular cerebral en la zona
crítica, puede no ser suficiente para mantener el funcionamiento
normal, especialmente en el caso de los pacientes que tienen
una reserva cerebral limitada. Como se indicará más adelante,
mantener el cerebro vivo pero sin un nivel funcional adecuado
puede tener consecuencias funestas (p. ej., un delirium).
Anoxia
En Brown (2000) y Bourgeois y cols. (2003) se propone una
relación causal entre las alteraciones metabólicas y el deli-
rium (fig. 8-1).
Otros mecanismos
En un modelo de encefalopatía hipóxica, se observó que la
liberación de dopamina aumentaba hasta 500 veces con res-
pecto a su valor normal, mientras que la liberación de ácido
γ-aminobutírico (GABA) se incrementaba sólo cinco veces
(Globos y cols., 1988a). Este impresionante aumento en la li-
beración de dopamina se debe a la degradación que tiene lu-
gar en los transportadores dependientes del trifosfato de
adenosina (disminución de la captación) durante la despola-
rización anóxica (Pulsinelli y Duffy, 1983), así como a la dis-
minución del metabolismo producida por el decremento de
la actividad de la catecol-O-metiltransferasa dependiente del
O2
(Gibson y cols., 1981). Otro posible mecanismo que podría

explicar este aumento de la dopamina es la disminución de la
actividad de la dopamina-β-hidroxilasa. Esta enzima tam-
bién depende del O2
; por tanto, en una situación de hipoxia,
la cantidad de dopamina que se transforma en noradrenalina
es menor (Gibson y cols., 1981).
Posiblemente como un acto evolutivamente programado
para la autoconservación, en los pacientes con encefalopatía
hepática se produce un cambio global en el FSC y en el índice
metabólico cerebral desde las áreas corticales a las subcorti-
cales (Lockwood y cols., 1991). Se ha informado también de
diferencias regionales en el FSC en pacientes con encefalopa-
tía hepática subclínica (Trzepacz, 1994). En estos casos, las
reducciones de mayor amplitud se observan en la corteza
prefrontal dorsolateral derecha.
Papel de los neurotransmisores
Con respecto a las alteraciones específicas de los neurotrans-
misores que se observan en el delirium, las dos alteraciones
aceptadas por un mayor número de autores son la disminu-
ción de la actividad de la acetilcolina y el aumento de la activi-
dad de la dopamina (Trzepacz, 2000). Desde hace mucho tiem-
po se sabe que la actividad de la acetilcolina disminuye en el
delirium (Itil y Fink, 1966) y en la hipoxia (Gibson y Blass,
1976). La activación (arousal), el ciclo sueño-vigilia, la atención,
el aprendizaje y la memoria dependen, en gran medida, de la
acetilcolina a través de los receptores neuronales nicotínicos y
muscarínicos (Picciotto y Zoli, 2002; Trzepacz, 2000). En mode-
los tanto humanos (Itil y Fink, 1966) como animales (Trzepacz
y cols., 1992) de delirium se han utilizado fármacos anticoli-
nérgicos para inducir delirium, con la consiguiente hiperacti-
vidad, psicosis (humanos), alteraciones cognitivas y lentifica-
ción del trazado electroencefalográfico. Es importante tener en
cuenta que las interacciones GABA-érgicas con la acetilcolina
parecen desempeñar un papel muy importante en los proce-
sos cognitivos y atencionales (Picciotto y Zoli, 2002).
Se considera que la dopamina desempeña un papel impor-
tante en la atención, el estado de ánimo, la actividad motriz, la
percepción y las funciones ejecutivas. Este neurotransmisor
puede ser especialmente valioso para facilitar la actividad de
los circuitos corticales cuando se producen alteraciones, estrés
o desequilibrios (Grace, 2002). El exceso de actividad de la do-
pamina puede provocar delirium, como se ha observado con la
administración de L-dopa y de cocaína. También se ha observa-
do que los agonistas de la dopamina provocan lentificación del
trazado electroencefalográfico a pesar de la hiperactividad mo-
triz (Ongini y cols., 1985). Además, existe una interacción entre
la dopamina y la acetilcolina, como se ha demostrado experi-
mentalmente con el hallazgo de que los antagonistas D2
produ-
cen un aumento de la liberación de acetilcolina (Ikarashi y cols.,
1997) y, clínicamente, mediante el hallazgo de que los neurolép-
ticos son útiles para revertir el delirium inducido por los fárma-
cos anticolinérgicos (Itil y Fink, 1966). Otros reguladores poten-
tes de la funciones de la dopamina (p. ej., el equilibrio tónico/
fásico) son las relaciones complejas entre GABAA
y GABAB
, el
glutamato, los receptores de la adenosina A2A
, el óxido nítrico
(NO) y los autorreceptores D2
(Grace 2002; Williams, 2002).
En la hipoxia también se observa un exceso de glutamato
(Benveniste y cols., 1984). El transportador del glutamato fa-
Mitocondrias cerebrales
FIGURA 8-1. Hipótesis sobre la cascada que tiene lugar en el delirium: relación entre la dopamina y el oxígeno.
ATF: trifosfato de adenosina; Ca+
: calcio; DA: dopamina; HT: hidroxilasa tirosina; O2
: oxígeno.
Alteración del aporte/demanda de O2
↑ Consumo de ATP
Fallo en la bomba de ATFasa
Entrada excesiva de Ca+
Desacoplamiento
de la fosforilación
oxidativa en la producción
alterada de ATF
↑ Producción y liberación de DA (HT)
despolarización anóxica,
↓ recaptación de DA,
↓ conversión de DA
↑ Metabolitos tóxicos de DA
Estrés cerebral y lesión neuronal
↑ glutamato

lla cuando hay deprivación de energía, lo que da lugar a una
pérdida de la recaptación, agravada por una salida masiva
de glutamato. A continuación, el exceso de glutamato provo-
ca lesión neuronal y necrosis, junto con una sobrecarga de
calcio, especies reactivas del oxígeno y la cascada de transi-
ción de la permeabilidad mitocondrial (Coyle y cols., 2002).
Además, el exceso de dopamina puede ser necesario para que
el glutamato ejerza su acción tóxica (Globus y cols., 1988b).
Gaudreau y Gagnon (2005) han propuesto la hipótesis de
que existe un circuito neuronal (v. fig. 8-2), a través del cual
las interacciones entre las neuronas que utilizan dopamina,
acetilcolina, glutamato y GABA regulan la vía talamocortical
glutaminérgica. Cuando esta vía se encuentra en estado de
desregulación, puede aparecer sobrecarga sensorial, confu-
sión, psicosis y una alteración de los niveles de activación.
Los futuros esfuerzos de los investigadores deben cen-
trarse en el papel que desempeña el factor de liberación de la
corticotropina (CRF, según sus siglas en inglés) y su receptor
situado fuera del eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal, el
CRF-2. El CRF probablemente ejerce varias funciones como
respuesta al estrés en el cerebro, y entre estas funciones pro-
bablemente se encuentra la estimulación de la activación cor-
tical y del estado de vigilia a través de su activación del locus
ceruleus (DeSouza y Grigoriadis, 2002).
Melatonina
Recientemente, se han publicado varios artículos de investi-
gación que indican que la desregulación de la melatonina
puede desempeñar un papel en el delirium. Shigeta y cols.
(2001) observaron que los pacientes con delirium tenían nive-
les plasmáticos anormales de melatonina, mientras que los
pacientes que no presentaban delirium no mostraban esta
anomalía. Balan y cols. (2003) informaron de la presencia de
niveles inferiores al valor normal del metabolito de la melato-
nina 6-sulfatoximelatonina (6-SMT) en los pacientes con deli-
rium hiperactivo; sin embargo, estos niveles eran superiores
al valor normal en los pacientes con delirium hipoactivo.
Los factores asociados con la disminución de la producción
de melatonina son la alteración del ciclo diurno relacionado con
la intensidad de la luz natural, el primer día del postoperatorio
y el tratamiento con corticoides y benzodiazepinas. Por el con-
trario, la septicemia, la restricción de alimentos y los opioides
aumentan la producción de melatonina (Bourne y Mills, 2006).
Se sabe que los pacientes de mayor edad tienen niveles noctur-
nos de melatonina más bajos de lo normal, lo cual puede ser
otro factor que contribuye a la predisposición al delirium que se
observa en esta población de pacientes. Por último, la melatoni-
na y la 6-SMT tienen una actividad antioxidante directa, estimu-
lan a otros antioxidantes y suprimen la producción de NO
(Bourne y Mills, 2006). Estas propiedades podrían ser importan-
tes para la recuperación de los pacientes con delirium.
Estructuras neuroanatómicas
No existe una única estructura neuroanatómica responsable
del delirium, si bien algunos investigadores se han centrado
en las lesiones cerebrales del lado derecho y prefrontales (re-
visado en Trzepacz, 2000). El delirium puede estar asociado
con regiones específicas, como la corteza bifrontal y prefron-
tal derecha, la zona anterior derecha del tálamo, la corteza
parietal posterior derecha, los ganglios basales y la circunvo-
lución lingual. No obstante, las lesiones de cualquier estruc-
tura encefálica pueden producir delirium.
Epidemiología
Pacientes hospitalizados
El delirium alcanza proporciones epidémicas entre los pa-
cientes hospitalizados, especialmente entre los de mayor
edad. Inouye (2006) calcula que el delirium complica la hos-
pitalización de 2,5 millones de personas ancianas al año en el
continente americano, se observa aproximadamente en 17 mi-
llones de días de hospitalización y costó a Medicare sólo en
2006 la suma de 7.000 millones de dólares, sin contar los cos-
tes sanitarios en los se incurrió después del alta de estos pa-
cientes. Además, se ha demostrado que el delirium aumenta
de forma directa los gastos de la hospitalización hasta en un
40% (Milbrandt y cols., 2004). En un artículo publicado en
2005, Pandharipande y cols. calcularon que el delirium pue-
de aumentar directamente los costes de la estancia en la UCI
hasta un total de 20.000 millones de dólares al año.
Los estudios realizados en pacientes geriátricos hospitali-
zados indican que la prevalencia de delirium es del 12-40%
(Francis y Kapoor, 1992; Inouye y Charpentier, 1996; Inouye
FIGURA 8-2. Hipótesis de Gaudreau y Gagnon sobre el
circuito del delirium.
AC: acetilcolina; DA: dopamina; GABA: ácido γ-aminobutírico;
Glu: glutamato.
Fuente: reproducido con autorización de Gaudreau JD, Gagnon
P: «Psychogenic Drugs and Delirium Pathogenesis: The Central
Role of the Thalamus». Medical Hypotheses 64:471–475, 2005. ©
2005,
Elsevier, Inc. Con autorización.
GABA
GABA
GABA
AC
DA
Glu
Glu
Corteza
cerebral
Cuerpo
estriado
Tálamo
Sustancia negra/área tegmental central
Glu
GABA

