Este documento discute el abordaje del paciente con densidad mineral ósea disminuida. Presenta factores de riesgo para osteoporosis, medicamentos asociados con disminución de la densidad ósea, y principales tratamientos farmacológicos para la osteoporosis en Panamá. El objetivo del tratamiento no es mejorar la cantidad de hueso sino prevenir fracturas por fragilidad a lo largo de la vida del paciente.

1. Abordaje del
paciente con CMO
disminuído
Eric Molino García
9no. Cogreso Nacional de CoPOs
25 de julio de 2014

2. Introducción
OSTEOPOROSI S
FRACTURAS
SI NTOMÁTI CAS:
vertebral
cadera
muñeca
FRACTURAS
VERTEBRALES
ASI NTOMÁTI CAS
+
OSTEOPOROSI S
SI N FRACTURAS

3. Reflexión inicial
La disminución del CMO, llámese DMO
de 0 a -1.0 DS, osteopenia u
osteoporosis, es una condición-
enfermerdad de la que inexorablemente
nadie se escapará (¿única como
proceso patológico?). Por eso el
tratamiento, manejo o vigilancia de estas
entidades no es una opción, sino una
obligación, tanto para el médico como
para el paciente. No hacer nada al
respecto, ¿podría ser considerado como

5. “El objetivo fundamental del
estudio y manejo del paciente
con CMO disminuído, no es
mejorar la cantidad de hueso de
un individuo, sino evitar,
disminuir el riesgo de o la re
aparición de fracturas por
fragilidad, a lo largo de la vida
del paciente.”

6. ¿Quién tiene o
puede tener CMO
disminuído?

7. Factores de riesgo para osteoporosis
Sexo
Edad
Raza
Menopausia
Precoz o
deficiencia
Estrogénica pre
menopáusica
Herencia e
incidencia
familiar de
osteoporosis
Sedentarismo
Tabaquismo
Consumo de
Alcohol
Alto recambio
óseo
Múltiples
enfermedades
Uso de
múltiples
medicamentos
Transplante de
órganos
Consenso Iberoamericano de
Osteoporosis SIBOMM 2009

8. Factores de Riesgo para FX Osteoporótica
en mujeres post menopáusicas
Hx de Fx previa
Hx fliar de
Osteoporosis
raza caucásica
Demencia
pobre nutrición
Deficiencia
estrogénica
*menopausia
temprana (<45a) u
ooforectomía bilateral
*Prolongada
amenorrea en la
premenopausia (>1a)
Fumar
bajo peso e IMC
Baja ingesta de
Calcio de larga
data
alcoholismo
visión
anadecuada
Hx de caidas
actividad fïsica
inadecuada

9. “La osteoporosis es una
enfermedad pediátrica”
Ejm ...Larissa Scheplyagina,del centro
de investigación para la salud del niño,
de Moscú, en junio 2004, expone
tratabajo con 52 niñas entre 12 y 16
años escogidas aleatoriamente y
medidas con DEXA. Encontró 23% de
osteopenia.
31º ECTS Niza, Francia.

10. Estadísticas de Osteoporosis
La osteoporosis afecta a 200 millones de personas en el
mundo.
El riesgo de por vida de sufrir una Fx clínica es de 40%
(comparable al R C-V).
Edad >50a, Fx osteoporótica= 1:3 M; 1:5 H.
75% de Fx de cadera, columna y muñeca ocurren en =/> 65
años.
Una Fx previa se relaciona con 86% de ^ R de una nueva Fx.
Para el año 2050 se proyecta ^ de Fx de cadera de 240% en
mujeres.
De por vida R de Fx en mujer caucásica 1:6 (1:8 para Ca de
mama).
Pérdida de 10% de masa ósea en vertebra y en cadera, ^R de
Fx en 2 y 2.5 veces respectivamente.

