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- 1. ABDOMEN : ICTERICIA OBSTRUCTIVA Y DILATACION DEL CONDUCTO BILIAR Dra. Karen Edilsa Perez Cifuentes Residente I Maestria en Ciencias Medicas con Especialidad en Radiologia e Imágenes Diagnosticas
- 2. CONTENIDO CAUSAS INTRINSECAS CAUSAS EXTRINSECAS TRANSTORNOS HEPATICOS DIFUSOS ANATOMIA
- 3. OBJETIVOS DE APRENDIZAJE • Comprender el conjunto de condiciones que causan ictericia al obstruir el flujo de bilis hacia el duodeno en cualquier parte del árbol biliar intrahepático o extrahepático.
- 4. ANATOMIA
- 5. ANATOMIA
- 6. ANATOMIA
- 9. ICTERICIA • La ictericia se define como la coloracion amarillenta de la mucosa y la piel.
- 10. ICTERICIA
- 11. PRUEBAS DE FUNCION HEPATICA PRUEBA ASOCIACION AL AUMENTO DE LA CONCENTRACION Bilirrubina Ictericia obstructiva o no obstructiva (se puede diferenciar entre bilirrubina conjugada y no conjugada) Fosfatasa Alcalina (enzima hepatica) -Ictericia no obstructiva -Metastasis -Otras lesiones hepaticas localizadas Alfafetoproteina -carcinoma hepatocelular Tiempo de Protrombina -Cancer -Hepatopatia Difusa (a menudo con hipertension portal) Gammaglutamil transferasa -Ictericia Obstructiva -Hepatopatia Alcoholica Alanin aminotransferasa (ALT) -Higado graso Aspartato aminotransferasa (AST) -Ictericia obstructiva o no obstructiva -Hepatitis -Infecciones virales Albumina La falta de Proteinas se asocia a muchas hepatopatias. En concentraciones bajas se asocia a ascitis , muchas veces debido a hipertension portal.
- 12. Bajo costo Amplia Disponibilidad Tiene mejor utilidad en neoplasias O procesos inflamatorios. Es el metodo de estudio Mas sensible y especifico
- 18. • El conducto biliar comun mide menos de 6 mm de Diametro. • Este puede aumentar de tamanio con la edad y despues de una colecistectomia.
- 20. CLASIFICACION
- 21. ICTERICIA OBSTRUCTIVA Y DILATACION DEL CONDUCTO BILIAR.
- 23. ATRESIA DE LAS VIAS BILIARES
- 24. • La atresia biliar es un trastorno biliar congénito que se caracteriza por la ausencia o deficiencia grave del árbol biliar extrahepático . • Causas más comunes de colestasis neonatal
- 25. EPIDEMIOLOGÍA • Se cree que afecta a 1 de cada 10,000-15,000 recién nacidos. • Mas Frecuente en hombres.
- 26. PRESENTACIÓN CLÍNICA • Se presenta dentro de los tres primeros meses de vida. • ictericia (hiperbilirrubinemia conjugada) • orina de color amarillo oscuro o marrón • heces pálidas o de color arcilla (acólicas) • hepatomegalia
- 27. CLASIFICACIÓN
- 28. IMÁGENES DIAGNOSTICAS ULTRASONIDO tejido fibroso ecogénico anterior a la vena porta: signo del cordón triangular representa el remanente ductal del conducto biliar extrahepático Cambios en la arteria hepática Tríada fantasma de la vesícula biliar
- 32. TRATAMIENTO Y PRONÓSTICO • Es importante diagnosticar la atresia biliar de manera temprana ya que una portoenterostomía de Kasai realizada dentro de los primeros dos meses de vida tiene un pronóstico muy bueno.