y cols., 1998; O’Keeffe y Lavan, 1997), y del 10-15% entre pa-
cientes hospitalizados de todas la edades (Cameron y cols.,
1987) y en el postoperatorio, la prevalencia es del 37% (Dyer
y cols., 1995). Se ha observado que el delirium es incluso más
frecuente entre los pacientes geriátricos que han sufrido una
fractura de cadera (Gustafson y cols., 1988; Marcantonio
cols., 2000), los pacientes hospitalizados con sida (F. Fernán-
dez y cols., 1989), los pacientes con cáncer terminal (Gagnon
y cols., 2000; Massie y cols., 1983), los pacientes ingresados en
la UCI (Pisan y cols., 2003) y los pacientes sometidos a un
trasplante de células madre (Fann y cols., 2000).
Problemas diagnósticos e interconsulta
La mayoría de los casos de delirium o bien no llegan a diag-
nosticarse (Elie y cols., 2000; Levin, 1951; Rockwood y cols.,
1994) o se diagnostican incorrectamente (Armstrong y
cols., 1997). Esto es muy preocupante, porque la no detección
del delirium está asociada con un aumento de la mortalidad
hospitalaria (Andrew y cols., 2005). En algunos casos, el
diagnóstico puede ser difícil, porque algunos pacientes con
delirium se mantienen «lúcidos» a pesar de presentar déficits
cognitivos notables (C. A. Ross y cols., 1991). Además, el de-
lirium puede fluctuar. El paciente puede encontrarse en un
«intervalo de lucidez» cuando el médico lo visita en la habi-
tación, pero, en otros momentos, puede presentar un deli-
rium franco. Por otro lado, los médicos que atienden al pa-
ciente pueden ser reacios a consultar al psiquiatra, porque el
delirium se considera muchas veces un síndrome causado
por la enfermedad sistémica que sufre el paciente. Por tanto,
puede ocurrir que los médicos consulten con el psiquiatra sólo
en los casos problemáticos, en los que la conducta del paciente
es molesta o difícil de manejar. En estos casos, hay más proba-
bilidad de que el delirium se diagnostique y se trate adecuada-
mente (Engel y Romano, 1959; Meagher y cols., 1996).
Evaluación clínica
Anamnesis
La mayor parte de la información relevante desde el punto
de vista diagnóstico se obtiene mediante una anamnesis
exhaustiva (tabla 8-3). No obstante, existen varios factores que
pueden oscurecer el cuadro clínico, por lo que es necesario
realizar una anamnesis sistemática y bien estructurada. A ve-
ces, el médico que consulta con el psiquiatra describe el deli-
rium como una psicosis, una depresión, una actitud de no
seguir las instrucciones de los médicos y del personal de en-
fermería, o una conducta alterada, difícil o imposible de con-
trolar. Un psiquiatra sagaz puede identificar correctamente y
reformular con rapidez el problema. A veces, se consulta con
el psiquiatra cuando el curso clínico del delirium ya está
avanzado, por lo que es necesario realizar una investigación
retrospectiva mediante la historia clínica y los datos sobre la
evolución hospitalaria del paciente.
Un aspecto fundamental de la anamnesis es establecer el
nivel premórbido del paciente e identificar los cambios re-
cientes que hayan podido producirse y el momento en el que
tuvieron lugar. Esta información no sólo es clave para reali-
zar el diagnóstico diferencial entre el delirium y la demen-
cia, sino también para identificar los factores precipitantes,
si los hubiere. Los informantes más importantes son las
personas que conocen bien al paciente (familiares, amigos,
médicos y enfermeras). Es esencial disponer de información
detallada sobre la patología médica o quirúrgica que sufre el
paciente. Asimismo, es esencial evaluar el entorno, prestan-
do especial atención a todos aquellos factores que pueden
producir desorientación, confusión y alteraciones del ritmo
circadiano, como las gafas, los audífonos, la luz, la oscuri-
dad, los patrones de ruido ambiental, el esfuerzo por comu-
nicarse y los aparatos auxiliares, el tipo de cuidador (que le
resulte familiar o no), los objetos que hay en la habitación, la
rutina diaria y los factores que pueden contribuir a desper-
sonalizar al paciente.
Revisión de la medicación
Un componente muy importante en la evaluación del deli-
rium es la revisión de la medicación que está tomando el pa-
ciente o que ha tomado recientemente. Se deben revisar tam-
bién los medicamentos comprados sin receta médica, los
productos de fitoterapia y las drogas ilegales. Siempre que
sea posible, hay que evitar los medicamentos que tienen pro-
piedades anticolinérgicas. Asimismo, se revisarán las posi-
bles interacciones farmacológicas, consultando, si es necesa-
rio, el vademécum o los prospectos de los medicamentos que
está tomando el paciente. Estas interacciones pueden ser far-
Tabla 8-3. Evaluación del delirium
Convencional
Constantes vitales
Anamnesis completa y sistemática
Revisión de la medicación que está tomando o ha tomado
recientemente el paciente
Examen neurológico
Evaluación cognitiva: meses del año al revés (5), prueba
verbal Trails B (10), dibujo del reloj, prueba A para
la evaluación de la atención
En función del cuadro clínico y de las características
del paciente
Pruebas de laboratorio: hemograma completo, electrólitos,
urea (BUN), creatinina, glucosa, calcio, pulsioximetría
o gaseometría arterial, análisis de orina, detección
de drogas en sangre u orina, pruebas de función hepática,
albúmina sérica, cultivos, prueba del VIH, análisis
del líquido cefalorraquídeo
Otras pruebas complementarias: radiografía de tórax, ECG,
pruebas de neuroimagen, EEG

macodinámicas (p. ej., sinergismo tóxico) o farmacocinéticas
(p. ej., inducción/inhibición del sistema del citocromo P-450,
competencia por la unión con las proteínas séricas, y disminu-
ción de la eliminación en pacientes con nefropatía o hepatopa-
tía). También se deben tener en cuenta las características espe-
ciales del metabolismo y de la sensibilidad a los fármacos que
se observan en algunas poblaciones, como jóvenes, personas
ancianas y pacientes mal nutridos, con afectación renal o hepá-
tica o sida. Los pacientes geriátricos con delirium presentan
niveles plasmáticos de esterasas anormalmente bajos (enzimas
metabólicas de la fase 1). Esta reducción en los niveles de este-
rasas, a su vez, se ha demostrado que mantiene una fuerte re-
lación inversa con la mortalidad hospitalaria de los pacientes
con delirium (White y cols., 2005). Estos mismos investigado-
res han demostrado también que los pacientes con delirium
tienen niveles plasmáticos de albúmina por debajo de lo nor-
mal, y presentan un aumento de los niveles de la proteína C
reactiva. La proteína C reactiva es importante, porque las cito-
cinas inflamatorias suprimen la síntesis de las enzimas del sis-
tema P-450 (Andel-Razzak y cols., 1993).
Entrevista y observación
El objetivo de la entrevista es establecer una imagen global
del funcionamiento cognitivo del paciente. Es útil evaluar la
atención, los posibles signos indicativos de psicosis, los défi-
cits de memoria a corto plazo, la desorientación, las disfun-
ciones ejecutivas y las alteraciones del estado de ánimo y de
la conducta motriz. La exploración con el paciente en cama
(p. ej., la prueba A para evaluar el nivel de conciencia) y las
pruebas que tienen suficiente sensibilidad para detectar
las disfunciones del lóbulo frontal (Royall y cols., 1998) son
rápidas y fáciles de administrar. Estas pruebas no han sido
validadas para la detección sistemática del delirium, pero
pueden servir para detectar rápidamente las posibles altera-
ciones en las principales funciones cognitivas. No es sorpren-
dente que un grupo de investigación (Adamis y cols., 2005a)
haya observado que la prueba del dibujo del reloj no sirve
para predecir el delirium cuando se puntúa con un esquema
que correlaciona con el miniexamen cognitivo (MEC) de
Folstein y cols. (1975) más que con el funcionamiento ejecuti-
vo (es decir, el CLOX 1; Royall y cols., 1998).
Con respecto al MEC, en un estudio (C.A. Ross y cols.,
1991) se encontró que la puntuación media obtenida por los
pacientes con delirium era de 14,3 frente a 29,6 para los suje-
tos control. Los primeros elementos del MEC para detectar
déficits en su cohorte de sujetos relativamente jóvenes fueron
el cálculo en orden inverso, la orientación y el recuerdo. No
obstante, una sola administración del MEC no tiene suficien-
te sensibilidad (33%) para detectar el delirium, y no sirve
para distinguir el delirium de la demencia (Trzepacz y cols.,
1986). El MEC administrado varias veces puede ser útil para
comprobar si el delirium ha mejorado o ha empeorado
(O’Keeffe y cols., 2005; Tune y Folstein, 1986), y sirve asimis-
mo como instrumento de detección sistemática del delirium,
siempre que se conozcan las puntuaciones premórbidas en el
MEC (Fayers y cols., 2005).
Escalas de puntuación
Las escalas de puntuación son muy importantes para obje-
tivar y unificar los criterios diagnósticos y de investigación
del delirium. Los instrumentos más conocidos y mejor va-
lidados son la Delirium Rating Scale (DRS) [Escala de pun-
tuación del delirium] y la Delirium Rating Scale-Revised-98
[Escala de puntuación del delirium-Revisada-98] (DRS-R-98;
Trzepacz y cols., 1988a, 2001), el Confusion Assessment Me-
thod (CAM) [Método para la evaluación del estado confusio-
nal] (Inouye y cols., 1990) y la Memorial DeliriumAssessment
Scale (MDAS) [Escala para la evaluación del delirium]
(Breitbart y cols., 1997).
La DRS-R-98 es una escala de puntuación clínica formada
por 16 ítems que se puntúan de 0 a 46. Sirve para diagnosticar,
valorar la gravedad y realizar un seguimiento de los cambios
que se van produciendo en el cuadro clínico a lo largo del tiem-
po. La puntuación de corte que ha demostrado tener mayor
precisión en la subescala de gravedad es 15, y en la puntuación
total la mejor puntuación de corte ha sido 18 (la sensibilidad y
la especificidad se hallan en la mitad del percentil 90). Tiene
una excelente validez interna, y es capaz de distinguir el deli-
rium de la demencia. Esta escala es una versión mejorada de la
DRS original. La versión original no permitía repetir la admi-
nistración de la prueba ni servía para distinguir entre las dos
formas clínicas del delirium (hipoactiva e hiperactiva).
El CAM es un instrumento de medida diseñado para la
evaluación del delirium por profesionales que no son psi-
quiatras. Se basa en un algoritmo que operativiza los crite-
rios diagnósticos del DSM. Tanto la sensibilidad como la es-
pecificidad son superiores al 90%, y el índice de correlación κ
con la DRS es excelente (0,92) (Adamis y cols., 2005b). La fia-
bilidad interjueces entre entrevistadores no profesionales en-
trenados (Monette y cols., 2001), personal de enfermería (Pun
y cols., 2005) y expertos es elevada. Existe una versión del
CAM denominada CAM-ICU-5 Minutes [Método para la
evaluación del estado confusional-UCI-5 minutos] (Ely y
cols., 2001) que puede utilizarse en pacientes con respirador.
Según los resultados de un estudio de validación (McNicoll y
cols., 2005) en el que se comparó el CAM con el CAM-ICU-5
Minutes, la sensibilidad de este último instrumento fue del
73%, y la especificidad, del 100%. Inouye y cols. (2005) han
demostrado la viabilidad de un instrumento psicométrico
muy breve para la evaluación del delirium, basado en los do-
cumentos médicos sobre la evolución clínica del paciente. En
un estudio en el que se comparó este instrumento con el
CAM se encontró que tenía una sensibilidad del 74% y una
especificidad del 83%.
La MDAS de Breitbart es una escala clínica de puntua-
ción formada por diez ítems que se puntúan de 0 a 30. Es es-
pecialmente útil para valorar la gravedad del delirium. Con
una puntuación de corte de 13, la sensibilidad es del 71%, y
la especificidad, del 94%. La MDAS se relaciona muy bien
con la DRS y con las escalas de gravedad puntuadas por el
clínico, y se adapta perfectamente a la administración repeti-
da. Se utiliza en muchas ocasiones para valorar la gravedad
del delirium junto con el CAM y la DRS.

