Sesion de actualizacion en osteoporosisirio

1. Osteoporosis
Celia López Cleries
R4 MFyC
Febrero 2020

3. Introducción
 La osteoporosis (OP) es una enfermedad esquelética difusa
caracterizada por una disminución de la resistencia ósea que
predispone a un mayor riesgo de fracturas por fragilidad.
 Problema de Salud Pública con importantes repercusiones
socioeconómicas y cuya relevancia va en aumento con el
envejecimiento de la población.
 30% de las mujeres postmenopáusicas de Europa y EEUU.

4. Introducción
Se considera fractura por fragilidad la ocasionada por un traumatismo de
bajo impacto (incluye caída estando de pie o sentado).
Las fracturas más frecuentes son:
 fémur proximal
 columna vertebral
 antebrazo distal

5. Diagnóstico
En 2004 la OMS estableció el diagnóstico
densitométrico de osteoporosis en valores
T-score ≤ -2,5
La mayoría de pacientes con fractura OP,
densitometria T-score > - 2,5
El diagnóstico de osteoporosis debe basarse en:
o resultados densitométricos
o riesgo de fractura medido mediante el FRAX

6. Diagnóstico
• FRAX
o Probabilidad de presentar una fractura mayor osteoporótica (cadera,
vertebra, húmero y antebrazo) o una fractura de cadera en los siguientes
10 años.
o Con DMO es más fiable y exacta.
o La versión española del FRAX infraestima el riesgo de fractura mayor
osteoporótica.
¿A quién lo calculo?
o Postmenopáusicas >50 años
o Jóvenes con causas OP secundaria
o Varones mayores de 50 años
o Fractura por fragilidad

7. Índice FRAX

8. Osteoporosis secundaria

9. Índice FRAX
Alto riesgo de fractura
 FRAX para fx mayor sin DMO: ≥ 10
con DMO: ≥ 7,5
 FRAX para fx de cadera: ≥ 3

10. Diagnóstico
- Determina la densidad mineral ósea.
- Alta especificidad pero baja sensibilidad para la predicción del riesgo de
fractura.
 T-score: número de desviaciones estándar (DE) que la densidad promedio
mineral del hueso (DPH) del paciente difiere de la del fémur de la
población sana de 30 años de mismo sexo y etnia.
Hombres y mujeres postmenopáusicas > 50 años
 Z-score: número de DE que la DPH del paciente difiere del promedio por
su edad, sexo y etnia.
Hombres <50 y mujeres premenopáusicas
• Densitometría

11. Diagnóstico
Normal: T-score ≥-1
Osteopenia: T-score entre -1 y -2,49
Osteoporosis: T-score ≤ -2,5
• Densitometría

12. Diagnóstico
Indicaciones:
• ≥ 2 Factores de riesgo mayores de fractura en mujeres
postmenopáusicas y hombres >50 años
• FRAX para fractura de cadera ≥ 3 %
• FRAX para fractura mayor osteoporótica ≥ 5 %
• Enfermedades asociadas a osteoporosis secundaria
• Tratamiento con inhibidores de aromatasa, antiandrógenos y
glucocorticoides
• Seguimiento en pacientes tras fractura por fragilidad
• Seguimiento de pacientes jóvenes en tratamiento osteoporótico
Uptodate: mujeres >65 años y mujeres postmenopáusicas <65 años con FR
• Densitometría

13. Fractores de riesgo
Mayores
Menores
2 Factores de riesgo mayores indican DMO sin necesidad de calcular FRAX

14. Diagnóstico
• Exploración física
• Talla y peso (IMC)
• Analítica sanguínea
o Calcio y fósforo
o Vitamina D
o TSH
o PTH
o PCR y VSG
o +/- calcio en orina 24h, proteinograma, estudio celiaquía, hormonas
sexuales, cortisol urinario, triptasa…

15. Diagnóstico
• Radiografía de columna dorsal y lumbar
o Pacientes con alto riesgo de fractura
o Antecedentes de fractura por fragilidad
o Cifosis
o Dorsalgia o lumbalgia de inicio reciente
o Pérdida de altura de 3cm
o A partir de los 60 años, si existe
sospecha de OP (Uptodate)
o FRAX elevado o factores de riesgo
Fx vertebral Grado I: descenso de 20-25%
Fx vertebral grado II: descenso 25-40%
Fx vertebral grado III: descenso >40%
Sospecha fx no osteoporótica si: fiebre,
dolor en reposo, irradiació o pérdida de
peso.

