1. REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL
“FRANCISCO DE MIRANDA”
CS. DE LA SALUD- MEDICINA
CLÍNICA QUIRÚRGICA
Integrantes:
Ariana Jiménez
Jude Joseph
Yoleyda Linares
Luis López
Karen Marín
Junio 2013.
SÍNDROME ICTÉRICO OBSTRUCTIVO
6. Caso clínico – Px 35 años, mujer, 2 meses.
• Ictericia progresiva, indolora, coluria, acolia y
prurito.
• Síndrome tóxico
(astenia, anorexia, adelgazamiento)
• ANALITICA:
– ALT 241 AST 156
– BT 16 BD 12
– GGT 1300 FA 1816
– TP 66%
– Ag HBs -, AntiHBs -, AntiHBc +
· Se solicita ECO ABDOMINAL.
Sospecha diagnóstica: ICTERICIA OBSTRUCTIVA
Caso clínico. –1 semana.
• Ictericia intensa, coluria, acolia y prurito.
• Síndrome tóxico (adelgazamiento 10 Kg.)
• ANALITICA:
– ALT 257 AST 208
– BT 19 BD 13.7
– GGT 1595 FA 2012
· ECO ABDOMINAL: hepatomegalia difusa, sin loes,
dilatación de VBP, sobre todo intrahepática,
colelitiasis, sospecha de coledocolitiasis
· Se solicita TAC ABDOMINAL.
Sospecha diagnóstica: COLEDOCOLITIASIS
SÍNDROME ICTÉRICO OBSTRUCTIVO
7. SÍNDROME ICTÉRICO OBSTRUCTIVO
ICTERICIA
Es la coloración amarillenta de
piel, mucosas y fluidos corporales por
exceso de bilirrubina en sangre. Se
observa inicialmente en
escleras, mucosas, tronco y finalmente
extremidades.
9. SÍNDROME ICTÉRICO OBSTRUCTIVO
SÍNDROME ICTÉRICO
Comprende el conjunto de síntomas y signos que aparecen cuando la bilirrubina se
eleva en sangre por encima de los 2-3 mg/dl y se deposita en los tejidos.
El dato cardinal hablar de síndrome ictérico es la presencia de ictericia.
10. SÍNDROME ICTÉRICO OBSTRUCTIVO
ICTERICIA OBSTRUCTIVA
* Trastornos de la formación, secreción o drenaje de la
bilis al intestino que provoca alteraciones fisiológicas y
clínicas, dando como resultado un
color amarillento de piel y mucosa.
* Síndrome clínico caracterizado por prurito, ictericia y
elevación de las enzimas colestásicas.
11. SÍNDROME ICTÉRICO OBSTRUCTIVO
ETIOLOGÍA
Causas benignas Causas malignas
Colelitiasis y coledocolitiasis
Síndrome de Mirizzi
Tu de Klatskin
Tu periampular:
Pacreatitis aguda y crónica ADC papila de Vater
Colecistitis aguda Ca de páncreas (70%)
Estenosis biliar postquirúrgica Colangiocarcinoma distal
Colangitis esclerosante primaria ADC duodenal
Atresia biliar
Quiste coledociano
Perforación espontánea de vía biliar
Parasitosis (Hidatidosis, Ascaris, Fasciola)
Tu benignos de vía biliar
Enfermedades intestinales: ulcus, divertículo, Enf. Crohn
12. SÍNDROME ICTÉRICO OBSTRUCTIVO
SÍNDROME DE MIRIZZI
Complicación rara de la colelitiasis que consiste en la obliteración del cuello de la vesícula o
bolsa de Hartmann por un cálculo que causa una obstrucción mecánica extrínseca de la vía
biliar. Se puede presentar con fístula colecistocoledoceana o sin ella y puede generar
dolor, ictericia, colangitis .
13. SÍNDROME ICTÉRICO OBSTRUCTIVO
La clasificación de Csendes del SM comprende
4 tipos:
Tipo 1: compresión externa del conducto
hepático común.
