ABDOMEN AGUDO HEMORRAGICO TRAUMATISMO DE VICERA MASCIZA
1. ABDOMEN AGUDO HEMORRAGICO
Ávila Isamel
Berroterán Alejandro
Carrasco Daniel
Ramírez Sonia
Rodríguez Jesus
Residentes de 1er año
Hospital Universitario Dr. Luis Gómez López
Departamento de Cirugía General y Oncológica
Postgrado de Cirugía General
Barquisimeto, octubre de 2016
2. Es un síndrome de origen
múltiple, caracterizado por el
compromiso del estado general del
paciente, causado por la perdida
aguda y rápida de sangre y la
presencia de esta en la cavidad
peritoneal.
3. • Ruptura de Vísceras Macizas
• Fractura de Pelvis.
• Hemorragia Post Operatoria.
• Embarazo Ectópico Roto.
• Ruptura de Aneurisma Abdominal.
• Traumatismo Renal
6. TRAUMA PÉLVICO
ANATOMIA
El anillo pelviano esta compuesto por
tres huesos, dos componentes laterales,
el hueso iliaco (bilateral) con sus tres
partes: pubis, isquio e ilion.
El sacrocoxis cierra el anillo por su parte
posterior dándole estabilidad intrínseca
al anillo.
7. TRAUMA PÉLVICO
• Anillo pélvico 🡪 vísceras:
▪ Recto, vejiga , uretra posterior.
▪ útero y vagina, en la mujer.
▪ Otras estructuras: arterias y venas ilíacas, sacra lateral,
circunfleja ilíaca, ramas glúteas, obturatriz, pudendas,
hemorroidal media, vesical inferior y en la mujer, arteria uterina
y ovárica.
8. MECANISMO DE LESIÓN
1.- Por aumento brusco e intenso de
la presión abdominal creado por
fuerza externa que puede provocar
rotura de vísceras huecas el estallido
de un órgano sólido.
9. MECANISMO DE LESIÓN
2.- La fuerza brusca de deslizamiento
puede provocar desgarre de órganos
o pedículo vasculares (Mesenterio,
ligamentos triangulares,
gastroesplénico, etc.).
10. FORMA DE PRESENTACIÓN
1. Síndrome de choque hipovolemico.- Palidez, sudoración, taquicardia,
obnubilación, etc.
2. Síndrome de peritonitis.- Fiebre, taquicardia, dolor abdominal e
hipersensibilidad.
11. TRAUMA PÉLVICO
• Factores que influyen en la mortalidad:
▪ Severidad de la lesión; sangramiento pélvico masivo; lesiones asociadas ( cráneo, vísceras,
fracturas abiertas y lesiones neurológicas); la pérdida sanguínea, la hipotensión y las
coagulopatías.
12. SÍNTOMAS Y SIGNOS
• Equimosis, hematomas
• Palidez cutánea
• Abdomen globoso, estigmas traumáticos
• Dolor abdominal
• Vómitos
• Irritación peritoneal, abdomen en tabla
• Hipotensión
• Taquicardia
• Taquipnea
• Alt. de la conciencia
• Afectación de otras estructuras (cráneo, columna
vertebral, tórax, extremidades, etc)
15. CONDUCTA TERAPÉUTICA
• Hospitalizar
• Dieta Absoluta
• ABC de la Reanimación Cardiopulmonar
• H/P: 2500 a 3000 cc sol Ringer Lactato EV stat, colocar 2 vias perifericas.
• Sonda nasogastrica y vesical ( de ser posible)
• Control de hemorragias externas
• Lab: HC, tipiaje
• Rx de pelvis, abdomen y tórax
• Lavado peritoneal
• Laparoscopia Dx
• Qx: control del daño
16. CONDUCTA TERAPÉUTICA
• Antibióticos
• Hemoderivados
• Analgésicos
• Antieméticos
• Protectores gástricos
• Los considerados por las especialidades: TRM,URO,NRC
17. COMPLICACIONES
HEMORRAGIA RETROPERITONEAL
• La causa más común (60% de todos los hematomas retroperitoneales traumáticos).
• El diagnóstico muy difícil, debe sospecharse en todo paciente que presenta signos y
síntomas de choque hemorrágico postraumático sin una fuente obvia de
hemorragia.
• Pueden ser masivas y exceder de 2000 ml de sangre.
18. ZONAS DEL RETROPERITONEO
• Tipo I. Zona centro medial.
▪ TRM abdominales de páncreas, duodeno, estomago, grandes vasos (aorta abdominal
y sus ramas).