- 33. COMPLICACIONES • Hipertension Portal • Cirrosis
- 34. CARCINOMA DE LA AMPOLLA DE VATER (Tumor Ampular)
- 35. CARCINOMA DE LA AMPOLLA DE VATER (Tumor Ampular) Representan una entidad rara. Surge del epitelio biliar distal de la ampolla de Vater. Es mas frecuente en hombres. Edades entre 55 a 65. Unidad de Oncología Médica, “Mons. Hospital R. Dimiccoli”, 76121 Barletta (BT), ASL BT, Italia
- 36. MANIFESTACIONES CLINICAS Síntomas Inespecíficos: Ictericia (80%) Anorexia Dispepsia Malestar general. •Hemorragias digestivas •MENOS FRECUENCIA •Vesícula de Coursvoisier Enfermedad Avanzada Masa Palpable en epigastrio. Ganglios Supraclaviculares.
- 37. TOMOGRAFIA
- 39. Weerakkody Y, Bell D, Kang O, et al. Tumor ampular. Artículo de referencia, Radiopaedia.org (Consultado el 21 de enero de 2023) https://doi.org/10.53347/rID-17591
- 40. Weerakkody Y, Bell D, Kang O, et al. Tumor ampular. Artículo de referencia, Radiopaedia.org (Consultado el 21 de enero de 2023) https://doi.org/10.53347/rID-17591
- 41. Resonancia Magnetica • Se puede delinear la presencia de una masa ampular o abultamiento papilar • además de la dilatación del árbol biliar, puede mostrar un estrechamiento irregular del conducto colédoco distal •T2 •cierto grado de difusión restringida ayuda a diferenciar las lesiones benignas •DWI / ADC
- 49. EPIDEMIOLOGIA • La incidencia varía de 0.3 a 6 por 100.000 habitantes por año • Edad media de 65 años. • > Hombres
- 51. SINTOMAS
- 53. Los colangiocarcinomas pueden clasificarse anatómicamente •intrahepático (10% de los casos) Extrahepático perihiliares (70%) distal (20%):
- 56. CASO CLINICO
- 57. Motivo de Consulta Ictericia de 15 dias de Evolucion.
- 58. Historia de la enfermedad • Paciente de 65 anos refiere que inicia con ictericia desde hace 15 dias asociada a dolor en hipocondrio derecho .
- 59. EXAMEN FISICO • Paciente icterica, conjuntivas ictericas, orientada en tiempo espacio y persona , sin foco neurologico, afebril, abdomen blando depresible no doloroso a la palpacion, ruidos gastrointestinales presentes resto de examen fisico dentro de limite normal.
- 60. Examenes de Laboratorio al Ingreso Bilirrubina Total: 18.88 Bilirrubina Directa: 17.24 GB: 18,300
- 61. Antecedentes • Hipertension Arterial con mal apego a tratamiento. • Colelitiasis de larga data de aproximadamente de 20 anos.
- 62. Deciden solicitarle Tomografia de abdomen y pelvis
- 69. ENFERMEDAD DE CAROLI Es una alteración de transmisión autosómica recesiva que produce dilatación multifocal de las vias biliares intrahepáticas, sin afectación de la via biliar extrahepática.
- 70. PRESENTACION CLINICA • Dolor en el cuadrante superior derecho. • colelitiasis recurrente y colangitis con fiebre e ictericia. • signos de hipertensión portal. • Hematemesis y melena secundaria a varices sangrantes.
- 71. CARACTERISTICAS EN DIAGNOSTICO POR IMÁGENES ULTRASONIDO TOMOGRAFIA RESONANCIA MAGNETICA Conductos biliares intrahepáticos dilatados Tabiques ecogénicos que atraviesan la luz del conducto biliar dilatado. Pequeñas ramas venosas portales rodeadas por conductos biliares dilatados Múltiples áreas redondeadas hipodensas que son inseparables de los conductos biliares intrahepáticos dilatados. Signo del “punto central” : puntos realzados dentro de los conductos biliares intrahepáticos dilatados, que representan las radículas portales T1 : dilatación hipointensa de conductos biliares. T2 : hiperintenso
- 75. TRATAMIENTO Y PRONÓSTICO • Si la enfermedad está localizada, se puede ofrecer segmentectomía o lobectomía. • En la enfermedad difusa el manejo es generalmente con medidas conservadoras; el trasplante de hígado puede ser una opción
- 77. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS • Guideline for the Evaluation of Cholestatic Jaundice in Infants: Joint Recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2017; 64: 154-68. • Feldman AG, Mack CL. Biliary Atresia: Clinical Lessons Learned. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2015; 61: 167-75. • Soares KC, Goldstein SD, Ghaseb MA, Kamel I, Hackam DJ, Pawlik TM. Pediatric choledochal cysts: diagnosis and current management.. Pediatr Surg Int. 2017; 3: 637-50. • Squires JE, McKiernan P. Molecular Mechanisms in Pediatric Cholestasis. Gastroenterol Clin North Am. 2018; 47: 921-37.