11. Tercer tema
RESISTENCIA OSEA
National Institutes of HealthNational Institutes of Health
ConcensusConcensus Development Conference Statement .March 27-29, 2000Development Conference Statement .March 27-29, 2000
 PICO DE MASA ÓSEAPICO DE MASA ÓSEA
 PÉRDIDA DE MASAPÉRDIDA DE MASA
ÓSEAÓSEA
 ARQUITECTURAARQUITECTURA
 RECAMBIO ÓSEORECAMBIO ÓSEO
MICROFRACTURASMICROFRACTURAS
 MINERALIZACIÓNMINERALIZACIÓN
DENSIDAD ÓSEA
70%
CALIDAD ÓSEA
30%

13. ENTIDADES ASOCIADAS A BAJA MASA ÓSEA
Trastornos de la conducta
alimentaria
Osteomalacia
Hiperparatiroidismo
Hipertiroidismo
Hipogonadismo
Síndrome de Cushing
Hiperprolactinemia con trastornos
del ciclo menstrual
Insuficiencia renal crónica
Litiasis renal, hipercalciuria
Enfermedades hepáticas crónicas
(cirrosis biliar primaria, hepatitis
crónicas)
Síndrome de malabsorción
Enfermedad celíaca
Gastrectomía; cirugía bariátrica
Artropatías inflamatorias crónicas.
Diabetes tipo 1
Osteogénesis imperfecta
Tabaquismo
Alcoholismo
Inmovilización prolongada (más de
3 meses)
Enfermedades hematológicas
crónicas
Mieloma múltiple
Neoplasias hematológicas
Cáncer de mama
Cáncer de próstata
Neoplasias en general
SIDA
Consenso Iberoamericano de Osteoporosis
SIBOMM 2009

14. FÁRMACOS QUE SE ASOCIAN CON DISMINUCIÓN DE
LA DENSIDAD ÓSEA Y/O MAYOR FRAGILIDAD ÓSEA
Corticoides > 2.5 mg
prednisona/día
Hormona tiroidea a
dosis supresivas de la
TSH
Análogos de la GnRH
Antiandrógenos
Inhibidores de la
aromatasa
Anticonvulsivantes
Anticoagulantes
Furosemida
Tiazolidindionas
Litio
Inhibidores de la
bomba de protones:
ranitidina,
omeprazol y otros
Antiácidos
conteniendo
aluminio
Colestiramina
Antiretrovirales
Consenso Iberoamericano de
Osteoporosis SIBOMM 2009

20. El mejor tratamiento al momento

21. Medidas de Prevención
Educación
dieta y peso
correctos
ejercicio
Identificar y
Tratar factores
de riesgo
(causas 2rias.)
Evitar el
cigarrillo y el
exceso de
alcohol
Evitar caidas

22. ¿Cómo escoger el tratamiento
de las pérdidas de CMO?
ALENDRONATO CALCIO RALOXIFENO
RISEDRONATOESTRONCIO
TIBOLONATERAPARATIDE FLUOR
ACIDO ZOLENDRONICO VITAMINA D
IBANDRONATO ESTROGENOS

25. Rango fisiológico del remodelado óseo
Adaptado de Weinstein RS. J Bone Miner Res.2000;15 621
Rango FisiológicoRango Fisiológico
Resistenciaósea
Remodelado óseo
Remodelado Excesivo
• Incremento en las zonas de stress
(zonas débiles)
• Incremento en perforaciones
• Pérdida de conectividad
Remodelado Insuficiente
* Acumulación de microdaño
• * Hueso quebradizo por
excesiva mineralización

26. Mineralización
Homogénea vs Heterogénea
Adaptado con autorización de Boivin et al. Bone 27:687-694; 2000
Heterogénea Homogénea
Baja mineralización
Mineralización alta

27. Adherencia al tratamiento
Persistencia:
Durar usando el Tx.
Obediencia (“compliance”):
Seguir la instrucción.
No Adherencia 1ria.:
Nunca hizo caso.