19. • Tipo II. Zona de los flancos
▪ Lesiones renales, porción
retroperitoneal de colon o
rotura TRM del psoas
▪ Tto se recurre a CRG en
algunos casos, si se
presenta: hematoma
pulsátil, hematoma
rápidamente expansivo,
estallido renal o rotura del
pedículo vasculorrenal.
20. • Tipo III. Zona pélvica.
▪ Secundarias a lesiones
vasculares en pacientes
con fx de pelvis.
(arterias y venas ilíacas,
sacra lateral, circunfleja
ilíaca, ramas glúteas,
obturatriz, pudendas,
hemorroidal media,
vesical inferior y en la
mujer, arteria uterina y
ovárica).
21. SÍNTOMAS Y SIGNOS
• Dolor abdominal y en la espalda
• Hipersensibilidad local o generalizada y en aproximadamente 40% ocurre choque.
• Masa sensible en flancos
• Matidez a la percusión
• Signo de Grey Turner.
• Datos radiológicos : oscurecimiento de la sombra del psoas, masa abdominal e íleo paralítico,
desplazamiento de sombras de gas intestinal y vértebras fracturadas.
22. TRATAMIENTO
• Depende de la localización , mecanismo de la lesión y valoración
intraoperatoria de su tamaño.
• Lesiones vasculares retroperitoneales.
Aórticas suprarrenales; se abordan por un lado.
Las infrarrenales se abordan mejor a través de la raíz del mesenterio.
Las lesiones de la arteria ilíaca y de la vena cava se exponen y controlan
abordándolas desde el lado derecho.
Las lesiones de los flancos suelen individualizarse, las más comunes son las
del pedículo renovascular y de colon posterior .
Los grandes hematomas que se encuentran en la pelvis y se acompañan de
fracturas pélvicas no deben explorarse
23. COMPLICACIONES
RUPTURA VESICAL
• Consecuencia del TRM o por los fragmentos óseos
• Mayor riesgo en Fx próximas al pubis
• Puede ser extraperitoneal o intraperitoneal
• Signos clínicos de sospecha:
▪ hematuria, masa suprapúbica, imposibilidad o
dificultad para la micción y signos de irritación
peritoneal.
24. COMPLICACIONES
LESION DE URETRA
• La causa frecuente de rotura de uretra
membranosa: traumatismos de pelvis
• Signos de sospecha de lesión uretral
▪ Sangre en el meato uretral, orina hematúrica, dificultad o
imposibilidad para la micción, elevación de la próstata en el
tacto rectal, distensión vesical y dificultad para realizar el
sondaje uretral.
• Sospecha de LU realizar uretrografía y
cistografía retrograda
25. COMPLICACIONES
DESGARRO DE RECTO UTERO VAGINA
• Desgarros a nivel de recto, útero o vagina por estrecha
relación con la cintura pélvica
• Signos de sospecha:
▪ presencia de sangre en el
tacto rectal o en la
exploración ginecológica
27. TRAUMATISMO DE VISCERAS
MACIZAS
TRAUMATISMO ABDOMINAL ABIERTO
Presentan solución de continuidad en la
piel
Pueden ser penetrantes y no penetrantes
Principales causas: heridas por arma blanca
y armas de fuego
Causan daño al tejido por laceración o corte
El daño se localiza en la zona perilesional
Afecta órganos adyacentes entre si
siguiendo la trayectoria del objeto que
penetra
28. Traumatismo abdominal cerrado
La piel no tiene solución de continuidad
Se involucran varios mecanismos:
Impacto directo
desaceleración
compresión o aplastamiento
TRAUMATISMO DE VISCERAS
MACIZAS
29. •Órgano solido mas grande del abdomen
•Ocupa la casi totalidad del hipocondrio derecho
•Protegido por las ultimas costillas del tórax
•Posee una rica vascularización venosa y arterial
Traumatismo Hepático
Anatomía del hígado
30. Posee 2 pedículos:
Pedículo suprahepatico: puramente
venoso y eferente(venas supra
hepáticas)
Pedículo infrahepático (V. Porta, A.
Hepáticas, Vías biliares extrahepáticas,
linfáticos y nervios del hígado
Traumatismo Hepático
Anatomía del hígado
31. •El hígado es vulnerable a traumatismos compresivos y
penetrantes
•Frecuencia de los traumatismos varían según la
etiología
Traumatismo Hepático
37. Auscultación
Confirmar presencia o ausencia de
ruidos intestinales
Percusión
Detecta matidez por presencia de
líquidos
Traumatismo Hepático
DIAGNOSTICO
39. Pruebas Complementarias
Control de Hb – Hto
Lavado Peritoneal Diagnóstico:
Indicaciones:
Cambios en el estado de conciencia.