Exploración neurológica
En los pacientes con delirium es infrecuente encontrar signos
neurológicos focales nuevos o no explicados que no correla-
cionen con los déficits cognitivos. Si se observan estos signos,
es necesario consultar con un neurólogo. Debe considerarse
la posibilidad de realizar pruebas de neuroimagen en el caso
de los pacientes que han sufrido un traumatismo craneoen-
cefálico, así como en aquellos que presentan signos neuroló-
gicos focales, padecen cáncer, riesgo de accidente vascular
cerebral, sida y presentaciones atípicas (p. ej., sujetos jóvenes,
pacientes con un buen estado de salud general, ausencia apa-
rente de precipitantes). Las alteraciones inespecíficas en las
pruebas de neuroimagen, como las anomalías de la sustancia
blanca periventricular, diferentes grados de atrofia generali-
zada y agrandamiento de los ventrículos, son frecuentes en
los pacientes geriátricos con delirium (Koponen y cols., 1989a),
y suelen describirse como «alteraciones de carácter crónico
relacionadas con la edad». Es posible que, en el futuro, las al-
teraciones de la sustancia blanca periventricular y la atrofia
cortical sean objeto de investigación como posibles marcado-
res indicativos de la existencia de una disminución de la reser-
va cerebral. De hecho, el grado de atrofia cortical generalizada
ha sido asociado con el riesgo de delirium con mayor frecuen-
ciaquelapresenciadelesionescorticalesfocales(TsaiyTsuang,
1979). Aún continúa el debate sobre si la asociación entre la
depresión y un aumento del riesgo de delirium en las personas
geriátricas (Leung y cols., 2005) representa un déficit de la re-
serva cerebral reversible (depresión mayor) difícil o imposible
de revertir (depresión vascular; Krishnan y cols., 1997).
Pruebas de laboratorio
Las pruebas de laboratorio son importantes, pero no consti-
tuyen el elemento esencial en la evaluación del delirium. Por
tanto, sólo deben pedirse en función de las características del
paciente y del cuadro clínico. Existen razones económicas
para ello, pero, además, la petición juiciosa de pruebas de
laboratorio sirve para evitar que el médico se deje llevar por
resultados clínicamente irrelevantes o falsos positivos. Si se
considera necesario, se puede pedir un hemograma comple-
to, una prueba de electrólitos, urea en sangre (BUN), creatini-
na, glucosa, calcio, pulsioximetría o gasometría arterial y un
análisis de orina (tabla 8-3). Otras pruebas que suelen pedirse
son la detección de drogas en la orina, las pruebas de función
hepática con albúmina sérica, cultivos, radiografía de tórax y
electrocardiograma. En los casos en los que existe sospecha
de meningitis o encefalitis y en los casos atípicos de delirium
puede pedirse un análisis del líquido cefalorraquídeo.
Electroencefalografía
Mediante el uso de la electroencefalografía, Romano y Engel
demostraron por primera vez que los pacientes con delirium
presentan desorganización progresiva de los ritmos y lentifi-
cación generalizada (fig. 8-3). Es específico de los pacientes
con delirium la lentificación de los picos y de las frecuencias
promedio, el aumento de los ritmos θ y δ y la disminución del
ritmo α (Koponen y cols., 1989b). Este mismo patrón de lenti-
ficación electroencefalográfica se ha obtenido en un modelo
animal de delirium (Trzepacz y cols., 1992) disminuyendo la
actividad de la acetilcolina o aumentando la actividad de
la dopamina (Keane y Neal, 1981). Es el mismo patrón que se
observa también en humanos con encefalopatía hipóxica (En-
gel y cols., 1945). Es interesante destacar que estas alteraciones
electroencefalográficas se relacionan con la disfunción cogniti-
va y con los déficits atencionales y mnésicos que presentan los
pacientes con delirium, pero no con los síntomas que se obser-
van en el subtipo psicomotor del delirium (Koponen y cols.,
1989b; Trzepacz, 1994). Asimismo, es importante tener en
cuenta que hay casos en los que el electroencefalograma (EEG)
puede ser «normal» en un paciente con delirium, pero es real-
mente anormal para el mismo sujeto cuando se compara con el
EEG premórbido. Éste es el caso, especialmente, cuando las
frecuencias electroencefalográficas usuales del paciente están
dentro del intervalo rápido (Engel y Romano, 1959).
Al contrario de lo que sucede con las alteraciones electro-
encefalográficas que se observan en el delirium, los pacientes
que presentan un delirium inducido por el síndrome de abs-
tinencia de sedantes o alcohol tienen un patrón electroence-
falográfico que se caracteriza por la presencia de una activi-
dad rápida de bajo voltaje (Kenard y cols., 1945).
El EEG es útil en las situaciones poco frecuentes en las
que el psiquiatra tiene que realizar el diagnóstico diferencia
entre el delirium y otras alteraciones psiquiátricas, como la
catatonia, la depresión, el trastorno de conversión y el tras-
torno facticio. El EEG se normaliza antes de que desaparez-
can las disfunciones cognitivas (Trzepacz y cols., 1992), mien-
tras que las pruebas psicométricas para la evaluación del
funcionamiento cognitivo siguen siendo sensibles durante
todo el curso clínico del delirium (Trzepacz y cols., 1988b). El
EEG de los pacientes ancianos que no tienen delirium puede
mostrar lentificación, sobre todo si sufren una demencia
(Obrist, 1979).
Diagnóstico diferencial
El delirium debe distinguirse principalmente de la demencia
(tabla 8-4). El inicio de la demencia no es agudo, sino insidio-
so, cursa con alteraciones crónicas de la memoria y de las
funciones ejecutivas y, a no ser que se trate de una demencia
por cuerpos de Lewy (DCL) o que exista un delirium super-
puesto, no tiene tendencia a fluctuar. El paciente con demen-
cia que no presenta delirium suele tener la atención y el nivel
de conciencia intactos. La demencia se caracteriza también
por un empobrecimiento del habla y del pensamiento, lo que
es diferente del cuadro de confusión y desorganización
que se observa en el delirium. El término «demencia con obnu-
bilación» se utiliza para describir el cuadro que presentan los
pacientes con delirium y demencia preexistente. Los casos de
demencia con obnubilación deben abordarse igual que cual-
quier otro caso de delirium (Trzepacz y cols., 1998), si bien ha
de tenerse en cuenta que estos pacientes son mucho más sensi-
bles a los factores precipitantes, especialmente a los fármacos.
Asimismo, deben incluirse en el diagnóstico diferencial la
intoxicación por drogas o fármacos, los síndromes de abs-