Notas del editor
- Hay que recordar que la vesicula biliar se ve mejor despues de un ayuno porque se distiende por eso cuando se van a realizar usg de vesicula biliar y hepaticos se les pide a los pacientes que lleguen en ayuno. Despues de un ayuno de alrededor de 6 horas para que la vesicula este distendida con bilis y parecerse a una pera.
- Se encuentra en la fosa de la superficie visceral del lobulo derecho del higado. Lateral al Lobulo Cuadrado. Anterosuperior al duodeno. ..
- -Es concentrar y almacenar la bilis que produce el higado. -Asi como liberarla despues de una comida que contenga grasas para ayudar en la digestion.
- Tiene 3 partes. Parte distal redondeada (FUNDUS) El cuerpo (parte mas grande) Cuello de la vesicula Biliar, que es el extremo conico . La mucosa del cuello y el conducto cistico crea un pliegue en espiral (llamado valvula espiral) ayuda a mantener abierto el conducto cistico para permitis el facil flujo de. Bilis para su almacenamiento o liberacion.
- La ictericia es causa frecuente de solicitud de una ecografia abdominal. Es esencial que se posea conocimiento basico de los diversos mecanismos a fin de maximizar la informacion diagnostica obtenida en la ecografia. La ictericia o hiperbilirrubinemia es la concentracion elevada de la bilirrubina en sangre. Muchas veces se acompana picores si es prolongada. La ictericia obstructiva representa un conjunto de condiciones que causan ictericia al obstruir el flujo de bilis hacia el duodeno en cualquier parte del árbol biliar intrahepático o extrahepático. Para que se vea la ictericia a nivel de las escleras tiene que estar arriba de 2.5 mg/dl esto se debe a que la bilirrubina tiene afinidad x la elastina de la esclerotica del ojo. Ictericia en la piel > 6 mg/dl
- La bilirrubina deriva de la porcion hemo de la hemoglobina. En el higado los eritrocitos se descomponen en hemo y globina , que liberan su bilirrubina no soluble , que se llama bilirrubina no conjugada , la captan los hepatocitos y la convierten a una forma soluble , la bilirrubina, la bilirrubina conjugada , que se excreta al duodeno por intermediacion de los conductos biliares y ayuda a digerir las grasas . Si el medico sabe cual de estos tipos de bilirrubina es la que tiene el paciente icterico , el medico puede acotar las posibilidades de diagnostico . Despues la ecografia lo refina aun mas.
- La ictericia puede pertenecer a dos categorias: -Obstructiva que a veces es llamada post-hepatica en la que la bilis no logra drenarse fuera del higado por la obstruccion del conducto biliar o coledoco. Y la no Obstructiva que no es el tema de esta clase pero es la otra causa. Naturalmente el tratamiento de la ictericia depende de la causa la ecografia distingue inmediatamente la ictericia obstructiva , que muestra cierto grado de dilatacion del conducto biliar. Es importante conocer las pruebas de funcion hepatica ya que una prueba de funcion hepatica alterada es causa frecuente de solicitud de una ecografia . Muchas veces el resultado bioquimico de analisis es el principal indicador de una patologia, son pruebas que se pueden realizar en la emergencia ya que son rapidas y de facil acceso. Aca le vamos a poner especial atenciona la Bilirrubina Directa. Es importante obtener una historia directamente del paciente y ver estudios de imágenes anteriores si esto fuera posible.