Sospecha de lesion de viscera hueca o
mesenterio
Examen fisico dudoso.
Traumatismo Hepático
DIAGNOSTICO
40. Lavado Peritoneal Diagnostico
Técnica:
1.- Incisión Mediana Infraumbilical (Anestesia
Local)
2.- Introducir Catéter
3.- Aspirar e infundir solución 0,9% 1000cc
4.- Agitar suavemente el abdomen para
distribuir el líquido, dejar el líquido 5 a 10
minutos
5.- Evacuar la solución de la Cavidad
Abdominal
6.- Enviar muestras al laboratorio
Traumatismo Hepático
DIAGNOSTICO
41. •Aspiración de más de 10 cc. de sangre macroscópica o liquido intestinal
•Recuento de hematíes mayor de 100.000/mm3.
•Recuento de leucocitos mayor de 500/mm3.
•Amilasa mayor de 20 UI / litro.
•Fosfatasas Alcalinas mayor de 3 UI/litro
•Presencia de bacterias o bilis.
•Salida de líquido de lavado por la sonda vesical o por un tubo de toracocentesis.
Traumatismo Hepático
DIAGNOSTICO. CRITERIO DE POSITIVIDAD
42. Contraindicaciones de LPD
Absoluta: Indicación de laparotomía de urgencia
Relativas: Operaciones previas
•Obesidad mórbida
•Cirrosis avanzada
•Coagulopatías preexistente.
Traumatismo Hepático
DIAGNOSTICO
43. Rx de Abdomen
Simple de Pie
Inespecífica
Se puede
evidenciar:
Liquido libre en
cavidad(se
requieren al
menos 800 ml)
Abolición de la
sombra del psoas
Diafragma
izquierdo inmóvil
Desplazamiento
medial de la
sombra gástrica
Traumatismo Hepático
DIAGNOSTICO
44. •Ecosonograma Abdominal
•Método no invasor de alta confiabilidad
•Permite demostrar ruptura de vísceras y presencia de líquidos en cavidad abdominal
•( desde 100-300 ml)
•Depende del operador
Traumatismo Hepático
DIAGNOSTICO
45. Tomografia Axial Computarizada
•Más específico.
•Confiabilidad del 98%.
•Brinda información de la estructura de
algunos órganos.
•Evalúa estructuras retroperitoneales
•No invasivo.
Traumatismo Hepático
DIAGNOSTICO
46. •Laparoscopia diagnóstica:
•Sensible para detectar hemoperitoneo.
•En pacientes estables puede resolver algunos problemas.
•Con aguja de Veress y telescopio de fibra óptica (Optical Veress Needle), puede
realizarse valoración en la sala de urgencias.
Traumatismo Hepático
DIAGNOSTICO
47. •Indicaciones de Laparatomía:
•Indicaciones basadas en la evaluación abdominal:
•Trauma cerrado de abdomen con LPD o eco positivo.
•Trauma cerrado de abdomen con hipotensión recurrente a pesar de una adecuada resucitación.
•Datos tempranos de Peritonitis.
•Hipotensión con herida abdominal penetrante.
•Heridas por arma de fuego que involucren cavidad peritoneal o retroperitoneal.
