Abdomen agudo

ABDOMEN AGUDO EN PEDIATRIA
UNIVERSIDAD SAN PEDRO
ESCUELA DE MEDICINA
HUMANA
CURSO: Cirugía II
DOCENTE: Dr. Moisela Wilfredo
ESTUDIANTE: Córdova Rubio Elkin

Síndrome clínico con
signos y síntomas
referidos al abdomen,
de los cuales el dolor
abdominal es el
predominante y que
requiere una conducta
diagnostica y
terapéutica rápida
ABDOMEN AGUDO: DEFINICIÓN
< 7 d.

CLASIFICACION
1.- No rotación: fallo en la
rotación antihoraria, sólo
rota 90º.
Posición:
- Colon a la izquierda.
- Ciego próximo o en la línea media.
- Intestino delgado a la derecha, duodeno con recorrido
anómalo.
Clínica:
-Vólvulo intestinal
-Obstrucción extrínseca de duodeno
por bandas de Ladd
- C/S síntomas.

2.- Rotación incompleta: rotación
parcial (180º) en sentido antihorario.
Forma más frecuente
Posición:
-Ciego en epigastrio
-Duodeno anormal anterior y en CSD
-Treitz derecha de la línea media
-Bandas retroperitoneales desde CSD al ciego.
Clínica:
- Obstrucción extrínseca de
duodeno por bandas de Ladd.
- síntomas durante la infancia.
CLASIFICACION

3.- Rotación inversa: rotación
intestinal en sentido horario. Es
poco frecuente.
Posición: 3ª porción duodenal
anterior a la AMS. Colon
transverso posterior a la AMS.
Clínica:
-Obstrucción extrínseca de colon
transverso
-Vólvulo ileocecal
-Hernia mesocólica derecha.
CLASIFICACION

1.- Vólvulo intestinal agudo
El 90% se presentan durante el 1º año de vida con
las manifestaciones típicas de obstrucción intestinal por
compresión duodenal o vólvulo.
-Neonatos o lactantes pequeños
-1º signo: vómitos biliosos
-EF: abdomen excavado
inicialmente con dolor abdominal
tipo cólico
Si desarrolla isquemia: dolor
continuo con distensión abdominal
y signos de irritación peritoneal
acompañado de acidosis
metabólica y shock
2.- Vólvulo intestinal crónico
-Niños mayores de 2 años
-Vómitos crónicos y dolor
abdominal tipo cólico intermitente
-También diarreas o estreñimiento
y hematemesis
-Sd malabsorción por estasis
venoso y linfático
Clínica

3.Obstrucción duodenal aguda
-Más frecuente en neonatos
-Vómitos biliosos con
distensión abdominal.
-Puede existir expulsión de
meconio
-Imagen de doble burbuja en
Rx
4.Obstrucción duodenal crónica
-Preescolares
-Vómitos biliosos con pérdida
de peso y cólicos
abdominales intermitentes
Clínica

RX simple de
abdomen:
• Distención del
estomago y parte
proximal del
duodeno
• Escasez de aire en
la parte distal del
intestino
1° Semana
(25 – 40%)
1° Mes
(50 – 60%)
1° año
75 – 90%
Signo de la doble burbuja
DIAGNÓSTICO

Estudio con contraste:
• La forma más confiable de confirmar la sospecha diagnóstica de
malrotación y vólvulo es con un estudio contrastado de intestino
proximal. En éste se puede observar la ausencia de la “C” duodenal.
En caso de vólvulo se puede apreciar la rotación espiral del
intestino, en forma de sacacorchos
DIAGNÓSTICO

Enema bario:
• Localiza la posición
del ciego (del lado
derecho o izquierdo)
ECOGRAFIA
• Inversion de la AMS y
la VMS
DIAGNÓSTICO

Manejo preoperatorio
• -Tomar 2 vías venosas
• -Corregir deshidratación
• -Antibioticoterapia profilaxis
TRATAMIENTO
1. Evisceración de
intestino y exploración
de mesenterio
2. Reducción de vólvulo
en sentido antihorario
3. Lisis de bandas
peritoneales
4. Apendicetomía
5. Localizar ciego en
cuadrante inf izdo
Cirugía: Procedimiento de Ladd

 Diferentes tipos de obstrucción
duodenal:
1. Una membrana intacta que
obstruye la luz
2. Un cordón fibroso corto
3. Puede también ser
resultado de una
compresión extrínseca
Atresia duodenal es la ausencia congénita o
cierre completo de una porción del lumen del
duodeno
ATRESIA DUODENAL