tinencia, la esquizofrenia, la catatonia y la manía de Bell (ta-
bla 8-5). La anamnesis completa, la exploración física y las
pruebas toxicológicas sirven para detectar la mayoría de los
casos de intoxicación. Los estimulantes del sistema nervioso
central, los alucinógenos y las drogas que producen estados
disociativos son sustancias de abuso habituales que pueden
precipitar un delirium o dar lugar a un cuadro clínico que
puede confundirse con el delirium. Es importante tener en
cuenta que algunas drogas, como la mescalina y la dietilamida
del ácido lisérgico (LSD), no producen la lentificación elec-
troencefalográfica difusa que se observa en el delirium (Engel
y Romano, 1959). El primer episodio de un trastorno psicótico
puede ser difícil de diferenciar de un delirium, especialmente
si se presentan alteraciones agudas del estado mental sin que
exista una fase prodrómica prolongada. Las dificultades para
fijar la atención, la desorganización y las disfunciones cogniti-
Electroencefalograma
FBF = 1,0 FAF = 7,0
7 V/mm
Apraxia constructiva
Se le pide al paciente que
dibuje la esfera de un reloj
con las manecillas marcando
las once menos diez
Estado mental
Resultados normales en la evaluación
del estado mental
En la evaluación del estado mental se
observarán alteraciones sutiles.
Una evaluación detallada del
funcionamiento cognitivo mostrará
déficits cognitivos. Los médicos que
observen ocasionalmente al paciente
casi nunca considerarán que se trata
de un sujeto con deterioro cognitivo
La evaluación del estado mental dará
resultados anormales. Los familiares y el
personal sanitario que atiende al
paciente (sobre todo el personal de
enfermería) ya se habrán dado cuenta
de que el paciente presenta alteraciones
cognitivas y conductuales. Sin embargo,
los observadores ocasionales sin
relación con el paciente puede que
perciban el deterioro
La evaluación del estado mental y la
observación de la conducta del paciente
darán resultados claramente anormales.
El paciente estará hipoactivo (letárgico)
o bien hiperactivo (agitado) y bastante
desorientado. Mostrará déficits en
cualquier tarea cognitiva que se le
proponga, y estos déficits serán obvios
para cualquier observador
Normal
Anormal (leve)
Anormal (moderado)
Anormal (grave)
FIGURA 8-3. Comparación entre el electroencefalograma, la apraxia constructiva y el estado mental en el delirium.
Tabla 8-4. Comparación entre el delirium y la demencia
Variable Delirium Demencia
Inicio Brusco Insidioso
Disfunción
cognitiva
Aguda/empeora
rápidamente
Crónica
Atención Alterada Intacta (excepto en la demencia
con cuerpos de Lewy y la fase
terminal de la enfermedad)
Fluctuación Frecuente No (excepto en la demencia
con cuerpos de Lewy)
Lenguaje Desorganizado/
confuso
Empobrecido

vas difusas pueden presentarse en ambos trastornos. A ve-
ces, una prueba con un neuroléptico y la observación pueden
ser suficientes en los casos en los que, en un sujeto por lo
demás sano, no se encuentran alteraciones neurológicas foca-
les ni factores precipitantes del delirium. Si se trata de un
delirium, habitualmente se resuelve con rapidez. Por otro
lado, es posible que se trate del primer episodio de un trastor-
no psicótico primario cuando los signos negativos de la es-
quizofrenia persisten con delirios o alucinaciones residuales,
pero la atención y las funciones cognitivas mejoran. En algu-
nos casos, la catatonia puede ser difícil de diferenciar del de-
lirium, especialmente si no hay signos relacionados con el
movimiento (Seaman, 2005). La exploración repetida a inter-
valos regulares, una prueba con lorazepam por vía intraveno-
sa y un EEG suelen ser útiles. Otra posibilidad, aunque infre-
cuente, que se debe tener en cuenta es el trastorno psicótico
breve. Se trata de una enfermedad psiquiátrica poco estudia-
da que está asociada con estresores (p. ej., deprivación del
sueño). Por último, cabe considerar la posibilidad de que se
trate de un trastorno denominado manía de Bell. Se trata de
un cuadro que se caracteriza por la presencia de síntomas
maníacos extremos y las alteraciones atencionales y cogniti-
vas que se observan en el delirium. En estos casos, la anam-
nesis desempeña un papel esencial. El tratamiento consiste
en la administración de neurolépticos y eutimizantes o tera-
pia electroconvulsiva (TEC) (Fink, 1999).
Factores de riesgo: factores precipitantes y de predisposición
(vulnerabilidad basal)
Existe cierta confusión en la literatura clínica y de investiga-
ción con respecto a la diferencia entre causa y factor de ries-
go del delirium. Esta confusión se observa en la versión ac-
tual del DSM y en las directrices para el tratamiento de 1999
de laAmerican PsychiatricAssociation. Términos como «cau-
sa», «factor de riesgo», «alteraciones asociadas» y «etiología
subyacente» se han venido utilizando como si fuesen inter-
cambiables, y sin mucha precisión científica. Por desgracia, la
anatomía patológica cerebral y la etiopatogenia del delirium
no han sido aún suficientemente aclaradas, por lo que, hasta
la fecha, no se sabe cuál es la causa de este trastorno. El térmi-
no precipitante, sin embargo, puede utilizarse legítimamente
para referirse a los factores de riesgo que generalmente ac-
túan de forma transitoria o aguda (p. ej., las infecciones del
tracto urinario). Asimismo, el término vulnerabilidad basal (ex-
presión acuñada por Inouye) sirve para hacer referencia a los
factores de riesgo que, por definición, son crónicos o innatos
en el paciente (p. ej., la atrofia cerebral). En consonancia con
O’Keeffe (1999), los autores de este capítulo defendemos la
hipótesis de que existen muchos y variados factores precipi-
tantes capaces de inducir un delirium en pacientes suscepti-
bles (es decir, con elevada vulnerabilidad basal).
Inouye y Charpentier (1996) también defienden de forma
muy elocuente esta misma hipótesis en un estudio muy im-
portante sobre el delirium, publicado en 1996 (fig. 8-4). Estos
autores distinguen entre los factores de riesgo que ya estaban
presentes antes de la hospitalización del paciente (es decir,
los factores de predisposición), como el deterioro cognitivo,
y los factores precipitantes que afectan al paciente una vez
que ha sido hospitalizado (p. ej., la aparición de insuficiencia
respiratoria). Los pacientes fuertes, con menos vulnerabilidad
basal («pacientes con más reserva cerebral»), son más resis-
tentes a nuevos precipitantes después de la hospitalización.
La situación inversa también es cierta. Cuantos más fac-
tores de predisposición o vulnerabilidad basal tenga el pa-
ciente, más probabilidad existe de que aparezca un delirium
si su homeostasia debilitada («menos reserva cerebral») se ve
afectada por precipitantes adicionales. Así, se ha demostrado
que la relación cerebro-delirium actúa de modo similar
a otros fallos de sistemas orgánicos.
Uno de los precipitantes más habituales del delirium es la
medicación. Muchos fármacos de muy diferentes clases pue-
den precipitar un delirium (Brown y Stoudemire, 1998). Se ha
informado que la benzodiazepina habitualmente utilizada, el
lorazepam, incrementa independientemente el riesgo de de-
Tabla 8-5. Diagnóstico diferencial del delirium (excluyendo la demencia)
Diagnóstico Similitudes Diferencias
Depresión Retraído, hipoactivo Inicio insidioso, atención intacta, EEG
Catatonia Hipoactivo o hiperactivo, conducta
extraña, no habla o habla muy poco
Alteraciones motrices, se resuelve con lorazepam/
TEC, EEG
Manía de Bell Hiperactivo, confuso Responde a la TEC, hay otros síntomas maníacos
y antecedentes de manía, EEC
Esquizofrenia (primer brote) Desorganizado, no presta atención,
disfunción cognitiva difusa
Edad joven, no hay factores precipitantes,
la sintomatología psicótica persiste una vez
que se ha resuelto la confusión, EEG
Intoxicación o síndrome
de abstinencia (alcohol/otras drogas)
Hipoactivo o hiperactivo, alucinaciones,
no presta atención
Resultados positivos en las pruebas de detección
de drogas o antecedentes de consumo, EEG
Nota: EEG: electroencefalograma; TEC: terapia electroconvulsiva.

lirium en los pacientes ingresados en la UCI (Pandharipande
y cols., 2006; fig. 8-5). Es importante tener en cuenta que se ha
observado que las propiedades anticolinérgicas de un medi-
camento se relacionan con su capacidad para provocar deli-
rium (L. Han y cols., 2001). En un estudio realizado en 1992,
se encontró que 14 de los 25 medicamentos que se prescriben
con mayor frecuencia a las personas ancianas en Estados
Unidos (es decir, furosemida, digoxina, diacina, dipiridamol,
teofilina, warfarina, prednisona, nifedipina, dinitrato de iso-
sorbida, codeína, cimetidina, captopril y ranitidina) poseían
efectos anticolinérgicos demostrables (Tune y cols., 1992). No
obstante, debe tenerse en cuenta que, aunque el nivel sérico
de la actividad anticolinérgica (NSAA) de un solo medica-
mento puede ser muy pequeña, el efecto combinado de va-
rios de estos medicamentos (Tune y cols., 1992) puede provo-
car un delirium en un paciente susceptible. Un grupo de
investigadores (Mussi y cols., 1999) encontró que un NSAA
total superior a 20 pmol/ml de equivalentes a la atropina se
asociaba con riesgo de delirium. Mulsant y cols. (2003), sin
embargo, informaron de que un NSAA mucho más bajo,
igual o superior a 2,8 pmol/ml, aumentaba el riesgo de
disfunción cognitiva (puntuación inferior a 24 en el MEC)
13 veces en personas ancianas no hospitalizadas. Por último,
algunos fármacos utilizados para inducir o mantener la aneste-
sia general, como el isoflurano y la ketamina, son inhibidores
potentes de los receptores nicotínicos de la acetilcolina y, por
tanto, deben tenerse en cuenta a la hora de evaluar el riesgo de
delirium postoperatorio (Fodale y Santamaría, 2003).
En los estudios prospectivos, se han identificado muchos
otros precipitantes y factores de predisposición del delirium
(tabla 8-6). Dos de los factores de predisposición citados con
mayor frecuencia son la existencia previa de una disminu-
ción en la función cognitiva y la edad avanzada. En una
cohorte de pacientes con una media de edad de 86 años, Vo-
yer y cols. (2006) encontraron una relación dosis-respuesta
entre el grado de deterioro cognitivo premórbido y la proba-
bilidad de sufrir un delirium.
Pronóstico
Mortalidad
Lipowski (1983) describió el delirium como «signo de pronós-
tico grave», y existe una gran cantidad de datos procedentes
FIGURA 8-4. Interrelación entre los factores precipitantes y de predisposición en el delirium.
Fuente: adaptado con autorización de Inouye SK, Charpentier PA: «Precipitating Factors for Delirium in Hospitalized Elderly Persons:
Predictive Model and Interrelationship With Baseline Vulnerability». Journal of the American Medical Association 275:852–857, 1996. ©
1996,
American Medical Association. Con autorización.
Frecuenciadedelirium
cada100días
Factores
precipitantes
Factores de
predisposición
Alto
26,3%
13,6%
4,9%
1,4%
30
3,2%
0
0
0
0
Intermedio
Bajo
Bajo
Intermedio
Alto
25
20
15
10
5
0

