Abdomen agudo en pediatria

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abdomen agudo orientado en pediatria

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Abdomen agudo en pediatria

  1. 1. ABDOMEN AGUDO DR. OSCAR GALICIA A.
  2. 2. DOLOR Latìn poena: castigo, pena o tormento. Experiencia sensorial que utiliza el hombre para identificar las enfermedades que sufre.
  3. 3. EMBRIOLOGIA TUBO DIGESTIVO I.ANTERIOR: bucofaringe a duodeno.- pàncreas, hìgado, vìas biliares y bazo. I.MEDIO: Duodeno distal, yeyuno, ìleon, apèndice, colon ascendente y 2/3 prox del transverso I. CAUDAL. PERITONEO: Membrana contìnua, capa visceral y parietal, deriva del mesodermo.
  4. 4. Dolor parietal: Somàtico Inervada x nervios raquìdeos Fibras A delta Transmisiòn ràpida Dolor agudo, punzante y constante, bien localizado
  5. 5. Dolor parietal: Somàtico Afecciòn de mùsculos y piel Posición antialgica Provocado por eliminaciòn de metabolitos tisulares x inflamaciòn o isquemia.
  6. 6. Dolor visceral Inervada por SNA Fibras C Transmisiòn lenta, sordo, difuso, gradual, mal localizado. Còlico Se manifiesta en la lìnea media
  7. 7. Dolor visceral Visceras huecas o sòlidas o peritoneo visceral. Causas:- Mecànicas (distensiòn, estiramiento, tracciòn, contracciòn)- Espasmos o isquemia. Alt. Vagales: nàuseas, vòmito, taquicardia, sudoraciòn, palidez.
  8. 8. Dolor referido Seorigina en regiones alejadas de donde se manifiesta. Origen en estructuras profundas y se localiza superficial. Agudo y persistente. Hiperalgesia cutànea y aumento del tono muscular.
  9. 9. inervaciòn Pared anterior y laterales: T 7 a L1 Pared posterior: L2 a L5 Eldolor se localiza en el lado donde se origina.
  10. 10. Dolor abdominal agudo Agudo: < 48 hrs H.C. cuidadosa y completa Medicaciòn actual
  11. 11. inicio Severo y súbito más relacionado con procesos isquémicos, como:- Vólvulo- Invaginaciones- Torsión testicular o torsión ovárica. Progresivo , es más compatible con apendicitis o estreñimiento.
  12. 12. localizaciòn Epigastrio  I. A. Periumbilical  I. 1/2 Suprapùbico  caudal Generalizado Regiòn sacra
  13. 13. localizaciòn Epigastrio:- Gastroenteritis- Gastritis- Dolor de la pared abdominal tras vómitos- Úlcera péptica- Pancreatitis- Estadios precoces de apendicitis
  14. 14. localizaciòn Periumbilical:- Gastroenteritis- Cólicos del intestino medio Hipogastrio:- Estreñimiento- Infección urinaria- Infección genital- Apendicitis pélvica
  15. 15. localizaciòn Fosa ilíaca derecha:- Apendicitis- Patología ovárica- Dolor testicular Fosa ilíaca izquierda:- Estreñimiento- Patología ovárica o testicular
  16. 16. localizaciòn Región lumbar:- Cólico renal- Apendicitis retrocecal
  17. 17. Ritmo y frecuencia Intermitente (invaginación), continuo o cólico. Apendicitiscomienzan con disconfort abdominal vago, posteriormente es continuo y se agrava por la respiración o movimientos.
  18. 18. Intensidad y repeticiòn Preguntar si ha padecido cuadros similares o si el dolor es muy invalidante. Factores exacerbantes y mitigantes. Posición y movimientos:- Agitado  suele sugerir dolor cólico- Inmóvil y encogido  PB peritonitis. El niño con apendicitis raramente duerme.
  19. 19. cronologìa Cuando coexisten dolor, vómitos y diarrea, debemos saber cuál de ellos apareció primero. Siel dolor abdominal fue el primer síntoma es más frecuente la posibilidad de un abdomen quirúrgico.
