El documento describe los accesos venosos centrales, incluyendo su definición, clasificación, usos e indicaciones, contraindicaciones, consideraciones para el sitio de abordaje, preparación, uso del ultrasonido, abordajes comunes, cuidados del dispositivo, complicaciones y remoción. Los accesos venosos centrales son catéteres insertados en grandes venas para infusión de medicamentos y monitoreo hemodinámico.

1. Accesos Venosos Centrales
Dr. Cristian Valdivia Salinas
Becado Medicina Interna I año
USACh – Sede San José
Agosto/2022

2. Introducción
 Primera instalación registrada en 1929.
 Sven-Ivar Seldinger introduce técnica que facilita colocación de catéteres en
lúmenes vasculares y cavidades corporales (1953).
 Aprox. 8% de pacientes hospitalizados
 Gran variedad de tipos y materiales de acuerdo al requerimiento clínico.

3. Definición
 Catéter insertado en un gran vaso venoso, que incluye:
 Vena cava superior
 Vena cava inferior
 Vena yugular interna
 Vena subclavia
 Vena ilíaca,
 Vena femoral común
 Vena braquiocefálica
 El acceso suele obtenerse en diferentes sitios anatómicos mediante punción
percutánea para canular la vena, con guía ecográfica.

4. Clasificación
 Tiempo de permanencia:
 Corto plazo
 Mediano plazo
 Largo plazo
 Tipo de inserción:
 Central
 Periférica (PICC)
 Ubicación de la inserción
 Número de lúmenes (simple, doble, triple)
 Si está implantado o no y en que profundidad: No tunelizados, tunelizados (con o sin
cuff) o totalmente implantables (reservorios para QMT).

6. Uso e Indicaciones
 Acceso venoso periférico inadecuado (imposible de obtener o régimen de infusión
complejo)
 Infusiones periféricamente incompatibles: Vasopresores, quimioterápicos, nutrición
parenteral.
 Monitorización hemodinámica
 Terapias extracorpóreas: Terapia de reemplazo renal, plasmaféresis.
 Intervenciones venosas, así como colocación de otros dispositivos:
 Filtro de vena cava inferior
 Terapia trombolítica/angioplastia venosa/colocación de stent venoso.
 Catéteres de arteria pulmonar
 Marcapasos/desfibriladores

7. Contraindicaciones
 Relativas:
 Coagulopatía y/o trombocitopenia: Sangrado poco común (0-32%), con complicaciones de sangrado
mayor bajas (0,8%) y no relacionadas ni predichas con el grado de coagulopatía.
 Considerar abordajes no tunelizados y fáciles de monitorizar, así como de comprimir en caso de ser necesario.
 Plaquetopenia parece ser mejor predictor de riesgo de sangrado que alteraciones del INR.
 La corrección de la coagulopatía no está justificada en plaquetopenia > 20.000 e INR <3 (estudios
retrospectivos).
 Considerar corregir en coagulopatías mayores según el tiempo y condición clínica lo permitan.
 Alteraciones inherentes al sitio de abordaje:
 Alteraciones anatómicas
 Dispositivos implantables aledaños.
 Piel infectada
 Trombosis

8. Consideraciones al Sitio de Abordaje
 Sitio mas apropiado debe individualizarse en función de:
 La situación clínica
 Habilidad y experiencia del operador
 Disponibilidad
 Hallazgos al ultrasonido (trombosis, hematomas, colecciones)
 Anatomía del paciente
 Riesgos asociados con la colocación (coagulopatía, enfermedad pulmonar)
 Necesidad de acceso propias del paciente y de la duración del catéter

9. Preparación
 Dispositivos no tunelizados pueden ser colocados a pies de cama
 Monitorización de ritmo cardiaco y saturometría. Considerar aporte de O2 previo al
inicio del procedimiento.
 Posición óptima del paciente: Abordaje cómodo y maximizando el diámetro de la vena
durante el procedimiento (considerar Trendelemburg). Algunos pacientes podrían
requerir sedación o anestesia.
 Técnica estéril: Incluso en procedimientos de urgencia.
 Preparación del sitio: Considerar aseo y esterilización de más de un sitio de punción.
Uso de solución antiséptica (de preferencia clorhexidina-alcohol).
 Profilaxis antibiótica: Ningún rol.
 Analgesia y sedación: Evitar abuso de infiltración anestésica entusiasta (alteración de
puntos de referencia).

10. Uso del Ultrasonido
 Evaluación previo a la canulación.
 Acceso ecoguiado dinámico reduce el tiempo de canulación y el riesgo de
complicaciones.
 Control de instalación (guía y catéter).
 Control de posibles complicaciones (punción arterial, hematomas, neumotórax).
 Considerar limitaciones técnicas (hematomas, enfisema subcutáneo, posición).
 Ajustar equipo según preferencias del operador.