16. Marcadores de recambio
óseo
• No uso diagnóstico
• Evaluación inicial: pueden predecir una pérdida más rápida de masa ósea y un
riesgo más elevado de fractura.
• Seguimiento: evaluar la adherencia y eficacia del tratamiento, así como
contribuir a monitorizar la duración de las vacaciones terapéuticas.
Significativos cambios del 20-25% para P1NP y un 30% para CTX.
o Marcador de formación
o Osteocalcina
o Fosfatasa Alcalina ósea
o P1NP y PICP
o Marcador de resorción
o CTX sérico y urinario, NTX urinario
o Fosfatasa ácida

17. Tratamiento
• Medidas no farmacológicas
- Dieta saludable que incluya una ingesta adecuada de proteínas (0,8 g por kilo
de peso corporal), calcio, frutas y vegetales.
- Limitar la ingesta de cafeína.
- Exposición solar con prudencia.
- Evitar el consumo de tabaco y limitar la ingesta de alcohol a ≤ 3 unidades/día
(una unidad de alcohol equivale a 200 ml de cerveza o 100 ml de vino o 25 ml
de un licor).
- Fomentar la actividad física con ejercicio regular tanto de carga del propio
peso como con fortalecimiento muscular y postural, 3-4 días por semana.
T

18. Tratamiento
• Calcio y Vitamina D
T
Indicación:
- Mujeres >65 años institucionalizadas
- Si tratamiento anabólico o antirresortivo
Calcio: Se recomienda una ingesta diaria de calcio entre 1.000 y 1.200 mg y
que proceda en su mayor parte de la dieta habitual.
IOF (Calculadora de calcio)
Vitamina D: Se recomienda la toma diaria de 800 UI de vitamina D en los
siguientes casos:
Osteoporosis y vitamina D < 30 o vitamina D <20
>65 años con riesgo de fractura
Exposición solar limitada
Aporte de calcio inadecuado (<700-800 mg diarios)

19. Tratamiento
• Calcio y Vitamina D
T
Vit D:
o <10 - Dosis semanal hasta 6 meses
o 10-20 - Dosis quincenal 6 meses
o 20-30 - Dosis mensual
 No han demostrado eficacia para aumento de masa ósea por si solos
 Si han demostrado reducir fracturas NO vertebrales

20. Tratamiento
• Farmacológico
Indicaciones:
 Fractura por fragilidad de cadera o vertebral en >50 años
 Fractura por fragilidad de húmero o EDR y T-score <-1
 T-score ≤-2,5
 FRAX >3% en cadera
 FRAX >10% sin DMO (PAPPS)
 Tratamiento con inhibidores de la aromatasa + T-score ≤-2 o <-1.5 + 1 FR
 Varones en tratamiento antiandrogénico y T-score ≤-2,5
 Tratamiento con GC:
 Dosis inicial de prednisona >30mg/día
 Mujeres postmenopáusica y varones >50 años a dosis >5mg/día
con fractura previa por fragilidad, T-score <-1,5 o riesgo
elevado de fractura

21. Tratamiento
OSTEOFORMADORES ANTIRRESORTIVOS
TERIPARATIDA SERM
ROMOSOZUMAB BIFOSFONATOS
DENOSUMAB
CALCITONINA
TERAPIA ESTROGÉNICA
RANELATO DE ESTRONCIO

22. Tratamiento
OSTEOFORMADORES
TERIPARATIDA
ROMOSOZUMAB
T-SCORE <-3
Jóvenes
- Precisa de visado
- Cada 24h sc
- No iniciar si la Vitamina D no está en rango
- Control de Calcio, VitD y PTH cada 4-6 meses
- Duración: Máximo 2 años
Reduce fx vertebrales (65%) y no vertebrales (50%), no las de cadera

23. Tratamiento
OSTEOFORMADORES
TERIPARATIDA
ROMOSOZUMAB
- Anticuerpo monoclonal IgG2 humanizado
- Vía subcutánea mensual durante 1 año
Seguido por denosumab o por ácido alendrónico durante un año adicional,
mostró una reducción significativa de la incidencia de nuevas fracturas
vertebrales y no vertebrales pero incremento en la incidencia de eventos
adversos cardiovasculares graves.