28. ¿Qué debemos considerar al elegir el
tratamiento para CMO disminuido?
Magnitud de la pérdida del CMO.
Posología.
Ubicaciones anatómicas de la
osteoporosis (vertebral, no vertebral,
femoral)
Condiciones médicas pre existentes.
Riesgos y efectos indeseables del de
los medicamentos escogidos.
Tiempo de uso del medicamento.
Costos y disponibilidad del tratamiento.

29. Nutrición
Calcio: Al menos
1000mg/d.
Vitamina D: 800 UI/d.
Proteína: 1g/Kg peso/d
Guías Europeas para
evaluación y seguimiento de osteoporosis.
Osteoporosis Int. 2008, 19: 399-428

30. Principales Medicamento en Panamá
Bifosfonatos: Alendronato, Risedronato,
Ibandronato, Acído Zoledrónico.
Serms: Raloxifeno.
Tibolona.
TRH: Estradioles sólo o en combinación
con progestágenos.
Denosumab.
Calcitonina de salmón.

31. ¿Es una posología cómoda o simple un
garante de la adherencia al TX?
Estroncio, Estrógenos, Tibolona,
Calcitonina, Raloxifeno y Teraparátide se
dan diariamente.
Alendronato y Risedronato se toman
semanalmente.
Ibandronato oral se ingiere mensualmente
y el inyectable (iv) cada 3 meses.
Denosumab de inyecta (sc) cada 6 meses.
Acido Zoledrónico se infunde anualmente.

32. Ventajas al usarlos
ALN, RSD, Ac. Zol., DNSB con
acción demostrada en cadera.
Tibolona incrementa la líbido.
Calcitonina tiene efecto analgésico
en columna.
Estrógenos (Prevención) en TX
para bochornos y otros síntomas
de la menopausia.
Raloxifeno protege la mama.
Estroncio tiene acción dual y
puede darse a continuación del T
de uso de bifosfonatos.

35. Horizon y Freedom
El Acido Zoledrónico y el Denosumab
han demostrado en estos estudios
que también son eficaces reduciendo
el riesgo y por ende la aparición de
Fx de cadera.
Con el Denosumab también se han
reportado casos de osteonecrosis de
la mandíbula.

36. Riesgos potenciales de los bifosfonatos
Osteonecrosis de la mandíbula: 1:160 mil
(1:10-250 mil).
Fibrilación Atrial (relación no causal,
independiente de dosis y duración)
Cáncer esofágico (precausión, no dar con
Barrett).
Dolores músculo-esqueléticos (raro).
Fracturas atípicas.
En función renal severamente disminuída.
J Clin Endocrin Metab, Feb. 2010 (N. B. Watts, “Uso de largo término
con BF en Osteop.”) y BMJ, 2010 (J. Green “R de Ca de esófago con BF orales en UK”)

39. Restricciones en el Uso de Ranelato de Estroncio
* Pacientes con Hx actual o previa de TEV.
* Pacientes con inmovilización temporal o permanente.
*Aparición de severa reacción alérgica: DRESS (rash,
eosinofilia y síntomas sistémicos inducidos por droga),
SJS (Síndrome de Srevens-Johnson) y TEN (necrólisis
epidérmica tóxica).
* Pacientes mayores de 80 años con riesgo de TEV.
* Debido al R de IM, no debe usarse en pacientes que
tengan o hayan tenido Cardiopatía isquémica,
enfermedad arterial periférica y/o ECV y en HTA no
controlada.
Publicación de EMA 15/3/2012 y notificaciones de Servier 2/5/2013 y 16/6/14.

40. Interacciones
No dar Bifosfonatos orales con alimentos (baja
absorción). Ayuno es parte de sus
condicionamientos.
No dar juntos Raloxifeno y estógenos, pues ambos
son trombopromotores.
No dar Ranelato de estroncio con sales Calcio,
antiácidos o leche al mismo tiempo. No administrar
durante TX con quinolonas o tetraciclina.
No dar Alendronato y Teraparátide al mismo
tiempo.
Cautela en uso de Aclasta y Aminoglucósidos
(riñón) o diuréticos (deshidratación).