- -El USG es para patologia de via biliar el usg es el mejor metodo inicial (bajo costo y tiene una amplia disponibilidas). -La Tac tiene una limitada utilidad en patologia biliar litiasica, tiene una mejor utilidad en neoplasias o procesos inflamatorios. - El metodo de estudio mas sensible y especifico es la colangio Resonancia magnetica. Es bastante util para poder visualizar las vias biliares.
- Con la colangioresonancia magnetica podemos valorar la anatomia de las vias biliares de una forma muy precisa que no podemos lograr con casi ningun otro estudio. Sobre todo con este tipo de secuencia que nos deja formar esta imagen que es bastante anatomica.
- El primer estudio de eleccion de imagen para el higado, vesicula biliar y vias biliares es el ultrasonido. Ya que este esta ampliamente disponible, es mas barato que otros estudios. En estas ilustracionespodemos observar los sitios y formas que se coloca el transductor para proporcionar las siguientes imágenes que son proporcionadas en los estudios ecograficos que se les van a solicitar. IMAGEN I: El higado es una estructura hipoecoica que tiene un aspecto relativamente homogeneo. Vamos a observar en su interior redonda o en forma de ramas que estan en relacion con los vasos hepaticos principalmente vamos a visualizar las venas supra-hepaticas que se originan de la Vena cava inferior y tambien vamos a poder visualizar la circulacion portal. Adyacente al higado vamos a encontrar el rinion derecho. Y tambien la vesicula Biliar.
- La Vesicula Biliar tiene forma de pera (piriforme) aca vemos una imagen de la vesicula biliar en proyeccion longitudinal. ( La primera imagen). La que se ve como circulito es la transversa. En la Longitudinal en diametro debe de ser menor a < 120 mm y menor a <40 mm en su diametro anteroposterior. La pared de la vesicula (en la pared anterior debe de ser una linea hiperecogenica. Debe de ser menor < 4 mm para decir que es normal.
- En las exploraciones hepaticas simples que se solicitan, exploramos primero la vena porta, y el conducto biliar comun (coledoco), midiendo su calibre ya que las alteraciones en el calibre de la vena porta o el coledocto nos pueden indicar patologia. La vena porta tiene en su eje longitudinal tiene un aspecto tubular. Mientras que el conducto biliar comun tiene aspecto redondo en su eje transversal o un aspecto de canal muy delgado en su eje longitudinal. El diametro del conducto coledoco no debe de superar los 6 mm, aunque despues de una colecistectomia el conducto biliar no coledoco puede llegar hasta los 9 mm.
- Aca vemos otra imagen para repasar la anatomia ya que al saber la anatomia normal, sera mas facil para nosotros poder identificar lo anormal . Por lo tanto la vesicula biliar y la anatomia del sistema biliar en ultrasonido aquí podemos ver el higado y el parenquima hepatico en la primera imagen. Podemos ver esa area hipoecoica lineales que representan los conductos biliares. En la imagen 2. podemos ver una imagen hipoecoica que es la vena porta dentro del higado la diferencia es que la vena porta tiene un margen ecogenico a su alrededor. Y vemos que el sistema biliar no entonces es asi como podriamos diferenciarlo entre el conducto biliar y la vena porta x ultrasonido. Aquí se ve un saco en forma de pera que habianos visto en las imágenes anteriores que representa la vesicula biliar.
- El conducto biliar comun mide menos de 6 mm de diametro esto se puede ver aquí y esto siempre se visualiza en ultrasonido, porque queremos buscar cualquier tipo de anormalidad dentro del sistema biliar que puede estar representado por el diametro del conducto biliar.