Tipo 2: existe una fístula colecistocoledociana
involucrando menos de un tercio de la
circunferencia del conducto biliar.
Tipo 3: la fístula involucra hasta 2/3 de la
circunferencia del conducto biliar.
Tipo 4: existe una fístula con destrucción
completa de la pared del conducto biliar.
14. SÍNDROME ICTÉRICO OBSTRUCTIVO
CARCINOMA DE CABEZA DE PÁNCREAS
-Constituye el 80 a 90% de las neoplasias periampulares
-El adenocarcinoma de células ductales ocupa el 75 al 85% de los mismos
-Su incidencia es mayor en hombres de 60 años o más, y es dos veces más frecuente en
diabéticos
Manifestaciones clínicas más frecuentes:
Pérdida de peso
Ictericia
Prurito
15. SÍNDROME ICTÉRICO OBSTRUCTIVO
CARCINOMA DE CABEZA DE PÁNCREAS
- La ictericia está presente en el 75% de los pacientes. Suele ser
progresiva y sin remisiones. Se debe al crecimiento infiltrativo
que rodea o comprime al colédoco o a la ampolla de Váter.
- En ocasiones es muy intensa alcanzando un tinte verdoso, y
no está acompañada de dolor.
Sin embargo, un 20 a 30% de los pacientes refieren dolor
epigástrico o dolor de espalda, el cual se ha asociado a invasión
retroperitoneal e infiltración de los nervios esplácnicos.
- El prurito, secundario al depósito de sales biliares en la piel,
puede preceder a la ictericia.
- El carcinoma de la cabeza de páncreas suele acompañarse de
hiperglicemia de reciente .
16. SÍNDROME ICTÉRICO OBSTRUCTIVO
CARCINOMA DE CABEZA DE PÁNCREAS
Al examen físico:
- Hígado palpable en 50 a 70% de los pacientes.
- Vesícula palpable y no dolorosa (ley de Courvoisier Terrier): se observa en menos del 30% de
los pacientes, y representa una obstrucción de larga data por un tumor maligno localizado
por debajo del cístico.
Métodos diagnósticos :
Laboratorio:
VSG acelerada
Hiperbilirrubinemia con predominio de la directa llegando hasta 30-35 mg/dl o más
Fosfatasa alcalina aumentada sobre su valor normal.
17. SÍNDROME ICTÉRICO OBSTRUCTIVO
CARCINOMA DE PAPILA
En su mayoría son adenocarcinomas y representan 10% de las neoplasias periampulares.
Síntomas:
-Ictericia no acompañada de dolor
-La ictericia suele ser progresiva pero intermitente con remisiones espontáneas
originadas por la necrosis y esfacelo recurrente de la porción central del rumor.
18. SÍNDROME ICTÉRICO OBSTRUCTIVO
COLANGIOCARCINOMA
Carcinoma de los conductos biliares:
-Se presenta en hombres de 50 a 70 años con una
incidencia de 0.01 a 0.2%.
-Generalmente se trata de adenocarcinomas que se
presentan bajo la forma papilar, nodular o difusa.
Ubicación:
50% porción distal del colédoco.
30% en la porción proximal del colédoco y conducto
hepático común.
15 a 20% en el hilio hepático. Tumor de Klatskin.
19. SÍNDROME ICTÉRICO OBSTRUCTIVO
COLANGIOCARCINOMA
Síntomas:
Dolor abdominal
Anorexia
Pérdida de peso
Prurito
Estos síntomas suelen preceder el comienzo de la ictericia en semanas o meses.
La ictericia suele ser progresiva, sin remisión.
Signos:
Hígado: es palpable en 50% de los casos, casi nunca doloroso.
Vesícula: palpable y no dolorosa (Ley de Courvoisier Terrier) en un tercio de los pacientes
con lesiones distales.
Fiebre: en caso de que coexista con colangitis.