14. Abordaje:
 Yugular:
 Anterior
 Central
 Posterior
 Subclavio:
 Supraclavicular:
 Infraclavicular
 Axilar
 Femoral

23. Consideraciones Generales al Abordaje
 Considerar posición de Trendelemburg si es tolerada por el paciente para mejorar la
visualización venosa y para evitar riesgo de embolía aérea.
 Aseo y esterilidad de piel en mas de un sitio de acceso.
 Posición del paciente y la cama debe ser de acuerdo a la comodidad del operador.
 El uso de ecografía y la experiencia del operador minimizan riesgos. Curva de
aprendizaje es de aproximadamente 50 instalaciones.
 Evitar multipunción. Más de 3 veces frustras son motivo para solicitar apoyo de un
segundo operador.
 Elegir acceso ipsilateral al pulmón comprometido en caso de insuficiencia respiratoria
(evitar dañar pulmón contralateral). Preferir accesos femorales en pacientes nefrópatas
para evitar agotamiento del capital vascular.

24. Consideraciones Generales al Abordaje
 Evitar uso de acceso subclavio en pacientes coagulopatas por corresponder a un
sitio no compresible en caso de hemorragia.
 El acceso subclavio derecho se asocia a menos complicaciones respiratorias, pero
mas riesgo de mal posición del catéter por migración a yugular interna. Acceso
subclavio izquierdo con mayor riesgo de neumotórax, pero acceso mas directo al
corazón.
 La punción arterial rara vez se asocia a complicaciones significativas si se identifica
a tiempo.
 No intentar vencer resistencias al paso fluido de la guía o el catéter por el riesgo de
perforación vascular.

25. Control Imagenológico
 En venas yugulares y subclavias.
 La inserción femoral (tunelizados y no tunelizados) no requiere control si el catéter
funciona correctamente.
 Habitual uso de radiografía de tórax
 Considerar otras técnicas según disponibilidad y condición clínica del paciente
 El catéter puede retirarse algunos centímetros si es que requiere reacomodar, pero
nunca se debe insertar la porción externa (se debe considerar contaminada).

28. Cuidados del Dispositivo
 Mantener vendaje estéril (reemplazar si se humedece, afloja o ensucia). Cambio de
apósitos no debiera ser mayor a 48 h.
 Uso de esponja de clorhexidina sobre el sitio de punción.
 Uso de antimicrobianos tópicos en pomada no han demostrado disminución en la
tasa de infecciones.
 Manipular con técnica aséptica.
 Mantener ramas del catéter limpias y sin restos hemáticos.
 Minimizar tiempo de duración.
 En caso de requerirse por plazos mayores, cambiar cuando corresponda.

29. Complicaciones
 Neumotórax: Mas frecuente en acceso subclavio que en yugular.
 Punción arterial
 Hematomas: Por punción venosa frustra o arterial.
 Embolía aérea: Tanto a la introducción como al retiro del dispositivo.
 Arritmias: Estimulación cardiaca con guía metálica
 Infecciones: Del dispositivo, del sitio de inserción o del recorrido subcutáneo
(tunelitis).
 Trombosis: Mas frecuente con PICC line y con uso frecuente de dispositivos
centrales.

30. Remoción del Dispositivo
 Evitar mantener mas del tiempo necesario.
 Riesgo de hemorragia y embolía aérea durante el retiro.
 Mantener ocluidas las ramas del dispositivo.
 Posición supina o en Trendelemburg.
 Retirar con la espiración o en maniobra de Valsalva, evitando la presión negativa que
permita la entrada de aire a la vena.
 Comprimir durante 3 minutos post retiro de dispositivo, manteniendo técnica estéril.

31. Bibliografía
 Overview of central venous access in adults – UpToDate (05/21) -
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-central-venous-access-in-
adults?search=cateter%20venoso%20central&source=search_result&selectedTitle=1~1
50&usage_type=default&display_rank=1#H1232392311
 Central venous access devices and approach to device and site selection in adults –
UpToDate (01/22) - https://www.uptodate.com/contents/central-venous-access-
devices-and-approach-to-device-and-site-selection-in-
adults?search=cateter%20venoso%20central&source=search_result&selectedTitle=2~1
50&usage_type=default&display_rank=2#H2723246595
 Overview of complications of central venous catheters and their prevention in adults –
UpToDate (11/20) - https://www.uptodate.com/contents/overview-of-complications-of-
central-venous-catheters-and-their-prevention-in-
adults?search=cateter%20venoso%20central&source=search_result&selectedTitle=3~1
50&usage_type=default&display_rank=3

32. Bibliografía
 Placement of jugular venous catheters - UpToDate (04/22) -
https://www.uptodate.com/contents/placement-of-jugular-venous-
catheters?search=cateter%20venoso%20central&topicRef=15673&source=see_link
 Placement of subclavian venous catheters – UpToDate (08/22) -
https://www.uptodate.com/contents/placement-of-subclavian-venous-
catheters?search=cateter%20venoso%20central&topicRef=8194&source=see_link
 Placement of femoral venous catheters – UpToDate (08/22) --
https://www.uptodate.com/contents/placement-of-femoral-venous-
catheters?search=cateter%20venoso%20central&topicRef=15673&source=see_link