de la investigación que avalan esta afirmación. Muchos estu-
dios muestran tasas elevadas de mortalidad en los pacientes
hospitalizados que han sufrido un delirium, y en el momento
actual se dispone de pocos estudios realizados en pacientes
que hayan sido trasladados a la unidad de subagudos (Bellelli
y Trabucchi 2006). Cuando se combinan en un metaanálisis
los resultados de los estudios con muestras más extensas y
mejor realizados (Cole y Primeau, 1993), se observa que los
pacientes con delirium tienen una mortalidad promedio en
un mes del 14,2%, muy superior a la de los sujetos control
(4,8%), y del 22,2% en 6 meses (10,6% en el grupo control).
Se han publicado siete estudios en los que se ha utilizado
el análisis multivariante y de regresión logística para demos-
trar que el delirium aumenta la tasa de mortalidad de forma
independiente. Caraceni y cols. (2000) demostraron que el deli-
rium es un predictor de un tiempo de supervivencia más corto
en los pacientes con cáncer que recibían cuidados paliativos.
En otro estudio (Kelly y cols., 2001) se observó un efecto direc-
to sobre la mortalidad en los paciente cuyo delirium no mejo-
raba y/o se había calificado de grave. Un grupo de investiga-
dores de Taiwán (Lin y cols., 2004) encontraron una hazard ratio
de 2,6 y una odds ratio de 13 para el efecto del delirium sobre la
mortalidad de los pacientes ingresados en la UCI. Ely y cols.
(2004a; fig. 8-6) encontraron una hazard ratio de mortalidad de
3,2 en 6 meses para los pacientes con delirium ingresados en la
UCI tratados con ventilación mecánica. Leslie y cols. (2005b)
aportaron todavía más evidencias sobre este tema al informar
que las tasas de mortalidad aumentaban en consonancia con la
gravedad del delirio sufrido durante la estancia en el hospital,
un año después del alta. En un estudio con una muestra muy
amplia de pacientes, realizado en Finlandia, se llevó a cabo un
seguimiento durante 2 años de personas ancianas de diferen-
tes edades (la mayoría tenía más de 85 años) que estaban in-
gresados en hospitales geriátricos o que vivían en una residen-
cia de ancianos, y encontraron que el delirium era un predic-
tor independiente de muerte al año y a los 2 años (Pitkala y
cols., 2005). Marcantonio y cols. (2005) realizaron un segui-
miento de 504 pacientes hospitalizados en unidades de enfer-
mería especializada, y observaron que el 25% de los pacientes
que sufrían un delirium en el momento del ingreso habían
muerto en un período de 6 meses, en comparación con el 5,7%
de los pacientes que no tenían delirium cuando fueron ingre-
sados. Sin embargo, en algunos estudios no se ha encontrado
que el delirium afecte de forma independiente a la mortalidad
(Dolan y cols., 2000; Francis y Kapoor, 1992; Levkoff y cols.,
1992; O’Keeffe y Lavan, 1997).
Por desgracia, el delirium es responsable de entre el 10 y el
23% de las sedaciones terminales paliativas que se realizan en
pacientes terminales, lo que agrava todavía más la tensión a la
que se ven sometidos los pacientes, los familiares y el personal
sanitario (Fainsinger y cols., 2000). El Comité de Dirección de
la Asociación Europea de Cuidados Paliativos recomendó re-
cientemente incluir el delirium entre los factores pronósticos
de los pacientes con cáncer en estado avanzado (Maltoni y
cols., 2005). En la actualidad, esta asociación ha incluido el de-
lirium en el grupo principal de indicadores de pronóstico clí-
nico, junto con la disnea, el estado general, la anorexia y el
síndrome caquéctico. En definitiva, parece probable que, en
determinadas poblaciones de pacientes, el delirium tenga un
efecto independiente sobre el riesgo de muerte, mientras que
en muchas otras representa una «alarma médica».
Morbilidad
En muchos casos, el delirium es un predictor de mal pronósti-
co clínico. La estancia en el hospital es más prolongada (Ely y
cols., 2004a; Thomason y cols., 2005), la tasa de rehospitaliza-
ción es más elevada (Marcantonio y cols., 2005) y la pérdida de
autonomía personal es más frecuente (Adamis y cols., 2006;
Bourdel-Marchasson y cols., 2004; Francis y Kapoor, 1992;
Pitkala y cols., 2005) en los pacientes que han sufrido un deli-
rium. Estas diferencias persisten incluso después de controlar
variables como gravedad de la enfermedad, el deterioro cogni-
tivo preexistente de carácter crónico y la capacidad para reali-
zar las actividades de la vida diaria. Además, el delirium tam-
bién es un predictor independiente del aumento de ingresos
en residencias de ancianos, y de disminución de la capacidad
para realizar las actividades de la vida diaria (Inouye y cols.,
1998; Marcantonio y cols., 2000; O’Keeffe y Lavan, 1997). En un
metaanálisis (Cole y Primeau, 1993) se encontró que la estancia
media en el hospital para los pacientes con delirium era de
20,7 días, en comparación con 8,9 días para el grupo control.
Asimismo, estos autores informaron de una tasa de vida inde-
pendiente a los 6 meses después del ingreso en el hospital del
56,8%, en comparación con el 91,7% en el grupo control. Por
otro lado, se ha demostrado que la prolongación de la estancia
en el hospital, a su vez, aumenta el coste sanitario de la aten-
ción a los pacientes con delirium (Franco y cols., 2001).
Los pacientes que sufren un delirium durante su estancia
en el hospital también tienen un menor grado de mejoría fun-
FIGURA 8-5. Lorazepam y riesgo de delirium.
Fuente: reproducido con autorización de Pandharipande P, Shinta-
ni A, Peterson J, et al: «Lorazepam Is an Independent Risk Factor
for Transitioning to Delirium in Intensive Care Unit Patients».
Anesthesiology 104:21–26, 2006. ©
2006, Lippincott Williams & Wilkins.
Con autorización.
Lorazepam y riesgo de delirium
Probabilidad de que
aparezca un episodio
de delirium
Dosis de lorazepam (mg)
0 10
0,60,70,80,91,0
20 30 40
p = 0,003

cional a los 2 años después de una intervención de cirugía
ortopédica, presentan una tasa más elevada de complicacio-
nes postoperatorias de la cirugía mayor y relacionadas con la
estancia en el hospital, y tienen un peor rendimiento durante
la rehabilitación que los pacientes que no han sufrido un deli-
rium durante la hospitalización (Dolan y cols., 2000; Gustaf-
son y cols., 1988; Marcantonio y cols., 2000; O’Keeffe y Lavan,
1997; Rogers y cols., 1989). Es importante tener en cuenta que
Edlund y cols. (2001) observaron que los pacientes que su-
fren un delirium sólo durante el postoperatorio tienen mejo-
res tasas de supervivencia y de recuperación funcional que
los que ya habían padecido un delirium antes de una opera-
ción de fijación del cuello del fémur. Sin duda alguna, el de-
lirium no es sólo un marcador de mal pronóstico sino que,
realmente, es un determinante muy importante del curso clínico
en el paciente hospitalizado (Inouye y cols., 1998).
Todos estos datos, así como la experiencia clínica, han lle-
vado a uno de los autores de este capítulo (Jeffrey S. Seaman)
a poner en duda la teoría según la cual el delirium es un sín-
drome transitorio y reversible. Sin embargo, existen pocos
estudios de cierta relevancia que hayan intentado responder
a la pregunta de cómo y por qué el delirium tiene una in-
fluencia tan importante en el desenlace clínico de los pacien-
tes hospitalizados y en la morbilidad a largo plazo.
Disfunción cognitiva permanente
Estudios clínicos. Algunos autores han sugerido que la
morbilidad a largo plazo podría deberse al daño cerebral
Tabla 8-6. Factores de riesgo del delirium
Factores relacionados con el paciente (más difíciles de modiﬁcar) Factores precipitantes (más modiﬁcables)
Demencia Urea (BUN)/creatinina >18
Deterioro cognitivo preexistente Niveles anormales de glucemia, Na1
o K1
Edad Anticolinérgicos
Atrofia cerebral Hipoxia
Gravedad de la enfermedad médica Ingreso en una UCI sin ventanas
Déficit visual o auditivo Malnutrición
Deterioro del estado funcional Hipertermia o hipotermia
Cirugía ortopédica, torácica o para el tratamiento
de un aneurisma aórtico
Infección
Fractura Uremia
Nivel educativo bajo Depresión durante el preoperatorio
Tabaquismo Hipotensión perioperatoria e intraoperatoria
Antecedentes de delirium Anemia
Antecedentes de accidente vascular cerebral Coagulación intravascular diseminada
Diabetes mellitus Empezar a tomar más de tres medicamentos nuevos a la vez
¿Depresión vascular? Benzodiazepinas > 2 mg de equivalentes del lorazepam
Corticoides > 15 mg de equivalentes de la dexametasona
Opioides > 90 mg de equivalentes de la morfina
Antineoplásicos e inmunodepresores
Muchos medicamentos con actividad anticolinérgica potente
Algunos medicamentos para el tratamiento de la enfermedad de Parkinson
Otros medicamentos
Fuente: Benoit y cols., 2005; Brown and Stoudemire, 1998; Centeno y cols., 2004; Culp y cols., 2004; Edlund y cols., 2001; Foy y cols.,
1995; Francis y cols., 1990; Gaudreau y cols., 2005; Gustafson y cols., 1988; Henon y cols., 1999; Inouye con Charpentier, 1996; Inouye
y cols., 1993; Leung y cols., 2005; Lundstrom y cols., 2003; Marcantonio y cols., 1994; Minden y cols., 2005; Pompei y cols., 1994;
Rockwood, 1989; Rogers y cols., 1989; Schor y cols., 1992; Williams-Russo y cols., 1992; L.M. Wilson, 1972.