Traumatismo Hepático
DIAGNOSTICO
48. Criterios utilizados para decidir el tratamiento no
operatorio en los traumatismos hepáticos cerrados
Estabilidad hemodinámica
Integridad neurológica que permita hacer
exploraciones seriadas por el mismo equipo
Ausencia de signos peritoneales
Grados de lesión hepática en la TC
Posibilidad de monitorizar a los pacientes en la
unidad de cuidados intensivos
Cantidad de hemoperitoneo
Traumatismo Hepático
DIAGNOSTICO
49. Criterios utilizados para decidir el tratamiento no
operatorio en los traumatismos hepáticos cerrados
Cantidad de transfusión sanguínea
Ninguna otra lesión abdominal significativa
Buena calidad de la TC
Ausencia de hemorragia activa
Edad
Sin tratamiento anticoagulante
Etiología del traumatismo
Traumatismo Hepático
DIAGNOSTICO
51. Órgano linfoide en estrecha relación con el
sistema porta
Situado profundamente en el piso
supramesocolico en una celda peritoneal
denominada celda esplénica
Consistencia firme, sumamente frágil
Traumatismo Esplenico
ANATOMIA
52. Irrigación:
Arteria esplénica rama del tronco celiaco
Vena esplénica una de las principales
ramas de origen de la vena porta
Traumatismo Esplenico
ANATOMIA
53. •Frecuentemente lesionado en traumatismo
cerrado por su posición libre y colgante
•Compresión aguda Desgarro de la
capsula esplénica
•Desaceleración Arrancamiento parcial o
completo del pedículo esplénico
Traumatismo Esplenico
56. Grado I Grado II Grado III
Traumatismo Esplenico
Grados de lesión según Shackford y Molin
57. • Grado IV Grado V
Traumatismo Esplenico
Grados de lesión según Shackford y Molin
58. Lesiones grado I y II
Hemostáticos locales (surgicel)
Puntos de colchonero
Lesiones grado III
Esplenorrafia
Lesiones grado IV
Esplenectomía parcial
Lesiones grado V (hemorragia
incontrolable, lesiones importantes
del hilio, fragmentación del bazo)
Esplenectomía
Traumatismo Esplenico
TRATAMIENTO QUIRURGICO
59. Material absorbible
(crómico o sutura
hepática)
Puntos en U
Agentes hemostáticos
tópicos (surgicel,
celulosa o fibrina)
Coagulación clásica o
con laser de argón
Envoltura en malla de
acido poliglicolico
Ligadura de arteria
esplénica
Colocación de parche
de epiplón
No se deben dejar
drenes a menos de
que exista lesión
asociada (ej. cola de
páncreas)
Traumatismo Esplenico
TRATAMIENTO QUIRURGICO: ESPLENORRAFIA
60. Esplenectomía parcial
Disección selectiva de vasos segmentarios
Ligadura con material absorbible o coagulación
Esplenectomía total
Preservación de tejido esplénico menor del 30 %
Traumatismo Esplenico
TRATAMIENTO QUIRURGICO
62. ABDOMEN AGUDO HEMORRAGICO
TRAUMATISMO RENAL
Estos traumatismos son mas frecuentes en hombres entre 20 – 50
años
- Vzla: Por cada 7 hombres 1 mujer sufre traumas renales
10-15% de todos los casos de trauma abdominal.
Se produce preferentemente en el lado derecho.
66. ABDOMEN AGUDO HEMORRAGICO
Grado I :
· Hematuria macro o microscópica con estudios urológicos
normales.
Contusión o hematoma subcapsular sin desgarro del
parénquima.
Grado II :
· Hematoma perirrenal con desgarro cortical menor de 1 cm de
profundidad sin extravasación urinaria.
Grado III :
· Desgarro cortical mayor de 1 cm sin extravasación urinaria.
Escala OIS de la AAST para el traumatismo renal
67. ABDOMEN AGUDO HEMORRAGICO
• SINTOMAS
• Dolor lumbar
Hematuria (89-97 %)
• Hemorragia
Peritonismo
En un politraumatizado.
Hematoma palpable
• Nauseas Vómitos, Ileo
Shock
• DIAGNOSTICO
• Historia Clínica.
Examen Clínico
Examen de orina
Urografía
Extravasación del contraste
• Rx. Abdomen simple y Rx. de tórax
Ecografía Renal
• TAC
69. ABDOMEN AGUDO HEMORRAGICO
Traumatismos penetrantes.
Exploración Qx. En la mayoría de casos.
PAF 66% requieren cirugía.
ARMA BLANCA. 18 % requieren cirugía
70. ABDOMEN AGUDO HEMORRAGICO
TRATAMIENTO. TRAUMATISMOS NO PENETRANTES
Lesiones renales menores :
Tratamiento Médico 85 - 90 %.
Reposo absoluto mientras dura hematuria macroscópica.
Reposo relativo por 30 - 40 días hasta que desaparezca hematuria microscópica.
Buena hidratación parenteral, oral.
Mantener buena diuresis
71. ABDOMEN AGUDO HEMORRAGICO
•TRATAMIENTO. LESIONES RENALES MAYORES
•Traumatismos no penetrantes.
•Reposición de volemia con expansores de plasma, cloruro de sodio, sangre
etc.
Sonda uretral triple
Monitoreo estricto de PA, Hto., examen de orina, ecografía renal.
Si no se compensa hemodinámicamente:
Laparotomía exploratoria, clampaje de pedículo, rafia de lesiones,
nefrectomía parcial, o nefrectomía total eventualmente.