  20. 20. vòmito Inicio y relación con el dolor Diferenciar el dolor muscular de la pared abdominal después de vomitar profusamente, del vómito inducido por un dolor abdominal severo. Cantidad, frecuencia, fuerza, color y composición Puede contener sangre en hebras, ser bilioso o fecaliodeo  obstrucción. Invaginación: al inicio sólo contiene alimento y se asocia a dolor intermitente, según progresa se hace más continuo y bilioso, fecaliode
  21. 21. Ritmo intestinal Lafalta de emisión de heces durante varios días dx PB estreñimiento  OCLUSIÒN El hallazgo de heces a la palpación del abdomen, sin defensa muscular confirma el diagnóstico. La ausencia de deposiciones después de QX abdominal  adherencias, dolor cólico, vómito bilioso y distensión abdominal.
  22. 22. Ritmo intestinal Diarrea acuosa profusa sugiere GEPI. Ladiarrea de los cuadros QX es escasa, en la apendicitis pélvica suele ser dolorosa y contener moco. invaginación emisión inicial de heces normales, despuès diarreicas mucosas impregnadas en sangre (jarabe de grosella)
  23. 23. micciòn Importante para determinar el estado de hidratación y la presencia de I V U. Existedolor miccional en casos de apendicitis pélvicas o procesos inflamatorios de origen genital.
  24. 24. menstruaciòn Historia menstrual detallada: Lapresencia de dolor abdominal agudo en hipogastrio en la mitad del ciclo es indicativa de la ruptura de un quiste folicular. PB embarazo
  25. 25. inspecciòn Observar hàbito corporal y expresiòn facial.- Posiciòn antiàlgica- Renuencia a cambiar de posiciòn I.P.- Respiraciòn superficial CÒLICO- Movimiento intenso encaminado a < dolor- Alterna con episodios asintomàticos
  26. 26. inspecciòn Buscar abultamientos herniarios, masas, distensiòn, areas de inflamaciòn. Presencia o ausencia y calidad de ruidos intestinales.
  27. 27. auscultaciòn Laausencia de peristalsis en un paciente aletargado y con afectación del estado general, peritonitis. Ruidos de forma turbulenta, en un niño con fiebre y diarrea indican GEPI. obstrucción intestinal el ruido también es turbulento, pero alterna con períodos de silencio intestinal, y se precede de dolor.
  28. 28. palpaciòn Antesde tocar al niño debemos asegurarnos de que nuestras manos están calientes. Primero tocaremos otra parte del cuerpo Preguntaremos al niño que puntualice con un dedo el lugar de mayor dolor Evitaremos tocar esa zona al inicio de la exploración.
  29. 29. palpaciòn Iremos observando la cara del niño para evidenciar expresiones de dolor. Hiperestesia Irritaciòn peritoneal
  30. 30. palpaciòn Presencia o ausencia de masas. Una fosa ilíaca vacía en caso de invaginación (signo de Dance) Tumoraciones móviles y de consistencia arcillosa en fosa ilíaca izquierda, en pacientes estreñidos. Plastrón apendicular
  31. 31. laboratorio B.H. Q.S. E.S. E.G.O. P.F.H. Pba. embarazo
  32. 32. IMÀGENES RX USG TAC
  33. 33. Recién nacidos Digestivas- Malrotaciòn y vòlvulo intestinal- Atresia duodeno, yeyuno, ileal- Ileo o tapòn meconial- Enf. Hirschprung. Colon izq hipoplàsico- Obstrucciòn funcional. Adinamia congènita- Atresia anal, duplicaciones intestinales
  34. 34. Recién nacidos No digestivas- Onfalocele- Extrofia vesical- Hernia diafragmàtica
  35. 35. Lactante < 2 años Comunes:- Còlicos, gastroenteritis aguda, inf virales. Poco frecuentes:- Traumatismos- Invaginaciòn- Anomalìas intestinales- Hernia inguinal- Sx cèls falciformes
  36. 36. Lactante < 2 años Infrecuentes:- Apendicitis- Vòlvulo- Tumores- Intoxicaciones- Deficiencia de disacaridasas