23. SÍNDROME ICTÉRICO OBSTRUCTIVO
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Y TRATAMIENTO
Ictericia intrahepática:
-Hepatitis A: paciente joven; generalmente existe un
antecedente epidemiológico. Transaminasas >100 U/I.
Ecográficamente puede haber litiasis vesicular, pero la
vía biliar no está dilatada. Se certifica con marcadores
virales. El tratamiento consiste en reposo, dieta y
antipiréticos.
-Enfermedad de Carolí: la colangioresonancia mostrará
las dilataciones y los cálculos. El tratamiento es drenar la
vía biliar y posterior trasplante hepático.
24. SÍNDROME ICTÉRICO OBSTRUCTIVO
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Y TRATAMIENTO
Ictericia extrahepática:
-Litiasis: Puede haber fiebre y vómitos antes de la
ictericia, acolia, coluria y prurito. El laboratorio muestra
leucocitosis leve, enzimas colestásicas en ascenso y transaminasas
normales o ligeramente aumentadas. La ecografía muestra litiasis
vesicular. Tratamiento colecistectomía. CEPRE como alternativa
antes.
-Colangitis esclerosante: ictericia obstructiva que va deteriorando
el parénquima hepático con laboratorio de una enfermedad
autoinmune. Tratamiento drenaje de la vía biliar para evitar la
colangitis bacteriana, hasta el tratamiento definitivo que es el
trasplante hepático.
25. SÍNDROME ICTÉRICO OBSTRUCTIVO
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Y TRATAMIENTO
Ictericia extrahepática:
-Parasitosis: cólico intenso y posterior ictericia. La ecografía
muestra la vía biliar dilatada, con el parásito en su luz.
Tratamiento si el paciente está operado de vesícula se
realiza una papilotomía, si no, se realiza colecistectomía y
extracción del parásito.
-Pancreatitis crónica: anamnesis importante ya que por lo
general hay antecedentes etílicos. Síntomas parecidos al de
CA de páncreas. Ecográficamente se muestra dilatación del
conducto pancreático y radiológicamente, calcificaciones.
Tratamiento resecciones pancreáticas.
26. SÍNDROME ICTÉRICO OBSTRUCTIVO
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Y TRATAMIENTO
Ictericia extrahepática:
-Úlcera duodenal penetrante: dolor característico. La
endoscopia muestra lesión ulcerosa. Tratamiento médico
primero, luego quirúrgico (colocación de stend,
papilotomía).
-Ampuloma: ictericia que cede espontáneamente, y sin
dolor. Si lo hay, es por colangitis (Sdme de Bard y Pick).
Tratamiento duodenopancreatectomía. Si el paciente no
está apto para el procedimiento, se realiza tratamiento
paliativo (stend en papila, anastomosis biliodigestivas +
quimioterapia).
27. SÍNDROME ICTÉRICO OBSTRUCTIVO
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Y TRATAMIENTO
Ictericia extrahepática:
-Ca de cabeza de páncreas: ictericia, prurito, pérdida
de peso, astenia. Elevación de enzimas colestásicas, TP
alterado, VSG aumentada, marcadores tumorales
elevados. La ecografía muestra vía biliar dilatada y
aumento de la cabeza del páncreas. Tratamiento igual
que en ampuloma.
-Ca de vesícula y vía biliar: clínicamente similar al
cáncer de páncreas. Dx intraoperatorio o
anatomopatológico. Tratamiento colecistectomía
con resección de segmentos hepáticos infiltrados y/o
resección de vía biliar con anastomosis hepático-
yeyuno.
28. SÍNDROME ICTÉRICO OBSTRUCTIVO
BIBLIOGRAFÍA
Schwartz ,Principios de
Cirugía 9ª Edición
Harrison, Principios de
Medicina Interna 7a edición
NOSOGRAFÍA Y SEMIOLOGÍA
QUIRÚRGICA. Augusto Diez.
Editorial Exlibris.
Caracas, 2002.