Este documento discute el abdomen agudo quirúrgico en niños mayores. Presenta las definiciones y consideraciones fundamentales, incluyendo que es una de las causas más frecuentes de consulta en pediatría. Se debe identificar a los pacientes con patologías graves que amenacen la vida. La apendicitis aguda es la causa más común de cirugía abdominal de urgencia en esta población. El documento provee detalles sobre la epidemiología, presentación clínica, diagnóstico y manejo de la apendicitis aguda en niños.

1. Abdomen agudo quirúrgico en el niño mayor Pablo Delgado Zambrano UFRO, 2009 Tutor: Dr. Sebastián Ramírez

2. Definiciones

3. Consideraciones fundamentales Es uno de los motivos de consulta más frecuentes en el niño de cualquier edad. Es causado en la mayoría de las ocasiones por condiciones menores autolimitadas, como gastroenteritis o virosis… sin embargo… El reto para el clínico reside en identificar a los pacientes que tienen patologías graves, que amenacen la vida.

4. Consideraciones fundamentales

5. Consideraciones fundamentales Es de gran ayuda para orientar el diagnóstico diferencial el clasificar las causas más probables según grupos etáreos: RN Lactante Niño mayor (Preescolar, escolar y adolescente)

7. Generalidades de las bases neurológicas Dolor visceral Dolor parietal Dolor referido

8. Enfrentamiento del paciente Tranquilizar a los padres y al niño Evaluación general de la gravedad y estado hemodinámico

9. Anamnesis Datos generales: Edad Sexo Características del dolor; Inicio, tipo, localización, intensidad, evolución. Síntomas y signos asociados Generales: Compromiso de conciencia, fiebre1, respiración, PA Gastrointestinales; nauseas, vómitos1, diarrea, constipación, sangre en deposiciones. Urinarios; disuria, frecuencia, hematuria. Respiratorios; tos, odinofagia, tipo de respiración, dolor torácico. Ginecológicos; menstruación, secreción vaginal. 1.- Scholer, SJ, Pituch, K, Orr, DP, et al. Clinical outcomes of children with acute abdominal pain. Pediatrics 1996;98:680.

10. Examen Físico Completo, acucioso Seriado Tacto rectal*2,3 2.- Bundy, DG, Byerley, JS, Liles, EA, et al. Does this child have appendicitis?. JAMA 2007; 298:438. 3.- Kristinsson, G, Wall, SP, Crain, EF. The digital rectal examination in pediatric trauma: a pilotstudy. J EmergMed 2007; 32:59.

11. Laboratorio Clínico Hemograma4,5 y VHS. PCR Clasificación de grupo sanguíneo y Rh. Electrolitos plasmáticos. Glicemia. Uremia. Amilasemia. Sedimento urinario. La espera de resultados NO debe demorar la toma de conductas 4.- Bachur, R, Perry, H, Harper, MB. Occultpneumonias: empiricchestradiographs in febrilechildrenwithleukocytosis. Ann EmergMed 1999; 33:166. Murphy, CG, van de Pol, AC, 5.- Harper, MB, Bachur, RG. Clinicalpredictors of occultpneumonia in thefebrilechild. AcadEmergMed 2007; 14:243.

12. Imagenología 2.- Bundy, DG, Byerley, JS, Liles, EA, et al. Does this child have appendicitis?. JAMA 2007; 298:438. 6.- Doria, AS, Moineddin, R, Kellenberger, CJ, et al. US or CT for Diagnosis of Appendicitis in Children and Adults? A Meta-Analysis. Radiology 2006; 241:83. 7.- Poletti, PA, Platon, A, Rutschmann, OT, et al. Low-dose versus standard-dose CT protocol in patients with clinically suspected renal colic. AJR Am J Roentgenol 2007; 188:927.