41. Estudios FLEX y HORIZON son la pista
principal de FDA del tiempo de uso
Recomendación acerca de descontinuar bifosfonatos es
específica para cada droga.
Efecto residual de ALN y Ac. Zol. (pérdida mod. al descont.).
Estudios observacionales dan > pérdida al dejar RSD. No hay
datos de IBN.
Análisis de Estudios F Y H de 5a + para ALN y 3a + para Ac.
Zol. para reducir R de Fx vertebral ; aún con evidencia
limitada hay + beneficio de continuar bifosfonatos:
1) Indice T < -2.5 cuello femoral.
2)Ptes con Fx
vertebral. pre existente con Indice T> de -2.5, pero no > de de
-2.0 en cuello femoral. 3)Ptes con
Indice T > de -2.0 en cuello femoral tienen bajo R y no
beneficio en continuar. Black,

42. No usar Teraparáride por más de
18 meses ni en paciente con Ca
óseo. Es para uso de paciente
con riesgo inminente de Fx.

43. Costo de los medicamentos 1(orales)
(En farmacia de cadena y sin descuentos por jubilados, promociónes, etc.
incluidos en el valor indicado)
Bifosfonatos (orales)
Alendronato 70mg/sem.
Fosamax Plusª (2):
$47.20 Osteomaxª
(5): $38.57 Alend.La
Santé(4): $19.14
Osteosix (4): $24.43
Ibandronato 150mg/mes
Bonviva (1):
$54.99 Bonese
(3): $75.82
Idena (1): $50.31
Ipexal (1):
$51.87 Denual
(2): $60.72 Risedronato
Raloxifeno 60 mg/d
Evista (28):$64.42
Anova
Estrogeno (E2) 1mg/d
Angeliqº (28):$31.62
Biliveº (30): $29.15
Estrotab (30): $12.49
Ranelato de Estroncio 2g/d
Protelos (14): $39.88
Tibolona 2.5 mg/d
Livial (30): $30.87
Climatrol (30): $30.57
Tibonela (28): $35.88
º

44. Costo de medicamentos 2 (inyect.)
Forteo(250ug) $686.67
CMP América Pta. Pac. CHSF
Prolia
60mg
(c/6m)
$488.31 $396.06 $393.06 $356.58
Aclasta
5mg
(c/12m)
$1149.7 $727.13 $816.67 $762.24

45. Costo de medicamentos 3
(varios no orales)
Bonviva
(Ibandronato)
3 mg IV c/3
meses: $188.38
Miacalcic
(Calcitonina de
salmón) 200 UI
c/d en
pulverizacion
nasal (14-16):
$85.18
Estradiol
transdérmico :
*Proget: Gel con 0.75
mg/dosis. 60 dosis:
$25.72
*Lindisc: Parches (4):
1 parche/sem.:
$32.53
*Estrogel: Gel en
tubo de 100g.
0.75mg/dosis:
$24.84

46. Conclusiones 1
Conocer bien la historia y exámen físico del paciente
antes de elegir el Tx. Peso, talla y etnia son
importantes.“El medicamento escoge al paciente”.
La Prevención es el mejor Tx antifractura, la pérdida
de CMO es inexorable. Las medidas para retardar y
atenuar la osteoporosis empiezan en la infancia. Aún
no debe considerarse la osteopenia como una
enfermedad.
Deben tratarse temprano y adecuadamente las
enfermedades que causan osteoporosis.
La nutrición adecuada y eliminar prácticas nocivas,
sobretodo fumar y evitar las caídas es un modo en
que el paciente participa del Tx.

47. Conclusiones 2
El médico debe conocer los principales y más
comunes medicamentos que disminuyen el CMO
y darle seguimiento a esta realidad.
El médico debe conocer bien las ventajas y
desventajas de cada medicamento, su posología,
sus interacciones, su costo, el tiempo de uso, su
seguridad.
El objetivo primordial es evitar que se presente la
1ra. Fx y si ya se presentó, no escatimar
esfuerzos evitar la ocurrencia de una
subsecuente.

48. Por cierto...