24. Tratamiento
ANTIRRESORTIVOS
SERM
BIFOSFONATOS
DENOSUMAB

25. Tratamiento
ANTIRRESORTIVOS
SERM
BIFOSFONATOS
DENOSUMAB
Moduladores de los Receptores Estrogénicos
o RALOXIFENO
o BAZEDOXIFENO
- 1 comp/24 horas
- Complicaciones: TEP, sobretodo >70 años
- Duración: Hasta 8 años
Disminuye las fx vertebrales un 40% pero no las no vertebrales
Pacientes jóvenes sin
fracturas por fragilidad

26. Tratamiento
ANTIRRESORTIVOS
SERM
BIFOSFONATOS
DENOSUMAB
o ALENDRÓNICO (70mg/semana). Reduce las fx vertebrales (45%), las no
vertebrales (30%), y las de cadera (50%)
o RISENDRÓNICO (mensual). Reduce las fx vertebrales (40%), las no
vertebrales (20%), y las de cadera (25%)
o IBANDRONATO (150mg/mes oral o 3mg ev cada 3 meses). Reduce las fx
vertebrales un 60% pero no las no vertebrales
o ZOLENDRONATO (hospitalario) Reduce las fracturas vertebrales (70%),
las no vertebrales (25%) y las de cadera (40%)
Duración: 7-8 años

27. Tratamiento
ANTIRRESORTIVOS
SERM
BIFOSFONATOS
DENOSUMAB
Prolia©
o Cada 6 meses 60 mg sc
o Duración: 10 años máximo. Si se retira sustituir por BF
o Suplementar con Calcio y Vitamina D SIEMPRE
o Contraindicado iniciar si hipocalcemia
o RAM: osteonecrosis maxilar, fx atípica de fémur e hipocalcemia
Reduce fx vertebrales (70%), las no vertebrales (20%) y las de cadera (40%)
Polimedicados
Insuficiencia Renal

28. Estrategia de tratamiento
Debido a las complicaciones a largo plazo y al aumento de fx tras suspensión,
se aboga por la terapia secuencial o combinada:
Secuencial:
 Osteoformador (teriparatida) seguido de antirresortivo (denosumab/BF): el
más efectivo
 Antirresortivo seguido de osteoformador
 Antirresortivo después de antirresortivo: pocos estudios
Combinada:
 Osteoformador + antirresotivo frente a monoterapia: aumento de la DMO
pero no prevención de fx

29. Interrupción de
tratamiento
 No suspender en paciente con fractura previa por fragilidad o con T-score
de fémur proximal < -2,5.
 Siempre que se suspenda Denosumab, debe de ser sustituido.
 Se recomienda reevaluar el riesgo de fractura tras 5 años de tratamiento con
bisfosfonatos orales o tras 3 años de tratamiento con ácido zoledrónico.
Valorar vacaciones terapéuticas, pero no hay clara evidencia.
 Si sospecha de fracaso terapéutico o tratamiento con GC realizar DMO.

30. Fracaso terapéutico
Se considera fracaso terapéutico tras un año de tratamiento:
1. Ausencia de cambios en los MRO + pérdida de DMO
2. Dos o más fracturas por fragilidad durante el tratamiento
3. Una fractura por fragilidad junto a:
Pérdida de DMO >5% en columna o >4% en fémur
Ausencia de cambios en los MRO

31. Interrupción de
tratamiento
¿Debo interrumpir el tratamiento de la OP si se va a realizar una extracción
dental?
¿Cuánto tiempo antes de la manipulación dental debería en su caso
suspenderlo?
OSTEONECROSIS MANDIBULAR
 Incidencia entre 1/10.000 BF y de 1/100.000 con denosumab.
 Suspender tto si procedimiento extenso y FR (DM, enfermedad periodontal,
inmunodeficiencia, tabaquismo).
 Retirar 3-4 meses antes de procedimiento y no reiniciar hasta cicatrización
completa (3-4 meses).

32. En casos de osteopenia se aconseja seguimiento:
 Cada 2 años en T-score -2 a -2,49
 Cada 3-5 años en T-scores -1,50 a -1,99
 Cada 10-15 años en T-scores normales o -1,01 a-1,49 realizando FRAX cada
5 años
Osteopenia

33. Ideas clave
• FRAX para fx de cadera >3%: tratamiento
• FRAX para fx mayor OP >5%: densitometria
>10%: tratamiento
• Fx fragilidad cadera o vertebral >50 años: tratamiento

34. Gracias