13. Analgesia Controvertida: La analgesia con morfina en niños con abdomen agudo provee disminución significativa del dolor, sin afectar al examen físico o la capacidad de identificar a aquellos con patologías quirúrgicas de base (1B)8,9 Estudios observacionales indican que la mayoría de los niños evaluados en los SUI por abdomen agudo no reciben analgesia adecuada10,11 8.- Kim, MK, Strait, RT, Sato, TT, Hennes, HM. A randomizedclinical trial of analgesia in childrenwithacute abdominal pain. AcadEmergMed 2002; 9:281. 9.- Green, R, Bulloch, B, Kabani, A, et al. Early analgesia forchildrenwithacute abdominal pain. Pediatrics 2005; 116:978. 10. - Kim, MK, Galustyan, S, Sato, TT, et al. Analgesia forchildrenwithacute abdominal pain: a survey of pediatricemergencyphysicians and pediatricsurgeons. Pediatrics 2003; 112:1122. 11.- Goldman, RD, Crum, D, Bromberg, R, et al. Analgesia administrationforacute abdominal pain in thepediatricemergencydepartment. PediatrEmergCare 2006; 22:18.

14. Niños y niñas premenárquicas 12.- Newman, MI. Emergent evaluation of the child with acute abdominal pain. In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, JA, 2009

15. Niñas postmenárquicas 12.- Newman, MI. Emergent evaluation of the child with acute abdominal pain. In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, JA, 2009

16. Apendicitis aguda

17. Consideraciones fundamentales Causa más frecuente en pediatría de cirugía abdominal de urgencia A cualquier edad, es una enfermedad dinámica y progresiva Diagnóstico fundamentalmente clínico En niños preescolares y escolares, la incidencia de la perforación (diagnóstico tardío) varía entre un 30% a un 60%13 13. Rothrock, SG, Skeoch, G, Rush, JJ, et al. Clinical features of misdiagnosed appendicitis in children. Ann Emerg Med 1991;20:45.

18. Anatomía Los folículos linfoides alcanzan su máximo tamaño durante la adolescencia El omento está poco desarrollado en niños pequeños Dependiendo de su ubicación puede dar distintas presentaciones clínicas

19. Fisiopatología 14.- Bennion, RS, Baron, EJ, Thompson, JE Jr, et al. The bacteriology of gangrenous and perforated appendicitis--revisited. Ann Surg 1990; 211:165.

20. Epidemiología Es diagnosticada en el 1-8% de los casos de abdomen agudo recibidos en un SUI1 Es padecida en el 10% de la población durante el curso de su vida 1% de todas las cirugías Incidencia15: RN – 4a: 1-2/10.000 al año >14 años: 19-28/10.000 al año Mayor entre 20-25 años 1.- Scholer, SJ, Pituch, K, Orr, DP, Dittus, RS. Clinicaloutcomes of childrenwithacute abdominal pain. Pediatrics 1996; 98:680. 15.- Ohmann, C, Franke, C, Kraemer, M, Yang, Q. [Status reportonepidemiology of acuteappendicitis]. Chirurg 2002; 73:769.

21. Epidemiología <5% diagnósticos en menores de 5 años Razón hombre-mujer: 3:2 Perforación16: < 4 años: >70% Adolescentes: 10-20% 16.- Alloo, J, Gerstle, T, Shilyansky, J, Ein, SH. Appendicitis in children less than 3 years of age: a 28-year review. PediatrSurgInt 2004; 19:777.

22. Anamnesis Anorexia, dolor abdominal, vómitos y posteriormente fiebre.17,18 Características típicas del dolor: Comienza en epigastrio o zona umbilical, para después de algunas horas migrar hacia la fosa iliaca derecha. Niñas postmenárquicas: historia ginecobstétrica 24-48 hrs evolución: Súbito alivio del dolor, para posterior agravamiento de éste, con aumento de la fiebre y mayor CEG 17.- Paulson, EK, Kalady, MF, Pappas, TN. Clinical practice. Suspected appendicitis. N Engl J Med 2003; 348:236. 18.- Kwok, MY, Kim, MK, Gorelick, MH. Evidence-based approach to the diagnosis of appendicitis in children. PediatrEmerg Care 2004; 20:690.

23. Examen físico19 Fiebre, sensibilidad a la palpación del punto de McBurney Posteriormente signos de irritación peritoneal localizados en FID Finalmente abdomen en tabla Ubicaciones “anómalas”: A. pélvica A. retrocecal 19.- Rothrock, SG, Pagane, J. Acute appendicitis in children: emergency department diagnosis and management. Ann Emerg Med 2000; 36:39.