  37. 37. Preescolar 2 – 5a Comunes:- GEPI- IVU- Traumatismos- Apendicitis- Neumonìa y asma- Sx cèls falciformes- Infecciones virales- Estreñimiento
  38. 38. Preescolar 2 – 5a Poco frecuentes:- Divertìculo de Meckel- Pùrpura de Henoch Scholein- Fibrosis quìstica- Invaginaciòn- Sx nefròtico
  39. 39. Preescolar 2 – 5a Infrecuentes:- Hernia incarcerada- Neoplasias- Sx urèmico hemolìtico- Fiebre reumàtica- Hepatitis- Enf inf intestinal- Quiste de colècodo- Anemia hemolìtica- D.M.- Porfiria
  40. 40. > 5a Comunes:- GEPI- Traumatismos- Apendicitis- IVU- EIP- Sx cèls falciformes- Estreñimiento- Inf virales
  41. 41. > 5a Poco frecuentes:- Neumonìa, asma, fibrosis quìstica- Enf inflamatoria intestinal- Ùlcera pèptica- Colecistitis- Pancreatitis- D.M.- Embarazo, quiste de ovario- Enf de la colàgena- Dolor intermenstrual
  42. 42. > 5a Infrecuentes:- Fiebre reumàtica- Litiasis renal- Tumores- Torsiòn testicular- Torsiòn ovàrica
  43. 43. QX INMEDIATA Compromiso vascular Malrotación con vólvulo Torsión (ovario, linfangiomas) Hernia incarcerada Invaginación no reducida Torsión de órgano sólido (gónada, bazo) Víscera perforada Apendicitis perforada Enterocolitis necrotizante
  44. 44. QX INMEDIATA Perforaciones inducidas por drogas (cáusticos) Ulcera péptica perforada Cuerpos extraños Hemorragia aguda Trauma de víscera sólida (paciente inestable) Trauma de grandes vasos Divertículo de Meckel Embarazo ectópico
  45. 45. QX RELATIVAMENTE URGENTE Obstrucción intestinal Malformaciones congénitas (atresias, megacolon) Adherencias post qx Invaginación post qx Enf inflamatoria intestinal Tumores (linfoma, teratoma) Apendicitis no perforada
  46. 46. QX RELATIVAMENTE URGENTE Abscesos localizados Trauma pancreático Hemobilia Rotura vesical Hemorragia Enfermedad inflamatoria intestinal Sangrado intratumoral
  47. 47. Patologías qx susceptibles de tratamiento conservador Trauma Hepático, esplénico ( paciente estabilizado) Hematoma duodenal Pseudoquiste pancreático EPI Amebiasis, Yersiniosis, Ascariasis Cuerpos extraños infectados (catéteres de diálisis o ventrículo-peritoneales) Torsión de epiplón
  48. 48. Dolor abdominal que no precisa tx qx GEPI Adenitis mesentérica Neumonía basal Peritonitis primaria Hepatitis
  49. 49. Dolor abdominal que no precisa tx qx Cuerpos extraños Enfermedades metabólicas y sistémicas Púrpura de Schoenlein-Henoch Diabetes Fecalomas
  50. 50. Dolor abdominal que no precisa tx qx Porfiria Uremia Crisis adisoniana Intoxicaciones: Plomo, Mercurio
  51. 51. Dolor en oclusiòn intestinal En neonatos puede no estar presente En otras edades:- Còlico- Intermitente- Contracciones energèticas del intestino que trata de vencer un obstàculo
  52. 52. Dolor en invaginaciòn intestinal Es el sìntoma màs importante en el lactante Presente en el 80-90% de los casos Inicio sùbito Còlico
  53. 53. Dolor en invaginaciòn intestinal Intermitente de 2 a 3 min de duraciòn Llantointenso, flexiòn de las rodillas, aprieta los puños Sudoraciòn Episodios de remisiòn
  54. 54. Estenosishipertrófica de píloro
  55. 55. Estenosis hipertrófica de píloro 2ª y 8ª semana de vida vómitos frecuentes que progresan hasta convertirse en proyectivos, después de las tomas y son típicamente no biliosos. Elretraso diagnóstico lleva a la pérdida de peso acompañada de deshidratación y malnutrición. Alcalosis metabolica < k y < Cl E.F. palpar la oliva pilórica y en casos severos se aprecian las ondas peristálticas de lucha del estómago.