provocado por el delirium (Engel y Romano, 1959; O’Keeffe
y Lavan, 1997). Otros autores han propuesto la hipótesis de
que el delirium puede desenmascarar una demencia sutil ya
existente, que habría pasado desapercibida hasta este mo-
mento, lo que explicaría la mayor parte del deterioro funcio-
nal progresivo que se observa después del delirium (Francis
y Kapoor, 1992; Koponen y cols., 1989c). Por su parte, Inouye
(1998) afirma que «lo más probable es que los efectos negati-
vos a largo plazo estén relacionados con la duración, la gra-
vedad y la causa o causas del delirium, así como con la vul-
nerabilidad del paciente» (p. 757). En el mismo párrafo, esta
autora señala que es necesario realizar más estudios para de-
terminar «si el delirium por sí mismo provoca daño cerebral
permanente» (p. 757). En realidad, muchos estudios han in-
tentado clarificar esta cuestión, pero la mayoría de estos es-
fuerzos han sido limitados por problemas de diseño.
Varios grupos de investigación han informado de una dis-
minución en las puntuaciones del MEC o de un aumento de la
tasa de demencia en pacientes de mayor edad que había sufri-
do un delirium durante una hospitalización, en comparación
con un grupo control, después de un seguimiento de un año
(Katz y cols., 2001; Koponen y cols., 1989b), de 2 años (Dolan y
cols., 2000; Francis y Kapoor, 1992; Rahkonen y cols., 2000, Wac-
ker y cols., 2006), de 3 años (Rahkonen y cols., 2001) y de 5 años
(Lundstrom y cols., 2003). Sin embargo, estos estudios presen-
tan una serie de problemas metodológicos, como la utilización
de un número insuficiente de medidas del funcionamiento
cognitivo, tasas elevadas de pérdida de pacientes durante el
seguimiento, evaluación repetida del delirium insuficiente, di-
seño retrospectivo, no utilización de escalas de puntuación ob-
jetivas, evaluadores que no eran ciegos al grupo al que pertene-
cía el sujeto, estado inicial del funcionamiento cognitivo no
bien establecido, y grupos de control inadecuados. En todo
caso, los resultados de todos estos estudios presentan una ten-
dencia a favor de la hipótesis de que se produce un deterioro
cognitivo después de haber sufrido un episodio de delirium.
Hay unos pocos estudios en los que se ha utilizado una
metodología más rigurosa. Serrano-Dueñas y Bleda (2005) rea-
lizaron un seguimiento de 5 años de pacientes que padecían la
enfermedad de Parkinson. Sólo se incluyeron pacientes que no
tenían demencia ni depresión al comenzar el estudio. Los pa-
cientes que sufrieron un delirium al ser hospitalizados tuvie-
ron un deterioro del funcionamiento cognitivo más rápido
que los del grupo control, durante los 5 años de seguimiento.
Asimismo, la curva de supervivencia de Kaplan-Meier se de-
terioró más rápidamente en los pacientes que habían sufrido
un delirium. Por su parte, Rockwood y cols. (1999) diseña-
ron un estudio para intentar clarificar la cuestión del deterio-
ro cognitivo posterior a un episodio de delirium de forma
prospectiva. Estos autores utilizaron escalas de puntuación
validadas y bien conocidas, y, además, determinaron de for-
ma fiable el nivel de funcionamiento cognitivo existente an-
tes del delirium. De esta forma, realizaron un seguimiento de
3 años de 203 pacientes consecutivos de 65 años de edad o
más, ingresados en un hospital. Los pacientes no dementes
con delirium desarrollaron una demencia con una tasa del
18% anual, en comparación con el 6% de los pacientes que no
tuvieron un episodio de delirium durante la hospitalización.
Otro estudio bien diseñado es el de McCusker y cols. (2001).
Estos autores encontraron que el delirium tenía un efecto in-
dependiente sobre el deterioro del funcionamiento cognitivo
un año después de la hospitalización, incluso después de
controlar un gran número de covariables. En suma, los resul-
tados de estos estudios, junto con la experiencia clínica, indi-
can que el delirium puede resolverse completa o gradual-
mente, o bien puede desenmascarar o inducir un trastorno
cognitivo permanente.
Hipótesis. Si el delirium puede provocar un deterioro per-
manente del funcionamiento cognitivo en algunos pacientes,
es importante, entonces, averiguar cuáles son los mecanis-
mos que hacen que esto sea posible, con el objetivo de dise-
ñar estrategias de intervención eficaces. En condiciones de
hipoxia y cuando se produce un turnover excesivo de dopa-
mina, el metabolismo de ésta se traslada a mecanismos oxi-
dativos más tóxicos, que generan quinonas citotóxicas (Gra-
ham, 1978) o intermediarios aldehídos reactivos, como el
3,4-dihidroxifeniletanol, pero ello no ocurre en el caso de
otras catecolaminas. Es coherente con este hecho el que se
haya observado que las lesiones preexistentes de la sustancia
negra protegen las áreas de proyección durante los estados
de hipoxia (Globus y cols., 1986). Para que estas sustancias
tóxicas puedan lesionar las neuronas, primero deben superar
la acción de los mecanismos protectores de la célula (p. ej., la
dismutasa superóxida, la catalasa, la peroxidasa del glutatión
y la reducción de los niveles de glutatión) (Graham, 1984).
Sería interesante investigar si hay una reducción de éstos y
otros sistemas de protección en los pacientes que presentan
un riesgo elevado de padecer un delirium, según ha pro-
puesto Brown (2000). También sería interesante determinar si
estos metabolitos tóxicos están relacionados con las secuelas
cognitivas crónicas del delirium.
K. Wilson y cols. (2005) informaron que los pacientes an-
cianos hospitalizados que presentan niveles bajos del factor
Probabilidad
de
supervivencia
(%)
0 1 2 3 4 5 6
100
80
60
40
20
0
Nunca ha sufrido un
episodio de delirium
(n = 41)
Alguna vez ha sufrido
un episodio de delirium
(n = 183)
p = 0,03
Meses transcurridos desde la entrada en el estudio
FIGURA 8-6. Relación entre delirium y mortalidad en los
pacientes ingresados en una unidad de cuidados intensivos.
Fuente: Ely y cols, 2004a.