24. Laboratorio básico Variable e inespecífico: Leucocitosis o desviación a izq: 96%19 PCR elevada Sedimento urinario: Leucocituria: 7-25% (+)13 Sin bacteriuria, nitritos (-) |9.- Rothrock, SG, Pagane, J. Acute appendicitis in children: emergency department diagnosis and management. Ann Emerg Med 2000; 36:39. 13.- Rothrock, SG, Skeoch, G, Rush, JJ, et al. Clinical features of misdiagnosed appendicitis in children. Ann Emerg Med 1991;20:45.

25. Imagenología Ecografía6: En sospecha de A.A.: S: 88% E: 95% El diagnóstico de A.A. sólo podría ser razonablemente descartado si se observa un apéndice normal: Rangos de visualización: 22-80% 6.- Doria, AS, Moineddin, R, Kellenberger, CJ, et al. US or CT for Diagnosis of Appendicitis in Children and Adults? A Meta-Analysis. Radiology 2006; 241:83

26. Imagenología Ecografía: Limitaciones: Mala en niños obesos Mala para identificar a. normales o inflamados localmente, por lo tanto, si el estudio ecográfico es (-) pero la sospecha clínica es fuerte, no se puede descartar A.A. Difícil de ejecutar en niños pequeños Operador-dependiente

27. Imagenología TAC6 En sospecha de A.A.: S: 94% E: 95% Menos operador-dependiente que ecografía. El uso de contraste (oral, rectal o IV) podría mejorar su precisión. Limitaciones: Exposición a radiación ionizante 6.- Doria, AS, Moineddin, R, Kellenberger, CJ, et al. US or CT for Diagnosis of Appendicitis in Children and Adults? A Meta-Analysis. Radiology 2006; 241:83

28. Diagnóstico diferencial Anamnesis y examen físico son claves Secuencia de los síntomas Evolución del dolor En casos dudosos: Observación Exámenes físicos seriados Imagenología toma mayor valor Atención con: Peritonitis primaria Constipación aguda Adenitis mesentérica

30. Ptes. con A.A. descartada tenían PAS promedio de 1.9

32. PAS 3-6: Indeterminante para A.A.

33. PAS ≥7: Sin imágenes, 4% de apendicectomías en blanco20.- Samuel, M. Pediatricappendicitis score. J PediatrSurg 2002; 37:877. 21.- Goldman, RD, Carter, S, Stephens, D, et al. Prospectivevalidation of thepediatricappendicitis score. J Pediatr 2008; 153:278.

34. Conclusiones En la mayoría de los casos, las causas de abdomen agudo en pediatría son condiciones menores y autolimitadas. En pacientes con antecedentes previos de trauma, o con signos de obstrucción intestinal o irritación peritoneal pueden tener patologías serias que requieren diagnóstico y tratamiento precoz

35. Conclusiones Una aproximación sistemática y ordenada, que considere la edad del paciente y la presencia de síntomas y signos específicos, así como en determinados casos el apoyo imagenológico, generalmente identifica a los pacientes que requieren diagnóstico y tratamiento precoz

36. Conclusiones Los pacientes con abdomen agudo deberían recibir analgesia efectiva, indicada según su grado de disconfort, mientras se investiga su etiología (grado de evidencia 1B)

37. Conclusiones Inevitablemente, algunos pacientes con abdomen agudo no recibirán un diagnóstico definitivo, ya sea por una presentación temprana de su patología, o por signos sutiles y/o atípicos. En estos casos, la observación y los exámenes físicos seriados son componentes esenciales en la evaluación y manejo de niños con abdomen agudo.

38. FIN

39. Caso clínico S.C.R. Escolar varón de 10 años Previamente sano, sin consumo de medicamentos previos Despierta con dispepsia, que al medio día cambia a franco dolor en FID constante, de intensidad leve, asociado a anorexia.