  56. 56. Estenosis hipertrófica de píloro DX diferencial con ERGE DX: USG: medir el diámetro pilórico 95% TX:- Estabilizar la situación hidroelectrolítica y el equilibrio ácido-base- Piloromiotomia de Fredet-Ramstedet
  57. 57. Invaginación intestinal
  58. 58. Invaginación intestinal UrgenciaQX más frecuente en lactantes de 4 a 12 meses de edad (3m a 6 años) Introducciónde un segmento intestinal proximal en uno distal adyacente (habitualmente el íleon terminal en el colon) Provoca un cuadro de obstrucción intestinal y compromiso vascular secundario  MUERTE
  59. 59. Invaginación intestinal Incidencia:1 a 4 por 1000 nacidos vivos- 4 veces màs frecuente en varones Etiologìa:- Idiopàtica- Inflamaciòn de Placas de Peyer- IVRS, intestinales, Cx otitis ½- Introducciòn de alimentos 2-10%- Muñòn apendicular, diverticulo de Meckel, pòlipo intestinal, duplicaciòn o linfosarcoma
  60. 60. Anatomìa patològica Ileocòlicas, ileoileocòlicas, cecòlicas. Invaginaciòn que incluye al mesenterio Se obstruye el retorno venoso Existe congestiòn, edema y hemorragia.
  61. 61. manifestaciones clìnicas Dolorabdominal sùbito, còlico, paroxìstico que alterna con periodos asintomàticos. Flexiòn de las rodillas. Se acompaña de llanto, palidez y diaforesis. Vómitos, inicialmente alimenticios, después biliosos.
  62. 62. manifestaciones clìnicas Fiebre de hasta 41 ºC Pulso dèbil y filiforme Respiraciòn superficial y ruidosa Heces:al principio normales, luego < o desaparecen incluso no canaliza gases. 60% existe deposiciones sanguinolentas y mucosas “jalea de grosella” Irritabilidad y letargo progresivo.
  63. 63. manifestaciones clìnicas E.F.- PALPACIÒN: masa en forma de salchicha dolorosa, mal definida, en hipocondrio derecho. Tacto rectal: rectorragia
  64. 64. Invaginación intestinal DX: RX o USG Enema (bario, aire o hídrico) éste último mediante control ecográfico que permite la reducción en 80% de los casos. Defectode llenado en forma de copa, signo del muelle enrrollado.
  65. 65. TX Reducciòn hidrostàtica:- En las primeras 24 hrs: > eficacia.- No utilizada en signos de shock, irritaciòn peritoneal, perforaciòn o neumatosis intestinal.- Cx: perforaciòn.- Reducciòn hidrostàtica tiene < riesgo de perforaciòn. Reducciòn manual Resecciòn qx con anastomosis terminoterminal.
  66. 66. Hernia inguinalincarcerada
  67. 67. Hernia inguinal incarcerada Se puede producir un compromiso vascular secundario de la víscera herniada que precisa intervención quirúrgica urgente. Es más frecuente en los lactantes Se encuentran irritables, presentan cólicos, llanto y vómitos ocasionales. E.f.masa inguinal dura, dolorosa y firme que puede llegar al escroto en el varón (hernia inguino-escrotal).
  68. 68. Hernia inguinal incarcerada Intentar reducción manual, presionando la hernia con los dedos en dirección al anillo inguinal, que fijaremos con la otra mano, manteniendo al niño lo más relajado posible. Sepuede indicar un analgésico antes de la maniobra. Sila reducción no es posible, debe ser valorado para intervención quirúrgica en caso de estrangulación.
  69. 69. APENDICITIS AGUDA
  70. 70. Generalidades Primera causa de abdomen agudo QX en la infancia, en niños de 7 a 14 años. PERFORACIÒN 30-60%.- 1 a 4 años 70-75%- Adolescentes 30 a 40%
  71. 71. Generalidades Se menciona màs frecuente en niños 3:2 En otoño y primavera Dieta < en fibras. Tasa 4 por cada 1000 niños.