de crecimiento insulínico (IGF-1) en el momento de la hospi-
talización desarrollan delirium con mayor frecuencia que los
sujetos del grupo control. El IGF-1 es importante, porque in-
hibe la citocinas tóxicas. El «mecanismo antiinflamatorio co-
linérgico» (Czura y cols., 2003; Pavlov y cols., 2003), término
recientemente acuñado, parece interesante para la regulación
del daño tisular más allá de las enfermedades inflamatorias,
como la septicemia y el fallo de un órgano; esto podría incluir
el fallo cerebral (delirium). El nervio vago libera acetilcolina,
la cual se une a receptores nicotínicos específicos de la acetil-
colina situados en los macrófagos, lo cual, a su vez, inhibe la
liberación de citocinas tóxicas, entre las que se encuentran el
factor de necrosis tumoral, la interleucina-1 (IL-1), la IL-6 y la
IL-18. Por tanto, los pacientes que presentan niveles bajos de
acetilcolina o una disminución de la actividad vagal podrían
tener un riesgo más elevado de que se produzca una respues-
ta excesiva de las citocinas. Amedida que avance esta área de
exploración, será interesante seguir la trayectoria del deli-
rium, el tono vagal/actividad de la acetilcolina, los niveles
de citocinas y las alteraciones cognitivas a largo plazo. Pand-
haripande y cols. (2005) se preguntan, intrigados, si la morta-
lidad asociada con el delirium no estará relacionada, por lo
menos en parte, con esta interacción entre el sistema inmuni-
tario y el cerebro.
El NO de las especies reactivas del oxígeno promueve la
lesión celular cuando es activado por el factor de necrosis tu-
moral o la isquemia. En un estudio muy interesante realizado
por Harmon y cols. (2005) se observaron niveles anormal-
mente elevados de NOx
(productos terminales estables de
NO: NO3
y NO2
) durante el preoperatorio, el intraoperatorio
y el postoperatorio de pacientes que, más tarde, desarrolla-
ron déficits cognitivos de reciente aparición y persistentes hasta
3 meses después de una revascularización coronaria. Tam-
bién se sabe que el NO facilita la neurotransmisión de la do-
pamina (Grace, 2002).
Duración
La duración promedio de los episodios de delirium oscila en-
tre 3 y 13 días, aunque en un estudio con pacientes que su-
frían «demencia con obnubilación» (Koponen y cols., 1989c),
la media de la duración del episodio fue de 20 días. Asimis-
mo, se ha informado que el 13-50% de los episodios de deli-
rium en ancianos duran hasta 30 días (Marcantonio y cols.,
2000). El episodio es más prolongado en los casos de deli-
rium hipoactivo que en los de delirium hiperactivo o mixto
(Nelly y cols., 2001). Se ha observado también que algún sín-
toma del delirium puede persistir en el momento del alta
hospitalaria en el 60-90% de los pacientes geriátricos que su-
frieron un episodio durante la hospitalización (Kelly y cols.,
2001). En un estudio (Nelly y cols., 2004) se encontró que la
mitad del l5% de los pacientes que habían ingresado con deli-
rium en una unidad de atención especializada de enfermería
seguían teniendo delirium un mes después de su ingreso. Los
predictores independientes de la duración del delirium son la
edad por encima de 85 años, el deterioro cognitivo premórbi-
do y la gravedad del delirium (puntuación > 5 en el MDAS).
Tratamiento y prevención
El modelo teórico que se basa en los conceptos de factor pre-
cipitante, factor de predisposición (vulnerabilidad) y fallo ce-
rebral que se ha expuesto en los apartados anteriores sirve
para orientar la actitud terapéutica que el psiquiatra debe te-
ner ante un caso de delirium. Una vez que se ha establecido el
diagnóstico concluyente de delirium, lo primero que debe ha-
cer el psiquiatra es recomendar a los médicos y al personal de
enfermería que atienden al paciente que no intenten encontrar
la «causa subyacente del delirium». Si el paciente está agita-
do, se prescriben neurolépticos. Lo fundamental es que el psi-
quiatra observe activamente y vaya tomando nota de lo que
observa. La recogida activa de información le permitirá bus-
car de forma más selectiva y específica los precipitantes que
pueden ser modificados, elegir el momento más apropiado
para iniciar el tratamiento farmacológico y escoger los fárma-
cos que mejor se adapten a las circunstancias de cada caso.
Los precipitantes modificables pueden ser, entre otros
muchos, una infección del tracto urinario que ha pasado des-
apercibida a los médicos, una neumonía, un fallo orgánico,
una septicemia, un fármaco, o multitud de otras variables
(tabla 8-6). En la medida de lo posible, es conveniente evitar
o reducir la administración de anticolinérgicos, benzodiaze-
pinas, corticoides, agonistas potentes de la dopamina y algu-
nos opioides (Morita y cols., 2005), si bien hay cuestiones so-
bre la relación entre la medicación y el delirium que aún no
han sido satisfactoriamente clarificadas (Gaudreau y cols.,
2005). El objetivo fundamental del tratamiento del delirium
no debe ser sólo controlar la agitación o las alucinaciones,
sino prevenir y revertir el delirium y, por tanto, mitigar los riesgos
asociados de morbimortalidad.
Intervenciones no farmacológicas
Se han publicado varios protocolos para las intervenciones
no farmacológicas. Por desgracia, muy pocos de estos proto-
colos se basan en estudios bien diseñados y metodológica-
mente satisfactorios. Uno de los estudios más serios y mejor
diseñados es el Elder Life Program de Inouye y cols. (1999).
Se trata de un estudio de prevención en el que se utilizó una
muestra muy extensa de pacientes (426 pacientes que presen-
taban riesgo de desarrollar un episodio de delirium). Los
autores tuvieron en cuenta los siguientes factores: nivel de de-
terioro cognitivo inicial, patrones de sueño, movilidad, visión,
audición y estado de hidratación (tabla 8-7). Los resultados
indican que se produjo una disminución de la incidencia de
delirium en el grupo en el que se realizó la intervención, en
comparación con un grupo de pacientes a los que se les pres-
tó la atención hospitalaria habitual (10 frente al 15%). El coste
de este programa de intervención fue de 327 dólares por cada
paciente; se ahorró un promedio de 6.341 dólares por ca-
da paciente que no desarrolló delirium. Un año después del
alta hospitalaria, en el grupo de intervención se observó una
reducción del 15% de los costes sanitarios y de la duración de
la estancia en residencias de ancianos especializadas, en com-
paración con el grupo control (Leslie y cols., 2005a).

En un estudio realizado en Suecia, bien diseñado y doble
ciego (Lundstrom y cols., 2005), los autores llevaron a cabo cur-
sos de formación y entrenamiento sobre el delirium en los que
participó el personal médico del hospital. Se hizo hincapié en la
detección, la prevención, los tratamientos inespecíficos y las
intervenciones terapéuticas individualizadas para cada pacien-
te. Los resultados muestran que hubo diferencias significativas
entre el grupo de pacientes tratados por los médicos entrena-
Tabla 8-7. Factores de riesgo del delirium y protocolos de intervención
Factor de riesgo y pacientes idóneos Protocolo de intervención
Deterioro cognitivoa
Todos los pacientes, aplicar el protocolo una vez al día;
pacientes con una puntuación inicial en el MEC
< 20 puntos y una puntuación en orientación
< 8 puntos, aplicar el protocolo tres veces al día
Protocolo de orientación: pizarra con el nombre de los médicos y enfermeras
y con las actividades del día, comunicación para reorientar al paciente
sobre lo que le rodea
Protocolo de intervenciones terapéuticas: estimulación cognitiva tres veces
al día (p. ej., conversación sobre las noticias del día, recuerdos de la vida
del paciente de forma estructurada y juegos de palabras)
Deprivación de sueño
Todos los pacientes; valorar una vez al día la necesidad
de aplicar el protocolo
Protocolo de sueño no farmacológico: a la hora de dormir, bebida caliente
(leche o infusión), relajación con música, masaje en la espalda
Protocolo para mejorar el sueño: estrategias para reducir el ruido
en la habitación y en la planta (p. ej., aparatos silenciosos para partir
la medicación, buscas con vibración y silencio en los pasillos y salas
de espera) y ajustes de la programación diaria para no interferir
con las horas de sueño (p. ej., cambiar la hora de la medicación
y de los procedimientos médicos)
Inmovilidad
Todos los pacientes; deambulación cuando sea posible
y ejercicios con amplitud de movimientos cuando
el paciente no pueda caminar; pacientes encamados,
en silla de ruedas o inmovilizados (p. ej., debido
a la fractura de una extremidad o a una trombosis
venosa profunda) o que se les ha prescrito reposo
en cama
Protocolo de movilización precoz: deambulación o ejercicio físico
con amplitud de movimientos (activo, no pasivo) tres veces al día;
mínima utilización del material médico que provoque inmovilización
(p. ej., sondas vesicales, gotero)
Deficiencia visual
Pacientes con una agudeza visual < 20/70 en las pruebas
de visión binocular de cerca
Protocolo para la visión: ayudas visuales (p. ej., gafas o lupas) y adaptación
del equipamiento (p. ej., teclas del teléfono iluminadas, libros impresos
con letra grande, cinta fluorescente al lado del timbre para llamar
a la enfermera), reforzando al paciente todos los días para que los utilice
Deficiencia auditiva
Pacientes con < 7 de 12 susurros en el test del susurro Protocolo para la audición: dispositivos portátiles de amplificación, limpieza
de la cera de los oídos y técnicas especiales de comunicación, reforzando
al paciente todos los días para que los utilice
Deshidratación
Pacientes con un cociente urea (BUN)/creatinina > 17,
evaluados antes de la aplicación del protocolo por
el personal de enfermería especializado en geriatría
Protocolo contra la deshidratación: detección precoz de la deshidratación
y reposición de líquidos (p. ej., animar al paciente a beber cada cierto
tiempo)
a
La puntuación en orientación se obtiene con los diez primeros ítems del Mini-Examen Cognitivo (MEC).
Fuente: adaptado con autorización de Inouye SK, Bogardus ST Jr, Charpentier PA, y cols.: «A Multicomponent Intervention to
Prevent Delirium in Hospitalized Older Patients». New England Journal of Medicine 340:669-676, 1999. ©
1999, Massachussets
Medical Society. Reservados todos los derechos.