Anomalías congénitas asociadas
 Síndrome de Down (20-30%).
 Malrotación (20%).
 Atresia esofágica (10-20%).
 Cardiopatía congénita (10-15%)
 Anomalías anorrectales y renales (5%).
 1 por cada 10,000 nacimientos .
 25 al 40% de todas las atresias intestinales.
 La mitad de los pacientes son prematuros.
Epidemiología

 Vómito bilioso sin distensión
abdominal (Primer día de vida).
 Antecedentes de polihidramnios
(50%).
 Ictericia (1/3)
CLÍNICA

 Radiografías simples de
abdomen
 Signo de doble burbuja
 El diagnóstico prenatal:
ecografía fetal.
DIAGNÓSTICO
 Tratamiento médico:
 Colocación de una sonda
nasogástrica.
 Corrección de la
deshidratación y las
alteraciones electrolíticas.
 Tratamiento quirúrgico:
 Duodenostomía.
TRATAMIENTO

Atresia yeyunoileal
55% de las atresias intestinales
YEYUNO ILEÓN
31%
20%
13%
36%

Clasificación de la atresia
yeyunal e ileal

CLÍNICA
(1° día
de vida)
Polihidramnios
(25%)
No consigue
pasar el
meconio
(60 – 75%)
Ictericia
(20 – 30%)
Prematuros
(1/3)
Distensión
Abdominal
Emesis teñida
de bilis o
aspiración
gástrica

La radiografía simple
de abdomen muestra
las asas intestinales
dilatadas sin gas en el
recto.
Cierre primario con
anastomosis término-
terminal.
DIAGNÓSTICO
TRATAMIENTO

Obstrucción intestinal intraluminal provocada
por la impactación de meconio espeso.
ÍLEO MECONIAL
Fibrosis
quística del
páncreas
(95% de los
casos de íleo
meconial).
 Vómitos biliosos.
 Distensión abdominal.
 Ausencia de deposición de meconio.

 Radiología:
 “Imagen en miga de pan”.
 Calcificaciones meconiales.
 En ocasiones con
neumoperitoneo por
perforación intestinal.
 Tratamiento quirúrgico ante la
obstrucción intestinal completa.
 Fármacos hiperosomolares
(gastrografín, acetilcisteína, etc.)
pueden ayudar a solucionar un
cuadro de obstrucción meconial
DIAGNÓSTICO
TRATAMIENTO

Intususcepción o prolapso
de un segmento de intestino
(proximal) dentro de otro
segmento adyacente (distal)
INVAGINACIÓN: DEFINICIÓN
• La mayor incidencia se
observa entre los 5 y 9 m
• Más de la mitad tiene
lugar en el 1° año de vida
• Solo un 10-25% se
presenta después de los
dos años
• Predomina en niños
varones
Son ileocólicas en más
del 80% de casos
VARIEDADES
 Ileoileales
 Cecocólicas
 Colocólicas
 Yeyunoyeyunales

CLASIFICACIÓN PRIMARIA Ó
IDIOPÁTICA
SECUNDARIA

PRIMARIA Ó IDIOPÁTICA
INFECCIÓN VÍAS
RESPIRATORIAS SUPERIORES
GASTROENTERITIS
HIPERTROFIA DEL TEJIDO LINFOIDE
Hipertrofia de las placas de Peyer
Protruyen hacia la luz del intestino
INVAGINACIÓN INICIAL
- Adenovirus
- Rotavirus 50% casos
Compresión del
mesenterio
Obstrucción del flujo
venoso
Edema de la pared
Insuficiencia arterial con
necrosis de la pared
intestinal
MUERTE POR SEPSIS

SECUNDARIA
Fibrosis quística •.
Secreciones y
materia fecal
espesas en la luz
intestinal
• Punto guío
para la
invaginación

CUADRO CLÍNICO
DOLOR
ABDOMINAL
ENTERORRAGIAVÓMITOS «Jalea de grosella
»

EXPLORACIÓN FÍSICA
• EN LOS EPISODIOS DE DOLOR:
 oleadas hiperperistálticas
 Cuadrante inf derecho plano y vacío
• En relajación  masas en cualquier parte del abdomen de
forma curva por fijación del mesenterio.
EXAMEN RECTAL: moco teñido con sangre o sangre.
 es posible palpar la masa invaginada con la
exploración bimanual

ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS
RX SIMPLE DE
ABDOMEN
- Presencia de masa
- Escaso gas en el IG
- Niveles
hidroaéreos
Obstrucción intestinal
- NO SON DX
ULTRASONOGRAFÍA
Lesión “diana”: corte
transversal, dos anillos
de ecogenicidad baja
separados por un
anillo hiperecoico
Signo de seudorriñon:
corte longitudinal,
capas hipoecoicas e
hiperecoicas
superpuestas

Asas dilatadas del ID en el CID y una densidad de masa de
tejido blando en la proximidad del colon transverso cerca
del ángulo hepático
Signo de « Seudorriñon» que se observa con la
intususcepción al corte longitudinal

TRATAMIENTO NO QUIRÚRGICO
• PERITONITIS
• PERFORACIÓN
• PROGRESIÓN DE LA
SEPSIS
• GANGRENA
INTESTINAL
Contraindicaciones para la
reducción con enema o la
neumática
REDUCCIÓN
HIDROSTÁTICA
REDUCCIÓN
NEUMÁTICA
• La máxima presión segura es:
 80 mmHg para lactantes pequeños
 110-120 mmHg para niños más
grandes
 CONTINUACIÓN CON LA
REDUCCIÓN Mientras el progreso
sea evidente
 SI el estado general del pc lo
permite Dos o tres intentos de
reducción
 SEGUNDO INTENTO: 4hrs después.

• Manipular el intestino con cuidado, traccionando el punto guía de
regreso a su posición normal
• Resistencia llega al punto de desgarrar la serosa se debe decidir
si es probable que los intentos adicionales de reducción tengan
éxito o podrían provocar la rotura intestinal y la contaminación

INTUSUSCEPCIÓN RECURRENTE
Se describe en 2 a
20% de los casos
1/3 parte ocurre
el primer día
Y casi todos en los
primeros 6 meses
Menos probable
luego de
reducción
quirúrgica o
resección
Los síntomas son
menores 
irritabilidad y
molestia

3. Niños con sospecha de un punto guía patológico
2. Niños mayores de dos años, cuyo primer episodio se redujo con
enema
1. Niño con mas de un episodio de recurrencia que no se intervino para
documentar ausencia de punto guía
IMPORTANTE EN RECURRENCIA: Tumor maligno oculto. Por eso se
recomienda tto qx en 3 casos:

INTUSUSCEPCIÓN POSOPERATORIA
Ocurre luego de operaciones que se realizan
como tratamiento de muchos trastornos.
Casi todas se presentan en el primer mes
después del procedimiento inicial. Promedio
10 días.
Los estudios radiográficos muestran
obstrucción intestinal
La mayoría de las intususcepciones
posoperatorias son ileoileales y responden a
la reducción quirúrgica sin resección

Definición
• Es una bolsa en la pared de la parte inferior del
intestino que está presente al nacer (congénito).
El divertículo puede contener tejido que es
idéntico al tejido del estómago o del páncreas.

EPIDEMIOLOGÍA
2% de la población
Varones vs mujeres
3:1 casos sintomáticos
45% se da en < 2 años
50-80% de los casos sintomáticos:
Existe tejido gástrico ectópico
3-5% de los casos:
Existe tejido pancreático ectópico

Anatomía
 Localización: 30 – 100 cm proximal a la
válvula ileocecal
 Longitud: 1-5 cm
 Divertículos verdaderos
 Irrigado por arteria mesentérica superior
 Frecuentemente se encuentra mucosa
heterotópica en los divertículos: gástrica
y pancreática.
Los divertículos de Meckel son evaginaciones en el borde
antimesentérico del íleon.

CLÍNICA
REGLA DE LOS 2
• 2% de la población
• Menores de 2 años
• Menos de dos pies desde la válvula ileocecal
• 2 pulgadas de largo
• 2 tipos de mucosa heterotópica (gástrica y
pancreática)

HEMORRAGIA
• Más frecuente < 5 años.
• Manifestación usual:
melena indolora o
hemorragia episódica
• Divertículos: causa oculta
de anemia.
• Mecanismo hemorrágico:
ulceración péptica por la
producción de ácido en la
mucosa gástrica
heterotópica.

OBSTRUCCIÓN
• Captura de un asa
intestinal por una
banda
mesodiverticular.
• Vólvulo del divertículo
alrededor de una
banda
mesodiverticular.
• Intususcepción
• Extensión a un saco
herniario
INFLAMACIÓN
• La diverticulitis rara
vez se diagnostica
antes de la operación.
• Características
similares a la
apendicitis.
• Perforación del
divertículo es resultado
de ulceración péptica.