  72. 72. Etiologìa Fecalitos Apendicolito RX 15 a 20% Infeccionesgeneralizadas o entèricas: Yersinia, Salmonella, Shigella. Cuerpos extraños: semillas de vegetales o frutas Ascaris
  73. 73. Anatomìa patològica Obstrucciòn luminal: congestiòn venosa - isquemia  necrosis  ulceraciòn de la mucosa. Invasiònbacteriana con infiltrado inflamatorio en todas las capas apendiculares. Necrosis  perforaciòn en punta del apèndice  peritonitis.
  74. 74. Simple Esta etapa incluye la apendicitis focal El apèndice parece normal Se aprecia discreta hiperemia y edema En la mucosa no hay exudado
  75. 75. Supurativa Existeobstrucciòn de los vasos  congestionados Elapèndice y el mesoapèndice estàn edematosos Petequiasvisibles Se forman exudados fibrinopurulentos Aumenta el lìquido peritoneal  transparente o turbio
  76. 76. Gangrenosa Areas de necrosis o gangrena Microperforaciones Lìquido peritoneal aumentado, purulento y fètido
  77. 77. Perforada Porlo general a lo largo del borde antimesentèrico donde el riego sanguineo està disminuido Aumento de lìquido peritoneal purulento y fètido Puedehaber datos de obstrucciòn parcial o completa del ìleon
  78. 78. Abscedada Contiene pus espeso y fètido. Absceso adyacente al apèndice perforado En FID, subcecal, retrocecal o pèlvico.
  79. 79. Manifestaciones clìnicas Dolor: región periumbilical y posteriormente se focaliza en FID. Aumenta progresivamente limita deambulaciòn  posición antiálgica o en “gatillo”
  80. 80. Manifestaciones clìnicas Vòmitos: posterior al dolor (raros)  Inicialmente gástrico, no es severo.  Náusea es común.  Evoluciona a íleo por dolor y/o peritonitis... Vómito biliar, fecaloide en oclusión completa. Anorexia o hiporexia.
  81. 81. Manifestaciones clìnicas Febrìcula o fiebre.  60%  1as 12-24 hrs es moderada, luego intensa y difícil control.  Relacionada con mal estado general. Diarrea (rara): deposiciones mucosas x irritaciòn del colon sigmoide. Irritaciòn vesical: polaquiuria y micciòn imperiosa.
  82. 82. Manifestaciones clìnicas Posiciòn retrocecal: dolor se refleja al dorso. Generalizado posterior a perforaciòn o localizado dependiendo de la capacidad del peritoneo. Absceso: palpaciòn abdominal o rectal. 36 – 48 hrs: perforaciòn
  83. 83. Dx diferencial GEPI Estreñimiento IVU Sx urèmico – hemolìtico Pùrpura de Henoch – Schônlein Adenitis mesentèrica Enf. salpingoovàricas
  84. 84. Exploraciòn fìsica Inspecciòn- Movimientos mesurados, inclinaciòn, protecciòn de FID y renuentes a recostarse.- Distensiòn: perforaciòn u obstrucciòn. Auscultaciòn- Peristalsis normal o > en el inicio y < progresivamente hasta la perforaciòn.
  85. 85. Exploraciòn fìsica Palpaciòn Iniciar por cuadrantes: zona < a > dolor. Dolor y rigidèz del mùsculo recto. Punto de Mc Burney cicatriz umbilical y apofisis espinosa anterior del iliaco. Blumberg o rebote: Presionar fosa iliaca derecha y dolor al retirar bruscamente la mano.
  86. 86. Exploraciòn fìsica Rovsing  dolor en CID cuando se presiona en CII. Hiperestesia: levantar suavemente la piel entre el ìndice y pulgar. Psoas: se piede al paciente que se acueste sobre su lado izquierdo, el mèdico extiende con lentitud el muslo derecho, estirando en consecuencia el mùsculo iliopsoas
  87. 87. Exploraciòn fìsica Obturador: con el paciente acostado y el muslo flexionado sobre el abdomen se gira hacia adentro pasivamente. Talopercusiòn
  88. 88. Exploraciòn fìsica Tacto rectal  En casos dudosos  dolor  Hipertermia local  Plastrón o apéndice  Útil para descartar otras px: impactación fecall, quistes de ovario, masas tumorales
  89. 89. Apoyo diagnòstico BH: Leucocitosis moderada con desviación izquierda.  Leucocitosis sensible 52-96%  Neutrofilia sensible 39-96%  Bandemia EGO: proximidad del apendice al ureter.  Orienta a IVU o litiasis distractoras.  Pb piuria
  90. 90. Apoyo diagnòstico Elevaciónde PCR y VSG aunque si son negativos no descarta apendicitis.