dos y los que habían recibido la atención hospitalaria habitual.
Así, el día 7 del estudio la tasa de delirium en el segundo grupo
era del 59,7, frente al 30,2% en el grupo de pacientes tratados
por los médicos que habían recibido entrenamiento. Además,
la duración media de la estancia en el hospital fue de 9,4 días en
el grupo de intervención, frente a 13,4 días en el grupo control,
y la tasa de mortalidad fue del 3 y el 15%, respectivamente.
En un estudio de prevención precoz (Gustaffson y cols.,
1991) en el que se utilizó un instrumento de medida menos
específico para el delirium (el Organic Brain Syndrome Scale
[Escala para el síndrome orgánico cerebral]), se consiguió du-
rante el postoperatorio una reducción de la incidencia de de-
lirio, así como de la duración y gravedad del episodio y del
tiempo de estancia en el hospital. El protocolo se basó princi-
palmente en oxigenoterapia y en la prevención de la hipoten-
sión arterial perioperatoria. Cole y cols. (2002), por su parte,
encontraron que su programa de intervención no farmacoló-
gica era ineficaz para reducir la incidencia de delirium. En
general, las medidas dirigidas a cambiar el entorno y las in-
tervenciones de enfermería son más eficaces en el tratamien-
to y prevención del delirium cuando se centran en el control
de los precipitantes modificables y promueven la detección
del delirium y la educación sobre el mismo.
Farmacoterapia
Si bien la manipulación del entorno y las medidas de apoyo
son elementos clave en el tratamiento del delirio, la interven-
ción farmacológica es de gran utilidad. En primer lugar, la
intervención debe dirigirse a los precipitantes del delirium.
A no ser que el episodio se resuelva rápidamente o sea de
naturaleza leve, se recomienda el uso de un tratamiento far-
macológico específico para el delirium. Se sabe que los pa-
cientes con delirium tienen niveles elevados de dopamina,
por tanto, está justificado el uso prudente de antagonistas de
los receptores de la dopamina. Si bien todavía es necesario
investigar más sobre este asunto, los pacientes que presentan
un delirium no agitado de tipo hipoactivo pueden estar entre
aquellos en los que el tratamiento farmacológico específico para el
delirium es más urgente (Platt y cols., 1994), debido a que esta
población de pacientes presenta peor pronóstico.
El haloperidol es el fármaco mejor estudiado para el tra-
tamiento farmacológico del delirium. Las guías clínicas de la
American Psychiatric Association (1999) recomienda el uso
del haloperidol como fármaco de primera línea, debido a que
tiene pocos efectos anticolinérgicos y apenas provoca ortos-
tasis y sedación. Además, permite una gran flexibilidad a la
hora de establecer la posología, y está disponible para su ad-
ministración por vía oral, intramuscular o intravenosa. Tanto
la administración por vía oral como por vía intravenosa se
está utilizando desde hace más de 40 años con un excelente
perfil de eficacia y de efectos adversos, incluso en los pacien-
tes en peor estado y con patologías médicas o quirúrgicas
muy graves (Cassem y Sos, 1978). Asimismo, se ha observa-
do que el haloperidol es muy superior a las benzodiazepinas
cuando se administran en monoterapia para el tratamiento
del delirium (Breitbart y cols., 1996).
La dosis recomendada de haloperidol (American Psychia-
tric Association, 1999) es de 1-2 mg cada 2-4 horas, según el
caso. A continuación, se ajusta la dosis hasta conseguir el efec-
to deseado. Una vez que se ha conseguido estabilizar al pa-
ciente, se suele pasar a un régimen de dos dosis al día, o una
por la noche, por vía oral. Después, se mantiene este régimen
o se va disminuyendo progresivamente hasta que el delirium
se resuelve. Los pacientes con sida tratados con haloperidol
sonpropensosapresentarsíntomasextrapiramidales(Breitbart
y cols., 1988), por lo que se recomienda utilizar dosis más bajas
de haloperidol o recurrir a un neuroléptico atípico, ya que és-
tos provocan menos complicaciones extrapiramidales.
En los casos de delirium grave refractario a la administra-
ción de haloperidol en bolo, se ha administrado sin efectos
adversos una infusión intravenosa continua de 3-25 mg/h
(Riker y cols., 1994), si bien las directrices prácticas aconsejan
una dosis máxima de 5-10 mg/h. Se recomienda realizar un
seguimiento electrocardiográfico en los pacientes tratados
con infusión intravenosa continua, debido al riesgo de que
aparezca una torsade des pointes, aunque, hasta la fecha, no se
ha determinado el umbral específico de dosis (American Psy-
chiatric Association, 1999; Sharma y cols., 1998). Asimismo,
el psiquiatra debe conocer los factores de riesgo de prolonga-
ción de los intervalos QTc, así como hipopotasemia, hipomag-
nesemia, bradicardia, síndrome congénito de QT largo, car-
diopatía preexistente e interacciones farmacológicas (Gury y
cols., 2000). Si la prolongación de los intervalos QTc es supe-
rior a 450 ms o a un 25% por encima del nivel inicial, el psi-
quiatra debe consultar rápidamente con el cardiólogo, redu-
cir la dosis o dejar de administrar el fármaco antipsicótico
(American Psychiatric Association, 1999).
Otros fármacos mucho menos utilizados para el trata-
miento del delirium son el propofol (Mirenda y Broyles,
1995), otros antipsicóticos típicos, el ondansetrón por vía in-
travenosa, que es un antagonista de 5-TH3
(Bayindir y cols.,
2000) y el ácido valproico (Bourgeois y cols., 2005; Ichikawa y
cols., 2005).
Existen por lo menos 19 artículos en inglés sobre el trata-
miento del delirium con neurolépticos atípicos (tabla 8-8).
Sin embargo, sólo uno de estos artículos se refiere a un estu-
dio clínico aleatorio, doble ciego (risperidona), y fue pensado
únicamente como estudio piloto. Los especialistas en medici-
na psicosomática llevan utilizando con éxito en la práctica clí-
nica los neurolépticos atípicos durante por lo menos 10 años,
a pesar de que existen pocos estudios que avalen su uso. Las
ventajas son el menor riesgo de síntomas extrapiramidales y
de complicaciones electrocardiográficas (Titier y cols., 2004),
los efectos moduladores del estado de ánimo y, posiblemen-
te, también una mayor eficacia en un número reducido de
pacientes con características muy específicas. La eficacia
de estos fármacos puede deberse también al bloqueo que
provocan en los receptores de 5-HT2A
, D4
y α1
y a la acción
agonista que ejercen en 5-TH1A
(H.Y. Meltzer, 2002). Es intere-
sante tener en cuenta que la olanzapina, la risperidona y la
ziprasidona también pueden reforzar la actividad de la red
colinérgica en la corteza prefrontal (Ichikawa y cols., 2002;

Parada y cols., 1997) mediante la interacción de varios recep-
tores de la serotonina-acetilcolina (Kennedy y cols., 2001).
Se ha informado que la amisulprida (no disponible en Es-
tados Unidos) fue tan eficaz como la quetiapina en un estu-
dio clínico abierto (Lee y cols., 2005), consiguiéndose la esta-
bilización en una media de 6 días. En general, hay una gran
escasez de estudios clínicos bien diseñados y realizados que
examinen la posible eficacia de los neurolépticos para el tra-
tamiento del delirium.
Aún persiste la controversia sobre el uso de neurolépticos
en pacientes geriátricos con demencia (Carson y cols., 2006;
Liperoti y cols., 2005), controversia que se ha hecho aún más
intensa desde que la Food and Drug Administration (FDA,
2005) de Estados Unidos ha advertido que el uso de neuro-
lépticos en esta población de pacientes podría aumentar el
riesgo de accidente vascular cerebral y de muerte (Schneider
y cols., 2005, 2006). Por analogía, esta preocupación se ha ex-
tendido también al tratamiento con neurolépticos de los pa-
cientes ancianos con delirium. Es interesante destacar que no
se ha encontrado una estratificación del riesgo entre los dife-
rentes neurolépticos, incluyendo el haloperidol (Herrmann
y cols., 2004b; Schneider y cols., 2005). Durante varios años,
muchos psiquiatras se han visto presionados a no tratar y
a limitar el tratamiento de los pacientes ancianos con delirium
con neurolépticos. Sin embargo, aún no existe consenso sobre
este asunto. El riesgo relativo de tratar con neurolépticos en
comparación con el riesgo relativo de no tratar con estos fár-
macos a los pacientes geriátricos con delirium todavía no ha
sido suficientemente examinado. Teniendo en cuenta el riesgo
un tanto etéreo de accidente vascular cerebral y de muerte,
señalado por la FDA, podría ser suficiente conseguir un pe-
queño efecto positivo (es decir, una reducción en la morbili-
dad y la mortalidad) para que se viese favorecida la opción de
tratar el delirium con neurolépticos en los pacientes ancianos.
Modulación colinérgica
La prueba de Tune para la determinación de la proteína ami-
loide A en el suero (AAS) se ha utilizado para demostrar que
muchos fármacos de uso habitual tienen efectos anticolinér-
gicos (Tune y cols., 1992). Asimismo, varios estudios han de-
mostrado que los pacientes con delirium tienen niveles más
elevados de AAS que los controles (Tune y Egeli, 1999). Un
descubrimiento nuevo muy interesante, hasta ahora no repli-
cado, es la existencia de sustancias anticolinérgicas endóge-
nas no identificadas en pacientes ancianos hospitalizados
(Flacker y Wei, 2001). Por otro lado, parece haber una interac-
ción importante entre los sistemas acetilcolínicos del cerebro
y los fármacos anestésicos (Pratico y cols., 2005).
Teniendo en cuenta todos estos descubrimientos, existe
actualmente un renovado interés por la utilización de fárma-
cos procolinérgicos en el tratamiento del delirium, más con-
cretamente de los inhibidores de la acetilcolinesterasa/buti-
rilcolinesterasa. El interés por este tipo de terapéutica no fue
inicialmente muy intenso debido a las limitaciones que plan-
tea el uso de la fisostigmina (American Psychiatric Associa-
tion, 1999), y al hecho de que se había informado de algunos
casos dispersos en los que los inhibidores de la acetilcolineste-
rasa habían precipitado el delirium (Trzepacz y cols., 1996).
Tabla 8-8. Tratamiento del delirium con antipsicóticos atípicos
Quetiapinaa
Risperidonab
Aripiprazolc
Olanzapinad
Número de artículos publicados en la literatura 7 7 1 5
Número de EADCGC 0 1 0 0
Número total de pacientes 75 163 14 139
Dosis diaria promedio* 118 mg 1,7 mg 9 mg 6 mg
Intervalo promedio de la dosis 45-211 mg 0,5-4,0 mg 5-15 mg 2,5-20 mg
Número promedio de días transcurridos hasta la respuesta clínica** 6-5 días 3,8 días 6 días 4,8 días
Nota: EADCGC: estudios aleatorios doble ciego con un grupo control.
a
Artículos sobre la quetiapina: K.Y. Kim y cols., 2003; Lee y cols., 2005; Pae y cols., 2004; Sasaki y cols., 2003; Schwartz y Masand,
2000; Torres y cols., 2001.
b
Artículos sobre la risperidona: C.S. Han y Kim, 2004; Horikawa y cols., 2003; J.Y. Kim y cols., 205; Liu y cols., 2004; Mittal y cols.,
2004; Parellada y cols., 2004; Toda y cols., 2005.
c
Artículos sobre el aripiprazol: Straker, 2005.
d
Artículos sobre la olanzapina: Breitbart y cols., 2002b; Gripta y cols., 2004; K.S. Kim y cols., 2001; Sipahimalani y Masans, 1997;
Skrobik y cols., 2004.
*Sopesada en función del tamaño de la muestra.
**Sopesado en función de N, las mejores estimaciones para algunos artículos, respuesta igual a o por debajo del punto de corte.
Fuente: reproducido con autorización de Reaman J: «Diagnosis y Treatment of Delirium en 2006». Psychiatric Times 23(6):1-2, 2006.
Copyright 2006, CMP Media LLC. Con autorización.

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