73. ABDOMEN AGUDO HEMORRAGICO
• Dilatación permanente y localizada de una arteria
• que tiene , al menos, el 50 % de aumento en el diámetro, comparado con el diámetro normal
de la arteria en cuestión.
• FRECUENCIA ESTIMADA Global 1, 5 % - 6, 5 %
• 22 PACIENTES / 1000 HABITANTES / AÑO
• EL 80 % CORRESPONDEN AL SECTOR DE LA AORTA ABDOMINAL INFRARRENAL
Ruptura de Aneurisma Abdominal
75. ABDOMEN AGUDO HEMORRAGICO
• Tipos Morfológicos.
• fusiforme 90 % sacciforme 10 %
• Fisiopatología
• Crecimiento progresivo por aumento de la presión lateral del aneurisma.
• Ley de Laplace T = P x R.
• T.= presión lateral. P= Presión art. R= radio del vaso
80. ABDOMEN AGUDO HEMORRAGICO
• frecuencia......... 4 % de varones de mas de 50
años.
• evolución natural.... 50 % rupturas al año.
• Mortalidad quirúrgica:
• aneurisma roto...............70 %.
• aneurisma integro......... 5 %
• Diagnóstico
• Triada clásica
• El dolor abdominal o de espalda de inicio brusco
• Hipotensión
• Presencia de masa pulsatil en exploración física
81. ABDOMEN AGUDO HEMORRAGICO
Signos y síntomas % según series
Dolor abdominal
Hipotensión
Dolor de espalda
Masa pulsátil
Parada cardiaca
75-78
60-67
35-53
20-46
12-24
Frecuencia de presentación de síntomas en pacientes con aneurisma
de aorta abdominal roto
82. ABDOMEN AGUDO HEMORRAGICO
Diagnóstico
Dx basado en criterios clínicos, test diagnósticos reducidos
Ni Radiología simple de abdomen ni Ecografía abdominal son sensibles para
descartar la rotura de un aneurisma a retroperitoneo.
La TAC tiene una especificidad del 100% en demostrar rotura retroperitoneal.
83. ABDOMEN AGUDO HEMORRAGICO
• Diagnóstico diferencial
• Pancreatitis aguda
• Ulcera péptica perforada
• Cólico renal
• Isquemia mesentérica.
• MANEJO INICIAL.
• Acceso venoso de grueso calibre e
infusión de cristaloides
• Tensión arterial sistólica en torno a
80-100 mmHg
85. ABDOMEN AGUDO HEMORRAGICO
HEMORRAGIA ABDOMINAL POST OPERATORIA
Se denomina hemorragia abdominal postoperatoria a aquella
que ocurre en una fase inmediata o mediata del postoperatorio
y que genera un cuadro de abdomen agudo que amerita una
reintervención de urgencia.
86. ABDOMEN AGUDO HEMORRAGICO
Esta considerada como una complicación frecuente de la cirugía
abdominal.
Mayor frecuencia en cirugía laparoscopia.
Generalmente ocurren en el postoperatorio temprano y
ocasionalmente en el tardío.
Pueden llevar a la muerte.
HEMORRAGIA ABDOMINAL POST OPERATORIA
87. ABDOMEN AGUDO HEMORRAGICO
• CAUSAS FRECUENTES
• Factores técnicos:
• Falla en la colocación de
clips o ligaduras, caída de
costras por electro
coagulación, mala técnica
Qx, suturas inadecuadas o
defectuosas.
• Inherentes al paciente:
• Problemas de la
coagulación, HTA, uso de
anticoagulantes,
colagenopatias, falta de
reposo adecuado.
89. ABDOMEN AGUDO HEMORRAGICO
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
⮚Palidez cutáneo mucosa.
⮚Dolor abdominal.
⮚Defensa abdominal.
⮚Inestabilidad
hemodinámica.
⮚Drenes con gasto
aumentado.
⮚Distención abdominal.
MANEJO TERAPÉUTICO
⮚Se debe ser lo mas rápido
posible en el Dx para
ejecutar un plan terapéutico
precoz.
⮚La conducta es Qx en la
mayoría de los casos.
⮚Estabilizar el paciente previo
al acto Qx.
⮚Manejo por UCI
posteriormente.
90. ABDOMEN AGUDO HEMORRAGICO
EMBARAZO Ectópico
El embarazo ectópico es la implantación de un óvulo fecundado en un sitio diferente
al endometrio de la cavidad uterina normal.
La localización más frecuente ocurre a nivel tubárico; también se presenta a nivel
cervical, intersticial, ovárico, en el epiplón, en vísceras abdominales y en astas
uterinas rudimentarias