- Aquí podemos ver dos imágenes (las primeras 2) y podemos ver que en la imagen de doppler se puede decir cual es la vena porta versus cual es el conducto biliar. Al colocar el doppler la que se llena de color es la vena porta y la que no lo hace es el conducto biliar. En esta imagen con doppler vemos que el conducto no esta dilatado. Ahora si miramos la TAC podemos ver el contraste dentro y luego rodenando rodeando el sistema venoso portal vemos areas lineales que son hipodensas y que representan conductos biliares dilatados
- La ictericia obstructiva y dilatacion del conducto biliar: lo mas habitual es que la obstruccion del arbol biliar se produzca alrededor del extremo distal (inferior) del conducto comun y casi siempre causa la dilatacion de los conductos biliares dentro del higado. En una cantidad reducida de casos es posible observar una obstruccion que no logra dilatar el arbol biliar y tambien es posible que este se dilate pero no se obstruya. Sin embargo la mayoria de los casos de dilatacion de los conductos biliares los causa la obstruccion del conducto comun. Y los motivos mas habituales son los calculos o un tumor del conducto biliar de la ampolla o de la cabeza del pancreas. En estas imágenes es de un colangiocarcinoma , el colangiocarcionoma es una neoplasia maligna del epitelio de la via biliar, en el ultrasonido de arriba se puede observar una masa en el conducto coledoco y como esta generando dilatacion del coledoco y se ve dilatacion de las vias biliares intra hepaticas. En esta tomografia con medio de contraste se ve una masa pobremente definida en la confluencia del conducto hepatico en la confluencia del conducto hepatico derecho e izquierdo y toda la dilatacion que esta generando de las vias biliares.
- La atresia es la ausencia o deficiencia severa del arbol biliar. Ocurre en 1 en 10,000-15,000 nacidos vivos con mayor frecuencia en el sexo masculino. Cuadro clinico: es ictericia en el periodo neonatal y que van a llegar a pedir un ultrasonido porque el paciente tiene ictericia.
- os bebés con atresia biliar pueden parecer normales y saludables al nacer. Con mayor frecuencia, los síntomas se desarrollan entre las dos semanas y los dos meses de vida.
- tipo I: obliteración del conducto biliar común (conducto hepático común y quístico permeable) tipo II IIa: obliteración del conducto hepático común (conducto biliar común y quístico permeable), a veces con un quiste en el hilio, por lo que se denomina atresia biliar quística IIb: obliteración del conducto hepático común, cístico y colédoco tipo III: obliteración de los conductos hepáticos principales izquierdo y derecho a nivel de porta hepatis (más común, 90%) NB: algunos autores han llamado a esta clasificación anatómica clasificación japonesa y anglosajona
- tejido fibroso ecogénico anterior a la vena porta: signo del cordón triangular representa el remanente ductal del conducto biliar extrahepático cambios en la arteria hepática arteria hepatica de mayor calibre flujo arterial hepático subcapsular en Doppler diámetro de la arteria hepática proximal derecha > 1,5 mm Relación entre el diámetro de la arteria hepática y la vena porta > 0,45 tríada fantasma de la vesícula biliar vesícula biliar atrésica, de longitud inferior a 19 mm contorno irregular o lobular falta de revestimiento mucoso ecogénico liso/completo con una pared indistinta disminución del índice de contracción de la vesícula biliar para la edad (relación largo-ancho >5,2)
- El colédoco no se visualiza. En la porta, solo se identifican dos estructuras, la vena porta y la arteria hepática. Hay un aumento de la ecogenicidad a lo largo de la pared anterior de la vena porta compatible con el signo del cordón triangular positivo. El área de mayor ecogenicidad mide 3,6 mm de espesor máximo en la exploración transversal.
- En una vista longitudinal oblicua, el área de mayor ecogenicidad se ve paralela a la pared anterior de la vena porta derecha en la ubicación esperada del conducto hepático común. La vesícula biliar es hipoplásica con pared gruesa y apariencia multiseptada. La vesícula biliar mide 17 mm de largo y 2,5 mm de ancho, considerada diminuta.
- El área de mayor ecogenicidad mide 3,6 mm de espesor máximo en la exploración transversal.
- La hipertensión portal se define como un gradiente de presión venoso hepático (GPVH) > 5 mmHg. HVPG es un sustituto del gradiente de presión portosistémica. La hipertensión portal clínicamente significativa se define como un gradiente >10 mmHg y el sangrado por várices puede ocurrir con un gradiente >12 mmHg.