DIAGNÓSTIC
O
• Escaneo con tecnecio 99m pertecnetato
• Las células de mucosa gástrica secretan los iones de
pertecnetato que transportan el tecnecio 99m hacia la
luz. Por lo tanto, el gammagrama requiere la
presencia de mucosa gástrica heterotópica para
proporcionar resultados positivos
• Los estudios radiológicos convencionales (tránsito
baritado del intestino delgado), así como la ecografía
son poco eficaces, salvo casos excepcionales de
gigantismo malformativo diverticular.
• Laparoscopia: Diagnóstico y tratamiento.

TRATAMIENTO
Resección
Abierta o
laparoscópica
Diverticulectomía
con liberación de
adherencias
Resección
intestinal
delsegmento
donde se
encuentra el
divertículo y
anastomosis
intestinal
termino-terminal
Se reserva
cuando se tienen
las siguientes
c/rísticas:
-Divertículos de
base ancha y
larga
- Que tengan
compromiso de
la base, ya sea
por perforación o
necrosis.

APENDICITIS AGUDA EN NIÑOS
• La apendicitis es la condición aguda más
común del abdomen.
• Aproximadamente 7% de la población sufrirá
de apendicitis durante su vida, con la
incidencia máxima entre los 10 y 30 años (3).
• A pesar de los avances tecnológicos, el
diagnóstico de Apendicitis se basa todavía en
la historia del paciente y el examen físico

EPIDEMIOLOGÍA
Incidencia Máxima 10-30
años
22 años
Sexo 3:1
Errado mas frecuente en
mujeres
Extremos vida raros
7% vida
Cirugía Abdominal

VARIACIONES EN SU POSICIÓN
• a) Pelvis b) Retrocecal c) Preileal d)Retroileal.

FISIOPATOLOGÍA
Obstrucción del
lumen apendicular
Presión Compresión
venosa linfodea
Dilatación
apendicular (Fase
edematosa)
Invasión bacteriana
de la pared 14(Fase
flegmonosa)
Isquemia
Compromiso
vascular arterial
(Fase necrótica)
Gangrena y
perforación de la
pared (Fase
perforada)
Peritonitis
apendicular

FASES DE LA APENDICITIS
FOCAL AGUDA
Linfático
Hiperemia
Acumuló de
moco, Presión
intraluminal
SUPURATIVA
flematosa
Venoso
Dilatación
Exudado
GANGRENOSA
Arterial
Necrosis
PERFORADA
Transmural
peritonitis

• La obstrucción del lumen apendice cecal estrecho inicia la apendicitis aguda. La
obstrucción puede deberse a muchas causas
• Hiperplasia Linfoide (relacionada con enfermedades virales incluyendo infección respiratoria
superior, mononucleosis, gastroenteritis),
• Fecalitos
• Parásitos (10%)
• Cuerpos extraños
• Enfermedad de Crohn
• Cáncer primario o metastásico
• Síndrome carcinoide.
La hiperplasia linfoide es la más común en niños

Síntomas
Dolor abdominal
Anorexia
Nauseas
Vomito
Dolor
Síntomas clasicos
44% de los pacientes se presenta con síntomas y signos atípicos
 Los síntomas como anorexia, nauseas y
vómitos ocurren con normalidad en la
apendicitis aguda. Sin embargo, la
presencia de estos síntomas no
necesariamente incrementa o disminuye
la probabilidad de diagnóstico de
apendicitis

SIGNOS COMUNES DE APENDICITIS
AGUDA
SIGNO DE MC BURNEY
FIEBRE MENOR DE 38 GRADOS
SIGNOS PERITONEALES
SENSIBILIDAD A LA PERCUSION
SIGNOS DE PSOAS (APENDICE RETROCECAL)
SIGNO OBTURADOR (APENDICE PELVICA)
SIGNO DE ROVSIN
SIGNO DE DUNPHY (INCREMENTO DEL DOLOR AL TOSER)

SIGNO DEL PSOAS Acostado sobre su lado
Izquierdo. Al extender el muslo derecho Presenta dolor.
MCBURNEY
BLUMBER
SIGNO DE ROVSING: AL PRESIONAR EN LA FII HAY
DOLOR EN EL LADO CONTRALATERAL.