40. Caso clínico La madre le da a tomar antiespasmódico, con lo que disminuyen los síntomas. Sin embargo, cerca de las 23 hrs del mismo día, vuelve el dolor con mayor intensidad y un episodio de vómitos alimentarios de poca cuantía. El dolor se mantiene en aumento por toda la noche, lo que obliga a consultar a la madre la mañana siguiente al SUI Dirigidamente sin percepción febril, ni diarrea, ni síntomas urinarios o respiratorios asociados

41. Caso clínico En el SUI destaca subfebril con 37.8°C, lengua saburral, con abdomen con sensibilidad y resistencia muscular localizadas en FID, Blumberg dudoso, sin palparse masas y RHA levemente aumentados. Escroto N. Hemograma del ingreso revela GB 19.000 con 87% de neutrófilos, PCR 37,3. Se diagnostica apendicitis aguda

42. Caso clínico Se realiza apendicectomía de urgencia que revela apéndice flegmonoso envuelto en epiplón. La cirugía cursa sin complicaciones. El paciente recibe antibioterapia intravenosa por 2 días, realimentándose con éxito, siendo dado de alta.

43. Bibliografía 1.- Scholer, SJ, Pituch, K, Orr, DP, et al. Clinical outcomes of children with acute abdominal pain. Pediatrics 1996;98:680. 2.- Bundy, DG, Byerley, JS, Liles, EA, et al. Does this child have appendicitis?. JAMA 2007; 298:438. 3.- Kristinsson, G, Wall, SP, Crain, EF. The digital rectal examination in pediatric trauma: a pilotstudy. J EmergMed 2007; 32:59. 4.- Bachur, R, Perry, H, Harper, MB. Occultpneumonias: empiricchestradiographs in febrilechildrenwithleukocytosis. Ann EmergMed 1999; 33:166. Murphy, CG, van de Pol, AC, 5.- Harper, MB, Bachur, RG. Clinicalpredictors of occultpneumonia in thefebrilechild. AcadEmergMed 2007; 14:243. 6.- Doria, AS, Moineddin, R, Kellenberger, CJ, et al. US or CT for Diagnosis of Appendicitis in Children and Adults? A Meta-Analysis. Radiology 2006; 241:83. 7.- Poletti, PA, Platon, A, Rutschmann, OT, et al. Low-dose versus standard-dose CT protocol in patients with clinically suspected renal colic. AJR Am J Roentgenol 2007; 188:927. 8.- Kim, MK, Strait, RT, Sato, TT, Hennes, HM. A randomizedclinical trial of analgesia in childrenwithacute abdominal pain. AcadEmergMed 2002; 9:281. 9.- Green, R, Bulloch, B, Kabani, A, et al. Early analgesia forchildrenwithacute abdominal pain. Pediatrics 2005; 116:978. 10. - Kim, MK, Galustyan, S, Sato, TT, et al. Analgesia forchildrenwithacute abdominal pain: a survey of pediatricemergencyphysicians and pediatricsurgeons. Pediatrics 2003; 112:1122. 11.- Goldman, RD, Crum, D, Bromberg, R, et al. Analgesia administrationforacute abdominal pain in thepediatricemergencydepartment. PediatrEmergCare 2006; 22:18.

44. Bibliografía 12.- Newman, MI. Emergent evaluation of the child with acute abdominal pain. In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, JA, 2009 13. Rothrock, SG, Skeoch, G, Rush, JJ, et al. Clinical features of misdiagnosed appendicitis in children. Ann Emerg Med 1991;20:45. 14.- Bennion, RS, Baron, EJ, Thompson, JE Jr, et al. The bacteriology of gangrenous and perforated appendicitis--revisited. Ann Surg 1990; 211:165. 15.- Ohmann, C, Franke, C, Kraemer, M, Yang, Q. Status reportonepidemiology of acuteappendicitis. Chirurg 2002; 73:769. 16.- Alloo, J, Gerstle, T, Shilyansky, J, Ein, SH. Appendicitis in children less than 3 years of age: a 28-year review. PediatrSurgInt 2004; 19:777. 17.- Paulson, EK, Kalady, MF, Pappas, TN. Clinical practice. Suspected appendicitis. N Engl J Med 2003; 348:236. 18.- Kwok, MY, Kim, MK, Gorelick, MH. Evidence-based approach to the diagnosis of appendicitis in children. PediatrEmerg Care 2004; 20:690 19.- Rothrock, SG, Pagane, J. Acute appendicitis in children: emergency department diagnosis and management. Ann Emerg Med 2000; 36:39. 20.- Samuel, M. Pediatricappendicitis score. J PediatrSurg 2002; 37:877. 21.- Goldman, RD, Carter, S, Stephens, D, et al. Prospectivevalidation of thepediatricappendicitis score. J Pediatr 2008; 153:278.