- Prurito generalizados
- TC axial Masa sólida que sobresale en la segunda porción del duodeno asociada a un signo de doble conducto, que hace referencia a la presencia de dilatación simultánea de los conductos colédoco y pancreático.
- Mujer de 66 años con dolor abdominal. TC realizado tras administración de contraste oral negativo (agua) y contraste i.v., cortes axiales. Dilatación de conducto pancreático (2,7 mm), identificándose en su desembocadura un engrosamiento pseudonodular de aprox. 1 cm de diámetro de la pared del duodeno que protruye hacia la luz del asa (flecha).
- Varón de 75 años con ictericia. TC realizado tras administración de contraste oral e i.v., cortes axiales. Dilatación de vía biliar intra y extrahepática visualizándose en extremo distal una lesión nodular de 2cm. que protruye hacia la luz duodenal (flecha).
- Paciente de la figura 2. RM STIR T2 (arriba), T2 (abajo izquierda), colangio-RM (abajo izquierda). Lesión nodular hipointensa en extremo distal de vía biliar.
- Adenocarcinoma ampular en un hombre de 71 años. (a) La imagen de resonancia magnética (HASTE) (Siemens Healthcare, Erlangen, Alemania) muestra una masa lobulada levemente hiperintensa (flechas) que surge de la ampolla, con dilatación asociada de la ampolla. CBD. (b) Imagen de resonancia magnética de eco de gradiente (GRE) ponderada en T1, saturada con grasa y con contraste axial, que muestra la naturaleza infiltrativa de la masa ampular con realce heterogéneo (flechas).
- Paciente de figura 6. RM T2 con supresión grasa y colangio-RM (izquierda), nódulo hipointenso en desembocadura del colédoco. No dilatación de la vía biliar.
- RM T2, cortes coronales. Dilatación de la vía biliar y conducto pancreático (signo del doble conducto) que termina de forma abrupta, sin causa obstructiva visible.
- Los colangiocarcinomas pueden clasificarse anatómicamente de la siguiente manera : intrahepático (10% de los casos) extrahepático perihiliares (70%): ocurren entre las radículas biliares secundarias y proximales a la inserción del conducto cístico . Los tumores que afectan a la confluencia de los conductos hepáticos derecho e izquierdo se denominan con frecuencia tumores de Klatskin , aunque el uso del epónimo está en desuso tanto en la radiología como en la literatura clínica . distal (20%): distal a la inserción del conducto cístico
- Esta imagen muestra los 3 tipos de crecimiento intra-hepatico periferico podemos tener el formador de masa. El infiltrante periductar que infiltra a lo largo de la via biliar y tambien podemos tener el intraductal que tiene varios tipos de crecimiento. Estas imágenes las podemos ver en la TAC
- FIGURA 1. Es una TAC sin medio de contraste (plano axial) se puede observar una lesion heterogenea expansiva sobre los segmentos 1,4 y 8 de bordes lobulados isodensos FIGURA 2: Podemos ver imágenes como hipodensas es la dilatacion del arbol biliar
- Estas son secuencias con contraste. Vemos como el realce se ve marcado en la fase arterial que es la A, y se va perdiendo conforme va pasando a las siguientes fases hasta finalizar en la fase tardia.
- Estas con 4 imágenes obtenidas en el mismo plano, Lo que podemos ver es como el realce se va lavando desde la periferia hacia el centro de la lesion. Como lo son en la fase Arterial, Fase portal, fase de equilibrio y la fase tardia. Un hallazgo caracteristico del colangiocarcinoma que hace parecer como que la lesion disminuyera de tamano
- En el plano Sagital lo que podemos ver dentro de la lesion podria corresponder a un Lito dentro de la vesicula biliar que se encuentra englobado.
- Se le realizo una resonancia magnetica en T2 (que son las imágenes de arriba) en axial. Podemos ver la imagen expansiva con bordes lobulados se presentan como Iso intensas en relacion al tejido hepatico y sobre el centro de las imágenes se encuentran algunas areas hiper-intensas asi como tambien podemos ver la gran dilatacion del arbol biliar.
- La presentación es en la infancia o en la edad adulta joven.