SIGNO DEL OBTURADOR: Al realizar rotación
Interna del muslo flexionado hay dolor.
Irritacion cercana al ms. Obturador interno.
Signo de Aaron: dolor en epigastrio o pre-
Cordial cuando palpamos la FID.
SIGNO DE GUENEAU DE MUSSY: Es un signo de
Peritonitis. Se investiga descomprimiendo
Cualquier zona del abdomen: dolor

 7 confirma
 4 – 6 probable
 < de 4 descarta

EXAMENES DE LABORATORIO
HEMOGRAMA
PROTEINA C REACTIVA
UROANALISIS

HEMOGRAMA
• Alta correlación entre leucocitosis (12000-
20000/mm³) y desviación izquierda con
apendicitis aguda.
• 20000-30000/mm³ en los casos de perforación
• PROTEINA C REACTIVA: Cuando se combina con el recuento de
blancos y la desviación izquierda en el hemograma, llega a una
sensibilidad de un 98%

coprolito
FECALITO
No confirma la apendicitis
como causa de la enfermedad
pero cuando se suma a los
hallazgos clinicos apoya el dx.

Ecografia en apendicitis aguda
• Especificidad (90%), Sensibilidad
variable (50-92%)
• Importante la experiencia de
Radiólogo
• Alteran tambien factores del
paciente como: Obesidad, gas
intestinal, movimiento durante
el examen, irritanción
peritoneal.

TAC Sensibilida 95% Especificidad 95%

•Generalmente secundario a
una enfermedad ovárica:
quistes foliculares simples o
hemorrágicos o la rotura de
éstos. En ocasiones el gran
tamaño del quiste puede
provocar : torsión ovárica.
•Consecuencia de
traumatismos abdominales
que causan que la sangre
esté libre en dicha cavidad,
por la rotura de una víscera
maciza (hígado, bazo).
• El que produce
inflamación peritoneal,
secundaria a un cuadro
infeccioso o a la
perforación de una
víscera hueca. Ejemplo:
enterocolitis
necrosante (ECN).
•Puede ser paralítico o
mecánico, y este último
originado por compresión
intrínseca o extrínseca. Los
procesos obstructivos, en su
evolución en el tiempo,
llegarán a producir un
cuadro irritativo,
perforación o necrosis
intestinal.
Síndrome
Obstructivo
Síndrome
irritativo-
infeccioso
Síndrome
ginecológico
agudo
Síndrome
traumático

Obstrucción
intestestinal
Alta
Obstrucción
intestinal
Baja
Vómitos Precoces y
biliosos
Aparecen 24-
48 h, biliosos
o meconiales
Distensión
abdominal
Mínima Intensa
Retraso de
evacuación
de meconio
Normal Retrasada o
no existe

La exploración comenzará con la inspección general del paciente:
coloración, lesiones en la piel, posturas antiálgicas, signos de
deshidratación, cicatrices previas.
ABDOMEN AGUDO: EXAMEN FISICO

ABDOMEN AGUDO: EXAMENES AUXILIARES

Otras veces, será necesario realizar una laparotomía o laparoscopia exploradora. Esta
eventualidad se dará en casos en los que no haya un diagnóstico etiológico claro pero sí la
evidencia de que existe un proceso abdominal agudo urgente

1. Hipotensión con evidencia de lesión abdominal:
herida de bala; herida penetrante por arma blanca;
trauma cerrado con lavado peritoneal positivo para
sangre.
2. Peritonitis.
3. Hipotensión recidivante a pesar de resucitación
adecuada.
4. Aire extraluminal (neumoperitoneo).
5. Herida de diafragma.
6. Perforación de la vejiga demostrada en cistografía.
7. Demostración por TAC de lesión del páncreas, tracto
gastrointestinal y lesiones específicas del hígado,
bazo o riñón.
8. Examen radiológico contrastado positivo del tracto
gastrointestinal alto o bajo.
9. Persistencia de amilasemia elevada en presencia de
signos abdominales positivos.
En general se aceptan las siguientes indicaciones para laparotomía, según
aparecen enumeradas en el Manual ATLS del American College of Surgeons:

ABDOMEN AGUDO: DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

SIGNOS
DE
ALARMA
DOLOR
ABDOMINAL DE
GRAN
INTENSIDAD
CONTINUO
DISTENSIÓN
ABDOMINAL
SEVERA
AUSENCIA DE
RUIDOS
INTESTINALES
ABDOMEN EN
TABLA
ALTERACIÓN DEL
ESTADO DE
CONCIENCIA
SIGNOS DE
DESHIDRATACIÓN

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