  91. 91. RX abdomen Borramiento del psoas derecho Escoliosis antiàlgica 40% Niveles hidroaereos en FID 30% Mùltiplesniveles hidroaereos y asas dilatadas 14%
  92. 92. RX abdomen Borramiento de grasa preperitoneal y prevesical. Ausencia de aire en cuadrante inferior derecho. Fecalito 3%
  93. 93. Colon por enema Ausencia o llenado incompleto de apéndice. Irregularidades del lumen apendicular. Efecto de masa extrínseco en ciego o íleo terminal. Sensibilidad y especificidad bajas.
  94. 94. usg Sensibilidad >85% y especificidad >90% Doppler a color especificidad 100%
  95. 95. tac Efectiva Rápida Costosa Más sensible que USG, aunque no más específica.
  96. 96. TX NUNCA: analgésicos, antipiréticos ni antibióticos antes de Qx. Corregiralteraciones hidroelectrolíticas, acidobásicas, metabólicas, hemodinámicas, coagulación, choque. Ayuno Soluciones parenterales Sonda urinaria Control térmico
  97. 97. APENDICECTOMIA Incisiòn paramedia contraindicada en absceso periapendicular. McBurney o Rockey-Davis. Contraindicada si se requiere extender.
  98. 98. Apendicectomia Corte a travès de la piel, TCS y mùsculo oblìcuo > (externo). Direcciòn de sus fibras. Separaciòn del mùsculo oblìcuo < (interno), direcciòn de sus fibras. Se corta el peritoneo, se penetra a la cavidad, se busca el apèndice y se lleva a la incisiòn.
  99. 99. Apendicectomia Se gira el ciego y se dirige hacia arriba y afuera. Ligadura doble y transecciòn de los vasos del mesoapendice con atenciòn en la arteria apendicular. Pinza en la base del apendice. Se coloca una ligadura en el surco resultante.
  100. 100. Apendicectomia El muñòn del apèndice se liga o no. Se invierte. Sutura en bolsa de tabaco a travès de las capas seromusculares del ciego. Sutura en z o contìnua.
  101. 101. Tx apendicitis perforada Restituciòn hidroelectrolìtica Bacteroides,E. coli, Klebsiella y pseudomonas.- Ampicilina 100mgkgdia- Gentamicina 5mgkgdia- Clindamicina 50mgkgdia- Metronidazol 30mgkgdia
  102. 102. Triple esquema (Ampi / Amika / Metro) (Ampi / Genta / Clinda)
  103. 103. Cx Infertilidad tubaria. Formación de absceso x fecalito retenido o apendicectomía parcial. Infección de la herida. Obstrucción intestinal posquirúrgica
  104. 104. Cx Formación intraabdominal de absceso. Ileo prolongado Flebitis supurativa Neumonía Septicemia
  105. 105. Divertìculo de Meckel
  106. 106. Generalidades Es un resto del saco vitelino embrionario. Persistencia de una porciòn del conducto onfalomesentèrico embrionario. 2 a 3% de los lactantes. Consiste en una evaginaciòn de 3 a 6 cm del ìleon se localiza entre 50-75 cm de la vàlvula ileocecal.
  107. 107. Manifestaciones clìnicas Aparecen en los 2 primeros años de vida. Hemorragia rectal indolora. Anemia leve. Obstrucciòn:cuando ocasiona invaginaciòn intestinal. CX: Diverticulitis, perforaciòn, peritonitis.
  108. 108. Diagnòstico Gammagrafia con radioisòtopos tras la infusiòn IV de pertecnetato de tecnecio 99. Captado por las cèlulas ectòpicas. Se puede emplear cimetidina, glucagon y gastrina para incrementar captaciòn de tecnecio. Sensibilidad 85%, especificidad 95%. TX: QX
  109. 109. gracias

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